Anda di halaman 1dari 28

66

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada pembahasan ini penulis akan membahas tentang masalah yang timbul
pada pasien Ny. K dengan Diabetes Mellitus disertai Komplikasi Anemia, setelah
dilakukan tindakan keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi
dan akan membandingkan antara hasil temuan masalah keperawatan dengan teori,
adapun masalah yang penulis temukan antara lain:
. !angguan per"usi jaringan berhubungan dengan penurunan vaskularisasi.
Perubahan per"usi jaringan adalah keadaan dimana individu mengalami
atau beresiko mengalami suatu penurunan dalam nutrisi dan perna"asan pada
tingkat selular yang disebabkan oleh suatu penurunan dalam suplai darah
kapiler # $arpenito, %&&': (&)*.
Per"usi jaringan tidak e"ekti" adalah penurunan kadar oksigen sebagai
akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat kapiler. +aktor
yang berhubungan dengan hal ini adalah perubahan a"initas hemoglobin
terhadap oksigen, penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah,
hipovolemia dan hipoventilasi #Nanda, %&&: %,,*.
-atasan karakteristik mayor pada diagnosa ini adalah klaudikasi nyeri,
saat istirahat, penurunan atau tidak adanya denyut nadi arteri perubahan
warna kulit, perubahan suhu kulit, penurunan tekanan darah, pengisian kapiler
kurang dari tiga detik. .edangkan batasan karakteristik minornya terdapat
67
edema, perubahan dalam "ungsi sensori, perubahan dalam "ungsi motorik,
kuku keras dan tebal, kehilangan rambut, luka sulit sembuh #$arpenito, %&&':
(/,*.
Penulis mengangkat diagnosa ini karena ditemukan beberapa data yang
mendukung yaitu data subyekti": pasien mengatakan kedua kakinya terasa
kesemutan. Data obyekti": pasien terlihat lemah, pasien tampak gelisah, kedua
kaki pasien susah digerakkan, $012 3, detik, 4-2/,5 g6 dl, !D.2 %%5 g6 dl
dan 4- pasien /,5 g6 dl.
Penulis memprioritaskan masalah ini sebagai prioritas pertama karena
menurut Maslow kebutuhan oksigenasi dan pertukaran gas adalah salah satu
dari kebutuhan "isiologis manusia. Kebutuhan "isiologis adalah kebutuhan
yang mutlak harus dipenuhi manusia untuk bertahan hidup. Dan ganguan
per"usi jaringan sangatlah berpengaruh terhadap kelan7aran dari oksigenasi
tersebut #Mubarak, %&&): *. 8ika perfusi jaringan tidak segera diatasi akan
menyebabkan banyak komplikasi lain seperti neuropati, nefropati, retinopati
#.ustrani, %&&': %%*. 4iperglikemia yang persisten dan pembentukan protein
yang terglikasi menyebabkan dinding pembuluh darah menjadi semakin lemah
dan rapuh serta terjadi penyumbatan pada pembuluh9pembuluh darah ke7il,
hal inilah yang mendorong terjadinya komplikasi mikrovaskuler #Nabyl,
%&&/: 55*, komplikasi mikrovaskuler terjadi akibat penebalan pembuluh darah
halus dan menyebabkan iskemia sehingga penyaluran oksigen dan :at gi:i ke
jaringan terganggu #$orwin, %&&/: ',5*.
68
;ntuk mengatasi masalah tersebut, penulis melakukan implementasi
pada hari rabu %5 Mei %& pukul %.&& <=-, memberikan injeksi insulin %
unit6 .$. 0asionalnya adalah untuk menurunkan kadar gula dalam darah
pasien sehingga memudahkan metabolisme karbohidrat dan lemak #Doenges,
%&&: %)(*. 0espons pasien, pasien mau disuntik dan insulin masuk % unit 6
.$. Pada pukul '.&& <=-, pasien sempat mengalami penurunan kesadaran,
kemudian penulis melakukan implementasi memberikan >% , liter6 menit
rasionalnya untuk menambah pasokan oksigen yang kurang di dalam tubuh
pasien yang kurang #Doenges, %&&: '?*, pasien masih terlihat sesak.
