Anda di halaman 1dari 57

BAB I.

BATANG OTAK
Secara anatomis Batang Otak meliputi seluruh struktur di atas Medula spinalis kecuali Cerebrum,
Cerebellum, dan Substansia Alba. Jadi Batang Otak terdiri dari Medulla Oblongata, Pons,
Mesencephalon, Thalamus, dan Ganglia Basalis. Tetapi Thalamus dan Ganglia Basalis lebih menurus
pada !ungsi cerebral dan hubungan antara Cerebellum dan Cerebrum. "ungsi motoris dari Batang Otak
terutama mengontrol tonus otot dan sikap tubuh. Batang Otak uga penting dalam reaksi keseimbangan.
Batang Otak merupakan sumber energi motoris #ang sangat kuat #ang dikontrol oleh pusat$pusat
#ang lebih tinggi selama akti%itas motorikn#a. Bilamana kontrol dari pusat$pusat #ang lebih tinggi
terhadap akti%itas motoris batang otak dihilangkan maka energi motorik dari batang otak tak terbendung
dan menadi mani!estasi sebagai kekakuan &decerebrate rigidit#'. Bila dilakukan pemotongan setinggi
interkolikulus dari mesense!alon sehingga bagian rostral Mesencephalon, Thalamus dan Corteks Cerebri
dihilangkan !ungsin#a maka akan teradi hipertonia #ang hebat dari seluruh otot$otot ekstensor.
(kstremitas akan mengalami ekstensi #ang kaku, punggung kaku dan lurus, sedang kepala terangkat ke
atas dan sedikit ke belakang. )ekakuan akibat deserebrasi ini teradi akibat lepasn#a pusat$pusat motoris
Batang Otak dari kontrol pusat motoris #ang lebih tinggi #ang terletak di tempat pemotongan.
"ormasi retikularis merupakan bagian dari Batang Otak #ang meluas dari bagian kaudal Medulla
Oblongata, melalui Pons dan Mesencephalon ke dalam Thalamus. "ormasi *etikularis terbentuk dari
konglomerasi #ang di!us dari sel$sel sara! dan serabut$serabut sara! dengan berbagai macam ukuran dan
enis, sehingga ia merupakan suatu matriks #ang kompleks. +ilihat dari pengaruhn#a terhadap re!leks$
re!leks spinal, "ormasio *etikularis dapat dibagi dua #aitu "ormasio *etikularis "asilitatoris &"*"' dan
"ormasi *etikularis ,nhibitoris &"*,'. "*" menerima asupan eksitatoris #ang kuat dari -
.. Serabut sensoris ascendens, #ang melalui Batang Otak menuu ke Thalamus dan Corte/
Cerebri
0. Serabut sara! 1estibulo$cochlear &2.1,,,'
)edua sumber ini memberikan asupan eksitatoris tonik terhadap "*" sehingga "*" cenderung
untuk menghasilkan akti%itas #ang kuat. Tetapi dengan adan#a pengaruh dari Corte/ Motoris, Ganglia
Basalis, dan Cerebellum akti%itas "*" dapat dikontrol. Tanpa adan#a kontrol dari struktur #ang lebih
tinggi tersebut maka "*" akan lepas, dan teradilah peningkatan impuls #ang menuu ke ba3ah dan
mempengaruhi re!leks$re!leks spinal. ,mpuls dari "*" menuu ke ba3ah melalui Traktus
*etikulospinalis, Traktus 1estibulospinalis, dan Traktus Tektospinalis. Pengaruh dari "*" terutama
dituukan pada re!leks$re!leks ekstensi, 3alaupun kadang$kadang re!leks !leksi uga ditingkatkan.
4mumn#a pengaruh "*" bersi!at resiprokal, #aitu ia men#ebabkan !asilitasi ekstensor dan inhibisi
!leksor. Salah satu !ungsi motoris dari Batang Otak adalah mengontrol sikap tubuh. Jadi pengaruh "*"
terhadap ekstensor memang diharapkan, oleh karena ekstensorlah #ang paling penting di dalam
mempertahankan sikap tubuh. Berbeda dengan "*" #ang dikontrol atau ditekan !ungsin#a oleh Corte/
.
Motorik, Ganglia Basalis, dan Cerebellum, maka "*, ustru membutuhkan ketiga pusat motoris ini untuk
merangsangn#a menadi akti!. Tanpa pengaruh dari pusat$pusat motoris ini maka "*, tak mampu
mempengaruhi re!leks$re!leks spinal. Pengaruh "*, terhadap re!leks$re!leks spinal biasan#a bersi!at
resiprokal pula #aitu inhibisi ekstensor dan !asilitasi !leksor. +engan mempelaari !ungsi !ormasi
retikularis maka kekakuan akibat deserebrasi #ang disebut di atas disebabkan oleh -
.. 5ilangn#a kontrol terhadap pengaruh Batang Otak pada tonus ekstensor &"*"'
0. 5ilangn#a pengaruh inhibisi dari Batang Otak terhadap tonus ekstensor &"*,'
REFLEKS ORIENTASI TUBUH
Salah satu !ungsi motoris Batang Otak #ang penting adalah mengontrol keseimbangan tubuh dan
orientasi dalam ruang. "ungsi Batang Otak di dalam mempertahankan stabilitas mekanis dilaksanakan
melalui re!leks orientasi tubuh. Terdapat 6 kelompok re!leks orientasi tubuh -
.. *e!leks #ang berasal dari reseptor lab#rinth #ang terletak pada telinga bagian dalam
0. *e!leks #ang berasal dari reseptor %isual
6. *e!leks #ang berasal dari proprioseptor dan mungkin dari eksteroseptor
,mpuls sensoris dari berbagai reseptor ini menimbulkan seumlah re!leks keseimbangan dan
ketepatan. +emikian pula dengan re!leks sebagai respons terhadap akselerasi linier dan angular.
LESI BATANG OTAK
Batang otak merupakan suatu struktur #ang secara anatomi kompak, secara !ungsional barmacam$
macam, dan secara klinis penting. Bahkan suatu lesi tunggal #ang relati! kecilpun hampir selalu merusak
beberapa nukleus, pusat re!leks, traktus, atau aras. 7esi seperti itu seringkali bersi!at %askular &misaln#a,
perdarahan, iskemia oklusi!', tetapi tumor, trauma, dan proses degenerati! atau demielinasi dapat uga
merusak batang otak.
+i Batang Otak daerah susunan piramidal dilintasi oleh akar sara! otak ke$6, ke$8, ke$9 dan ke$.0,
sehingga lesi #ang merusak ka3asan piramidal batang otak sesisi mengakibatkan hemiplegi #ang
melibatkan sara! otak secara khas dan dinamakan hemiplegi alternans. 7esi sesisi atau hemilesi #ang
sering teradi di otak arang diumpai di medula spinalis, sehingga kelumpuhan 4M2 akibat lesi di
medula spinalis pada umumn#a berupa tetraplegia atau paraplegia. 5emiplegia alternans akibat hemilesi
di batang otak dapat dirinci dalam -
.. Sindrom 5emiplegia alternans di mesencephalon
0. Sindrom 5emiplegia alternans di pons
6. Sindrom 5emiplegia alternans di medula spinalis
)erusakan unilateral pada aras kortikobulbar:kortikospinal di tingkat batang otak menimbulkan
sindrom hemiplegia alternans. Sindrom tersebut terdiri atas kelumpuhan 4M2 #ang melanda otot$otot
belahan tubuh kontralateral #ang berada di ba3ah tingkat lesi, sedangkan setingkat lesin#a terdapat
0
kelumpuhan 7M2, #ang melanda otot$otot #ang disara!i oleh sara! kranial #ang terlibat dalam lesi.
Tergantung pada lokasi lesi paralitikn#a, dapatlah diumpai sindrom hemiplegia alternans di
Mesencephalon, Pons dan Medula Oblongata.
Sindrom Hemiplegia Alternans di esen!ephalon
Gambaran pen#akit tersebut di atas diumpai bilamana hemilesi di batang otak menduduki pedunkulus
serebri di tingkat Mesencephalon. 2er%us okulomotorius &2.,,,' #ang hendak meninggalkan
Mesencephalon melalui permukaan %entral melintasi daerah #ang terkena lesi, sehingga ikut terganggu
!ungsin#a. 5emiplegia alternans dimana 2er%us Okulomotorius ipsilateral ikut terlibat dikenal sebagai
hemiplegia alternans 2.Okulomotorius atau Sindrom dari ;eber. Adapun mani!estasi kelumpuhan n.,,,
itu ialah &a' paralisis M.*ektus ,nternus &medialis', M.*ektus Superior, M.*ektus ,n!erior, M.Oblikus
,n!erior dan M.7e%ator Palpebrae Superioris sehingga terdapat ST*AB,SM4S +,1(*G(2S,
+,P7OP,A ika melihat ke seluruh urusan dan PTOS,S &b' paralisis M.S!ingter Pupilae, sehingga
terdapat pupil #ang melebar &M,+*,AS,S'. Jika salah satu cabang dari rami Per!orantes paramedialis
A.Basilaris #ang tersumbat, maka in!ark akan ditemukan di daerah #ang mencakup dua per tiga bagian
lateral pedunkulus serebri dan daerah nukleus ruber. Oleh karena itu, maka hemiparesis alternans #ang
ringan sekali tidak saa disertai paresis ringan 2.,,,, akan tetapi dilengkapi uga dengan adan#a gerakan
in%oluntar pada lengan dan tungkai #ang paretik ringan &di sisi kontralateral' itu. Sindrom ini dikenal
sebagai Sindrom Benedi"t.
Sindrom #ed$n"$laris
+isebut uga hemiplegia okulomotorik alternan dan sindrom 3eber di otak tengah bagian basal,
melibatkan sara! ,,, dan bagian$bagian dari pedunkulus serebralis
Sindrom Benedi"t
Terletak didalam tegmentum dari otak tengah, mungkin merusak lemnikus medialis, nukleus
ruber, dan sara! ,,, dan nukleusn#a dan traktus$traktus #ang berhubungan.
Sindrom Hemiplegia Alternans di #ons
+isebabkan oleh lesi %askular unilateral. Selaras dengan pola percabangan arteri$arteri, maka lesi
%askular di pons dapat dibagi dalam -
.. 7esi paramedian akibat pen#umbatan salah satu cabang dari rami per!orantes medialis A. Basilaris
0. 7esi 7ateral, #ang sesuai dengan ka3asan pendarahan cabang sirkum!erens #ang pendek
6. 7esi di tegmentum bagian rostral pons akibat pen#umbatan A.Serebeli Superior
<. 7esi di Tegmentum bagian kaudal Pons #ang sesuai dengan ka3asan pendarahan cabang
sirkum!erens #ang panang
6
5emiplegia alternans akibat lesi di Pons adalah selaman#a kelumpuhan 4M2 #ang melibatkan belahan
tubuh sisi kontralateral, #ang berada di ba3ah tingkat lesi, #ang berkombinasi dengan kelumpuhan 7M2
pada otot$otot #ang disara!i oleh 2.Abdusens &2.1,' atau 2."acialis &2.1,,'. Jenis$enis hemiplegia
alternans di Pons berbeda karena adan#a selisih deraat kelumpuhan 4M2 #ang melanda lengan dan
tungkai berikut dengan geala pelengkapn#a #ang terdiri atas kelumpuhan &7M2' n.1, atau n.1,, dan
geala$geala okular #ang akan dibahas di ba3ah ini. Pen#umbatan parsial terhadap salah satu cabang dari
rami per!orantes medialis A. Basilaris sering disusul oleh teradin#a lesi$lesi paramedian. Jika lesi
paramedian itu bersi!at unilateral dan luas adan#a, maka aras kortikobulbar:kortikospinal berikut dengan
inti$inti pes pontis serta serabut$serabut pontoserebelar akan terusak. Tegmentum pontis tidak terlibat
dalam lesi tersebut. Mani!estasi lesi semacam itu ialah hemiplegia kontralateral, #ang pada lengan lebih
berat ketimbang pada tungkai. Jika lesi paramedian itu teradi secara bilateral, maka kelumpuhan terlukis
di atas teradi pada kedua belah tubuh. Jika lesi paramedian terletak pada bagian kaudal pons, maka akar
2.Abdusens tentu terlibat. Maka dari itu pada sisi lesi terdapat kelumpuhan 7M2 m.*ektus lateralis,
#ang membangkitkan strabismus kon%ergens ipsilateral dan kelumpuhan 4M2 #ang melanda belahan
tubuh kontralateral, #ang mencakup lengan tungkai sisi kontralateral berikut dengan otot$otot #ang
disara!i oleh n.1,,, n.,=, n.=, n.=, dan n.=,, sisi kontralateral. +apat uga teradi suatu lesi unilateral di
pes pontis #ang meluas ke samping, sehingga melibatkan uga daerah #ang dilintasi n."asialis. Sindrom
hemiplegia alternans padamana pada sisi ipsilateral terdapat kelumpuhan 7M2, #ang melanda otot$otot
#ang disara!i n.Abdusens dan n."asialis dikenal dengan nama Sindrom Millard Gubler. Jika serabut$
serabut kortikobulbar untuk n.Abdusens ikut terlibat dalam lesi, maka de%iation conugee mengiringi
Sindrom Millard Gubler. )elumpuhan gerak bola mata #ang kon#ugat itu dikenal sebagai Sindrom
"o%ille. Sehingga hemiplegia alternans n.Abdusens et !asialis #ang disertai dengan Sindrom "o%ille itu
disebut sindrom "o%ille$Millard Gubler.
Sindrom #ontin Basalis
+apat melibatkan baik traktus kortikospinalis maupun sara! kranial &1,, 1,,, atau 1' dibagian
#ang terkena, tergantung pada luas dan deraat dari lesi. Jika lesi besar maka mungkin lemnikus
medialis uga terkena.
Sindrom #ons %orsalis
Mengenai sara! 1, atau 1,, atau nukleusn#a masing$masing, dengan atau tanpa melibatkan
lemnikus medialis, traktus spinotalamikus, atau lemnikus lateralis. >pusat tatapan lateral?
seringkali terkena. +itingkat #ang lebih rostral, sara! 1 dan nukleus$nukleusn#a mungkin tidak
ber!ungsi lagi.
Kel$mp$han tatapan &erti"al&ketidakmampuan menggerakan mata keatas atau keba3ah'.
+isebut uga sindrom #arina$d, disebabkan oleh kompresi dari tektum dan bagian$bagian #ang
berdekatan &misaln#a, oleh tumor dari glandula pineal'
<
Sindrom Hempilegia Alternans a"i'at lesi di ed$la O'longata
)a3asan$ka3asan %askularisasi di medula oblongata tern#ata sesuai dengan area lesi$lesi #ang mendasari
sindrom hemiplegia alternans di medula oblongata. Bagian paramedian medula oblongata diperdarahi
oleh cabang A.1ertebralis. Bagian lateraln#a mendapat %askularisasi dari A.Serebeli ,n!erior Posterior,
sedangkan bagian dorsaln#a diperdarahi oleh A.Spinalis Posterior dan A.Serebeli ,n!erior Posterior. 7esi
4nilateral #ang menghasilkan hemiplegia alternans sudah elas harus menduduki ka3asan piramis sesisi
dan harus dilintasi oleh radiks ner%us hipoglosus. Maka dari itu kelumpuhan 4M2 #ang teradi melanda
belahan tubuh kontralateral #ang berada di ba3ah tingkat leher dan diiringi oleh kelumpuhan 7M2 pada
belahan lidah ipsilateral. ,tulah sindrom hemiplegia alternans ner%us hipoglosus atau Sindrom Medular
Medial. +eerine telah melukis sindrom tersebut berikut dengan sindrom kuadriplegia 4M2, #ang
disertai oleh kelumpuhan 7M2 bilateral pada lidah. Sindrom itu disebabkan oleh lesi median #ang
bilateral. +i samping sindrom medular medial, di klinik uga dikenal Sindrom medular lateral, #ang di
kalangan kedokteran kontinental dikenal sebagai Sindrom ;allenberg.
Sindrom ed$laris edial ('asal)
Biasan#a mengenai piramis, sebagian atau seluruh lemnikus medialis, dan sara! =,,. Jika
unilateral, maka sindrom ini dikenal uga sebagai hemiplegia hipoglosus alternan. ,stilah ini
mengacu pada penemuan bah3a kelemahan sara! kranial terletak pada sisi #ang sama dengan lesi,
sedangkan paralisis tubuh adalah pada sisi #ang berla3anan dengan lesi. 7esi dapat uga
mengakibatkan de!ek bilateral
Sindrom ed$laris Lateral ata$ *allen'erg
Melibatkan beberapa &atau semua' struktur berikut didalam medula oblongata #ang terbuka pada
sisi dorsolateral- pedunkulus serebelaris in%erior, nukleus %estibularis, serabut atau nukleus dari
sara! ,= dan =, nukleus dan traktus spinalis dari dara! 1, traktus spinotalamikus, dan aras
simpatetik. &terlibatn#a aras simpatetik mungkin menimbulkan sindrom horner'. Bagian #ang
terkena diperdarahi oleh cabang$cabang dari arteri %ertebralis atau arteri serebelaris in!erior
posterior.
@
BAB II. E%ULA S#INALIS
Sistem sara! peri!er dibentuk oleh sara! cranial dan sara! spinal. Sedangkan s#stem sara! pusat
dibentuk oleh neuron di medulla spinalis, batang otak, serebellum dan serebrum.
Medulla spinalis dapat dibagi menadi < regio #ang berbeda - C.$C@, C8$T0 &ple/us brachialis',
T6$76 dan 7<$S0 &ple/us lumbosacral'. Geala dis!ungsi dari medulla spinalis tergantung lokasi dari lesi.
+istribution o! cutaneous ner%es. 1entral aspect.
+istribution o! cutaneous ner%es. +orsal aspect
7esi medulla spinal &mielopath#' pada C.$C@ han#a memberikan geala n#eri pada leher atau
bilateral:unilateral tetraparesis:plegia. Terdapat tanda$tanda 4M2 &hiperre!leksi, tonus ekstensor
meningkat' pada keempat ekstremitas dan re!leks 3ithdra3al pada keempat ekstremitas tidak ada
kelainan.
7esi pada C8$T0 memberikan geala unilateral atau bilateral tetraparesis:plegia dan hilangn#a sensasi
propriocepti%e. Jika lesi berlangsung lama dapat men#ebabkan Auadriplegia dan distress perna!asan
karena keterlibatan dari 7M2 pada otot perna!asan.
7esi pada T6$76 menunukkan menrunn#a rangsang propriosepti%e, ata/ia anggota tubuh bagian ba3ah
dan paresis:paral#sis dengan re!leks spinal #ang normal atau meningkat &tanda 4M2'. Sensasi pada
anggota tubuh bagian ba3ah dapat menurun atau tidak ada sama sekali.
