Anda di halaman 1dari 14

KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA

1
PENDAHULUAN

Latar Belakang
Perdarahan pada trimester pertama merupakan kasus yang sering terjadi
pada masa kehamilan. Perdarahan dapat terjadi pada trimester pertama,
perdarahan ante partum dan perdarahan post partum.
Perdarahan pada trimester pertama adalah pedarahan yang terjadi pada
usia sebelum 20 minggu. Perdarahan yang terjadi dapat berupa abortus, kehamilan
ektopik dan mola hidatidosa.
ABORTUS
1

Abortus merupakan salah satu masalah dalam kehamilan dalam trimester
pertama yang sering terjadi, frekuensi abortus sukar ditentukan, karena banyak
abortus spontan yang hanya disertai oleh gejala dan tanda yang ringan yang
dianggap sebagai haid terlambat sehingga pertolongan medik tidak diperlukan,
kecuali apabila terjadi komplikasi. Kami memilih kasus blight ovum sebagai case
report karena kasus ini menarik dan cukup sering terjadi di masyarakat sebagai
bagian dari abortus. Frekuensi abortus sekitar 10-15% dari kehamilan. Kasus
blight ovum sekitar 40-50 % dari kasus abortus tersebut.
Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis. Kemudian
diikuti oleh nekrosis jaringan disekitarnya. Hal tersebut menyebabkan hasil
konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing
dalam uterus. Keadaan ini merupakan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan
isinya. Pada kehamlan kurang dari 8 minggu, hasil konsepsi itu biasanya
dikeluarkan seluruhnya karena villi korealis belum menembus desidua secara
mendalam. Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk.
Ada kalanya hanya berupa kantong amnion yang kosong tanpa adanya janin
(blighted ovum) atau janin sudah lama mati (missed abortion) dan kadang kala
adanya produk abortus yang tertahan (abortus inkomplet). Secara klinis abortus
dapat dibedakan menjadi abortus imminen, abortus insipiens, abortus inkompletus
dan abortus kompletus.
1
Hal-hal yang menyebabkan abortus dapat dibagi sebagai berikut :
1

1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi
kelainan hasil konsepsi dapat menyebabkan kematian janin atau cacat. Kelaian
berat biasanya menyebabkan kematian mudigah pada hamil-muda. Faktor-
faktor yang menyebabkan kelainan dalam pertumbuhan ialah sebagai berikut.
- kelainan kromosom. Kelainan pada abortus spontan ialah trisomi,
poliploidi dan kemungkinan pula kelainan kromosom seks.
KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
2
- Lingkungan kurang sempurna
- Pengaruh dari luar. Radiasi, virus, obat-obatan
2. Kelainan pada plasenta
endartitis dapat terjadi dalam villi korealis dan menyebabkan oksigenisasi
plasenta terganggu, sehingga menyebabkan gangguan pertumbuhan dan
ematian janin. Keadaan ini terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena
hipertensi menahun.
3. Penyakit ibu
penyakit mendadak, seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis,
malaria, dapat menyebabkan abrotus. Toksin, bakteri, virus, atau plasmodium
dapat melalui plasenta masuk ke janin, sehingga menyebabkan kematian janin,
dan kemudian terjadilah abortus. Anemia berat, keracunan, laparatomi,
peritonitis umum, dan penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis
infeksiosa, toksoplasmosis juga dapat menyebabkan abortus.
4. Kelainan traktus genitalis
retroversio uteri, miomata uteri, atau kelainan bawaan uterus dapat
menyebabkan abortus.

KEHAMI LAN EKTOPIK
2

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi bila telur yang dibuahi
berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium cavum uteri.
Berdasarkan tempat terjadinya kehamilan ektopik dibagi menjadi :
a. Kehamilan intrauterin, yaitu:
Kehamilan tuba (kehamilan pars iterstisialis tuba, kehamilan pars ismika
tuba, kehamilan pars ampullaris tuba dan kehamilan infundibulum tuba),
kehamilan servikal.
b. Kehamilan ekstrauterin, yaitu:
Kehamilan ovarial, kehamilan abdominal.
ETIOLOGI :
Faktor dalam lumen tuba
- Endosalpingitis perlengketan lumen sempit
membentuk kantong buntu
KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
3
- Hiperplasia uteri lumen tuba sempit, berkelok-kelok
fungsi silia terganggu
- Tuba plasti / sterilisasi tidak sempurna lumen tuba sempit
Faktor dinding tuba
- Endometriosis tuba implantasi dalam tuba mudah
- Divertikel tuba kongenital ostium asesories
Faktor di luar dinding tuba
- Perlekatan distrosi / lekukan uteri tuba
- Tumor menekan tuba lumen sempit
Faktor lain
- Migrasi eksterna
- Tumor tumbuh terlalu cepat implantasi
- Fertilisasi invitro
Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara
ditegakkan, antara lain dengan melihat :
1. Anamnesis dan gejala klinis
Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau
tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah.
Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang
terkumpul dalam peritoneum.
2. Pemeriksaan fisis
a. Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah
adneksa.
b. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan
ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut
tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.


KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
4
c. Pemeriksaan ginekologis
Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uterus
kanan dan kiri.

MOLA HI DATI DOSA
2

Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dengan ciri-ciri stroma filus
korealis langkah vascularisasi dan edematous. Janin biasanya meninggal akan
tetapi vilus-ilus yang membesar dan edematous itu hidup dan tumbuh terus,
gambaran yang diberikan ialah sebagai segugus buah anggur. Jaringan trofoblast
pada vilus kadang-kadang berproliferasi ringan, kadang-kadang keras dan
mengeluarkan hormonyakni Human Choroinic Gonadotropin (HCG) dalam
jumlahyang lebih besar dari pada kehamilan biasa.
Uterus membesar lebih cepat dari biasa, penderita mengeluh tentang mual
dan muntah, tidak jarang terjadi perdarahan pervaginam. Kadang-kadang
pengeluaran darah disertai dengan pengeluaran beberapa gelembung villus yang
memastikan diagnosis mola hidatidosa.
Dari mola yang sifatnya jinak, dapat tumbuh tumor trofoblas yang bersifat
ganas. Tumor ini ada yang kadang-kadang masih mengandung villus disamping
trofoblas yang berproliferasi, dapat mengadakan invasi yang umumnya bersifat
lokal dan dinamakan mola destruens (invasive mole, penyakit trofoblas ganas jenis
villosum). Selain itu terdapat pula tumor tropoblas yang hanya terdiri atas sel-sel
trofoblas tanpastroma, yang umumnya tidak hanya berinvasi di otot uterus tetapi
menyebar ke alat-alat lain (koriokarsinoma, penyakit trofoblas ganas non
villosum).
Sudah dikemukakan bahwa uterus pada mola hidatidosa tumbuh lebih cepat
daripada kehamilan biasa, pada uterus yang besar ini tidak terdapat tanda-tanda adanya
janin di dalamnya seperti balottemen pada palpasi, gerak janin pada auskultasi, adanya
kerangka janin pada pemeriksaan rontgen, dan adanya denyut jantung pada
ultrasonografi. Perdarahan merupakan gejala yang serin ditemukan. Kadar HCG pada
mola jauh lebih tinggi daripada kehamilan biasa. Ultrasonografi (B-Scan) memberi
gambaran yang khas molahidatidosa.







KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
5
STATUS OBSTETRI

I. SUBJEKTIF (Anamnesis)
1. Biodata :
Nama Istri : Ny. W Nama Suami : Tn. D
Umur : 33 th Umur : 39 th
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Paritas : 3
Alamat : Kp. Cipapagan kec. indihiang

2. Tanggal Masuk : 13 - 03 - 2008
3. Keluhan Utama : Perdarahan sedikit-sedikit dari jalan lahir
Anamnesis :
Ibu hamil 14 15 minggu datang dengan keluhan keluar darah sedikit-
sedikit dari jalan lahir. Ibu mengaku perdarahan sudah terjadi sejak bulan
akhir februari sedikit-sedikit, terkadang banyak dan tidak tiap hari. Darah
yang keluar disertai dengan adanya suatu gumpalan yang menyerupai agar-
agar, ibu mengaku darahnya merah-sedikit kehitaman ibu mengaku tidak
ada gelembung-gelembung yang keluar bersama darah. Tanggal 3 maret
ibu mengatakan ada lagi darah yang keluar dari jalan lahir dan cukup
banyak. Lalu pada tanggal 5 ibu memeriksakan diri ke bidan dan diperiksa
ibu dinyatakan positif hamil tapi karena adanya darah yang keluar oleh
bidan dirujuk ke puskesmas dan diperiksa positif hamil. Oleh petugas
puskesmasibu dirujuk RSUD di bagian poli kebidanan dan kandungan
untuk di USG. Dari hasil USG didapatkan terbentuk kantung rahim yang
kosong. Kemudian ibu disarankan untuk dirawat di RSUD.


KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
6
Anamnesis tambahan :
Ibu mengatakan bahwa ibu punya kebiasaan merokok dan ibu mengatakan
bahwa ibu sering demam sebelum dan selama kehamilan. Ibu juga sering
mengalami flu dan diobati dengan obat warung.
4. Riwayat Kelahiran Persalinan dan Nifas yang lalu

5. Riwayat Kehamilan Sekarang
G4 P3 A0
HPHT : 08 - 12 - 2007 TP : 15 - 09 - 2008
ANC : Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan 1 kali.
6. Riwayat Penyakit dan Operasi yang dialami kehamilan sebelumnya :
Os menyatakan tidak mempunyai penyakit

Operasi : os mengaku tidak pernah di operasi sebelumnya

Riwayat Kontrasepsi : Pernah KB PIL < dari 6 bulan.

II. OBJEKTIF (Pemeriksaan Fisik)

1. Status Praesens
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 160 cm
No Tahun Tpt.
Lahir
Usia
KHML
Jenis
PSLN
Penolong Penyakit Kes Anak Nifas
1. 1994 RB aterm spontan Bidan --- Sehat
2. 2002 RB aterm spontan Bidan --- Meninggal
3. 2004 Rumah aterm spontan Paraji --- Sehat
4. Hamil
ini


KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
7
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Pulse/ Nadi : 63 x/menit
Respirasi : 16 x/menit
Suhu : 36,5
0
C

Kepala : Tidak ada kelainan, tidak ada rambut rontok/alopesia
Muka : Tidak ada kelainan, tidak ada edema,
kloasma(-)
Mata :
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Mulut : gigi geligi baik, tidak ada
kelainan
Lidah : tidak kotor
Leher : - tidak ada pembesaran KGB
- tidak terlihat peningkatan JVP
Dada :
Jantung : Ictus kordis tidak terlihat dan tidak teraba
bunyi jantung I dan II murni, tidak ada mur-mur,
tidak ada gallop.
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi,
tidak ada whezing.
Aerola mammae : Melebar dan pigmentasi
Putting susu (nipple) : Menonjol dan pigmentasi
Perut :
Luka parut (bekas operasi) : Tidak ada luka operasi
Striae gravidarum : tidak ada striae

KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
8
Genitalia : Tidak ada kelainan.
Extremitas :
Atas : Kekuatan otot baik, tidak ada kelainan
Bawah : kekuatan otot baik, Oedem (-), reflex : (+)

2. Status Obstetrik

TFU : Tidak teraba T.B.B.A : ---
Palpasi : LEOPOLD : TIDAK DILAKUKAN
His : ---
Auskultasi :
BJA : ---

Pemeriksaan Dalam : - v/v : TAK
- Portio : Tebal lembek, uterus agak
membesar
- : 1 jari (1-2 cm)
- KET : ---
- KEP : ---
Pemeriksaan Panggul : (Tidak dilakukan pemeriksaan)


Pemeriksaan Penunjang :
LAB : - Hematologi :
- Hb : 12,9 gr/dl
- Jumlah leukosit : 7.600/ mm
3

- Jumlah Trombosit : 381.000/ mm
3

- Gol. Darah ABO : O Rh.(+)
- BT : 1
- CT : 3 30


U S G : Tampak kesan Blighted Ovum

C T G : ---

3. ASSESSMENT (Diagnosis) : Ibu G4 P3 A0 hamil 14 15 minggu
dengan Blighted Ovum.




KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
9
4. PLANNING (Rencana Terapi/ Tindakan)
- Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
- Mengobservasi keadaan umum ibu + tanda-tanda vital + tinggi fundus
+ perdarahan pervaginam
- Memasang infus RL.
- Melakukan skin test antibiotik sebelum pemberian antibitik
- Konsul ke dr., Sp.OG :
- ACC untuk curretage
- Pasang laminaria Stip 1, 12 jam sebelum curretage.


































KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
10
PEMBAHASAN
Perdarahan pada trimester pertama merupakan kasus yang sering terjadi
pada masa kehamilan. Perdarahan dapat terjadi pada trimester pertama,
perdarahan antepartum dan perdarahan post partum. Perdarahan pada trimester
pertama adalah pedarahan yang terjadi dapat berupa abortus, kehamilan ektopik
dan mola hidatidosa.
Dari status diatas bisa disimpulkan bahwa ibu ini mengalami kehamilan
anembrionik (Blighted ovum). Pada kasus ini, kami menegakkan diagnosa dengan
melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesa di dapatkan :
1. keluar darah dari jalan lahir tapi tidak tiap hari
2. perdarahan yang terjadi dimulai pada bulan pertama- kedua kehamilan
(5-6 minggu kehamilan)
3. darah yang keluar berwarna merah tua sampai kehitaman disertai
adanya gumpalan yang menyerupai agar-agar.
4. darah yang keluar tidak disertai gelembung-gelembung
5. ibu tidak ada merasakan nyeri saat darah keluar dari jalan lahir
6. ibu positif hamil tetapi terus terjadi perdarahan dan berulang
7. ibu juga mengaku sebelum dan sesudah hamil ibu sering demam
8. ibu juga mempunyai kebiasaan merokok
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
1. tidak ada nyeri tekan, goyang pada daerah abdomen
2. tidak ada bunyi jantung
3. tidak teraba ada massa daerah suprasymfisis
4. fundus uteri tidak teraba
5. dilakukan pemeriksaan ginecologi, didapatkan perdarahan pervaginam,
inspekulo : perdarahan dari cavum uteri, dilatasi servik. Pada colok
vagina : porsio tebal lembek, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak
nyeri pada perabaan adneksa, kavum douglas tidak menonjol dan tidak
nyeri, kanalis servikalis terbuka.
Dari hasil USG didapatkan terlihat kantong kehamilan tanpa struktur
mudigah




KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
11
Dari beberapa tahapan pemeriksaan yang dilakukan, dapat disimpulkan
bahwa diagnosa pada kasus ini adalah kehamilan anembrionik (Blighted ovum),
bukan Kehamilan Ektopik maupun Mola Hidatidosa karena dari anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tidak ada yang mendukung ke arah
kehamilan ektopik maupun mola hidatidosa sehingga dapat dijadikan Diffrensial
Diagnosa.
Kehamilan anembrionik (blighted ovum) adalah kehamilan patologik,
dimana mudigah tidak terbentuk sejak awal. Disamping mudigah, kantong kuning
telur juga tidak terbentuk.
Pada kasus kehamilan embrionik (blighted ovum) ini memang sering
terjadi pada masyarakat. Kehamilan embrionik sangat susah dideteksi tanpa
menggunakan alat (USG) karena kehamilannya hampir sama dengan kehamilan
muda pada umumnya. Hanya pada kehamilan ini terjadi tanda-tanda yang
abnormal yaitu terjadi perdarahan dari jalan lahir, sedikit demi sedikit dan
terkadang banyak serta berulang pada trimester pertama kehamilan yang tidak di
jumpai pada kehamilan muda lainnya.
3,4,5





Berdasar prosedur, ginekolog baru dapat menyimpulkan BO setelah usia
kehamilan di atas 7-8 minggu. Saat itu diameter kantong kehamilan sudah
mencapai ukuran antara 2,5-3 cm. Sementara jika dilakukan USG saat usia
kehamilan masih di bawah 8 minggu, dokter belum dapat melihat pertumbuhan
janin karena kantong kehamilan yang terbentuk masih kecil. Pada layar USG,
besar kemungkinan hanya terlihat lingkaran kantong janin saja. Lain halnya jika
USG dilakukan saat usia kehamilan 8 minggu dan hanya terlihat kantong
kehamilan saja tanpa janin di dalamnya, "Baru bisa dikatakan kehamilan tersebut
kosong alias blighted ovum."
3,4,5

Yang menyedihkan, umumnya ibu tak tahu jika mengalami BO. Sebab,
sejak awal kehamilan berjalan dengan baik dan normal tanpa tanda- tanda
kelainan. Kelainan biasanya baru diketahui saat kehamilan memasuki pertengahan
trimester pertama. "Saat diperiksa, dokter tidak dapat mendeteksi denyut jantung
janin atau tak melihat janin ketika melakukan USG. Sayangnya, tak jarang ibu
baru tahu dirinya mengalami kehamilan kosong setelah timbul perdarahan.
Padahal, perdarahan tersebut merupakan tahap awal terjadinya keguguran.
Penyebab terjadinya blighted ovum adalah 60 % biasanya disebabkan oleh
kelainan kromosom dan gennya, dan 40 % disebabkan berbagai faktor. Seperti
KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
12
infeksi TORCH, kelainan imunologi, dan diabetes mellitus yang tidak terkontrol
serta kelainan yang berasal dari sel telur dan sperma. "Kendati bisa juga semuanya
normal, hanya saja waktu proses pembelahan kromosom dan gen terjadi
translokasi." Padahal, semua ibu hamil pada dasarnya berisiko mengalami abortus
yang salah satu penyebabnya adalah kehamilan kosong tadi. Berdasar teori risiko
itulah, kian tua usia istri dan suami serta semakin banyak jumlah anak, kian besar
pula peluang terjadi BO. Begitu pula ibu yang menggunakan program kehamilan
dibantu, tingkat abortusnya relatif lebih tinggi dibanding mereka yang hamil
spontan.
3,4,