Melakukan pengukuran !D., didapat !D. pasien /) g6 dl. .etengah jam
kemudian yaitu pukul ).&& <=-, mengobservasi keadaan umum pasien untuk
mengetahui sejauh mana keberhasilan intervensi, didapatkan hasil keadaan
pasien mulai membaik. Pada hari berikutnya Kamis %' Mei %& pada pukul
&.&& <=- mengobservasi kembali keadaan umum pasien, pasien kembali
mengalami penurunan kesadaran, memberikan >% , liter6 menit, respons
pasien masih terlihat sesak. Mengukur tanda9tanda vital pasien, didapatkan
hasil 1D pasien /&6)& mm4g, nadi ,'@6menit, 00 %(@6 menit dan suhu tubuh
pasien ,'
o
$.
Adapun "aktor pendukung saat dilakukan implementasi adalah pasien
kooperati". +aktor penghambatnya adalah adanya keterbatasan waktu
pengelolaan pasien yang hanya dua hari. Dimana untuk mengatasi masalah
gangguan per"usi jaringan tidaklah bisa dalam waktu singkat.
Menurut Doenges #%&&: /,*, kriteria evaluasi yang diharapkan adalah
pasien dapat mendemonstrasikan per"usi adekuat se7ara idividual, 7ontoh kulit
69
hangat dan kering, ada nadi peri"er6 kuat, tanda vital dalam batas normal,
pasien sadar6 berorientasi, keseimbangan pemasukan6 pengeluaran, tak ada
edema, bebas nyeri6 ketidaknyamanan.
Avaluasi yang dilakukan penulis pada tanggal %5 Mei %& mendapatkan
data subyekti": pasien mengatakan kedua kakinya masih terasa kesemutan,data
obyekti": pasien tampak gelisah, pasien tampak memegangi kakinya, kaki
pasien tampak tidak bisa digerakkan. Dari evaluasi subyekti" dan obyekti"
penulis menyimpulkan analisa masalah belum teratasi karena tujuan yang
ditetapkan belum ter7apai dan adanya keterbatasan waktu pengelolaan pasien,
sehingga intervensi yang perlu dilanjutkan adalah monitor tanda9tanda vital
pasien, ajarkan tekhnik relaksasi.
%. Kelebihan volume 7airan berhubungan dengan ketidakseimbangan kadar
elektrolit.
Kelebihan volume 7airan adalah peningkatan jumlah dan tekanan 7airan
isotonik dalam sel #Nanda, %&&: %/*. Bolume 7airan berlebih atau
overdehidrasi adalah kondisi ketidakseimbangan yang ditandai dengan
kelebihan atau retensi 7airan di ruang ekstrasel. Kondisi ini sering disebut
dengan hipervolemia atau overdehidrasi yang sering disebabkan oleh dis"ungsi
ginjal #Mubarak, %&&): )/*.
Keseimbangan 7airan ditentukan oleh intake atau masukkan 7airan dan
pengeluaran 7airan. Pemasukan 7airan berasal dari minuman dan makanan.
Kebutuhan 7airan setiap hari antara ?&&9%5&& ml per hari #1arwoto, %&&':
(5*. Adema mengindikasikan ketidakseimbangan 7airan dan elektrolit di
70
dalam tubuh. Adema juga diikuti gangguan elektrolit dan bisa mun7ul pada
gangguan nutrisi dan gangguan pada ginjal yang mengakibatkan akumulasi
7airan yang 7epat #Potter9Perry, %&&5: '%*.
-atasan karakteristik pada diagnosa ini adalah ada suara saat berna"as,
perubahan elektrolit, anascara ke7emasan, azotemia, perubahan tekanan
darah, perubahan perubahan pola berna"as, penurunan hematokrit, penurunan
hemoglobin, dyspnea, edema, kenaikan tekanan vena dalam, pemasukan
7airan berlebih daripada pengluaran, ada penggelembungan vena jugular,
oliguria, orthopnea, keluarnya 7airan melalui rongga pleura, re"lek positi"
hepatojugular, perubahan tekanan arteri paru, kongesti paru9paru, kegelisahan,
berat badan berlebih dalam waktu singkat, kompromi dari mekanisme
regulator, kelebihan masukan 7airan #Nanda, %&&: %/*.
Penulis mengangkat diagnosa ini didukung oleh data subyekti" pasien
mengatakan tangan dan kakinya bengkak. Dan data obyekti" terdapat edema
pada kaki, tangan dan muka pasien serta balan7e 7airan pasien adalah ((,,)5
77. Data ini sudah sesuai dengan batasan karakteristik menurut Nanda #%&&:
%/*.