8
7esi pada medulla spinalis segmen 7<$S0 men#ebabkan ata/ia pada anggota tubuh bagian ba3ah,
menurunn#a sensasi propriosepti%e dan paresis:paral#sis dengan menurun atau tidak adan#a re!leks
spinal dan tonus otot &tanda 7M2'. +i ba3ah dari lesi sensasi menurun atau tidak ada.
Sara! sensoris dari s#stem sara! peri!er atau neuron a!!erent memba3a in!ormasi seperti nosisepti%e,
propriosepti%e, rasa, pendengaran, keseimbnagan, penglihatan dan penciuman ke medulla spinalis atau
batang otak. Sedangkan sara! sensoris dari s#stem sara! pusat memba3a in!ormasi ke cerebellum, batang
otak dan cerebrum. Traktus sensoris #ang penting pada medulla spinalis dan batang otak adalah
spinocerebellar, spinothalamicus dan traktus spinoreticular. Tractus spinoreticular mulai pada medulla
spinalis dan berakhir di !ormatio reticular medulla oblongata. Jalur sensoris #ang penting uga terdapat di
!asciculus gracilus dan cuneatus dari medulla spinalis dan lemniscus lateral:medial dari batang otak.
7M2 dari s#stem sara! simpatis keluar melalui sara! spinalis torakolumbal &T.$7<' untuk mempersara!i
otot polos di pupil, kelopak mata, orbita, !olikel rambut, pembuluh darah dan alat dalaman. Sindroma
5ornerBs &ptosis, miosis dan enophthalmus' berhubungan dengan hilangn#a persara!an simpatis pada
mata.
7M2 dari s#stem sara! parasimpatis keluar dari sara! cranial ,,, untuk mempersara!i otot polos pupil dan
kelopak mata, sara! cranial 1,, untuk glandula lakrimasi dan sali%atorius, sara! cranial ,= ke glandula
sali%atorius dan sra! cranial = ke otot antung dan kelenar dan otot polos pada abdomen dan colon
trans%ersa. Juga keluar dari dari segmen sakralis ke %isera dari abdomen ba3ah, termasuk kandung kemih
dan kolon. 7esi pada segmen sacral biasa men#ebabkan hilangn#a re!leks kandung kemih.
S#stem sara! peri!er medulla spinalais membentuk pleksus brachialis #ang ke anggota badab bagian
thorakalC ple/us lumbosacrallis ke anggota tubuh bagian pel%isC dan cauda eAiuna #ang ke kandung kemih
dan anus . 7esi pada ple/us brachialis dan lumbosacral men#ebabkan paresis atau paral#sis dari anggota
badan bagian thorakal dan pel%is, berturut$turut dengan berkurangn#a atau tidak adan#a re!leks spinal dan
sensasi pada anggota tubuh. 7esi pada cauda eAuina men#ebabkan atonia kandung kemih dan dilatasi
anus. 7esi pada seluruh sara! spinalis &acute pol#radiculoneuritis' men#ebabkan paresis atau paral#sis dari
keempat lengan dan kaki &Auadriparesis:Auadriplegia' dengan penurunan atau tidak adan#a re!leks spinal
dan berubahn#a sensasi pada anggota tubuh.
9
Gambaran klinis lesi medulla spinalis -
.. Mielopati trans%ersa dimana seluruh aras ascenden dan descenden terkena. Sehingga teradi
gangguan motorik, sensorik dan %egetati! #ang luas. Pen#ebab #ang tersering adalah trauma, tumor,
multiple sclerosis dan pen#akit pembuluh darah. Pen#akit lainn#a adalah hematoma epidural, abses,
hernis discuc inter%ertebralis, sindroma parain!eksi dan post %aksinasi.
0. 7esi #ang mengenai bagian sentral medulla spinalis. Contohn#a siringomielli, h#dromieli, tumor
intramedular. Medulla spinal dapat terganggu mulai dari sentral kemudian meluas ke struktur lain
dari medulla spinalis. Gambaran khasn#a adalah suatu disosiasi sensibilitas. +engan beralann#a
pen#akit, bagian anterior dapat terkena pada tingkat lesin#a dan mengakibatkan atro!i neurogenik
sentral, parese dan are!leksia. Perluasan ke lateral dapat men#ebabkan sindroma 5ornerBs ipsilateral
&bila mengenai pusat siliospinal pada lesi di CD$T0', kiposkoliosis &bila mengenai nucleus motorik
dari dorsomedian dan %entromedian #ang mempersara!i otot paraspinal', paralisa spastik di ba3ah
lesi bila traktus kortikospinal terkena. Perluasan ke dorsal akan mengakibatkan putusn#a aras
dorsalis &untuk sensasi posisi dan rasa getar ipsilateral' dan dengan terkenan#a uga daerah
%entrolateral akan men#ebabkan gangguan suhu dan n#eri pada medulla spinalis di ba3ah lesi.
)arena secara laminasi traktus spinothalamikus sensasi se%ikal terletak dorsomedial dan sensasi
sacral terletak %entrolateral, pada lesi intraparenkimal dapat teradi sensasi sacral tidak terkena.
6. 7esi di kolumna posterolateral. +apat teradi secara selekti! pada pen#akit Subacute combine
degeneration pada de!isiensi %itamin B
.0
mielopati%askuolar oleh sebab A,+S, ser%ikal spond#losis.
Teradi gangguan propiosepti! dan sensasi %ibrasi pada tungkai sebagai ataksia sensorik. Gangguan
traktus kortikospinal bilateral akan mengakibatkan spastisitas, hipere!leksi dan re!leks ekstensor
bilateral. Akan tetapi re!lek dapat negati! atau menurun bila disertai neropati peri!er.
<. 7esi di kolumna posterior, sering teradi pada pen#akit tabes dorsalis &neurosi!ilis'. Teradi gangguan
sensasi %ibrasi dan posisi dan penurunana rasa raba, uga mengakibatkan ambang sensasi mekanik,
taktil, postural, halusinasi, arah gerak dan posisi, sehingga akan timbul ataksia sensorik dan *omberg
#ang positi!. Cara beralan #ang ataksik. Pasien mengeluh n#eri ElancinatingB terutama tungkai.
+apat teradi inkontinensia urine, re!leks patella dan re!leks achilles #ang negati!. Terdapat
7hermitteBs sign #ang disebabkan peningkatan sensiti!itas mekanik pada kolumna dorsalis dimana
!leksi leher akan mengakibatkan peningkatan secara spontan unit$unit sensoris #ang akti! dan ikut
sertan#a serabut sara! #ang lain.
@. 7esi kornu anterior. Pen#akit #ang men#erang secar di!!use kornu anterior misaln#a adalah spinal
muscular atroph# &in!antile spinal muscular atroph# in motor neuron disease'. Bila bagian kornu
anterior terkena secara di!us teradi kelemahan secara di!us, atro!i, !asikulasi teradi pada otot batang
tubuh dan ekstremitas. Tonus otot menurun dan ketegangan otot dapat menurun atau hilang.
Gangguan sensorik tidak teradi karena aras sensorik tidak terkena.
D
8. )ombinasi lesi di kornu anterior dan traktus piramidalis. 5al ini secara karakteristik teradi pada
Am#otrophic lateral sclerosis. Teradi gangguan secara di!us dari lo3er motor neuron &progessi%e
muscular atroph#, parese, !asikulasi' #ang berla3anan dengan geala lesi 4M2 &parese, spastisitas,
re!lek plantar ekstensor'. Tidak ada gangguan sphincter urine dan rectal.
Secara umum, lesi medulla spinal digambarkan sebagai -
Jika setinggi lesi &e!ek pada %entral horn dan serta sara! %entral' memberikan geala 7M2
Jika diba3ah lesi &e!ek pada traktus kortikospinal' memberikan geala 4M2
Pen#ebab lesi pada Medula Spinalis
4sia F @G tahun mielopath# sering disebabkan karena spondilosis ser%ikalis. Pen#akit degenerati!
&osteoarthrosis' pada segmen ser%ikalis dapat men#ebabkan kompresi, karena -
)alsi!ikasi, degenerasi dan penonolan dari discus inter%ertebralis
Pertumbuhan tulang &osteo!it'
)alsi!ikasi dan penebalan dari ligamentum longitudinal
Pada pasien dengan usia H <G tahun, mielopath# lebih sering disebabkan karena multiple sclerosis.
#en+a"it ed$lla Spinalis
.. 7esi (kstrinsik dan ,ntrinsik
)ompresi dari luar medulla spinal misaln#a karena tumor ata prolaps discus inter%ertebralis,
secara tipikal men#ebabkan hilangn#a rangsang sensoris tergantung dimana dermatom #ang terkena
&saddle anesthesia'. ,ni disebabkan karena bagian dari traktus spinothalamicus lebih dekat ke
permukaan medulla &memba3a in!ormasi sensoris sesuai dengan dermatom lumbosacral' sehingga
lebih mudah terkena e!ek dari kompresi ekaternal.
7esi ,nstrinsik dari medulla spinalis lebih cenderung lebih dahulu men#ebabkan kerusakan pada
daerah sentral dari traktus spinothalamicus &sacral sparing'.
I

.G
0. S#ringomieli
Merupakan suatu pen#akit dimana teradi perubahan patologik #ang terdiri dari gliosis, nekrosis
dan ka%itasi pada bagian sentral medula spinalis dan sering meluas ke medula &siringobulbi'. Sering
teradi dengan kelainan pada batang otak dan cerebellum &Arnold$Chiari mal!ormation' dimana terdapat
elongasi tonsila cereberalis dan penonolan ke !oramen magnum &cerebellar ectopia'.
+egenerasi teradi pada pelebaran ser%ikal dan dimulai pada regio ireguler. )analn#a sendiri tidak selalu
ikut dengan proses. Onset dapat teradi pada usia 0@$<G tahun, dapat teradi beberapa bulan sampai 0G
tahun sesudah teradin#a trauma, .@ tahun setelah arakhnoiditid TBC. Geala klinis-
+engan terkenan#a aras dekusatio sensorik gambaran utaman#a adalah hilangn#a rasa n#eri dan
suhu pada dermatom tersebut sedangkan rasa raba masih baik.
Bila proses sudah mengenai bagian kornu anterior akan teradi parese !okal, atro!i dan !asikulasi uga
terganggun#a kolumna intermedilateral dengan akibat terganggun#a sistem otonom
Selanutn#a dapat teradi kerusakan pada kedua aras kortikospinalis dan tanduk anterior di segmen
ser%ikal sehingga mengakibatkan spastic paraparesis tetapi dengan geala 7M2 pada anggota tubuh
bagian atas.
Terapi dapat dilakukan dengan dekompresi dan drainage s#rin/ melalui s#ringostom#.
6. Bro3n$SJAuard s#ndrome
+engan karakteristik berkurangn#a rangsang sensorik dan motorik bila lesi men#ebabkan
kerusakan han#a pada satu sisi dari medulla spinalis. +apat disebabkan karena hemiseksi dari
medulla spinalis.
..
<. Pen#akit degenerati! #ang mengenai medula spinalis
Pen#akit degenerati! adalah istilah #ang secara medis digunakan untuk menerangkan adan#a
suatu proses kemunduran !ungsi sel sara! tanpa sebab #ang diketahui, #aitu dari keadaan normal
sebelumn#a ke keadaan #ang lebih buruk. Pen#ebab pen#akit sering tidak diketahui, termasuk
diantaran#a kelompok pen#akit #ang dipengaruhi oleh !aktor genetik atau paling sedikit teradi pada
salah satu anggota keluarga &!aktor !amilial' sehingga sering disebut pen#akit heredodegenerati!.
Co3ers tahun .IG0 menekankan adan#a istilah abiotroph# untuk pen#akit seperti tersebut di atas
#ang artin#a menunukkan adan#a penurunan da#a tahan sel neuron dan mengakibatkan kematian
dini. )onsep di atas me3uudkan hipotesa bah3a proses penuaan &usia' dan pen#akit degenerati!
dari sel mempun#ai proses dasar #ang sama.
S#ndrome progressi%e dementia in combination 3ith other neurologic abnormalities.
.. Cortical spinal degeneration &Jakob' and the +ementia$Parkinson$Am#trophic lateral
sclerosis comple/
0. "amilial dementia 3ith spastic paraparesis
S#ndrome o! progressi%e ata/ia
.. Predominantl# spinal !orms o! hereditar# ata/ia
"riedreich ata/ia
Strumpell$7orrain
.0
S#ndorme o! slo3l# de%eloping muscular 3eakness and atroph# &nuclear amiotroph#'. ;ithout
sensor# changes-
Am#trophic lateral sclerosis
Progressi%e spinal muscular atroph#
Progressi%e bulbar pals#
Primar# 7ateral sclerosis
5eriditar# !orms o! progressi%e muscular atroph# and spastic paraplegia
Am#trophic lateral sclerosis
Adalah pen#akit degenerati! #ang progresi! akibat degenerasi motor neuron di kornu anterior
medula spinalis, batang otak dan korteks serebri, dengan mani!estasi berupa kelemahan dan atro!i dari
otot$otot #ang dipersara!i, disertai tanda$tanda gangguan &degenerasi' traktus kortikospinalis dan
beberapa %ariasi lainn#a. Biasan#a tanpa atau han#a sedikit gangguan sensibilitas atau serabut non motor
lainn#a.
(tiologi diketahui pasti, ada dugaan pen#ebab#a adalah suatu in!eksi %irus &misaln#a polio %irus
latent', toksin dari lingkungan &Beta meth#l amino 7 alanine', !aktor genetik, ada hubungann#a dengan
l#mphoma, logam berat &Pb, Mn, Co, "e, Kn, 5g', trauma, gangguan pada +2A, imunologi, gangguan
metabolisme glutamat.
Angka keadian diperkirakan antara G,<$.,< kasus tiap .GG.GGG populasi dengan rata$rata
men#erang dekade ke ,1, 1, 1,, 1,,. Jarang pada usia kurang dari 6@ tahun. Perbandingan laki$laki dan
3anita berkisar antara .,.-. sampai 0-.. 7ebih ban#ak mengenai kulit putih dibandingkan kulit hitam.
Secara klinis A7S dibagi dalam beberapa tipe #aitu-
.. Progressi%e muscular atroph#
Pada tipe ini teradi proses degenerati! dari motorneuron di kornu anterior medula spinalis dengan
mani!estasi klinis kelemahan dan atro!i otot$otot badan dan anggota gerak #ang terlihat pada stadium
a3al dari pen#akitn#a. 7esi #ang teradi biasan#a mulai dari daerah ser%ikal medula spinalis, dengan
kelemahan, atro!i dan !asikulasi otot$otot intrinsik tangan, 3alaupun bisa uga dimulai di sembarang
tempat di kornu anterior medula spinalis. Sebagai geala a3al bisa uga dimulai dengan kelemahan
dan atro!i otot$otot kaki dan paha, sedang otototot ekstremitas atas masih baik. )asus #ang arang,
kelemahan dimulai dari pada lengan bagian proksimal #ang kemudian meluas ke distal. Pada tipe ini
traktus kortikospinalis tidak terkena, sehingga re!lek tendo menurun atau negati!. "asikulasi otot
ber%ariasi antara ada dan tidak. Perbandingan antara pria - 3anita #aitu 6,8 C .. Five years survival
rate 90L bila onset kurang dari @G tahun dan bila <GL bila onset lebih dari @G tahun.
0. Progressi%e bulbar pals#
.6
Adalah tipe A7S dimana teradi proses degenerati! pada inti$inti sara! otak di batang otak,
terutama bagian ba3ah. Mani!estasi klinis-
)elemahan dan atro!i dari otot$otot !aring, lidah dan 3aah. Pada stadium a3al akan
memberikan geala atau kesukaran untuk mengucapkan t,n,r,l b,m,p,!, dan k,g, #ang akhirn#a
suara penderita menadi tidak dipahami. Bicara sulit uga disebabkan karena spastisitas dari
lidah, pharing dan laring #ang kemudian diikuti kelemahan atro!i.
*e!lek pharing menghilang dan gerakan palatum serta pita suara tidak sempurna 3aktu sedang
bicara. Terdapat gangguan mengun#ah, menelan, otot$otot paring tidak bisa mendorong
makanan masuk ke oesophagus, sehingga air dan makanan akan masuk ke trakhea atau kembali
lagi ke hidung. +apat terlihat !asikulasi lidah dan a3 erk #ang positi!.
6. Primar# lateral sclerosis
Tipe ini sangat arang. Proses degenerati! #ang teradi di korteks cerebri pada area Broadman <
dan 8, dan terlihat proses degenerati! sekunder pada traktus kortikospinalis. Geala #ang timbul
berupa-
)elemahan dan spastisitas dari otot$otot badan dan anggota gerak, biasan#a dimulai pada
ekstremitas ba3ah
Tidak diumpai atro!i dan !asikulasi
*e!lek regang #ang meningkat dan re!lek plantar ekstensor bilateral
5ilangn#a re!lek super!isial tetapi tidak ada gangguan sensoris.
<. Tipe campuran
Sering diumpai dengan gambaran klinis merupakan kombinasi dari bentuk .,0,6. Pada
pemeriksaan didapatkan adan#a atro!i, !asikulasi, kelemahan anggota gerak ba3ah, atas, peningkatan
re!lek tendon dan ekstensor plantar positi! bilateral. Selanutn#a bila inti batang otak terkena akan
men#ebabkan dis!agi disartri dan kelemahan otot 3aah, tidak terdapat gangguan sensorik.
@. Spinal monomelic am#otrophic
+idapatkan adan#a unilateral am#otrophic #ang terbatas pada . anggota gerak. )riteria A7S
menurut (l (scorial-
+iagnosis A7S memerlukan tanda$tanda-
.. Tanda 7M2
0. Tanda 4M2
6. Terdapat progresi!itas dari pen#akit
Subklasi!ikasi untuk kriteria diagnostik-
.. +e!inite A7S-
4M2 M 7M2 dengan 6 regioN seperti A7S #ang tipikal
0. Probable A7S-
.<
4M2 M 7M2 dengan 0 regio dengan tanda 4M2 dan tanda 7M2
6. Possible A7S-
4M2 M tanda 7M2 dengan . regio atau tanda 4M2 dengan 0 atau 6 regio, seperti
monomelic A7S, Progressi%e bulbar pals#, dan Primar# lateral sclerosis.
<. Suspected A7S-
7M2 dengan 0 atau 6 regio seperti progressi%e muscular atroph# atau sindroma motorik
lain.
N*egio termasuk- batang otak, brachial, thoraks, batang tubuh, inguinal.