Dari kasus diatas, ada beberapa yang tidak sesuai dengan teori yang di
dapat, seperti :
1. Dari faktor usia (pasangan berumur) dan banyaknya anak usia ibu
masih produktif untuk hamil karena masih 33 tahun dan usia bapak 39
tahun tetapi sudah mengalami kehamilan embrionik (blighted ovum)
2. Dari angka keguguran/ abortus ibu belum pernah mengalami keguguran
3. Ibu yang menggunakan program kehamilan ibu mengaku tidak pernah
menggunakan program kehamilan.
Dapat disimpulkan, beberapa teori yang ada tidak sesuai dengan kenyataan
yang terjadi pada kasus ini, dikarenakan oleh beberapa faktor :
1. Dari sosial ekonomi pasien yang kurang baik,
2. Dari pendidikan ibu tidak memahami kondisi kesehatan dirinya sendiri,
keluarga dan keadaan lingkungan yang kurang baik.
3. Dari habituasi ibu mempunyai kebiasaan merokok bisa
mengganggu sel telur dan sperma.
4. Dari keadaan kesehatan ibu sebelum dan selama hamil ibu sering demam.
Hal ini bisa diartikan bahwa ibu terkena infeksi dan bisa saja
mempengaruhi kondisi kesehatan ibu.
Kehamilan anembrionik (blighted ovum) setelah timbul perdarahan
merupakan tahap awal terjadinya keguguran. Dari kasus diatas blighted ovum
dapat di golongkan kedalam abortus inkompletus. Abortus inkompletus ialah
pengeluaran hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada
sisa tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka.
Perdarahan pada abortus inkompletus dapat banyak sekali. Apabila hal ini terus
berlanjut, akan menyebabkan syok dan perdarahan tidak akan berhenti sebelum
sisa hamil konsepsi dikeluarkan.
KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
13
Dalam penanganannya, apabila abortus inkomplitus disertai syok karena
perdarahan, segera harus diberikan infus cairan NaCl fisiologik atau cairan ringer
aktat yang disusul dengan tranfusi. Setelah syok teratasi, keadaan umum ibu baik
maka dilakukan kuretase. Paska tindakan disuntikkan metil ergometrin im untuk
mempertahankan kontraksi otot uterus dan berikan antibiotik berspektrum luas
selama 3 hari.
1,6

Penatalaksanaan :
Kehamilan anembrionik (blighted ovum) sebaiknya dilakukan tindakan
evakuasi atau kuretase. Hal tersebut dilakukan karena kehamilan sudah tak
mungkin berkembang lagi. Selain itu, untuk menghindari efek samping yang
merugikan bila terjadi perdarahan.
Prognosis :
Dubia ad bonam bila dilakukan penatalaksanaan yang adekuat.
Planning :
1. Pola hidup sehat seperti menjaga kebersihan diri, lingkungan dan hindari
merokok serta menjaga pola makan.
2. Imunisasi TORCH
3. Melakukan pemeriksaan kromosom akan lebih baik daripada harus kecewa
lagi.
4. dan sebaiknya sebelum merencanakan hamil kembali, "Sedapat mungkin
sumber penyebab keguguran tersebut dicari, sekaligus ditangani tuntas terlebih
dahulu."
5. Pemeriksaan kehamilan secara rutin








KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD TASIKMALAYA
14
DAFTAR PUSTAKA

1. Prawiroharjo sarwono. 2002. Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta.
2. Prawiroharjo sarwono. 2002. Ilmu kandungan, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta.
3. http://www.conectique.com/tips_solution/pregnancy/during_pregnancy/article.
php?article_id=5733
4. Rodin Daulat G.T. Ilustrasi : Pugoeh/nakita
5. British Medical Journal. April 13, 2002; 324:873-5.
6. Martaadisoebrata, Jhamhoer, dkk. 2005. Hipertensi dalam kehamilan,
Pedoman diagnosis dan terapi obstetri dan ginecologi RS. DR. HASAN
SADIKIN, bagian 1. Bandung. hal : 43.