Penulis menetapkan diagnosa ini sebagai prioritas kedua karena
kelebihan volume 7airan yang dialami pasien membuat pasien merasa tidak
nyaman. Dan menurut Maslow kebutuhan 7airan dan elektrolit adalah
merupakan salah satu kebutuhan "isiologis yang harus dipenuhi setelah
kebutuhan oksigen dan pertukaran gas #Mubarak, %&&): *. Menurut .melt:er
#%&&%: ((?*, kelebihan volume 7airan diakibatkan karena ginjal mengalami
71
kerusakan sehingga terjadi retensi 7airan dan natrium, hal ini dapat
mengakibatkan terjadinya edema, gagal jantung komgesti", dan hipertensi.
Pasien juga dapat beresiko hipotensi dan hipovolemi.
.elanjutnya untuk mengatasi masalah tersebut, penulis melakukan
implementasi pada hari 0abu tanggal %5 Mei %&, yaitu dengan memberikan
injeksi lasi@ (& mg6 iv pada pukul (.&& <=-, rasionalnya adalah untuk
melebarkan luman tubular dari debris, menurunkan hiperkalemia dan
meningkatkan urine adekuat #Doenges, %&&: ')*, respons pasien kooperati"
dan injeksi lasi7 masuk6 iv melalui selang in"us. Pada pukul %&.&& <=-
memberikan obat oral proneural 5&& mg, allopurinol && mg dan 7alsium
7lhorida && mg, rasionalnya untuk meningkatkan kerja sara" dan
memperbaiki elektrolit pasien #Doenges, %&&: ')*. Adapun "aktor
pendukung penulis dalam melaksanakan implementasi ini adalah pasien dan
keluarga sangat kooperati". .edangkan "aktor penghambatnya adalah keadaan
pasien yang mulai memburuk dan sulit untuk mengalami perbaikan kondisi.
Menurut Doenges #%&&: ''* kriteria evaluasi yang diharapkan adalah
menunjukkan haluaran urine tepat dengan berat jenis 6 hasil laboratorium
mendekati normal, berat badan stabil, tanda vital dalam batas normal, tak ada
edema.
Pada tanggal %5 Mei %&, penulis melakukan evaluasi dan didapatkan
data suyekti": pasien mengatakan kedua kaki dan tangannya masih bengkak,
data obyekti": kaki dan tangan pasien mengalami edema, dari evaluasi dapat
dianalisa bahwa masalah belum teratasi, sehingga intervensi yang harus
72
dilanjutkan adalah monitor intake dan output pasien serta batasi masukan
7airan pasien.
,. !angguan istirahat tidur berhubungan dengan perasaan baal atau kesemutan
pada kaki.
!angguan pola tidur adalah keadaan ketika individu mengalami atau
berisiko mengalami suatu perubahan dalam kuantitas atau kualitas pola
istirahatnya yang menyebabkan rasa tidak nyaman atau mengganggu gaya
hidup yang diingininya #$arpenito, %&&': (5'*.
!angguan pola tidur adalah keterbatasan waktu tidur #se7ara alami terus
menerus, dalam periode kesadaran relati"*, meliputi jumlah dan kualitas
#Nanda, %&&: %&,*.
=stirahat dan tidur sering memberikan perasaan terlepas sementara dari
tekanan. -agaimana pun, istirahat dapat juga menjadi metode yang tidak
produkti" untuk menyelesaikan tekananC klien mungkin bergantung pada tidur
sebagai 7ara untuk melarikan diri dari tekanan. .ering pola istirahat mengalami
perubahan karena penyakit atau rasa nyeri #Potter D Perry, %&&5: '5*.
-atasan karakteristiknya adalah terbangun dalam waktu lama, insomnia
dalam waktu lama, kerusakan pola normal karena diri sendiri, onset menular
tidur 3 ,& menit, insomnia pagi hari, terbangun lebih awal atau terlambat
bangun, mengeluhkan untuk mulai tidur, mengeluhkan istirahat merasa tidak
puas, peningkatan proporsi tidur tahap, jumlah tidur kurang dari kebutuhan
sesuai umur, tidur tidak puas, tiga kali atau lebih bangun di malam hari,
penurunan proporsi tidur tahap , dan ( #hiporesponsi", tidur berlebih*,
73
penurunan proporsi tidur 0AM #0AM yang kembali, hiperakti", emosi labil,
agitasi, impulsi", gambaran polisomnogra"i atipikal*, penurunan kemampuan
"ungsi #Nanda, %&&: %&,*.