+iagnostik-
5arus disingkirkan pen#akit lainn#a melalui pemeriksaan penunang-
(MG- menunukkan adan#a !ibrilasi, !asikulasi, atro!i dan dener%asi, )5ST normal, kadang$kadang
diumpai adan#a giant action potential
Biopsi otot- terdapat atro!i dari !asikulus otot bercampur dengan !asikulus #ang normal
Peningkatan enOim otot
7P- 7CS normal
Mielogra!i- normal
M*,- terdapat peningkatan intensitas signal
Penanganan A7S-
)arena sampai sekarang etiologi masih belum elas, belum ada pengobatan #ang tepat.
Penanganan #ang dapat dilakukan adalah terapi konser%ati! dan !isioterapi.
Prognosa-
Pasien dapat hidup .G$.@ tahun dari a3itan. Bila terdapat gangguan pada otot$otot
untuk menelan prognosan#a lebih elek.
Pen#akit #ang oleh +e Jong uga dimasukkan dalam pen#akit degenerati! #aitu-
.. Tabes +orsalis
Pen#akit ini merupakan suatu bentuk neurosiphilis #ang secara patologis ditandai dengan
teradin#a degenerasi pada radiks posterior dan kolumna dorsalis medula spinalis. )eadaan ini
merupakan .,6 P @L dari penderita neurosiphilis. Geala klinis timbul sesudah lebih dari .G sampai
0G tahun in!eksi primer, sehingga umumn#a penderita Tabes dorsalis berumur <G$8G tahun. Geala
klinis-
5ilangn#a sensasi propriosepti! mengakibatkan ataksia sensoris &sekunder terhadap kerusakan
!unikulus dorsalis.
Terkenan#a radiks posterior dan ganglion dorsalis men#ebabkan n#eri radiks, rasa terikat,
penurunan re!lek dan terlambatn#a reaksi n#eri
.@
+apat teradi gangguan !ungsi kandung kemih tipe atonik, inkontinentia al%i, impotens,
gangguan tropik dengan akibat timbuln#a lesi ulserati! dan atropati tip charchot.
0. Multipel sklerosis
Merupakan pen#akit #ang dapat men#erang secara luas sistem sara! pusat dan belum diketahui
dengan elas sebabn#a. Pen#akit ini ditandai dengan bercak$bercak demielinisasi #ang tersebar
terutamapada masa putih. Bercak ini pada tingkat lanut berupa bercak sklerotik #ang tersebar
peri%askuler. Angka keadian sklerosis ditemukan sangat tinggi di (ropa Barat, dapat mencapai
DG:.GG.GGG penduduk. 4mumn#a serangan pertama teradi pada umur muda 0G$<G tahun, kadang$
kadang umur .0$.@ tahun. 7aki$laki lebih sering dari 3anita. )eadaan ini pada 8G$IGL penderita
diikuti geala remisi dan relaps. Geala klinis-
2euromielitis optika, selain adan#a neuritis optika &biasan#a unilateral <@L' uga disertai
adan#a mielopati #ang progresi! disertai n#eri dan parestesi
Terdapat 6 bentuk spinal dari multipel sklerosis-
.. Bentuk spinal dengan geala paraplegia spastik #ang progresi!
0. Bentuk dengan lesi spinal unilateral sehingga geala klinis dapat berupa geala bro3n
seAuard #ang parsial
6. Bentuk sakral. Bercak lesi terdapat di konus sehingga terdapat geala konus. 7esi medula
spinalis dapat berupa mielitis tran%ersa atau ascending.
Geala motorik umumn#a terdapat kelemahan otot tanpa atro!i &spastik parese', bila ditemukan
atro!i umumn#a han#a pada otot kecil tangan.
*e!lek regang meningkat, hilangn#a re!lek super!isial, gangguan piramidal disertai gangguan
propriosepti! dan ataksi sensorik.
Geala 7hermitte #ang positi! dan bermacam geala sensibilitas
)ontrol spincter sering terganggu
Pada 9GL penderita terdapat geala nistagmus, tremor intension dan bicara meletup$letup dan
disebut sindroma charcot.
Gambaran patologi- teradi gliosis dan demielinisasi pada !asikulus grasilis dan uga atro!i dari
ganglion. Teradi peri%ascular l#mphoc#tic cu!!ing dan dapat teradi iskemi sekunder #ang
men#ebabkan gangguan propriosepti! dan kelemahan #ang progresi! dari ekstremitas ba3ah.
.8
BAB III. TRAUA E%ULLA S#INALIS
Trauma pada tulang belakang #ang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, teratuh, olagraga
men#elam, kecelakaan industri, luka tembak, luka bacok dan ledakan bom dapat men#ebabkan trauma
pada medulla spinalis. (!ek trauma #ang teradi pada tulang belakang bisa berupa !raktur P dislokasi,
!raktur, maupun dislokasi. Meskipun tidak tampak elas, tetapi penderita menunukkan geala neurologis
#ang n#ata. "raktur ini dapat men#ebabkan laserasi atau sobekn#a medulla spinalis. Pada dislokasi maka
akan menimbulkan penekanan atau kompresi pada medulla spinalis atau radiks sara! spinalis karena
kanalis %ertebralis men#empit. +islokasi itu cenderung teradi pada tempat P tempat #aitu antara bagian
#ang sangat mobile dengan bagian #ang sangat ter!iksasi, seperti %ertebra C.$0, C@$8 dan T..$.0.
Meskipun tidak terdapat kerusakan #ang n#ata pada tulang belakang, e!ek traumatikn#a bisa
mengakibatkan lesi #ang n#ata pada medulla spinalis. )elainan neurologik #ang n#ata tanpa adan#a
kelainan tulang belakang #ang elas dapat ditimbulkan oleh trauma tidak langsung, misaln#a trauma
>gerak lecut? atau >3hiplash? #aitu gerakan dorso!leksi diikuti antero!leksi atau sebalikn#a berlebihan
dari tulang belakang secara cepat dan mendadak bagaikan gerakan memecut, trauma ini biasan#a teradi
pada ser%ikal ba3ah, misaln#a se3aktu duduk di kendaraan #ang melau dengan cepat, kemudian
berhenti secara mendadak, atuh terduduk atau dengan badan berdiri, atau terlempar oleh ga#a eksplosi
bom
ANATOI
Medulla spinalis merupakan massa aringan sara! #ang berbentuk silindris memanang dan
menempati Q atas canalis %ertebra #aitu dari batas superior atlas &C.' sampai batas atas %ertebra lumbalis
kedua &70', kemudian medulla spinalis akan berlanut menadi medulla oblongata. Pada 3aktu ba#i lahir,
panang medulla spinalis setinggi R 7umbal ketiga &76'.
Medulla spinalis dibungkus oleh duramater, arachnoid, dan piamater.
5ubungan anatomi antara medulla spinalis dengan tulang %ertebra pada orang de3asa #aitu -
Segmen med$lla
spinalis
,orp$s &erte'ra #rosess$s spinos$s
CD batas ba3ah C8 S batas atas
C9
C8
T8 Batas ba3ah T6 S batas atas
T<
T6
T.0 TI TD
7@ T.. T.G
S T.0 S 7. T.0 S 7.

.9
Medulla spinalis mendapat perdarahan dari -
$ A. Spinalis anterior - cabang arteri %ertebralis, beralan dari permukaan anterior medulla spinalis
cer%icalis sampai dekat T<.
$ A. Spinalis lateralis - cab. A. 1ertebralis, mempardarahi segmen medulla spinalis C9$T0.
$ A. Spinalis medialis anterior - merupakan percabangan A. Spinalis anterior di ba3ah segmen medulla
spinalis T<.
$ A. *adicularis magna &A. Adamkie3icO' - memperdarahi TD$7<, biasan#a timbul di kiri dan pada
beberapa keadaan memperdarahi belahan ba3ah medulla spinalis.
$ A. Spinalis posterior atau A. Spinalis posterolateralis - memperdarahi columna alba posterior dan bagian
posterior dari columna grisea posterior.
$ A. Sulcalis anterior - memperdarahi columna anterior dan lateralis pada salah satu sisi medulla spinalis
#ATOGENESIS
Medulla spinalis dan radiks dapat rusak melalui < mekanisme-
.. )ompresi oleh tulang belakang, ligamentum, herniasi discus inter%ertebralis dan hematom. Tang
paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan kompresi oleh korpus %ertebra #ang
mengalami dislokasi ke posterior dan trauma hiperekstensi.
0. *egangan aringan #ang berlebihan akan mengakibatkan gangguan pada aringan, hal ini teradi
pada hiper!leksi
6. (dema pada medulla spinalis #ang timbul segera setelah trauma men#ebabkan gannguan aliran
darah kapiler dan %ena.
<. Gangguan sirkulasi akibat kompresi tulang atau s#stem arteri spinalis anterior dan posterior.
ANIFESTASI TRAUA E%ULLA S#INALIS
.. Commotio medulla spinalis
Commotio medulla spinalis merupakan kelainan #ang arang teradi dan dianggap analog dengan
commotio otak, suatu keadaan dimana !ungsi medulla spinalis hilang sementara akibat trauma dengan
atau tanpa disertai !raktur atau dislokasi, #ang dapat sembuh sempurna setelah beberapa am atau
beberapa hari tanpa menimbulkan geala sisa.
5ilangn#a !ungsi medulla spinalis men#ebabkan paralisis motorik, menghilangn#a sensasi dan paralisis
sphincter #ang akan dapat pulih kembali:re%ersibel. +apat teradi edema, petechiae dengan sirkulasi
medulla spinalis #ang berubah, perdarahan peri%askuler kecil P kecil dan in!ark disekitar pembuluh
darah. Bila paral#sis total dan hilangn#a sensibilitas menetap lebih dari <D am maka kemungkinan
.D
sembuh sempurna menipis dan perubahan pada medulla spinalis lebih mengarah ke perubahan anatomic
daripada !isiologik.
0. Contusio medulla spinalis
Contusio medulla spinalis teradi setelah !raktur atau dislokasi tulang belakang, atau akibat hiperekstensi,
hiper!leksi, atau rotasi tulang belakang tanpa kelainan tulang belakang pada !oto *ontgen.
Pada keadaan ini diumpai kerusakan makroskopik dan mikroskopik pada medulla spinalis berupa
perdarahan, edema, perubahan neuron dan dapat menimbulkan adan#a reaksi peradangan. Perdarahan
disubstansia alba memperlihatkan adan#a bercak P bercak degenerasi ;aller dan pada kornu anterior
teradi hilangn#a neuron #ang diikuti proli!erasi mikroglia dan astrosit.
(dem dan perdarahan ringan pada piamater dan arachnoid dapat diumpai pada pemeriksaan patologi.
Geala berat #aitu hilangn#a !ungsi medulla spinalis dini, namun deraat akhir dari kepulihann#a han#a
dapat dinilai setelah obser%asi lama. Pada stadium akut biasan#a disertai 7CS #ang berdarah. Pada
stadium akut con#usio ini disertai liAuor cerebrospinalis #ang berdarah.
Posisi : -oll+.s sign menunukkan lesi unilateral pada segmen radiks C9. 7engan ba3ah penderita dalam
keadaan !leksi dengan abduksi bahu. Bila kelainan ini bilateral, dinamakan Brad'$rne.s sign atau
Thorn'$rn sign.s.
6. 7aseratio medulla spinalis
7aseratio medulla spinalis #aitu robekn#a medulla spinalis, biasan#a disebabkan oleh trauma langsung
seperti terkena peluru : luka tembak, benda taam: bacok : tusukan, atau !ragmen tulang: !raktur dislokasi
%ertebra. Pada pungsi lumbal ditemukan 7CS #ang bercampur ban#ak darah.
<. Compressi medulla spinalis
Compresi medulla spinalis dapat teradi akibat dislokasi !raktur pada tulang belakang maupun perdarahan
epi dan subdural, cenderung men#ebabkan kompresi tran%ersal #ang dapat total kalau teradi cedera
tulang deraat berat.
Pada !ase akut, 7CS berdarah, kemudian menadi /antochrom, Uuekenstedt negati!, kadar protein
#ang meningkat &sindrom Froin'. Pada kompresi medulla spinalis dapat teradi blok total atau parsial di
dalam saluran subarachoid. Sering terdapat seAuele. 5ilangn#a !ungsi di ba3ah le%el lesi bersi!at total.
Biasan#a terdapat kerusakan parenkim #ang parah dan ire%ersibel, !ibrosis elemen sara!, glia,
perlengketan meningen.
Gambaran klinisn#a didapati n#eri radikuler dan paral#sis !laksid setinggi lesi akibat kompresi
pada radiks sara! tepi. 5iperekstensi, hiper!leksi, dislokasi, !raktur dan 3hiplash dapat men#ebabkan
radiks sara! tepi dapat tertarik dan mengalami eas &reksis'.
.I
Pada trauma lecutan radiks C@$9 dapat timbul n#eri radikuler spontan. +i ba3ah lesi kompresi
medulla spinalis akan didapati paral#sis spastic dan gangguan sensorik serta otonom sesuai dengan
deraat beratn#a kompresi.
)ompresi konus medularis teradi akibat !raktur P dislokasi %ertebra 7., #ang men#ebabkan
rusakn#a segmen sakralis medulla spinalis. Biasan#a tidak diumpai gangguan motorik #ang menetap
tetapi terdapat gangguan sensorik pada segmen sakralis #ang terutama mengenai daerah sadel, perineum
dan bokong. Juga diumpai gangguan otonom berupa retensio urin serta pada pria didapatkan impotensi
)ompresi kauda eAuine akan menimbulkan geala tergantung pada serabut sara! spinalis mana #ang
terlibat. Akan diumpai paralisi !laksid dan atro!i otot. Gangguan sensorik sesuai dengan dermatom #ang
terlibat.
)ompresi pada sara! spinalis S0, S6 dan S< akan men#ebabkan retensio urin, ,n!eksi traktus
urinarius merupakan komplikasi #ang umum teradi dan dapat berbaha#a, dan hilangn#a control %olunter
%esika urinaria, inkontinensia al%i dan impotensi.
@. 5ematomielia
5ematomielia #aitu ditemukan hematom di dalam medulla spinalis, biasan#a berbentuk lonong,
terletak di substansia grisea. Biasan#a disebabkan oleh >3hiplash?, atuh dari ketinggian dengan posisi
berdiri, atuh duduk, !raktur$dislokasi tulang belakang.
5iperekstensi, hiper!leksi, dislokasi, !raktur dan trauma >3hiplash?, dapat mengakibatkan
tertarikn#a radiks sara! spinalis sehingga timbul geala n#eri radikuler spontan #ang bersi!at hiperpatia.
)eadaan ini disebut neuralgia radikularis tarumatik #ang bersi!at re%ersibel. Pada trauma >3hiplash?
sering mengenai C@$9. *adiks sara! spinalis dapat pula terputus sehingga menimbulkan de!isit sensorik
dan motoril #ang bersi!at radikular.
8. Perdarahan
Akibat trauma, medulla spinalis dapat mengalami perdarahan epidural, subdural, maupun
hematomieli. 5ematom epidural dan subdural dapat teradi akibat trauma maupun akibat anesthesia
epidural dan sepsis. Gambaran klinisn#a adalah adan#a trauma #ang relati%e ringan tetapi segera diikuti
paralisi !laksid berat akibat penekanan medulla spinalis. )eadaan ini memerlukan tindakan darurat bedah.
9. 5emiseksi medulla spinalis
Biasan#a diumpai pada luka tembak atau luka tusuk:bacok di medulla spinalis. Gambaran klinisn#a
berupa sindrom Bro3n SeAuard #aitu setinggi lesi terdapat kelumpuhan neuron motorik peri!er &7M2'
ipsilateral pada otot P otot #ang disara!i oleh motorneuron #ang terkena hemilesi. Setinggi lesi diumpai
de!icit sensorik ipsilateral #ang terbatas pada ka3asan sensorik segmen #ang terkena hemilesi. +iba3ah
0G
tingkat lesi diumpai pada sisi ipsilateral kelumpuhan 4M2 dan de!isit sensorik propioseptik,sedangkan
pada sisi kontralateral terdapat de!isit sensorik protopatik.
D. Sindrom medulla spinalis bagian anterior
Sindrom ini mempun#ai cirri khas paral#sis dan hilangn#a sensibilitas protopatik di ba3ah tingkat lesi.
I. Sindrom medulla spinalis bagian posterior
Ciri khas sindrom ini adalah adan#a de!isit motorik #ang lebih berat pada lengan daripada tungkai dan
disertai de!isit sensorik. +e!isit motorik lebih elas pada tangan diakibatkan rusakn#a sel motorik di
kornu anterior medulla spinalis segmen ser%ikal atau akibat terlibatn#a serabut traktus kortikospinalis
#ang terletak lebih medial di kolumna lateralis medulla spinalis. Sindrom ini sering diumpai pada
spondilosis ser%ikal.
.G. Transeksi medulla spinalis
Bila medulla spinalis secara mendadak rusak total akibat lesi trans%ersal maka akan diumpai 6 macam
gangguan #ang muncul serentak #aitu-
a. Semua gerakan %olunteer pada bagian tubuh #ang terletak di ba3ah lesi akan hilang
!ungsin#a secara mendadak dan menetap.
b. Semua sensibilitas daerah di ba3ah lesi menghilang.
c. Semua !ungsi re!lektorik pada semua segmen di ba3ah lesi akan hilang. (!ek ini disebut
renatan spinal #ang melibatkan re!leks tendon maupun re!leks otonom. "ase renatan ini
berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan.
Pada anak P anak !ase s#ok spinal berlangsung lebih singkat #aitu kurang dari . minggu. bila terdapat
dekubitus, in!eksi traktus urinarius atau keadaan metabolic #ang terganggu, malnutrisi, sepsis, maka !ase
s#ok ini akan berlangsung lama.
GE-ALA
Tergantung dari lesi, komplit atau tidak komplit, dan tinggin#a. 7esi #ang mengenai separuh segmen kiri
atau kanan medulla spinalis menimbulkan sindroma Bro/n Se0$ard. 5ematomieli bergeal
siringomieli, lesi #ang komplit menimbulkan paral#sis dan anestesi total di ba3ah tempat lesi. 7esi di
torakal terdapat paraplegi dan dangguan sensibilitas di ba3ah lesi. 7esi komplit di ser%ikal timbul
tetraplegi dengan anestesi di ba3ah lesi, serta gangguan %egetati!. 7esi di ser%ikal atas #aitu C.$< sangat
berbaha#a karena timbul paralisis 2. Phrenicus, #ang men#ebabkan lumpuhn#a otot dia!ragma #ang
dapat menimbulkan kematian dengan cepat. 7esi daerah CD$T. dapat disertai geala sindrom Horner.
7esi di konus medularis, kauda ekuina bergeala paraplegi:paraparesis, gangguan sensibilitas dan
0.
%egetati!, tanda 7aseAue positi!. 7esi han#a di kauda ekuina bergeala motorik dan sensorik peri!er
dengan tanda 7aseAue positi!.