Mun7ulnya diagnosa ini didukung oleh adanya data subyekti": keluarga
pasien mengatakan pasien sulit tidur. Data obyekti": pasien gelisah, pasien
terlihat mengantuk, daerah sekitar mata pasien hitam, pasien tidur malam (95
jam dan tidur siang 9% jam.
Penulis menetapkan diagnosa ini sebagai prioritas ketiga karena
Menurut Potter D Perry #%&&5: '5*, setiap manusia mempunyai kebutuhan
dasar "isiologis untuk istirahat yang teratur. 8umlah kebutuhan istirahat
bervariasi, bergantung pada kualitas tidur, status kesehatan, pola aktivitas, gaya
hidup, dan umur seseorang. Dan masalah ini bukan masalah yang harus
ditangani segera, selain itu tidak se7ara langsung mengan7am kehidupan
pasien.
;ntuk mengatasi masalah tersebut, penulis melakukan implementasi
pada hari 0abu %5 Mei %& pukul 5.&& dengan memberikan posisi yang
nyaman untuk pasien #posisi semi fowler*, rasionalnya posisi yang nyaman
dapat memper7epat pasien untuk masuk ke alam tidurnya, respons pasien
terlihat lebih nyaman dengan posisi semi "owler. Pada pukul /.&& <=-
menganjurkan pasien untuk mengobrol dengan keluarga sebelum tidur,
rasionalnya karena dengan mengobrol yang lama akan mengakibatkan
kelelahan dan menyebabkan pasien mengantuk. 0espon pasien terlihat malas
berbi7ara dan pasien terlihat gelisah. Pada pukul /.&5 penulis membatasi
74
pengunjung, rasionalnya untuk mengurangi kebisingan agar pasien merasa
lebih nyaman untuk beristirahat.
Adapun evaluasi yang dilakukan penulis pada hari 0abu, %5 Mei %&
didapatkan hasil data subyekti": Pasien mengatakan masih susah untuk tidur,
data obyekti": pasien tampak gelisah dan daerah sekitar mata tampak hitam.
Dari evaluasi di atas penulis dapat menganalisa bahwa masalah belum teratasi,
sehingga intervensi yang harus dilanjutkan adalah berikan posisi yang nyaman
dan 7iptakan lingkungan yang tenang.
.elama pelaksanaan pada masalah keperawatan gangguan istirahat tidur
ditemukan beberapa "aktor yang mendukung pelaksanaan ini yaitu
kooperati"nya pasien dan bersedianya keluarga untuk memberi motivasi agar
pasien mau tidur. .edangkan "aktor yang menghambat pelaksanaan ini adalah
rasa kesemutan yang dirasakan pasien dan "aktor lingkungan seperti
pengunjung yang berlebih sehingga dapat mengganggu kenyamanan istirahat
pasien.
(. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik
Kelelahan mempunyai arti suatu keadaan dimana perasaan lelah yang
terus menerus serta menurunnya kapasitas kerja "isik dan kerja mental yang
tidak dapat dihilangkan dengan istirahat #$arpenito, %&&': ,&*.
Pengaruh diabetes mellitus terhadap tingkat aktivitas adalah karena
adanya de"isiensi insulin sehingga menghambat peme7ahan glukosa, protein
dan lemak yang disimpan yang mengakibatkan penurunan simpanan kalori
sehingga dapat mengakibatkan terjadinya kelelahan atau kelemahan dan
75
apabila hal tersebut berlanjut maka akan mempengaruhi pada tingkat aktivitas
seseorang #.melt:er D -are, %&&%: %%,*.
Menurut $arpenito #%&&': %*, .emua "aktor yang menimbulkan
kebutuhan energi berlebihan diluar batas kemampuan "isik dan psikologis
seseorang, dapat menyebabkan intoleran aktivitas
-atasan karakteristik dari diagnosa ini terdiri dari batasan mayor dan
batasan minor. -atasan mayor menurut $arpenito #%&&': %*, terdiri dari selama
aktivitas terjadi kelemahan, pusing dan dispnea, tiga menit setelah beraktivitas
pusing dan keletihan akibat beraktivitas. -atasan minornya mungkin
ditemukan adanya sianosis atau pu7at dan vertigo.
Penulis menetapkan diagnosa ini sebagai prioritas keempat karena
kebutuhan beraktivitas merupakan kebutuhan keselamatan dan rasa aman,
yang mana menurut teori Maslow dalam Potter D Perry #%&&5: '5*,
mempertahankan keselamatan "isik melibatkan keadaan mengurangi atau
mengeluarkan an7aman pada tubuh atau kehidupan. An7aman tersebut
mungkin penyakit, ke7elakaan, bahaya, atau pemajanan pada lingkungan. A"ek
yang ditimbulkan oleh kondisi intoleran aktivitas adalah kelemahan dan
kelelahan, palpitasi, takikardi, respon perna"asan dengan kerja ringan. Dan
apabila tidak ditangani maka pasien tidak akan mampu mempertahankan
aktivitas harian, akan terjadi peningkatan metabolisme.
Data yang didapatkan dari pengkajian adalah pasien mengatakan
tubuhnya terasa lemas, data obyekti": pasien tampak lemah, kaki susah
digerakkan, tanag kiri pasien susah digerakkan , ekstremitas #dektra*: inferior
76
5555, superior 4444, #sinistra*: inferior 3333, superior 4444. Dan kadar
hemoglobin pasien /,5 mg6 dl.
.elanjutnya untuk mengatasi masalah tersebut, penulis melaksanakan
beberapa implementasi pada tanggal %5 Mei %& yaitu: Pada pukul 5.,&
<=- menyarankan pasien untuk banyak beristirahat dan jangan terlalu lelah,
respons pasien mau beristirahat. Mengobservasi tanda9tanda vital pasien pada
pukul '.&& <=- dengan respons pasien kooperati" dan hasil pengukuran
tekanan darah /&6'& mm4g, nadi '(@6menit, perna"asan ,%@6 menit dan suhu
tubuh ,'
o
$, rasionalnya adalah kolapsnya sirkulasi dapat terjadi sebagai akibat
dari stres aktivitas jika 7urah jantung berkurang #Doenges, %&&: )&%*. Pukul
/.,& <=- penulis mengobservasi kembali tanda9tanda vital pasien, respons
pasien kooperati". 1ekanan darah pasien ,&6/& mm4g, nadi pasien ?(@6
menit, perna"asan pasien %(@6menit dan suhu tubuh pasien ,'
o
$. Pukul %,.&
<=- mengobservasi keadaan umum pasien respons pasien lemah dan
mengalami penurunan kesadaran, mengukur tanda9tanda vital pasien kembali
dan didapatkan hasil 1D pasien &&6)& mm4g, nadi '(@6menit, perna"asan
%'@6menit, dan suhu tubuh pasien ,'
o
$.
Kriteria evaluasi yang diharapkan menurut Doenges #%&&: )&*
menyatakan mampu untuk beristirahat, peningkatan tenaga dan penurunan
rasa, mampu menunjukkan "aktor yang berpengaruh terhadap kelelahan,
menunjukkan peningkatan kemampuan dan berpartisipasi dalam aktivitas.
Kemudian pada hari rabu %5 Mei %& penulis melakukan evaluasi dan
didapatkan data subyekti", pasien mengatakan badannya masih terasa lemas,
77
data obyekti" pasien terlihat lemah serta ADE pasien dibantu perawat dan
keluarga. Dari evaluasi dapat dianalisis bahwa masalah belum dapat diatasi
sehingga intervensi yang perlu dilanjutkan adalah bantu ADE pasien dan
batasi aktivitas pasien.
+aktor pendukung penulis dalam melakukan implementasi untuk
diagnose ini adalah pasien dan keluarga yang kooperati". +aktor
penghambatnya adalah keterbatasan "asilitas yang ada dan keparahan penyakit
pasien yang disertai dengan komplikasi.
5. 0esiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terjadinya
edema.
Kerusakan integritas kulit adalah keadaan dimana ketika individu
mengalami atau beresiko mengalami kerusakan jaringan epidermis dan dermis
#$arpenito, %&&': ,5(*.
Kerusakan integritas kulit adalah keadaan kulit seseorang yang beresiko
terjadi perubahan yang tidak diinginkan # Nanda, %&&: %&' *.
Menurut Doenges #%&&: ),(*, kadar glukosa yang tinggi di dalam darah
akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman dan sirkulasi peri"er
bisa terganggu yang meningkatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya
kerusakan pada kulit atau iritasi kulit dan in"eksi.
Menurut $arpenito #%&&': ,5(*, batasan karakteristik mayor pada
diagnosa resiko kerusakan integritas kulit adalah gangguan jaringan epidermis
78
dan dermis, sedangkan batasan karakteristik minornya pen7ukuran kulit,
eritema, lesi primer, pruritus.