%IAGNOSIS
.. *adiologik
"oto polos posisi antero P posterior dan lateral pada daerah #ang diperkirakan mengalami trauma akan
memperlihatkan adan#a !raktur dan mungkin disertai dengan dislokasi. Pada trauma daerah ser%ikal !oto
dengan posisi mulut terbuka dapat membantu dalam memeriksa adan#a kemungkinan !raktur %ertebra
C.$C0.
0. Pungsi lumbal
Berguna pada !ase akut trauma medulla spinalis. Sedikit peningkatan tekanan 7CS dan adan#a blockade
pada tindakan Uueckenstedt menggambarkan beratn#a deraat edema medulla spinalis.
6. Mielogra!i
Tindakan ini tidak mempun#ai indikasi pada !ase akut trauma medulla spinalis. Tetapi mielogra!i
dianurkan pada penderita #ang telah sembuh dari trauma pada daerah lumbal, sebab sering teradi
herniasi discus inter%ertebralis.
#ENATALAKSANAAN
.. Pengobatan konser%ati! &pera3atan dan konser%ati!'
Pada umumn#a pengobatan trauma medulla spinalis adalah konser%ati! dan simtomatik. Manaemen
mempun#ai tuuan mempertahankan !ungsi medulla spinalis #ang masih ada dan memperbaiki kondisi
untuk pen#embuhan aringan medulla spinalis #ang mengalami trauma tersebut.
Prinsip tatalaksana #aitu-
a. Segera imobilisasi dan diagnosis dini.
b. Stabilisasi daerah tulang #ang mengalami trauma.
c. Pencegahan progresi%itas gangguan medulla spinalis.
d. *ehabilitasi dini.
$ Postural reduction untuk tulang belakang
#aitu tidur di alas keras dan ganal kaki. 4ntuk daerah lumbal diperlukan bantal lumbal, daerah ser%ikal
digunakan bantal ser%ikal. +ipertimbangkan traksi ,is Glisson dan head collar untuk sublu/atio di daerah
ser%ikal.
Penderita #ang diperkirakan mengalami trauma pada dearah ser%ikal harus di!iksasi dengan kerah
ser%ikal &ser%ikal collar'. Bila ser%ikal collar tidak tersedia, maka kepala dan leher di!iksasidengan
menggunakan bantal pasir pada sisi kanan kiri kepala serta leher, sedang penderita dibaringkan dalam
posisi terlentang pada alas #ang keras.
00
- cegah perluasan lesi dengan mengangkat badan dengan hati$hati, angan bungkuk, terutama hari
pertama.
- Bila tekanan oksigen medulla spinalis atau aliran darah berkurang, maka lesi medulla spinalis bisa
memburuk. Pemberian cairan intra%ena segera dilakukan untuk mencegah teradin#a hipotensi.
- Trauma medulla spinalis segmen ser%ikal dapat men#ebabkan paral#sis otot P otot intercostalis.
Oleh karena itu dapat teradi gangguan perna!asan bahkan kadang kala apnea. Bila perlu
dilakukan intubasi nasotrakeal bila pemberian oksigen saa tidak e!ekti! membantu penderita.
Pada trauma ser%ikal, hilangn#a control %asomotor men#ebabkan pengumpulan darah di
pembuluh darah abdomen, anggota gerak ba3ah dan %isera #ang mengalami dilatasi,
men#ebabkan timbuln#a hipotensi.
- Pipa nasogastrik dipasang untuk mencegah distensi abdomen akibat dilatasi gaster akut. Bila tidak
dilakukan dapat berakibat adan#a %omitus lalu aspirasi dan akan memperberat perna!asan.
+ilakukan pemasang kateter !ole# untuk mencegah timbuln#a in!eksi traktus urinarius akibat
retensio urin.
- Pada stadium a3al dimana teradi dilatasi gastrointestinal, diperlukan pemberian enema.
)emudian bila peristaltic timbul kembali dapat diberikan obat pelunak !eses. Bila traktus
gastrointestinal menadi lebih akti! lagi enema dapat diganti dengan sopositoria. 4ntuk
mencegahtimbuln#a dekubitus perlu dilakukan alih baring tiap 0 am.
- Pemberian kortikosteroid untuk mengurangi edema medulla masih contro%ersial. Bila timbul
spastisitas dapat digunakan diaOepam, baklo!en, dan dantrolen sodium untuk mengatasin#a.
- Cegah komplikasi seperti dekubitus, ,S), ostoporosis, batu ginal, dan kontraktur.
0. Pembedahan
Bertuuan untuk dekompresi, kadang$kadang untuk !iksasi %ertebra atau reposisi dislokasi.
Pada saat ini laminektomi kompresi! tidak dianurkan kecuali pada kasus P kasus tertentu. ,ndikasi
operasi pada saat ini adalah-
a. *eduksi terbuka dislokasi dengan atau tanpa disertai !raktur pada daerah ser%ikal,
bilamana traksi dan manipulasi gagal.
b. Adan#a !raktur ser%ikal dengan lesi parsial medulla spinalis dengan !ragmen tulang tetap
menekan permukaan anterior medulla spinalis meskipun telah dilakukan traksi #ang
adekuat.
c. Trauma ser%ikal dengan lesi parsial medulla spinalis, dimana tidak tampak adan#a
!ragmen tulang dan diduga terdapar penekanan medulla spinalis oleh herniasi discus
inter%ertebralis.
d. "ragmen #ang menekan lengkung sara!.
06
e. Adan#a benda asing atau !ragmen tulang dalam kanalis spinalis.
!. 7esi parsial medulla spinalis #ang berangsur P angsur memburuk setelah padamulan#a
dengan cara konser%ati! #ang maksimal menuukkan perbaikan, harus dicurigai hematoma.
Tindakan bedah arang dilakukan bila tidak ada indikasi dan trauma #ang sudah lebih dari 0 bulan.
,ndikasi #aitu -
a. Bila terdapat halangan pada alan 7CS, diketahui melalui percobaan Uuickenstedt pada pungsi lumbal.
b. Adan#a pecahan$pecahan tulang #ang masuk ke dalam kanalis %ertebralis. Adan#a !raktur terbuka
&komplit'
c. Bila geala bertambah berat secara progresi!.
6. *ehabilitasi
+ilakukan sedini mungkin untuk mencegah seAuele dan cacat. Mengurangi cacat, mencegah timbuln#a
komplikasi, dan men#iapkan penderita untuk kembali ke mas#arakat.
Terbagi 0 tahap #aitu pada !ase akut &earl# rehabilitation', dilanutkan dengan rehabilitasi angka panang.
A. *ehabilitasi !ase akut adalah tindakan rehabilitasi se3aktu penderita dalam pengobatan intensi!.
Terutama dilakukan oleh !isioterapis dan pera3at. Bertuuan untuk mempertahankan dan memperbaiki
keadaan umum penderita dan menghindari atau mengurangi kecacatan #ang mungkin timbul. Tindakan
berupa latihan &e/ecise', massase, elektroterapi, memelihara alan pernapasan, mera3at gangguan
sensibilitas dan mera3at gangguan miksi. Tindakan ini terutama dilakukan oleh !isioterapis dan pera3at.
B. Program rehabilitasi angka panang melibatkan pera3at, !isioterapis, pekera sosial, dll.
Bertuuan untuk memas#arakatkan penderita kembali. Tindakan berupa latihan teratur di poliklinik,
ruangan, gimnasium, latihan kegiatan sehari$hari&makan, berpakaian, BAB, BA)', latihan menggunakan
alat &tongkat'.
#ROGNOSIS
+ubia ad malam kecuali commotio medulla spinalis, karena da#a regenerasi serabut$serabut sara! di
medulla spinalis sangat sedikit.
0<
BAB I1. TUOR OTAK
Tumor otak atau tumor intracranial adalah neoplasma atau proses desak ruang &space occup#ing
lesion' #ang timbul di dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen supratentorial maupun
in!ratentorial, mencakup tumor$tumor primer pada korteks, meningens, %askuler, kelenar hipo!ise,
epi!ise, sara! otak, aringan pen#angga, serta tumor metastasis dari bagian tubuh lainn#a.
)lasi!ikasi tumor menurut -
,$shing Kernohan
Astrositoma Astrositoma grade , S ,,
Oligodendroglioma Oligodendroglioma grade ,$,1
(pendimoma (Pendimoma
Meduloblastoma Meduloblastoma
Glioblastoma multi!orme Astrositoma grade ,, S ,1
Pinealoma &teratoma' Pinealoma
Ganglioneuroma &glioma' 2euroastrositoma grade ,
2euroblastoma 2euroastrositoma grade ,, S ,,,
Papiloma pleksus khoroid Tumor campur
Tumor >unclassi!ied?
Papiloma pleksus khoroid
Si!at$si!at keganasan tumor otak didasari oleh mor!ologi makroskopis dan histologis neoplasma,
dikelompokkan -
.. Benign &inak' - makroskopis menunukkan batas #ang elas, tidak in!iltrati!, dan han#a
mendesak organ$organ sekitarn#a, biasan#a diumpai pembentukan kapsul serta tidak adan#a
metastasis maupun rekurensi setelah dilakukan pengangkatan total. 5istologis menunukkan
struktur sel #ang regular, pertumbuhan lambat tanpa mitosis, dentsitas sel #ang rendah dengan
di!erensiasi struktur #ang elas parenkim, stroma #ang tersusun teratur tanpa adan#a !ormasi
baru.
0. Maligna &ganas' - makroskopis #ang in!iltrati! atau ekspansi destrukti! tanpa batas #ang elas,
tumbuh cepat serta cenderung membentuk metastasis dan rekurensi pasca$pengangkatan total.
5istologis menunukkan meningkatn#a selularitas, pleomor!isme, 3alaupun susunan sel dan
aringan masih baik, di!erensiasi sel kurang begitu elas, disproporsi rasio nucleus terhadap
sitoplasma, multinukleus, !ormasi sel$sel raksasa, tumbuh cepat dengan mitosis #ang ban#ak,
area nekrosis, pertumbuhan patologis dan neo!ormasi terutama seperti bentuk$bentuk !istula
atau sinusoidal &pintas arteri$%ena'
Tang menadi criteria keganasan klinis tumor otak adalah tampilan tingkah laku #ang diinduksi
serta diperankan oleh -
$ %olume e!ekti! tumor &termasuk edema sekelilingn#a'
$ e!ek massa #ang ada &termasuk herniasi'
0@
$ keterlibatan dengan aliran likuor &hidrose!alus'
$ keterlibatan arteri &in!ark'
$ keterlibatan pusat$pusat %ital &hipotalamus, batang otak'
4mumn#a kasus tumor otak merupakan mani!estasi dari peninggian intracranial, sebalikn#a
geala neurologist #ang bersi!at progresi!, 3alaupun tidak elas ada tanda$tanda peninggian intracranial,
perlu dicurigai adan#a tumor otak.
Te"anan Tinggi Intra"ranial
Trias geala klasik dari sindroma tekanan tinggi intracranial #aitu n#eri kepala, muntah pro#ektil dan
papil edema. )eluhan n#eri kepala bersi!at intermiten, tumpul, berden#ut, dan tidak terlalu hebat
terutama pada pagi hari, lokasi di sekitar daerah !rontal atau oksipital, sering disertai muntah pro#ektil.
Tumor otak pada ba#i men#umbat aliran 7CS sering ditampilkan dengan pembesaran lingkar kepala #ang
progresi! dan ubun$ubun besar #ang menonol, sedangkan pada anak$anak #ang lebih besar di mana
suturan#a relati%e sudah merapat, biasan#a geala papil edema lebih menonol.
Ke2ang
)hususn#a di daerah supratentorial dapat berupa keang umum, psikomotor, maupun keang !okal. +apat
merupakan geala a3al #ang tunggal dari neoplasma hemis!er otak dan menetap sampai geala lain
timbul.
#erdarahan Intra"ranial
Biasan#a dia3ali perdarahan intracranial$subarachnoid, intra%entrikuler atau intraserebral.
Ge2ala dis3$ngsi $m$m
Ber%ariasi mulai dari gangguan !ungsi intelektual sampai koma. Pen#ebab umum #aitu tekanan
intracranial #ang meninggi dan pergeseran otak akibat gumpalan tumor dan edema peri!okal dari
sekitarn#a atau hidrose!alus sekunder.
Ge2ala ne$rologist 3o"al
Perubahan personalitas dan gangguan mental biasan#a men#ertai tumor #ang mengenai daerah !rontal,
temporal dan hipotalamus, sehingga sering diduga pen#akit non organik atau !ungsionil. Geala afasia
arang, terutama pada tumor hemis!er kiri &dominant'. Tumor$tumor daerah supraselar, ner%us optikus
dan hipotalamus dapat mengganggu akuitas visus. Kelumpuhan saraf okulomotorius khas pada tumor
paraselar dan dengan tekanan intracranial tinggi sering disertai kelumpuhan saraf abdusen. Nistagmus
timbul pada tumor !ossa posterior, sedangkan tumor supraselar atau paraselar kadang men#ebabkan
geala patognomonik berupa see-saw nistagmus- gerakan mata diskonugat, %ertical dan rotasional
08
dimana masing$masing mata gerakn#a saling berla3anan. Kelemahan wajah dan hemiparesis berkaitan
dengan gangguan sensorik dan kadang de!ek %isual merupakan re!leksi kerusakan #ang melibatkan
kapsula interna atau korteks #ang terkait Ataksia trukal adalah petanda suatu tumor !osa posterior #ang
terletak di garis tengah. Gangguan endokrin menunukkan adan#a kelainan pada hipotalamus$hipo!ise.
#emeri"saan pen$n2ang diagnosti! t$mor ota"
M*, dan CT scan untuk mendeteksi adan#a tumor intracranial, dapat diketahui letak lokasi tumor dan
pengaruhn#a terhadap aringan sekitar.
#enanganan t$mor ota"
a. Terapi operati!
Bertuuan untuk mendapatkan diagnosa pasti dan dekompresi internal karena obat antiedema otak
tidak dapat diberikan terus$menerus. Pada kasus peninggian tekanan intracranial harus di3aspadai
terhadap kemungkinan teradin#a herniasi otak pada 3aktu mulai dilakukan induksi anestesi. )adang
kala diperlukan pemberian steroid dan mannitol .@$6G menit sebelum tindakan operasi. ,nsisi kulit
disesuaikan dengan lokasi tumorn#a dan sisakan satu arteri tetap intak untuk pemulihan pasca operasi
pada luka di kulit. )ranioplasti osteo$plastik lebih baik dibanding !ree bone !lap. Penggunaan kauter
bipolar untuk mengatasi perdarahan pada aringan otak dan duramater.
b. Terapi konser%ati!
*adioterapi
Tuuann#a untuk menghancurkan tumor dengan dosis #ang masih dapat ditoleransi oleh aringan
normal #ang ditembusn#a. Saat ini ban#ak dipakai Co
8G
dan akselerator linier. )eberhasilann#a
dipengaruhi oleh -
.' Terapi #ang baik dan tidak melukai struktur kritis lainn#a
0' Sensiti%itas sel tumor dengan sel normal
6' Tipe sel #ang disinar
<' Metastasis #ang ada
@' )emampuan sel normal untuk repopulasi
8' *estrukturisasi dan reparasi sel kanker se3aktu inter%al antar!raksi radiasi.
Tipe cedera radiasi #aitu -
$ edem pada hari$hari pertama dan akhir terapi radiasi, dapat diatasi dengan pemberian
glukokortikoid
$ geala de!icit neurologist akibat demielinisasi sara! #ang berlangsung berminggu$minggu sampai
setelah terapi radiasi berakhir, berlangsung sementara dan sembuh spontan.
09
$ 2ekrosis radiasi, biasan#a pascaradiasi dengan dosis lebih dari 8GGG rad, mulai dari beberapa
bulan pertama sampai puncak 3aktu .$6 tahun pascaterapi, mirip dengan geala rekurensi tumor,
dibedakan han#a dengan radiolog#.
)emoterapi
Potensi kemoterapi pada susunan sara! didasarkan oleh !armakologi dan !armakokinetikn#a
&transportasi organ mencapai target' mengingat adan#a sa3ar darah otak. Pemberiann#a melalui
intra arterial &in!use, per!usi', intratekal : intra%entrikuler &punksi lumbal, punksi sisterna, %ia
pudentO:Om#ama reser%oir', atau intratumoral.
,mmunoterapi
+iharapkan dengan melakukan restorasi s#stem imun akan dapat menekan pertumbuhan tumor.
Pemberian imunoterapi secara terapi adu%ant diterapkan untuk kasus tumor enis glioma &di mana
s#stem imun menurun' #ang mempun#ai sur%i%al panang. Jenis obat #ang sering digunakan
sebagai imuno modulator #aitu BCG : 7e%amiOole, 1isi%anil, dan PS : )
-enis t$mor ota" pada lo"asi spesi3i"
T$mor pada s+stem &entri"el
Pada %entrikel lateral- (pendimoma &dari ependim', Papiloma &dari pleksus khoroid', tumor
congenital : embrional &epidermoid, teratoma, oligodendroglioma'.
Pada %entrikel ,, &diense!alon'- ependimoma, kranio!aringioma, kista koloid.
Bagian belakang %entrikel ,,- pinealoma, pendimoma, papiloma, meningioma.
1entrikel ,1 biasan#a mengenai anak$anak- ependimoma, papiloma, meduloblastoma, meningioma,
epidermoid.
Tumor enis papiloma, epidermoid, meningioma sering masih memiliki kesempatan untuk dioperasi
untuk mengambil tumorn#a, tapi untuk enis #ang in!iltrati!, tindakan operasi han#a dituukan untuk
dekompresi dan melancarkan aliran likuor #ang selanutn#a diberikan radiasi atau kemoterapi.
T$mor pada daerah thalam$s
0..
Sering diumpai pada anak$anak. Berdasarkan sitologi dan lokasi diklasi!ikasikan menadi
astrositoma, glioblastoma, ependimoma, brainstem gliomas. Geala klinis berupa peninggian tekanan
intracranial #ang tinggi disertai geala gangguan thalamus, lama kelamaan bisa menadi hidrose!alus.
Geala pada brainstem glioma antara lain re!leks babinsk# positi!, hemiparesis, hiperre!leks. Tindakan
operati! untuk dekompresi, kecuali untuk kista koloid atau tumor nonin!iltrati!.
T$mor pada Khiasma 4 Sella T$rsi"a
0D
7esi massa pada daerah selar atau parasellar dicurigai sebagai tumor enis adenoma hipo!ise,
kranio!aringioma, meningioma, glioma optic, epidermoid, pinealoma ektopik, arachnoiditis opto$
khasmatika.