Menurut 0iyadi #%&&?: ?*, pada pasien diabetes mellitus, menunjukkan
tanda kelainan kulit berupa gatal9gatal biasanya terjadi di daerah ginjal, lipatan
kulit seperti ketiak, dan dibawah payudara, biasanya akibat tumbuhnya jamur.
Penulis mengangkat diagnosa resiko kerusakan integritas kulit sebagai
prioritas yang ke lima karena menurut 0iyadi #%&&?: ?'*, perubahan
mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati menyebabkan perubahan
ekstremitas bawah. Komplikasinya dapat menyebabkan gangguan sirkulasi,
terjadinya in"eksi, gangren, penurunan sensasi dan hilangnya "ungsi sara"
dapat menunjang terjadinya trauma atau tidak terkontrolnya in"eksi yang
mengakibatkan ganggren.
Dari pengkajian penulis menemukan data subyekti" pasien mengatakan
kulitnya mengelupas dan kering, dan data obyekti" kulit pasien kering,
terdapat edema pada kaki, tangan dan muka pasien, turgor kulit jelek, kulit
kaki pasien mengelupas, terdapat ulkus yang mengering pada kedua kaki
pasien.
Kemudian untuk mengatasi masalah tersebut, penulis melakukan
implementasi pada hari 0abu, %5 Mei %& pukul /.,5 yaitu menginspeksi
kulit pasien, rasionalnya edema dan kekeringan pada kulit menandakan area
sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan
ganggren atau in"eksi #Doenges, %&&: ',,*, respons pasien kooperati"
terlihat edema pada kedua kaki dan tangan pasien serta muka pasien, serta
79
menjaga linen agar tetap kering rasionalnya untuk men7egah kerusakan
integritas kulit #Doenges, %&&: ',,*.
Kriteria evaluasi menurut Doenges #%&&: ',,*, menunjukkan perilaku
atau tekhnik untuk men7egah kerusakan atau 7idera kulit serta
mempertahankan kulit utuh.
Adapun evaluasi yang didapatkan pada hari rabu tanggal %5 Mei %&,
pasien mengatakan kulitnya masih tampak mengelupas dan kering. Kulit
pasien tampak mengelupas, kulit pasien kering dan terdapat ulkus yang
mengering dan masih terdapat edema pada ekstremitas dan muka pasien. Dari
evaluasi, penulis dapat menganalisa masalah belum dapat teratasi sehingga
intervensi yang harus dilanjutkan adalah perhatikan edema dan lakukan
perawatan kulit pada pasien.
+aktor pendukung saat dilakukan implementasi adalah keluarga pasien
dan pasien sangat kooperati" saat dilakukan tindakan keperawatan. +aktor
penghambatnya adalah keluarga belum begitu paham 7ara perawatan kulit
yang benar untuk men7egah kerusakan integritas kulit.
'. Kurang pengetahuan tentang penyakit DM berhubungan dengan kurang
in"ormasi mengenai penyakit DM.
Kurang pengetahuan adalah tidak ada atau kurang in"ormasi kogniti"
berhubungan dengan topik yang spesi"ik #Nanda, %&&': %5*.
Kurang pengetahuan adalah suatu keadaan dimana seorang individu atau
kelompok mengalami de"isiensi pengetahuan kogniti" atau ketrampilan9
80
ketrampilan psikomotor berkenaan dengan kondisi atau ren7ana, pengobatan
#$arpenito, %&&': %%,*.
-atasan karakteristik mayor yaitu mengungkapkan kurang pengetahuan
atau ketrampilan9ketrampilan atau permintaan in"ormasi, Melakukan dengan
tidak tepat perilaku kesehatan yang dianjurkan atau yang diinginkan,
sedangkan batasan karakteristik minor yaitu kurang integrasi tentang ren7ana
pengobatan kedalam aktivitas sehari9hari, memperlihatkan atau
mengekspresikan perubahan psikologis #misalnya: ansietas, depresi*
mengakibatkan kesalahan in"ormasi atau kurang in"ormasi #$arpenito, %&&':
%%,*.
Penulis mengambil masalah ini karena ditemukan data subyekti" : pasien
dan keluarga mengatakan tidak tahu jelas tentang penyakit diabetes melitus
dan diitnya.data obyekti": pasien dan keluarga tampak bingung dan tidak dapat
menjawab pertanyaan tentang DM, pasien dan keluarga bertanya9tanya
tentang penyakit yang diderita oleh pasien. Data tersebut sudah sesuai dengan
batasan karakteristik kurang pengetahuan menurut $arpenito #%&&': %%,*.