T$mor daerah pineal 4 epi3ise
Sering diumpai pinealoma. Geala klinis #aitu peninggian tekanan intracranial, tanda Perinaud,
!enomena Bell, !enomena Puppenko!t &+ollBs e#e test', pupil Arg#l *obertson, pubertas prekoks, diabetes
insipidus.
T$mor 'atang ota"
Taitu tumor #ang terletak di daerah ganglia basalis &korpus striatum, nucleus kaudatus, nucleus
lenti!ormis, putamen, dan globus palidus', mesense!alon, pons, dan medulla oblongata. Geala klinis
#aitu kesadaran menurun, gangguan 2. ,,,, sindrom ;eber, sindrom Benedict, dan Sindrom Claude.
(kstensi tumor ke daerah medulla oblongata menimbulkan gangguan menelan, gangguan bicara, paralisa
lidah &sindrom A%elli, sindrom Jackson'.
T$mor daerah sere'el$m
4mumn#a menimbulkan obstruksi langsung aliran 7CS di akuaduktus sehingga geala peninggian
tekanan intracranial menadi amat prominen. Baha#a herniasi serebeler #ang mengancam merupakan
indikasi tindakan operasi cito. Jenis tumor #ang sering diumpai - meduloblastoma, astrositoma,
hemangioblastoma.
T$mor s$d$t sere'elo5pontin
)eluhan #ang khas #aitu gangguan pendengaran &tinnitus', disamping geala lain - gangguan 2. 1,
2. 1,,, 2. 1,. Jenis #ang tersering #aitu neurinoma akustik.
T$mor Kongenital
Merupakan tumor #ang tumbuh dari sisa$sisa aringan embrional, #aitu - kraningioma, khordoma
&dari notokor', tumor pearl# &Perlee : epidermoid: kholesteatoma #ang berasal dari ectoderm', dermoid,
dan teratoma.
T$mor metastasis pada ota"
"okus primer #ang tersering #aitu tumor paru &karsinoma bronkhogenik'. )eban#akan tumor
metastasis ditampilkan sebagai lesi masa intracranial #ang multiple, merupakan re!leksi dari stadium
terminal suatu keganasan.
0I
GRANULOA
Memiliki konotasi sebagai proses desak ruang karena peradangan spesi!ik seperti TBC, pen#akit
kelamin, dan in!eksi lain.
Tuberkuloma merupakan metastasis sekunder dari TBC paru$paru. Pada de3asa predileksin#a di
supratentorial &hemis!er' dan batang otak, sedangkan pada anak di serebelum.
Penanganann#a merupakan kombinasi tindakan operasi dan medikamentosa spesi!ik.
Gumma arang diumpai, umumn#a soliter, membesar di sekitar dura akibat peralanan lanut dari
si!ilis.
Granuloma !ungus dari amur - aktinomises, kriptokokus, dll.
ASTROSITOA
Merupakan tumor SSP otak primer kedua terban#ak setelah glioblastoma.V
Astrositoma serebri dapat teradi pada semua golongan umur, rata$rata usia 6@$<G tahun.
Astrositoma #ang di!erensiasi baik cenderung pada kelompok usia lebih muda, sedang #ang anaplastik
pada kelompok usia menengah. Predileksi kasus usia de3asa sedikit didominasi oleh laki$laki.
Patologi anatomi
Astrositoma !ibriler secara makroskopis berupa neoplasma di!us, lunak ber3arna kelabu putih
#ang mengin!iltrasi luas ke dalam otak, sering mengandung kista kecil. Pada de3asa sering melibatkan
hemis!er serebral, pada anak di batang otak. Astrositoma protoplasmic cenderung di korteks, lebih ganas
daripada tipe !ibriler tapi lebih inak dari glioblastoma.
Presentasi klinis$,n%estigasi diagnostic
Geala klinis berupa sakit kepala ipsilateral terhadap tumor dan muntah. Geala a3al tersering
#aitu keang baik umum maupun !okal, akibat insu!isiensi aliran darah #ang sesaat #ang menimbulkan
bangkitan elektrik #ang berlebihan. Geala lain #aitu de!icit neurologist !okal, seperti parese, gangguan
penglihatan, %ertigo, dis!asia, diplopia, hemianopsia homonimus, gangguan sensorik. )adang$kadang
terdapat gangguan mental dan penurunan kesadaran.
CT scan memiliki akurasi .GGL untuk tumor supratentorial. Grade , menunukan penurunan
densitas, sedikit atau tidak ada edem peri!okal. Grade ,, menunukkan lesi #ang hipodens dibanding
sekitarn#a, edem lebih menonol.
M*, dapat mendeteksi astrositoma #ang tidak terdeteksi pada CT scan.
Penanganan dan hasil terapi
Tindakan operasi radikal biasan#a dilakukan pada tumor di daerah aman &lobus !rontal hemis!er
non dominant', biops# lebih baik dilakukan pada daerah #ang berbaha#a &girus motorik'. Angka
mortalitas tergantung pada keadaan prabedah pasien, steroid, dan antiedem sebelumn#a. *adioterapi
6G
memperbaiki harapan hidup penderita. +osis radiasi antara <@GG$8GGG rad &3hole brain' dengan booster
.GGG rad pada tumorn#a sendiri.
Tindakan terbaru #aitu dengan radio surger# &gamma kni!e surger#' bagi tumor astrositoma di
daerah sulit &batang otak ' dan tidak bisa diangkau dengan pisau.
GLIOBLASTOA
Menurut de!inisin#a astrositoma bila asal tumor berhasil diidenti!ikasi dari sel astrosit, sedangkan
glioblastoma bila asaln#a tidak diketahui. Glioblastoma berumlah kira$kira seperempat dari seluruh
tumor intracranial dan separuh dari semua glioma. )asus terban#ak melibatkan kelompok usia rata$rata
<.$8G tahun.
Patologi Anatomi
Tampil sebagai massa #ang berbatas tegas atau neoplasma #ang in!iltrati! secara di!us. 8GL
berupa massa solid dan sisan#a kistik. Potongan tumor dapat berupa massa lunak ber3arna keabuan atau
kemerahan atau berupa daerah nekrosis dengan konsistensi seperti krim kekuningan, atau berupa suatu
daerah bekas perdarahan ber3arna coklat kemerahan. Sel neoplasma ini mengadakan in!iltrasi ke sel
normal atau tumbuh in%asi%e mendesak sel normal, bila sampai melibatkan seluruh hemis!er disebut
sebagai gliomatosis serebri.
Presentasi )linis$,n%estigasi diagnostic
2#eri kepala merupakan keluhan utama. Gangguan motorik sebagai keluhan a3al. Terdapat
perubahan mental, keang, abnormalitas neurologist berupa re!leks abnormal, kon!usi dan disorientasi,
papiledema, kesadaran #ang menurun, gangguan lapang pandang, koma dan parese 2. ,,, dan 2. 1,.
CT scan dan M*, merupakan pemeriksaan penunang #ang terbaik. Glioma non anaplastik
biasan#a merupakan lesi #ang hipodens #ang batasn#a agak elas dan bentukn#a lebih regular serta
edema peri!okal di sekitar neoplasma. Pada lesi anaplastik kadang tampak edema #ang men#erupai ari
tangan &!ingers like edema' #ang meluas ke dalam massa putih otak. Adan#a perdarahan intratumoral
ditampilkan dengan peningkatan densitas lesi. Pada glioblastoma dengan pemeriksaan CT scan akan
memiliki gambaran #ang lusen, dimana perburukan keadaan klinis penderita memiliki korelasi dengan
pembesaran ukuran di daerah ini.
Penanganan dan hasil terapi
+ilakukan operasi dan radioterapi serta kemoterapi. Pada operasi, tumor perlu dibuang seban#ak
mungkin untuk mengatasi desakan pada otak dan tidak menambah atau mengakibatkan de!icit neurolis
#ang lebih berat. *eseksi agresi! memberikan !i%e #ears sur%i%al rate lebih panang, dan meningkatkan
6.
e!ekti%itas radiasi karena sel$sel neoplasma #ang anoksik merupakan sel #ang radioresisten dapat
dibuang.
ENINGIOA
Berasal dari lapisan arachnoid. *elati! sering diumpai pada orang de3asa, dengan si!at khas #aitu
tumbuh lambat dan cenderung meningkatkan %askularisasi tulang #ang berdekatan, h#perostosis
tengkorak serta menekan aringan otak sekitarn#a, insidensin#a cenderung meningkat seiring
meningkatn#a usia penderita. ;anita 0/ lebih tinggi risikon#a daripada pria.
Patologi Anatomi
Meningioma intracranial sering mempun#ai predileksi lokasi terban#ak di parasagital, selain di
sphenoid, kon%eksitas, dan !ossa posterior. )lasi!ikasi paling sederhana menurut )ernohan dan Sa#re
adalah meningoteliomatosa, !ibromatosa, dan tipe maligna.
Tumor meningioma psammomatosa merupakan subt#pe kelompok meningioteliomatosa, dan
#ang paling angioblastik adalah hemangioprositoma sehubungan dengan agresi%itasn#a.Tumor tipe ini
sering diumpai di %entrikel.
Presentasi klinis dan in%estigasi diagnostic
Geala #ang timbul akibat tekanan terhadap aringan atau sara! otak di dekatn#a. Tumor ini
tumbuh lambat sehingga geala klinis tidak terlalu menonol. )adang ada h#perostosis tulang di
sekitarn#a, pada !oto polos kepala terdapat tanda$tanda peningkatan tekanan intracranial #ang berupa
h#perostosis tulang, peningkatan %askularitas, kalsi!ikasi tipe dan destruksi tulang &arang'.
CT scan menampilkan sebagai massa hiperdens #ang homogen dengan enhancement Oat kontras
#ang merata.
Penanganan dan hasil terapi
Terapi operati! radikal maksimal merupakan penanganan terpilih. Secara umum meningioma
merupakan tumor #ang relati%e radioresisten.
E%ULOBLASTOA
Merupakan tumor a3al otak primer #ang teradi pada serebelum dan terdiri dari sel$sel kecil #ang
uni!orm dan gambaran mitosis #ang ban#ak &spongioblastoma serebeli'.
;anita memiliki risiko lebih tinggi dibanding pria. Meduloblastoma #ang terletak di lateral
umumn#a berusia de3asa, sedangkan #ang terletak di tengah umumn#a anak$anak.
Patologi Anatomi
Merupakan tumor #ang biasan#a tumbuh di daerah atap %entrikel ,1 sebagai lesi #ang berbatas
tegas dan cenderung untuk men#usup sampai tonsil serebelum dan ekspansi keluar !oramen magnum.
60
)onsistensin#a lunak, kadang$kadang ken#al. Sering metastasis ke rongga subarachnoid %ia 7CS dan
menampilkan bercak$bercak opaAue pada subarachnoid atau nodul$nodul seperti kancing.
Presentasi klinis$,n%estigasi diagnostic
Geala a3al berupa peninggian tekanan intracranial #aitu n#eri kepala, mual, muntah, gangguan
penglihatan. Geala lain #aitu geala serebeler &gangguan ga#a beralan'.
CT scan dan M*, merupakan in%estigasi diagnostic terpilih.
Penanganan dan hasil terapi
+ilakukan tindakan operasi pengangkatan tumor minimal sampai sumbatan likuor dapat lancar
kembali. *adioterapi dapat meningkatkan !i%e #ear sur%i%al penderita meduloblastoma. +osis total #ang
diberikan #aitu @@GG rad terhadap !osa posterior dan <GGG$<@GG rad pada neuro$aksis.
E#EN%IOA
Merupakan neoplasma glia #ang susunann#a didominasi oleh sel$sel ependim. 4sia penderita
rata$rata 0G tahun dan didominasi oleh pria. 4mumn#a memiliki predileksi di kompartemen in!ratentorial
dan %entrikel ,1. Pada anak umumn#a di in!ratentorial, sedang pada de3asa di supratentorial.
Patologi Anatomi
Makroskopis berupa suatu massa #ang lunak, pucat, kadang noduler. Tumor intra%entrikuler
memiliki bentuk sesuai contour %entrikuler atau terpendam dalam massa putih otak. 0@ L tumor
intra%entrikuler terletak dalam %entrikel ,,,, 9@ L di dalam atau dekat %entrikel lateral. Tumor ini dapat
menembus aringan otak dan mengin%asi dura serta tulang. (pendimoma supratentorial mempun#ai
komponen kistik, sebalikn#a di !ossa posterior arang kistik.
)lasi!ikasi ;5O mengelompokkan tumor ini menadi < enis #aitu miksopapiler, papiler,
subependimoma tipe non$anaplastik, ependimoma anaplastik. )eban#akan #ang menimbulkan geala
klinis #aitu enis papiler atau anaplastik, sedangkan tipe meksopapiler ban#ak terdapat di daerah kauda
ekuina.
Presentasi klinis$,n%estigasi diagnostic
Tumor #ang terletak inratentorial memiliki durasi lebih panang dibanding #ang supratentorial, hal
ini menandakan si!at #ang in%asi%e. Tumor intra%entrikuler tidak bergeala sampai menadi besar sekali.
Geala umumn#a papiledema, n#eri kepala, mual, muntah, geala serebeler &%ertigo, ataksia'. )eang
arang diumpai. Geala utama dari tumor %entrikel ,1 adalah keluhan n#eri kepala dan muntah,
sedangkan tumor %entrikel lateral sering menampilkan de!icit neurologist !okal. CT scan dan M*,
merupakan pemeriksaan #ang terpilih.
66
Penanganan dan hasil terapi
Tindakan operasi bertuuan untuk dekompresi, menghilangkan obstruksi aliran 7CS, reduksi
terhadap aringan otak sekitarn#a dan menegakkan diagnosa terhadap deraat anaplasia.
,ndikasi terapi radiasi #aitu kon!irmasi adan#a tumor. (pendimoma sensiti%e terhadap radiasi
nomor dua setelah meduloblastoma. Pemberian radiasi pascaoperasi eksisi menimbulkan nekrosis tumor,
sedang radiasi tanpa operasi dapat meremisi geala serta pengecilan tumor.
Tumor %entrikel ,1 memiliki risiko lebih besar dibanding tumor supratentorial.
TUOR #LEKSUS KHOROI%
Secara embriologis berasal dari lapisan ependimal tabung neural. ,nsiden meningkat pada
penderita 1on *ecklinghausen. Geala radiologist #ang khas #aitu hipertro!i dan kalsi!ikasi pleksus
khoroid. 1entrikel ,,, dan ,1 merupakan predileksi lokasi pada kasus usia de3asa, sedang pada anak$
anak di %entrikel lateral.
Patologi Anatomi
Makroskopis berupa massa dengan konsistensi lunak, %askuler, ireguler mirip kembang kol,
cenderung berbentuk sesuai contour %entrikel #ang ditempati dan berekstensi melalui !oramen dalam
%entrikel lain sekitarn#a atau rongga subarachnoid. Biasan#a tumor ini tumbuh mendesak aringan otak
tetapi tidak mengin%asi.
5idrose!alus sering diumpai kemungkinan karena hipersekresi produksi likuor, dan kadang
menetap setelah tumor diangkat.
Presentasi klinis$,n%estigasi diagnostic
Berupa tanda peninggian tekanan intracranial tanpa disertai geala neurologist !okal. Tumor
intra%entrikel ,1 kadang bergeala nistagmus dan ataksia.
,n%estigasi diagnostic denga CT scan.
Penanganan dan hasil terapi
+ilakukan pengangkatan tumor, kadang uga dilakukan tindakan pemasangan 1entrikel$peritoneal
shunting sebelum dilakukan operasi de!init!. *adiasi tidak berperan pada tumor ini.
A%ENOA HI#OFISE
0..
Merupakan satu$satun#a adenoma primer asli dari ka%itas cranial sehingga dikelompokkan dalam
neoplasma epitel. Puncak distribusi pada umur 6@$<@ tahun. )lasi!ikasi berdasarkan histologis #aitu
eosini!ili pada akromegali &dipengaruhi oleh Gro3th hormone' dan baso!ilik terdapat pada Cushing
s#ndrome &dipengaruhi oleh ACT5'. Selain itu uga dapat men#ebabkan prolaktinemia karena adenoma
6<
hipo!ise menghasilkan hormone prolaktin ika berlebihan. Panhipopituarism teradi ika adenoma hipo!ise
tidak ber!ungsi sama sekali.
Patologi Anatomi
Tumbuh ekspansi! keluar dari !ossa hipo!ise sehingga duramater dan dinding tulang terdesak ke
samping ba3ah sampai sinus sphenoid, dan menekan khiasma dan sara! optic. Bila membesar dapat
melibatkan arteri karotis, ke !osa !rontal dan ke temporal. Biasan#a dibungkus oleh kapsul liat dan
mengadung kalsi!ikasi dan ber3arna kecoklatan karena perdarahan intratumoral.
Presentasi klinis$,n%estigasi diagnostic
Geala klinis karena hiper$ atau hiposekresi dari hormone hipo!ise. )eluhan umumn#a berupa
gangguan penglihatan secara perlahan, n#eri kepala terutama pada 3anita akromegali dan tidak memiliki
korelasi dengan ukuran adenoma, pada !unduskopi terdapat discus optic #ang pucat, lapang pandang
terganggu berupa hemianopsia bitemporal. Papiledema arang diumpai. Proptosis merupakan tanda stasis
%askuler di sinus ka%ernosus atau telah meluas dari !isura orbitalis superior. )adang terdapat paresis otot
ekstra okuler, terutama mengenai 2.,,,.
Pemeriksaan neuroradiologis untuk membedakan dalam < stadium e%olusi - mikroadenoma,
adenoma dengan pembesaran sella$in%asi! local, adenoma destrukti!, adenoma pani%asi!.
Gambaran !oto polos menampilkan dasar sella #ang ganda, dorsum sella menipis dan cekung pada
garis tengah. CT scan han#a menampilkan adenoma #ang telah berekstensi ke suprasellar.
Penanganan dan hasil terapi
Tuuann#a #aitu dekomprasi struktu! sara! khususn#a traktus penglihatan dan restorasi sekresi
hormonal #ang normal. 6 metode dasar terapi -
a. terapi operati! - ekstirpasi transkranial, ekstirpasi tras!enoidal &melalui sela tursika', destruksi
stereotaksik
b. terapi radiasi - radiasi %olatase tinggi perkutaneus, radiasi partikel berat, implantasi isotop
stereotaksik, gamma kni!e surger#
c. terapi medikamentosa - bromokriptin pada prolaktinoma
5asil terapi ditentukan oleh keadaan tumor, ukuran, dan si!at$si!at pertumbuhan sebelumn#a.
)omplikasi pascatindakan antara lain -
a. operasi intra:transkranial - hematom intracranial, edema serebri, in!eksi luka, meningitis,
hidrose!alus, gangguan serebro$%askuler, gangguan sara! otak, keang, rinore likuor, gangguan
personalitas.
b. Operasi trans!enoidal - hemtom intra$:ekstra$selaar, rinore likuor, meningitis, gangguan sara! otak,
sinusitis, rhinitis atro!ik, kerusakan gigi.
c. Prosedur stereotaksik - perdarahan intratumoral, rinore likuor, meningitis, gangguan sara! otak.
6@
d. *adioterapi - pembengkakan tumor &oprasi cito', nekrosis, radio hipotalamus, pituitar#, n. optic.
e. Terapi medika mentosa - nausea, muntah, n#eri ulu hati.
KRANIOFARINGIOA
0..

Berasal dari bagian in!erior kantong *athke. 7ebih sering teradi pada anak$anak.
Patologi Anatomi
Merupakan tumor supraselar mengandung 0 kompunen #aitu padat dan kistik. Bagian padat
merupakan massa dengan permukaan rata, lunak, ber3arna abu kemerahan, sedangkan bagian kistik
konsistensi dan 3arna tergantung dari ketebalan dindingn#a. Adan#a deposit kalsium menadikan tumor
mengeras.
Presentasi )linis$,n%estigasi +iagnostik
+urasin#a rata$rata . tahun. *egio supra sellar men#ebabkan geala de!icit neurologist seperti
gangguan penglihatan, gangguan endokrin, peninggian intracranial, gangguan psikiatri. Pertumbuhan
ekstensi! ke !rontal atau lobus temporal dapat menimbulkan anosmia atau keang, ke !ossa posterior
men#ebabkan abnormalitas !ungsi sara! otak ,1, 1, dan 1,, traktus piramidalis dan serebelum. )eluhan
tersering adalah n#eri kepala, gangguan penglihatan, muntah.
Tampilan radiologist pada !oto polos tengkorak #aitu perubahan sella, adan#a kalsi!ikasi tumor,
pelebaran kanalis optikus, pelebaran sutura, digital marking pada tengkorak. Pada CT scan tampak
sebagai massa #ang bulat dan berlobul$lobul. Cairan kista memiliki densitas antara likuor dan karingan
otak &sesuai dengan kandungan kristal di dalamn#a'.
Pengobatan dan hasil terapi
+ilakukan terapi operati! dengan approach melalui sub!rontal, subtemporal, trans!enoidal atau
trans%esikuler. Juga dapat dilakukan operasi total terutama pada anak$anak, tetapi dapat men#ebabkan
gangguan endokrin. )ombinasi terapi dan radiasi cukup berperan untuk memperpanang sur%i%al dan
menghambat tumbuhn#a tumor rekuran, serta menekan produksi cairan kista.
#HA,OATOSES
0
Merupakan pen#akit autosomal dominant. (!ekn#a terhadap kulit dan otak. Pen#akitn#a #aitu
neuro!ibromatosis &1on *ecklinghausenBs disease', tuberous sclerosis &bourne%illeBs disease', 5ippel$
7indau disease.
2(4*OMA A)4ST,) : 2(4*O",B*OMA
Merupakan tumor otak primer di daerah sudut serebelo$pontin #ang paling ban#ak diumpai, dibentuk
oleh sel Sch3ann sarung sara! otak 1,,, #ang sebelumn#a dikenal sch3anomma, neurilemma, perineural
68
!ibro$blastoma. 4mumn#a tumbuh unilateral, usia rata$rata <9 tahun. Adan#a kehamilan diduga
mengakselerasi pertumbuhann#a.
Patologi Anatomi
Makroskopis permukaan rata, berkapsul, noduler, ber3arna abu kemerahan atau abu kekuningan.
)onsistensin#a dari keras dan !ibrosa sampai ken#al$lunak, tergantung perubahan regresi! terutama
degenerasi lemak.
Presentasi klinis
Geala a3al #aitu gangguan pendengaran #ang bertahap. Geala lain - tinnitus, pusing, gangguan
keseimbangan, rasa penuh di dalam telinga, n#eri kepala. Tumor #ang besar dapat menimbulkan geala
diplopia, suara serak, kesulitan menelan, n#eri pada 3aah, ataksia atau sindrom hidrose!alus
normotensi!.
,n%estigasi diagnostic a3al ideal #aitu mencakup pemeriksaan auditor# e%oke response dan CT
scan. Gambaran CT scan #aitu massa homogen hipodens padat bulat atau o%al di daerah meatus akustikus
internus dan kadang perluasann#a ke kanalis auditorius.
Penanganan dan 5asil Terapi
Terapi standar #aitu dengan tindakan operasi mikro melalui pendekatan suboksipital$transmeatal,
translabirin, suboksipital$translabirin, !ossa media, !ossa media$transtentorial$translabirin, subtemporal$
transtentorial, #ang disesuaikan dengan ukuran tumor, geala audiologist dan geala neurologist penderita.
Berdasarkan ukuran dan ekstensi kranialn#a, tindakan operati! #aitu -
$ tumor kecil - neuironoma akustik intrakanalikuler atau han#a melibatkan n. 1,, dan 1,,,.
Tindakan #ang terpilih #aitu suboksipital$transmeatal atau translabirin.
$ Tumor medium - diameter 0$6 cm, sudah mulai menekan batang otak dan ada geal n. 1. Tindakan
operasi #aitu suboksipital$transmeatal.
$ Tumor besar - berukuran F 6 cm, disertai hidrose!alus. Tndakan operasi #aitu suboksipital$
transmeatal.
T4B(*O4S S)7(*OS,S
Geala klinis berupa kelainan kulit, epileps#, dan retardasi mental. Merupakan astrositoma dengan
giant cell #ang tidak laOim. Tumor ini berdegenerasi ke glioma maligna. *adioterapi tidak dianurkan.
+apat bermetastasis ke organ lainn#a seperti di hati, mepedu, o%arium, testis, tiroid, dan retina.
Tindakan operasi untuk men#ingkirkan tumor intra%entrikuler #ang membesar dengan cara insisi
transcallosal dan trasckotikal.
69
5,PP(7 $ 7,2+A4 +,S(AS(
Merupakan pen#akit herediter dan timbul pada 3aktu de3asa, bahkan setelah memiliki anak.
Mani!estasi klinis #aitu hemangioblastoma serebelar merupakan #ang tersering, biasan#a berupa
kistikdengan nodul dan menekan !ossa posterior atau hidrose!alus. 7esi #ang berhubungan #aitu angioma
retinal, angioblastik meningioma, renal cell carcinoma, !eokromositoma, glioma konus, siringomielia,
ependimoma.
+iagnostik dengan CT scan, o!talmoskopi indirek dengan !luoresensi pada retinal angioma, uga
harus di !otokoagulasi untuk mencegah hemorrhagic intraocular #ang berat.
Terapi #aitu berupa operasi eksisional nodul.
%IAGNOSA BAN%ING TUOR OTAK
Taitu encephalitis, epidular hematome, stroke hemorrhagic, stroke ischaemic, subdural hematoma
E%IKAENTOSA
$ kortikosteroid - de/amethasone untuk %asogenic general edema, hidrocortison untuk e!ek
mineralo dan glukocorticoid.
$ "urosemide dan mannitol - untuk menurunkan tekanan rongga subarachnoid dengan membuat
gradasi osmotic antara 7CS di arachnoid dan plasma &tidak digunakan untuk pen#akit kronik'.
6D
BAB 1. TUOR E%ULLA S#INALIS
#EBAGIAN
A. Tumor primer.
.. (kstramedullar &IGL' - neuro!ibroma, meningioma
ekstradural
intradural
0. ,ntrameduler &.GL'
B. Tumor sekunder, metastase dari pparabronchus, mammae, prostate.
GE-ALA
Bersi!at kronik progresi!
Tang pertama kali dirasa-
$ rasa lemas, kaku, berat pada ekstremitas
$ n#eri radikuler #ang bertambah apabila batuk atau mengean
Geala lain-
$ parastesia, hipestesia
$ kesulitan BA):BAB
Pada pemeriksaan didapatkan -
$ kelumpuhan tetra:paraparese
$ gangguan sensorik segmental
$ gangguan otonom
Gangguan neurologik disebabkan oleh -
$ kompresi langsung
$ iskemia - karena obstruksi arteri : %ena
$ in!iltrasi tumor &tumor intrameduller'
Tumor di daerah cauda eAuine men#ebabkan parastesi pada daerah selangkangan.
Tumor di daerah konus medullaris men#ebabkan paraparese tidak simetrik, %esika urinaria atonik.
#EERIKSAAN #ENUN-ANG
.. 7umbal pungsi - bila positi! tumor, pada 7CS di dapatkan 3arna /antokrom, dan protein
meningkat. Pada tes Aueckenstedt &dihubungkan dengan manometer' dilihat adan#a blok 7CS
total : parsial.
0. =$ra# %ertebrae dilihat adakah destruksi korpus atau hilangn#a pedikel.
6. M#elo CT$scan
<. M*,
6I
TERA#I
.. Simptomatik
0. Operati! - laminektomi
6. *adiasi
#ROGNOSA
Tergantung dari -
$ Jenis tumor
$ Berat ringann#a kompresi.
<G
BAB 1I. 6ELITIS
%EFINISI
M#elitis adalah radang pada medulla spinalis : m#elum
-ENIS
.. M#elitis trans%ersa -
Teradi peradangan #ang terbatas pada satu atau dua segmen sehingga menimbulkan kerusakan total dan
teradi gangguan sensibilitas segmental #ang elas.
0. M#elitis diseminata
Peradangan tersebar pada beberapa segmen medulla spinalis sehingga lokasi gangguan sensibilitas
menadi tidak elas.
6. M#elitis di!!usa
Peradangan tersebar pada seluruh medulla spinalis, lokasi gangguan sensibilitas menadi tidak elas
ETIOLOGI
.. sta!ilokokus
0. streptokokus
6. pneumokokus
<. haemo!illus in!luenOa
#ATOGENESIS
7. Langs$ng
$ emboli septic & teradi emboli ditempat lain, lepas dan masuk
medulla spinalis '
$ luka terbuka : !raktur terbuka pada tulang belakang
$ osteomielitis tulang belakang
8. Tida" langs$ng
$ si!ilis meningo%askuler W pen#umbatan arteri
$ reaksi imunologik - paska %arisella, %ariola, morbili
$ arthritis & didapatkan dari turunan '
GE-ALA
Geala men#erupai pada umumn#a lesi di medulla spinalis, berupa -
.. gangguan motorik
$ segmen cer%ical atas C.$C< - tetraplegia tipe 4M2
<.
$ segmen cer%ical ba3ah C6$Th. - tetraplegia lengan tipe 7M2, tungkai tipe 4M2
$ segmen thoraks - paraplegia tipe 4M2 & lengan tidak terkena '
$ segmen lumbal C paraplegia tipe 7M2 & lengan tidak terkena '
0. gangguan sensorik
gangguan sensorik #ang teradi bersi!at segmental sesuai dengan dermatom #ang terkena, berupa
hipestesis : anesthesia dari segmen medulla spinalis #ang terkene ke ba3ah, setinggi -
$ cla%ikula - segmen Th.
$ papilla mammae - segmen Th<
$ proc./#phoideus - segmen Th@
$ arcus costae - segmen Th 8
$ umbilicus - segmen Th .G
$ inguinal C segmen Th .0
6. gangguan %egetati! : otonam
$ retensio urin at al%i pada stsdium akut, belum menunukan geala tipe ke 4M2 ann#a
$ inkontinensia urine et al%i
%IAGNOSIS
+iagnosis ditegakkan berdasarkan -
$ geala klinis
$ pemeriksaan lumbal !ungsi - sel dan protein meninggi
#ENATALAKSANAAN
.. antibiotic
0. kortikosteroid untuk mencegah perlengketan
6. !isioterapi
<0
BAB VII. LESI DEGENERATIF MEDULA SPINALIS
Pen#akit degenerati! adalah istilah #ang secara medis digunakan untuk menerangkan adan#a suatu
proses kemunduran !ungsi sel sara! tanpa sebab #ang diketahui, #aitu dari keadaan normal sebelumn#a ke
keadaan #ang lebih buruk. Pen#ebab pen#akit sering tidak diketahui, termasuk diantaran#a kelompok
pen#akit #ang dipengaruhi oleh !aktor genetik atau paling sedikit teradi pada salah satu anggota keluarga
&!aktor !amilial' sehingga sering disebut pen#akit heredodegenerati!. Co3ers tahun .IG0 menekankan
adan#a istilah abiotroph# untuk pen#akit seperti tersebut di atas #ang artin#a menunukkan adan#a
penurunan da#a tahan sel neuron dan mengakibatkan kematian dini. )onsep di atas me3uudkan hipotesa
bah3a proses penuaan &usia' dan pen#akit degenerati! dari sel mempun#ai proses dasar #ang sama. Ada
beberapa pen#akit #ang dahulu dimasukkan ke dalam pen#akit degenerati!, tetapi sekarang diketahui
mempun#ai suatu dasar gangguan metabolik, toksik dan nutrisi &de!isiensi Oat tertentu' atau disebabkan
suatu slo3 %irus. +engan berkembangn#a ilmu, memang ban#ak pen#akit #ang dulu pen#ebabn#a tidak
diketahui akhirn#a diketahui sehingga tidak termasuk pen#akit degenerati!. Sedangkan pen#akit #ang
pen#ebabn#a tidak diketahui dan mempun#ai kesamaan dimana terdapat disintegrasi #ang beralan
progresi! lambat dari sistem susunan sara! dimasukkan ke dalam golongan ini.
,stilah #ang agak membingungkan #aitu pemakaian #ang tidak konsisten dari istilah atro!i dan
degenerati!, dua istilah ini digunakan pada pen#akit degenerati!. SpatO mengatakan bah3a gambarann#a
secara histopatologis berbeda. Atro!i gambaran khasn#a berupa proses pembusukan dan hilangn#a neuron
dan tidak diumpai produk degenerati!, han#a arak antar sel #ang melebar dan teradi !ibrous gliosis.
+egenerati! menunukkan proses #ang lebih cepat dari kerusakan neuron, mielin dan aringan dengan
akibat timbuln#a produk$produk degenerati! dan reaksi !agositosis #ang hebat dan gliosis selular. Jadi
perbedaan atro!i dan proses degenerati! #aitu pada kecepatan teradin#a dan tipe kerusakann#a. Ban#ak
pen#akit #ang merupakan proses degenerati! tern#ata diketahui kemudian pen#ebabn#a adalah proses
metabolik. Tetapi tern#ata pada keadian atro!i, ada beberapa #ang dasarn#a adalah gangguan metabolik
uga.
Gam'aran "linis $m$m pen+a"it degenerati39
.. Peralanan pen#akit lambat, setelah 3aktu #ang lama dari !ungsi sara! #ang normal, kemudian diikuti
kemunduran !ungsi susunan sara! tertentu #ang bersi!at progresi! lambat #ang dapat berlanut sampai
beberapa tahun atau puluhan tahun. Pasien sulit menentukan kapan pen#akit mulai timbul. Adan#a
ri3a#at keadian #ang dapat mempresipitasi teradin#a pen#akit degenerati!, misaln#a kecelakaan,
in!eksi atau keadian lain #ang diingat sebagai pen#akit.
0. )eadian pen#akit #ang sama dalam keluarga &bersi!at !amilial'
<6
6. Pada umumn#a pen#akit degenerati! pada sistem sara! akan teradi terus menerus, tidak dapat
diperbaiki oleh tindakan medis atau bedah, kadangkadang pen#akit ini ditandai dengan periode #ang
stabil untuk beberapa lama. Beberapa geala dapat dikurangi dengan penatalaksanaan #ang baik,
tetapi pen#akitn#a sendiri tetap progresi!.
<. Bilateral simetris. Meskipun kadang$kadang misaln#a pada Am#otrophic lateral skelerosis mula$
mula han#a mengenai satu anggota gerak atau salah satu sisi tubuh, tapi dalam proses selanutn#a
menadi simetris.
@. 5an#a mengenai daerah anatomis:!isiologi susunan sara! pusat secara selekti!. Misaln#a A7S #ang
termasuk dalam Motor 2euron +isease #ang terkena adalah motor neuron di kortek serebral, batang
otak dan medula spinalis dan teradi ataksia #ang progresi! dimana han#a sel purkin#e #ang terkena.
8. Secara histologis bukan han#a sel$sel neuron saa #ang hilang tapi uga dendrit, a/on, selubung
mielin #ang tidak berhubungan dengan reaksi aringan dan respon selular.
9. Pada likuor serebrospinalis kadang$kadang terdapat sedikit peningkatan protein, tetapi pada
umumn#a tidak menunukkan kelainan #ang berarti.
D. )arena men#ebabkan kehilangan aringan secara radiologis terdapat pengecilan %olume disertai
perluasan ruang likuor serebrospinalis. Permeabilitas sa3ar darah otak tidak berubah.
I. 7aboratorium atau pemeriksaan penunang lain sering memberikan hasil #ang negati!. Berbeda
dengan pen#akit susunan sara! pusat progresi! lain seperti tumor, in!eksi, proses in!lamasi lain.
.G. Pemeriksaan neuroimaging dapat menunukkan kelainan tertentu, sehingga dapat membantu
men#ingkirkan golongan pen#akit lain. 7esi pada medula spinalis termasuk proses degenerati! akan
memberikan geala suatu lesi intrameduler karena proses degenerati! memang teradi pada medula
spinalis secara selekti!.
Gam'aran "linis lesi med$la spinalis
.. Mielopati trans%ersa dimana sekuruh aras asenden dan desenden terkena. Sehingga teradi gangguan
motorik, sensorik dan %egetati! #ang luas. Pen#ebab #ang tersering adalah trauma, tumor, multiple
sklerosis, dan pen#akit pembuluh darah. Pen#ebab lainn#a hematom epidural, abses, hernia diskus
inter%ertebralis, sindroma parain!eksi dan post %aksinasi.
0. 7esi #ang mengenai bagian sentral medula spinalis. Contohn#a syringomieli, hydromieli, tumor
intramedular. Medula spinalis dapat terganggu mulai dari sentral kemudian meluas ke struktur lain
dari medula spinalis. Gambaran khasn#a dalah suatu disosiasi sensibilitas. +engan beralann#a
pen#akit bagian anterior dapat terkena pada tingkat lesin#a dan mengakibatkan atro!i neurogenik
sentral, parese dan are!leksia. Perluasan ke lateral dapat men#ebabkan sindrome 5ornerBs ipsilateral
&bila mengenai pusat siliospinal pada lesi di CD$T0', kiposkoliosis &bila mengenai nukleus motorik
dari dorsomedian dan %entromedian #ang mempersara!i otot para spinal', paralisa spastik di ba3ah
lesi bila traktus kortikospinalis terkena. Perluasan ke dorsal akan mengakibatkan putusn#a aras
<<
dorsalis &untuk sensasi posisi dan rasa getar ipsilateral' dan dengan terkenan#a uga daerah
%entrolateral akan men#ebabkan gangguan suhu dan n#eri pada medula spinalis di ba3ah lesi. )arena
secara laminasi traktus spinothalamikus sensasi ser%ikal terletak dorsomedial dan sensasi sakral
terletak %entrolateral, pada lesi intraparenkimal dapat teradi sensasi sakral tidak terkena.