Disini penulis menetapkan diagnosa ini sebagai prioritas terakhir karena
bersi"at non urgen. Menurut Perry dan Potter #%&&5: ,,'*, memendeknya
waktu perawatan di rumah sakit, akan meningkatkan kebutuhan waktu
perawat dan kebutuhan untuk memberikan in"ormasi yang padat dan berguna
bagi klien dengan masalah kesehatan yang serius untuk se7epat mungkin
memenuhi kebutuhan pendidikan klien yang berkualitas. .elain itu juga
dijelaskan bahwa pendidikan kesehatan yang e"ekti" menjadi penting dalam
81
asuhan keperawatan untuk menurunkan jumlah klien kerumah sakit dan
meminimalkan penyebaran penyakit yang dapat di7egah.
.elain itu juga dijelaskan bahwa pemberian in"ormasi yang dibutuhkan
klien tentang perawatan kesehatan perlu untuk menjamin kontinuitas
perawatan dirumah sakit ke rumah. Pendidikan kesehatan bagi klien adalah
penting sebab klien memiliki hak untuk mengetahui dan mendapatkan
in"ormasi tentang diagnosis, prognosis, pengobatan, dan resiko yang dihadapi
#Perry dan Potter, %&&5: ,,'*.
;ntuk mengatasi masalah tersebut, penulis melakukan implementasi
pada hari 0abu, %5 Mei %& pukul /.(& <=- yaitu mengkaji pengetahuan
dan pemahaman pasien dan keluarga tentang penyakit diabetes yang dialami
pasien. 0asionalnya adalah pengetahuan yang dimiliki dapat menolong
men7egah mun7ulnya masalah dimasa datang, dan partisipasi akan menolong
membantu meningkatkan penerimaan pengobatan dan memberikan
kesempatan untuk mengenali perubahan se7ara dini #Doenges, %&&: )&'*.
0espons pasien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit
DM serta penatalaksanaannya dengan jelas.
Menurut Doengoes #%&&: ),?*, evaluasi yang diharapkan adalah
mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, mengidenti"ikasi hubungan
tanda6gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan
penyebab, melakukan perubahan gaya hidup dan bertartisipasi dalam program
pengobatan.
82
Avaluasi yang penulis lakukan pada hari 0abu, %5 Mei %& pada pukul
%.& <=- pasien dan keluarganya mengatakan belum mengetahui dengan
jelas tentang DM dan diitnya, pasien dan keluarga tampak tidak dapat
menjawab pertanyaan yang diberikan penulis. Dari evaluasi tersebut penulis
dapat menganalisa bahwa masalah belum dapat teratasi, sehingga intervensi
yang harus dilanjutkan adalah memberikan penkes tentang DM dan
penatalaksanaanya kepada pasien dan keluarganya.
Adapun "aktor pendukung saat dilakukan implementasi adalah pasien dan
keluarga yang kooperati" dan termotivasi untuk pen7apaian kesembuhan
pasien dan "aktor penghambatnya adalah kurangnya waktu untuk
melaksanakan pendidikan kesehatan dan pasien yang telah meninggal
sehingga penulis tidak dapat menerapkan intervensi.
Pada hari berikutnya yaitu hari Kamis, %' Mei %& pukul &%.& <=-,
mun7ul satu masalah keperawatan baru yaitu Kegawatan henti nafas
berhubungan dengan syok hipoglikei! Diagnosa ini mun7ul se7ara tiba9
tiba dan tak terduga. 4al ini dikarenakan ketidakmampuan tubuh pasien untuk
menerima reaksi penurunan kadar glukosa darah yang terlalu 7epat pada
pemberian insulin.
4enti na"as adalah keadaan dimana berhentinya proses perna"asan.
keadaan ini terjadi karena kurangnya tekanan $>% yang diperlukan dalam
darah untuk menstimulasi pusat perna"asan #Eaksman, %&&%: ,%*.
!angguan sistem perna"asan adalah keadaan dimana ketika seorang
individu beresiko mengalami suatu an7aman pada jalannya udara yang melalui
83
saluran perna"asan dan pada pertukaran gas #>% dan $o%* antara paru9paru
dan sistim vaskuler # $arpenito, %&&': ,)&*.
4ipoglikemia #kadar glukosa yang abnormal rendah*, terjadi bila kadar
glukosa darah turun dibawah 5& hingga '& mg6 dl. Keadaan ini dapat terjadi
akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi
makanan oral yang sedikit atau karena aktivitas yang berat. 4ipoglikemia
dapat terjadi setiap saat pada siang atau malam hari. Kejadian ini dapat
dijumpai sebelum makan khususnya jika waktu makan tertunda atau waktu
pasien lupa makan 7emilan #.melt:er, %&&%: %5'*.