6. 7esi di kolumna posterolateral. +apat teradi secara selekti! pada pen#akit Subacute combine
degeneration pada de!isiensi 1itamin B.0 mielopati %akuolar oleh sebab A,+S, ser%ikal spond#losis.
Teradi gangguan propriosepti! dan sensasi %ibrarsi pada tungkai sebagai ataksia sensorik. Ganguan
traktus kortikospinal bilateral akan mengakibatkan spasitisitas, hiperre!lesi, dan re!leks ekstensor
bilateral. Akan tetapi re!lek dapat negati! atau menurun bila disertai neuropati peri!er
<. 7esi di kolumna posterior, sering teradi pada pen#akit Tabes dorsalis &neuros#phillis'. Teradi
gangguan sensasi %ibrasi dan posisi dan penurunan rasa raba, uga mengakibatkan ambang sensasi
mekanik, taktil, postural, halusinasi, arah gerak dan posisi, sehingga akan timbul staksia sensorik dan
*omberg #ang positi!. Cara beralan #ang ataksik. Pasien mengeluh n#eri Elancinating terutama
tungkai. +apat teradi inkontinens urine, re!lek )P* dan AP* #ang negati!. Terdapat 7hermitteBs sign
#ang disebabkan peningkatan sensiti!itas mekanik pada kolumna dorsalis dimana !leksi leher akan
mengakibatkan peningkatan secara spontan unit$unit sensoris #ang akti! dan ikut sertan#a serabut
sara! #ang lain.
@. 7esi di kornu anterior. Pen#akit #ang men#erang secara di!us kornu anterior misaln#a adalah spinal
muskular atro!i &misaln#a in!antile spinal muscular atroph# in motor neuron disease'. Bila bagian
kornu anterior terkena secara di!us teradi kelemahan secara di!us, atro!i, !asikulasi teradi pada otot
batang tubuh dan ekstremitas. Tonus otot menurun dan ketegangan otot dapat menurun atau hilang.
Gangguan sensorik tidak teradi karena aras sensorik tidak terkena.
8. )ombinasi lesi di kornu anterior dantraktus piramidalis. 5al ini secara karakteristik teradi pada
Am#otrophic lateral sclerosis. Teradi gangguan secara di!us dari lo3er motor neuron &progressi%e
muscular atroph#, parese, !asikulasi' #ang bersamaan dengan geala lesi 4M2 &parese, spastisitas,
re!lek plantar ekstensor'. Tidak ada gangguan sphincter urine dan rektal tidak ada.
Klasi3i"asi pen+a"it degenerati3 +ang mengenai med$la spinalis
,. S#ndrome progressi%e dementia in combination 3ith other neurologic abnormalities.
A. Cortical spinal degeneration &Jakob' and the +ementia$Parkinson$Am#trophic lateral sclerosis
comple/ &gumanian and others'
B. "amilial dementia 3ith spastic paraparesis
,,. S#ndrome o! progressi%e ata/ia
A. Predominantl# spinal !orms o! hereditar# ata/ia
.. "riedreich ata/ia
0. Strumpell$7orrain
<@
,,,. S#ndorme o! slo3l# de%eloping muscular 3eakness and atroph# &nuclear amiotroph#'. ;ithout
sensor# changes-
.. Am#trophic lateral sclerosis
0. Progressi%e spinal muscular atroph#
6. Progressi%e bulbar pals#
<. Primar# 7ateral sclerosis
@. 5eriditar# !orms o! progressi%e muscular atroph# and spastic paraplegia
,orti!ostriatospinal degeneration (#ar"inson5%ementia) and Am+trophi! lateral s!lerosis !omple:.
Merupakan pen#akit kronik #ang mengenai pertengahan danakhir masa de3asa dan secara klinis
gambarann#a adan#a gangguan intelek dan tingkah laku, kelemahan, ataksia, spastisitas anggota gerak
dan geala ekstrapiramidal- rigiditas, gerakanadi lambat, tremor, postur athetotic, disartri,
likuorserebrospinalis normal. 7esi terdapat di!us dan terutama terdapat pada neuron terluar di !rontal,
temporal dan girus motorik sentralis, korpus striatum, thalamus %entral, nucleus motorik batang otak.
Pada salah satu dari kasus Jakob perubahan terutama teradi pada kornu anterior dan traktus
kortikospinalis dari medula spinalis seperti A7S. Penemuan tersebut menadikan konsep pen#akit ini
adalah suatu proses degenerati! pada kortikospinalis dan sering merupakan pen#akit #ang teradi dalam
hubungan keluarga sehingga disebut CreutO!eldt$Jakob disease. Pasien akan mengalami rigiditas #ang
hebat, tanda piramidal, A7S #ang berkembang dalam beberapa tahun. Pada stadium akhir dari pen#akit
biasan#a pasien sadar, tetapi selalu harus dibantu dalam mengerakan sesuatu, pasien tidak dapat bicara,
menelan dan menggerakkan anggota tubuh dan han#a dapat menggerakkan bola mata. "ungsi intelek
kurang terganggu dibanding motorik. Pen#akit berlangsung progresi! dan berakhir !atal dalam @ P .G
tahun.
Familial dementia /ith spasti! paraparesis
Sering teradi dengan pada anggota keluarga #ang sama pada usia pertengahan, dimana teradi
paraparese spastik dengan gangguan intelek secara gradual. )apasitas mental pasien berkurang secara
gradual dan kapasitas untuk berpikir tingkat tinggi terganggu. Timbul re!lek tendo #ang meningkat,
klonus, babinski. Berbeda dengan tipe #ang dominan, tipe #ang diturunkan secara resesi! sering
mengenai lebih ban#ak sistem sara! dan menimbulkan demnetia, ataksia serebeller dan epilepsi.
Gambaran patologi- selain plak senile, dan perubahan neuro!ibrillar#, terdapat demielinisasi pada masa
putih subkortikal dan korpus kalosum, area #ang bercak$bercak tapi meluas dari pembengkakan arteriol,
#ang dengan pe3arnaan menunukkan suatu am#loid. "amilial spastic paraplegia dapat uga disertai
ataksia cerebellar #ang progresi! dimana teradi pula degenerasi spinocerebellar.
<8
Ata"sia Friedrei!h
Adam memasukkan pula sindrome ataksia #ang progresi! #aitu ataksia herediter dengan
predominan pada medula spinalis. Pen#akit #ang termasuk di sini adalah Ataksia "riedreich. Pen#akit ini
menurun secara resesi! dengan perubahan patologis dominan pada kolomna posterior, traktus
spinoserebellaris, dan traktus kortikospinalis. Geala umumn#a timbul pada usia muda, @GL terdapat
pada usia kurang dari .G tahun. Pen#akit ini beralan secara progresi! dan biasan#a setelah @ tahun pasien
tak dapat beralan lagi. 7aki$laki lebih sering terkena dari pada 3anita. *ata$rata usia kematian adalah
08,@ pada pen#akit #ang diturunkan secara resesi!, dan 6I,@ tahun pada pen#akit #ang diturunkan secara
dominan.
Ge2ala "linis9
.. Teradi ataksia sensorik maupun serebeller, teradi inkoordinasi dari kedua tungkai ba3ah.
Mula$mula pasien sulit berdiri cepat dan berlari, kemudian timbul kelelahan, n#eri pada
tungkai, kaku setelah latihan berat. +apat teradi kelemahan pada tangan setelah gangguan
beralan, kemudian bicara adi rero, lambat, tidak elas dan eksposi!, lengan adi ataksik
dan dapat disertai intensio tremor. Akhirn#a bicara, berna!as, menelan dan terta3a adi tak
terkoordinasi.
0. *asa getar dan posisi dapat terganggu selanutn#a rasa raba, suhu dan n#eri terganggu.
*omberg positi!
6. *e!lek tendo kedua tungkai ini menghilang akibat terputusn#a aras sensorik dari lengkung
re!lek
<. *e!leks Babinski M
@. Sering teradi de!ormitas pada kaki. Teradi pes ca%us dengan arkus plantar #ang tinggidan
teradi retraksi pada sensi ari dan !leksi sendi interphlalang
8. 2#stagmus M &biasan#a horisontal'
9. Peningkatan re!lek rahang
D. +apat disertai ketulian, %ertigo, otik atro!i, kardiopati &pada setengah kasus'. Geala
tersebut mirip dengan pen#akit degenerasi spinocerebeller #ang herediter, tetapi biasan#a
pada pen#akit ini re!lek meningkat.
Gam'aran patologi
Medula spinalis tampak mengecil, kolumna posterior, traktus kortikospinalis, dan spinocerebeller
mengandung aringan medula dan terdapat gliosis !ibrosis. Sel sara! pada kolumna Clarks dan sel sara!
#ang panang dari ganglia rasiks dorsalis terutama daerah lumbosakral berkurang. Sel BetO berkurang
tetapi traktus kortikospinalis relati! tak terganggu. Terdapat pengurangan sel$sel sara! pada sara! otak
1,,,, =, =,,. 5ilangn#a sel sara! tingkat ringan sampai sedang uga teradi pada nukleus dentatus dan
<9
pedunkulus sereblaris superior. Pen#usutan sel Purkin#e di %ermis superior dan neuron$neuron #ang
berhubungan dengan nukleus oli%ari in!erior. Otot miokardial uga mengalami degenerasi dan diganti
oleh mippag dan !ibroblas.
Therapi- Therapi trial dengan Ph#sostigmin tablet 8G mg:hari, Th#rotropin releasing hormon, choline
chloride, lecithin, @ hidroksi triptophan dan benseraOide tidak memperoleh hasil #ang memuaskan.
Strumpell 7orrain #aitu bentuk !amilial spastic paraplegia disertai dengan atro!i optik dan spastisitas #ang
berat.
otor s+stem disease.
,stilah umum #ang digunakan untuk menggambarkan kelainan degenerati! pada medula spinalis,
batang otak, korteks motorik, #ang secara klinis ditandai dengan kelemahan otot, atro!i, tanda traktus
kortikospinalis pada beberapa %ariasi kombinasi. Pen#akit mengenai usia pertengahan dan hampir
semuan#a kematian teradi dalam 0 P 8 tahun atau lebih tergantung kasusn#a.
Am+trophi! lateral s!lerosis
Adalah pen#akit degenerati! #ang progresi! akibat degenerasi motor neuron di kornu anterior
medula spinalis, batang otak dan korteks serebri, dengan mani!estasi berupa kelemahan dan atro!i dari
otot$otot #ang dipersara!i, disertai tanda$tanda gangguan &degenerasi' traktus kortikospinalis dan
beberapa %ariasi lainn#a. Biasan#a tanpa atau han#a sedikit gangguan sensibilitas atau serabut non motor
lainn#a. (tiologi diketahui pasti, ada dugaan pen#ebab#a adalah suatu in!eksi %irus &misaln#a polio %irus
latent', toksin dari lingkungan &Beta meth#l amino 7 alanine', !aktor genetik, ada hubungann#a dengan
l#mphoma, logam berat &Pb, Mn, Co, "e, Kn, 5g', trauma, gangguan pada +2A, imunologi, gangguan
metabolisme glutamat. Angka keadian diperkirakan antara G,<$.,< kasus tiap .GG.GGG populasi dengan
rata$rata men#erang dekade ke ,1, 1, 1,, 1,,. Jarang pada usia kurang dari 6@ tahun. Perbandingan laki$
laki dan 3anita berkisar antara .,.-. sampai 0-.. 7ebih ban#ak mengenai kulit putih dibandingkan kulit
hitam.
Se!ara "linis ALS di'agi dalam 'e'erapa tipe +ait$9
7. Progressive muscular atrophy
Pada tipe ini teradi proses degenerati! dari motorneuron di kornu anterior medula spinalis dengan
mani!estasi klinis kelemahan dan atro!i otot$otot badan dan anggota gerak #ang terlihat pada stadium
a3al dari pen#akitn#a. 7esi #ang teradi biasan#a mulai dari daerah ser%ikal medula spinalis, dengan
kelemahan, atro!i dan !asikulasi otot$otot intrinsik tangan, 3alaupun bisa uga dimulai di sembarang
tempat di kornu anterior medula spinalis. Sebagai geala a3al bisa uga dimulai dengan kelemahan dan
atro!i otot$otot kaki dan paha, sedang otot$otot ekstremitas atas masih baik. )asus #ang arang,
<D
kelemahan dimulai dari pada lengan bagian proksimal #ang kemudian meluas ke distal. Pada tipe ini
traktus kortikospinalis tidak terkena, sehingga re!lek tendo menurun atau negati!. "asikulasi otot
ber%ariasi antara ada dan tidak. Perbandingan antara pria - 3anita #aitu 6,8 C .. Five years survival rate
90L bila onset kurang dari @G tahun dan bila <GL bila onset lebih dari @G tahun.
8. Progressive bulbar palsy
Adalah tipe A7S dimana teradi proses degenerati! pada inti$inti sara! otak di batang otak, terutama
bagian ba3ah.
Mani!estasi klinis-
X )elemahan dan atro!i dari otot$otot !aring, lidah dan 3aah. Pada stadium a3al akan memberikan
geala atau kesukaran untuk mengucapkan t,n,r,l,b,m,p,!, dan k,g, #ang akhirn#a suara penderita
menadi tidak dipahami. Bicara sulit uga disebabkan karena spastisitas dari lidah, pharing dan
laring #ang kemudian diikuti kelemahan atro!i.
X *e!lek pharing menghilang dan gerakan palatum serta pita suara tidak sempurna 3aktu sedang
bicara. Terdapat gangguan mengun#ah, menelan, otot$otot paring tidak bisa mendorong makanan
masuk ke oesophagus, sehingga air dan makanan akan masuk ke trakhea atau kembali lagi ke
hidung. +apat terlihat !asikulasi lidah dan a3erk #ang positi!.
;. Primary lateral sclerosis
Tipe ini sangat arang. Proses degenerati! #ang teradi di korteks cerebri pada area BroadmanBs < dan 8,
dan terlihat proses degenerati! sekunder pada traktus kortikospinalis. Geala #ang timbul berupa-
X )elemahan dan spastisitas dari otot$otot badan dan anggota gerak, biasn#a dimulai pada
ekstremitas ba3ah
X Tidak diumpai atro!i dan !asikulasi
X Y*e!lek regang #ang meningkat dan re!lek plantar ekstensor bilateral
X Y5ilangn#a re!lek super!isial tetapi tidak ada gangguan sensoris.
<. Tipe !amp$ran
Sering diumpai dengan gambaran klinis merupakan kombinasi dari bentuk .,0,6. Pada pemeriksaan
didapatkan adan#a atro!i, !asikulasi, kelemahan anggota gerak ba3ah, atas, peningkatan re!lek tendon
dan ekstensor plantar positi! bilateral. Selanutn#a bila inti batang otak terkena akan men#ebabkan dis!agi
disartri dan kelemahan otot 3aah, tidak terdapat gangguan sensorik.
=. Spinal monomelic amyotrophic
+idapatkan adan#a unilateral am#otrophic #ang terbatas pada . anggota gerak.
<I
Kriteria ALS men$r$t El Es!orial9
%iagnosis ALS memerl$"an tanda5tanda9
.. Tanda 7M2
0. Tanda 4M2
6. Terdapat progresi!itas dari pen#akit
S$'"lasi3i"asi $nt$" "riteria diagnosti"9
X +e!inite A7S- 4M2 M 7M2 dengan 6 regioN seperti A7S #ang tipikal
X YProbable A7S- 4M2 M 7M2 dengan 0 regio dengan tanda 4M2 dan tanda 7M2
X YPossible A7S- 4M2 M tanda 7M2 dengan . regio atau tanda 4M2 dengan 0 atau 6 regio, seperti
monomelic A7S, Progressi%e bulbar pals#, dan Primar# lateral sclerosis.
X YSuspected A7S- 7M2 dengan 0 atau 6 regio seperti progressi%e muscular atroph# atau sindroma
motorik lain.
>Regio termas$"9 'atang ota"? 'ra!hial? thora"s? tr$n"? !r$ral.
#atologi9
Gam'aran patologi dasar dari ALS +ang telah lama di"enal adalah se'agai 'eri"$t9
X 5ilangn#a motor neuron di kornu anterior medula spinalis dan batang otak
X Y5ilangn#a sel BetO pada korteks serebri dan degenerasi pada traktus kortikospinalis.
+itemukan hilangn#a sel sara! pada kornu anterior medula spinalis. Sisa sel #ang bertahan bentukn#a
kecil dan penuh dengan lipo!uchsin. 5ilangn#a sel diganti dengan aringan !ibrosit dari astrosit. Sel sara!
#ang besar dan panang terkena lebih dahulu dari #ang berukuran lebih kecil. *adiks anterior menadi
kecil dan kehilangan serabut bermielinisasi besar pada sara! motorik. Otot$otot memperlihatkan
gambaran atro!i karena dener%asi pada berbagai stadium. ;hitehouse et all menemukan berkurangn#a
reseptor muskarinik, kolinergik, glisinergik, benOodiaOepam pada medula spinalis dimana teradi proses
degenerasi pada motor neuronn#a. +egenerasi pada traktus kortikospinalis lebih sering teradi pada
bagian ba3ah medula spinalis. +engan pe3arnaan lemak terlihat akumulasi makro!ag sebagai respon
adan#a degenerasi mielin. Terdapat hilangn#a sel BetO di kortek motorik. Serabut pada !unikuli %entral
dan lateral berkurang, mengakibatkan gambaran #ang pucat pada pe3arnaan mielin. Mc$Meneme#
menginterpretasikan bila mengenai uga bagian non$motor neuron disebut sebagai motor s#stem disease.
Tetapi peneliti lain menganggap bah3a hal tersebut dikarenakan hilangn#a kolateral dari motor neuron
pada lamina propria. Pada A7S dengan demensia terdapat kehilangan neuron #ang luas dan gliosis di
premotor area terutama girus superior !rontal dan korteks in!erolateral dari lobus temporal.
%iagnosti"9
YHar$s dising"ir"an pen+a"it lainn+a melal$i pemeri"saan pen$n2ang9
@G
.. EG9 menunukkan adan#a !ibrilasi, !asikulasi, atro!i dan dener%asi, )5ST normal, kadang$
kadang diumpai adan#a giant action potential
0. Biopsi otot9 terdapat atro!i dari !asikulus otot bercampur dengan !asikulus #ang normal
;. #ening"atan en@im otot
<. L#9 L,S normal
@. ielogra3i9 normal
8. RI9 terdapat peningkatan intensitas signal
#enanganan ALS9
)arena sampai sekarang etiologi masih belum elas, belum ada pengobatan #ang tepat. Penanganan #ang
dapat dilakukan adalah terapi konser%ati! dan !isioterapi.
#rognosa9
Pasien dapat hidup .G$.@ tahun dari a3itan. Bila terdapat gangguan pada otot$otot untuk menelan
prognosan#a lebih elek.
!eredofamilial forms of progressive muscular atrophy and spastic parpaplegia "ednig !offman #isease
$%nfantile progressive spinal muscular atrophy& Merupakan bentuk klasik dari spinal muskular atro!i tipe
herediter &Tipe ,'. SMA ini ditandai dengan kelemahan akibat terkenan#a seluruh otot sebelum usia 6
tahun. +iturunkan secara autosomal resesi!, insiden .-0G.GGG kelahiran hidup, dan .:6 kasus sudah
terlihat pada saat lahir karena kurangn#a akti!itas dan adan#a de!ormitas. I@L dari kasus onset dimulai
sebelum usia < bulan. )elemahan umum, hipotoni, sukar makan adalah geala utama. Bila terdapat
kesusahan bernapas merupakan geala !atal. Pasien ini umumn#a bertahan sampai 8 bulan sesudah onset
dan I@L meninggal pada usia .D bulan. "asikulasi terlihat elas pada lidah atau tempat lain maupun pada
pemeriksaan (MG. Secara patologis didapat kerusakan motor neuron #ang berat tetapi sel tetap ada, #ang
teradi adalah pembesaran sel dan kromatolisis, atro!i radiks motorik sedang radiks sensorik normal. Pada
otot skeletal teradi dener%asi #ang berat dan hampir merata.
'pinal muscular atrophy type %% $in!antil kronik:late in!antil' Onset relati! lambat dibanding tipe ,,
umumn#a muncul sebelum usia 0 tahun. Gambaran klinis- teradin#a kelemahan otot. )ira$kira 0@L ba#i
dapat duduk tanpa dibantu dan dapat belaar beralan. "asikulasi dan atro!i lidah positi! tapi !asikulasi tak
ditemui pada anggota gerak. *e!lek tendon menghilang. Progresi!itas lambat usia harapan hidup
ber%ariasi dari .<$6G tahun. Skoliosis teradi pada pasien #ang tidak di!isioterapi, lebih lanut teradi
gangguan respirasi, adan#a de!ormitas akan memperburuk keadaan.
@.
(hronic pro)imal spinal muscular atrophy $P'*A, "ohlfart-Kugelberg-"elander 'yndorme& Gangguan
mengenai otot proksimal dari anggota gerak dan berkembang sangat lambat. Sepertiga kasus teradi
sebelum usia 0 tahun dan @GL antara 6$.D tahun. 7aki$laki lebih sering terkena, terutama pada usia
remaa dan tua. Bentuk ini diturunkan pada gen autosom resesi! dan se/linked. )elemahan dan atro!i
biasan#a teradi secara lambat dimulai digelang panggul dan otot proksimal lengan. Biasan#a simetris
seak a3al pen#akit. "asikulasi diumpai pada setengah dari status. Bila bagian distal dari anggota gerak
terkena maka re!lek tendon hilang, otot bulbar dan traktus kortikospinalis tidak terkena, meskipun
Babinski dapat muncul dan berhubungan dengan ophthalmoplegia. Pada (MG dapat ditemukan !asikulasi
spontan dan dener%al khronis, pada biopsi otot ditemukan atro!i neural dan hipertro!i serabut dan
hilangn#a dan proses degenrati! pada kornu anterior. Pada pemeriksaan enOim didapatkan enOim CP)
#ang meninggi.
Bent$" 3o"al pen+a"it ini9
.. Scapulohumeral. Biasan#a inak tetapi dapat berkembang dengan cepat. Pada orang
de3asa kematian teradi dalam 6 tahun oleh karena respirator# !ailure.
0. Scapuloperoneal. Bentuk ini terdapat pada de3asa muda dan de3asa. Atro!i melibatkan
otot scapula dan pariscapula dan bagian anterior dari tungkai.
6. Miopati okuler. Otot #ang terkena adalah otot 3aah dan okuler &biasan#a han#a satu otot
#ang terkena', terdapat pada anak dan de3asa
<. "aOio 7onde. Bentuk #ang paling progresi!, dimulai dari usia dini, atro!i otot #ang
meliputi neuron motorik bulbar sehingga teradi kelemahan otot okuler, 3aah, !aring.
)ematian biasan#a karena respirator# !aulure.
!ereditary spatic paraplegia or diplegia
Pen#akit diturunkan secara otosomal dominan, arang resesi! dan onset dapat dimulai seak masa kanak$
kanak sampai orang tua.
Gam'aran "linis9
X YTimbuln#a keleahan #ang bersi!at spastik secara gradual pada tungkai #ang mengakibatkan
kesukaran beralan
X Y*e!lek tendon #ang meningkat dengan re!lek plantar ekstensor
X YSensorik dan !ungsi sara! lain normal. Bila teradi mulai kanak$kanak, kaki adi melengkung dan
memendek dan terdapat pseudokontraktur dari otot betis, mengakibatkan alann#a menggunakan
uung ari$ari. )adang$kadang lutut tampak !leksi ringan dan lengan ekstensi serta adduksi
X YOtot lengan terkena dalam berbagai tingkatan. Tangan adi kaku, lemah, bicara disartri
X Y"ungsi sphincter tak terganggu
@0
X YSering bersamaan dengan nistagmus, kelemahan sara! otak, optik atro!i, degenerasi makular
pigmentasi, ataksia, epilepsi, dementia
X YGambaran patologi menunukkan degenerasi dari traktus kortikospinalis, penipisan dari kolumna
Goll, terutama regio lumbal dan traktus spinocerebellaris. +ilaporkan uga terdapat berkurangn#a
sel BetO di kornu anterior.
Variants of familial spastic paraplegia
.. 5ereditar# spastic paraplegia 3ith spinocerebellar and ocular s#nptoms. Teradi
gangguan gaOe. Mani!estasi ataksia spinocerebellar dimulai pada dekade < dan @ dimana
teradi kelemahan tungkai, perubahan mood, terta3a dan menangis #ang patologik, disartri
dan diplopia, disetesia anggota gerak, dan terganggun#a kontrol kandung kencing. *e!lek
tendon positi! dengan bilateral babinski. Gangguan sensorik dimulai pada uung distal
ekstremitas
0. 5ereditar# spastic paraplegia 3ith ekstrapiramidal s#mptoms. Terdapat tremor saat
istirahat dan bekera, rigiditas parkinson, gerakan lidah #ang distonia dan gerakan athetoid
dari anggota gerak.
6. 5ereditar# spastic paraplegia 3ith optic atroph# &Behr s#ndrome'
<. 5ereditar# spastic paraplegia 3ith retinal degeneration. &)ellin s#ndrome'.
Paraplegi spastik dengan amiotroph#, oligophrenia dan degenerasi retina sentral. Bila
terdapat ophtalmoplegi disebut Barnard ScholO s#ndrome
@. 5ereditar# spastic paraplegia 3ith mental retardation or dementia
8. 5ereditar# spastic paraplegia 3ith pol#neuropath#
#en+a"it +ang oleh %e -ong 2$ga dimas$""an dalam pen+a"it degenerati3 +ait$9
7. Ta'es dorsalis
Pen#akit ini merupakan suatu bentuk neurosiphilis #ang secara patologis ditandai dengan
teradin#a degenerasi pada radiks posterior dan kolumna dorsalis medula spinalis. )eadaan ini
merupakan .,6 P @L dari penderita neurosiphilis. Geala klinis timbul sesudah lebih dari .G sampai 0G
tahun in!eksi primer, sehingga umumn#a penderita Tabes dorsalis berumur <G$8G tahun.
Ge2ala "linis9
X Y5ilangn#a sensasi propriosepti! mengakibatkan ataksia sensoris &sekunder terhadap kerusakan
!unikulus dorsalis'
X YTerkenan#a radiks posterior dan ganglion dorsalis men#ebabkan n#eri radiks, rasa terikat,
penurunan re!lek dan terlambatn#a reaksi n#eri
@6
X Y+apat teradi gangguan !ungsi kandung kemih tipe atonik, inkontinentia al%i, impotens, gangguan
tropik dengan akibat timbuln#a lesi ulserati! dan atropati tip charchot.
8. $ltipel s"lerosis
Merupakan pen#akit #ang dapat men#erang secara luas sistem sara! pusat danbelum diketahui
dengan elas sebabn#a. Pen#akit ini ditandai dengan bercak$bercak demielinisasi #ang tersebar
terutamapada masa putih. Bercak ini pada tingkat lanut berupa bercak sklerotik #ang tersebar
peri%askuler. Angka keadian sklerosis ditemukan sangat tinggi di (ropa Barat, dapat mencapai
DG:.GG.GGG penduduk. 4mumn#a serangan pertama teradi pada umur muda 0G$<G tahun, kadang$kadang
umur .0$.@ tahun. 7aki$laki lebih sering dari 3anita. )eadaan ini pada 8G$IGL penderita diikuti geala
remisis dan relaps.
Ge2ala "linis9
X Y2euromielitis optika, selain adan#a neuritis optika &biasan#a unilateral <@L' uga disertai adan#a
mielopati #ang progresi! disertai n#eri dan parestesi
X YTerdapat 6 bentuk spinal dari multipel sklerosis-
.. Bentuk spinal dengan geala paraplegia spastik #ang progresi!
0. Bentuk dengan lesi spinal unilateral sehingga geala klinis dapat berupa geala
bro3nn seAuard #ang parsial
6. Bentuk sakral. Bercak lesi terdapat di konus sehingga terdapat geala konus. 7esi
medula spinalis dapat berupa mielitis tran%ersa atau ascending.
X YGeala motorik umumn#a terdapat kelemahan otot tanpa atro!i &spastik parese', bila ditemukan
atro!i umumn#a han#a pada otot kecil tangan.
X Y*e!lek regang meningkat, hilangn#a re!lek super!isial, gangguan piramidal disertai gangguan
propriosepti! dan ataksi sensorik.
X YGeala 7hermitte #ang positi! danbermacam geala sensibilitas
X Y)ontrol spincter sering terganggu
X YPada 9GL penderita terdapat geala nistagmus, tremor intension dan bicara meletup$letup dan
disebut sindroma charcot.
Gambaran patologi- teradi gliosis dan demielinisasi pada !asikulus grasilis dan uga atro!i dari ganglion.
Teradi peri%ascular l#mphoc#tic cu!!ing dan dapat teradi iskemi sekunder #ang men#ebabkan gangguan
propriosepti! dan kelemahan #ang progresi! dari ekstremitas ba3ah.
;. #osterolateral s"lerosis
+itandai dengan perubahan patologis #ang mengenai terutama kolumna lateral &aras piramidal'
dan !unikulus posterior.
@<
Gambaran klinis ditandai dengan kelemahan dan hiperre!leksi akibat terganggun#a traktus piramidalis,
hilangn#a sensasi propiosepti! dengan ataksia sensoris, dapat teradi gangguan otonomik dari kandung
kencing dan rektum dan impotensi.
Pen#akit tersebut diatas sering berhubungan dengan anemi pernisiosa, gangguan de!isiensi lain
seperti pellagra, +M, ketuaan, multipel sklerosis. Contoh pen#akit #ang terkenal adalah subacute
combined degeneration dan Mieloneuropati tropika &#ang terdiri atas tropikal ataksi neuropati dan
tropikal spastik paraparese'
a. S$'a!$te !om'ined degeneration
Teradi pada .8L pasien dengan de!isiensi %itamin B.0. Patologi- )ekurangan %itamin B.0 akan
mengganggu melalui siklus )rebs sehingga terbentuk asam lemak #ang tidak normal dan
mengganggu pembentukan mielin.
Ge2ala "linis9
X YParestesi dimulai dari bagian distal ke proksimal dengan distribusi simetris pada keempat anggota
gerak
X YTerdapat parese #ang spastik akibat gangguan traktus kortikospinalis
X Y*e!lek tendon bisa menurun atau meningkat, re!lek patologis positi! &@GL'
X Y+apat teradi dis!ungsi kandung kemih, gangguan mental dan %isual
'. ielone$ropati tropi"a di'agi atas 8 gr$p9
.. Tropikal ataksi neuropati dengan geala utama sensori ataksia
0. Tropikal spastik paraparese dengan predominan spastic paraplegi dengan minimal
de!isit neurologi
(tilogi mieloneuropati tropika- de!isiensi 1itamin B.0, keracunan cassa%a, %iral, pemakaian daun
7ath#rus.
7. Tropi"al ata"si ne$ropati
"aktor predisposisi adalah kehamilan, laktasi, pen#akit malnutrisi. Geala klinis dimulai dengan
parestesi bagian distal tungkai, disertai baal, gangguan sensorik pada kolumna posterior, perubahan tonus
otot, gait ataksia, bilateral optik atro!i &hilangn#a %isus', tuli persepti! dan geala 7M2.
8. Tropi"al spasti" paraparese
Gangguan terutama adalah terkenan#a traktus piramidalis dan dapat pula mengenai kolumna
posterior. Predominan dapat mengenai lumbal mengakibatkan gangguan beralan, alan adi lemah dan
@@
kaku, lebih dari setengahn#a asimetris, hiperre!leksi dan babinski bilateral. Peralanan pen#akit
berlangsung subakut sampai kronis. +apat timbul de!isit sensorik terutama n#eri dan suhu dengan
segmental tidak elas. Menurut penelitian dapat teradi pada in!eksi 5uman$Tlimphotropic 1irus Tipe ,
dan teradi mielopati #ang bersi!at khronis progresi!. Angka keadian #aitu .:0@G penderita 5T71$..
Gambaran patologi- teradi degenerasi dan demielinisasi #ang mengenai traktus piramidalis,
dpinicerebeller, spinothlamikus. Teradi penebalan h#elinoid dari tunika ad%entitta dan media pembuluh
darah otak, medula spinalis dan ruang subrahnois dimana pembuluh darah tampak dikelilingi lekosit,
astrosit gliosis dan makro!ag dan teradi %akuolisasi di pinggir dari lesi.
;. Siringomieli
Merupakan suatu pen#akit dimana teradi perubahan patologik #ang terdiri dari gliosis, nekrosis
dan ka%itasi pada bagian sentral medula spinalis dan sering meluas ke medula & siringobulbi'. Sering
teradi dengan kelainan perkembangan dan gangguan pembuluh darah #ang mengakibatkan insu!isiensi
%askuler pada area #ang terkena. +apat teradi pada trauma, kompresi, lesi ekstrameduler, post in!eksi
#ang dapat dibedakan dari siringomieli. +egenerasi teradi pada pelebaran ser%ikal dan dimulai pada
regio ireguler. )analn#a sendiri tidak selalu ikut dengan proses. Onset dapat teradi pada usia 0@$<G
tahun, dapat teradi beberapa bulan sampai 0G tahun sesudah teradin#a trauma, .@ tahun setelah
arakhnoiditid TBC.
Ge2ala "linis9
X Y+engan terkenan#a aras dekusatio sensorik gambaran utaman#a adalah hilangn#a rasa n#eri dan
suhu pada dermatom tersebut sedangkan rasa raba masih baik.
X YBila proses sudah mengenai bagian kornu anterior akan teradi parese !okal, atro!i dan !asikulasi
uga terganggun#a kolumna intermedilateral dengan akibat terganggun#a sistem otonom
X YSelanutn#a dapat teradi penekanan aras kortikospinalis dengan parese tipe 4M2 dan
terputusn#a aras spinotalamikus lateral dengan akibat gangguan tropik.
@8
%AFTAR #USTAKA
+, (husid, -., Neuroanatomi korelatif dan Neurologi fungsional bagian %, %n/ *edulla spinalis
0erj / dr, Andri !artono, .ajah *ada 1niversity Press, +234, -ogjakarta, p++5-63,
5, *arkam, ', Penuntun Neurologi, %n / 0rauma susunan saraf sentral , 7inarupa Aksara, +225,
-akarta, p24-3,
4, !adinoto, ', Kapita 'elekta Neurologi, 8disi dua, %n/ 0rauma *edulla 'pinalis, .ajah *ada
1niversity Press, 5994, -ogjakarta, P4+2-453,
6, *ardjono, *, Neurologi Klinis #asar, %n/ 0rauma 0ulang 7elakang, #ian :akyat, 5996,
-akarta, P5;-4<,
<, *ardjono, *, Neurologi Klinis #asar, %n/ 0rauma 0ulang 7elakang, #ian :akyat, 5996,
-akarta, P5;9-5;4,
;, Adam RD, Viktor M. Principle of Neuorology, 6th ed, 'ingapore / *ac .raw
!ill, +232, p, =6;-=<+
=, Alan, .!, 8mery, #iagnositic criteria for neuromuscular disorders,
Netherlands/ 8N*(, +226, p, 63-<5, ;5-;2
3, Alister, ". 'yringomieli, %n / 7akers clinical neurology vol, 4, revised 8d,
Philadelphia / !arper > :ow, +23=, (hapter 6<,
2, #ampbell M$, ?iversade ?A, 0he motor neuron disease, %n / -ohn "alton,
#isorder of voluntry muscle, 6th ed, New @ork / (hurchil?ivingstone, +23+, p, =5<-=6<
+9, De $ong, 0he :ussel N, de -ong, neurologic e)amination, 6th ed, Philadelphia
/ !arper > :ow !angersteron, +2=2, p, <32-<2+
++, %ilroy $. 7asic neurology, 4rd ed, New @ork / *c *illam, +2=<, p, +;<-+2<
+5, -----------, *edical neurology, 4rd ed, New @ork / *c *illan, +2=2, p, +=<-553
+4, $ohn &alton. 7rains disease of the nervous system, 2th ed, A)ford / A)ford
1niversity Press, +23<, p, 2-++, 4=9-43;
+6, Paul &. 'ra(i(, et all. ?ocaliBation in clinical neurology, 5nd ed, 7oston C
?ittle, 7rown, +229, p,=;-34
)*. Pola penyakit medula spinalis di +ab,-P. "lmu Penyakit saraf RS!S
periode )/0)1)/02. 0esis akhir dr AiriBa Ahmad, halaman 22-+43
+;, Robert M, Richard A. *ultiple sklerosis and related condition, %n / 7akers
clinical neurology vol, 4, revised 8d, Philadelphia / !arper > :ow,+23=, (hapter 64
+=, Ro3land, +P. Amiotrophic lateral sclerosis and other motor neuron diseases,
%n Advanced neurology, New @ork / :aven Press, +22+, p, <-+6
@9

Anda mungkin juga menyukai