Pada hipoglikemia berat "ungsi sara" pusat mengalami gangguan yang
sangat berat sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk
mengatasi hipoglikemia yang dideritanya. !ejalanya dapat men7akup perilaku
yang mengalami disorientasi, kejang , sulit dibangunkan dari tidur atau bahkan
kehilangan kesadaran #.melt:er, %&&%: %5'*.
-atasan karakteristik menurut $arpenito #%&&': ,)*, adalah pasien
mengalami penurunan kesadaran, "rekuensi perna"asan tidak dapat ditentukan,
pasien gelisah. .edangkan pada hipoglikemia berat terjadi disorientasi
prilaku, serangan kejang, sulit dibangunkan dari tidur hingga pasien
mengalami penurunan kesadaran #.melt:er, %&&%: %5'*.
Penulis mengangkat diagnosa ini karena diagnosa kegawatan pada pasien
DM ini mun7ul pada waktu yang tiba9tiba dan harus segera ditangani.
Menurut hierarki Maslow, kebutuhan oksigenasi adalah salah satu kebutuhan
"isiologis manusia. Kebutuhan "isiologis adalah hal yang mutlak yang harus
84
dipenuhi manusia untuk bertahan hidup #Mubarak, %&&): *. Keadaan syok
adalah keadaan yang urgen yang harus segera ditangani demi kelangsungan
hidup manusia #0iyadi, %&&): ?5*. Pada dasarnya diagnosa henti na"as
seharusnya diangkat sebagai diagnosa prioritas nomor satu karena menurut
Maslow kebutuhan oksigenasi menempati tempat pertama pada urutan
kebutuhan "isiologis manusia. Penulis meletakan diagnosa ini pada urutan
paling akhir karena diagnosa ini mun7ul se7ara tiba9tiba pada hari ke dua
setelah penulis melakukan pengkajian dan menyusun intervensi untuk
diagnosa yang lain yang ditemukan pada hari sebelumnya.
Dari pengkajian yang dilakukan penulis didapatkan data pasien
mengalami henti na"as, nadi tidak teraba, 1D tidak dapat diukur, akral teraba
dingin, serta dari pengukuran !D. didapatkan hasil ') g6dl.
;ntuk mengatasi masalah kegawatan tersebut, penulis melakukan
implementasi pada tanggal %' Mei %& pukul &%.& <=-, yaitu mengkaji
K; pasien rasionalnya untuk mengetahui terjadinya penurunan kesadaran.
Penurunan kesadaran adalah salah satu tanda dari hipoglikemia #0iyadi, %&&):
?(*. .elanjutnya diberikan in"us >7taldin %&F && 77 ? 1PM, oksigen , liter6
menit, pasien tidak menunjukkan perbaikan keadaan atau kondisi. 0esusitasi
7airan dan resusitasi jantung paru dilakukan pada pasien, pasien tidak juga
menunjukkan respons yang nyata. .erta observasi tanda9tanda vital pasien.
.ampai pada akhirnya pasien dinyatakan meninggal oleh dokter jaga pada
pukul &%.5.
85
Kriteria evaluasi yang diharapkan menurut Doenges #%&&: %%*, pasien
menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi adekuat dengan !DA dalam
rentang normal dan bebas gejala distress perna"asan.
Kemudian penulis melakukan evaluasi pada hari itu juga yaitu pada hari
Kamis %' Mei %&, didapatkan data bahwa pasien tidak dapat ditolong lagi
dan pasien meninggal dunia pada pukul &%.5 <=- dengan tenang disamping
keluarga, perawat dan dokter. Akibat meninggalnya pasien, keluarga sangat
mengalami perasaan kehilangan dan berduka. Dengan meninggalnya pasien
semua masalah keperawatan sebelumnya tidak dapat teratasi. .ehingga
intervensi yang harus dilanjutkan adalah perawatan jena:ah dan mendampingi
keluarga pasien dalam menghadapi proses kehilangan.
Dalam kasus ini, peran seorang perawat sangat dituntut untuk bisa
memberikan asuhan keperawatan se7ara komprehensi" dan menyeluruh. 1idak
hanya pada saat pasien dalam keadaan terbaring di rumah sakit tetapi sampai
pasien meninggal. Mengingat perawat memiliki peran dan "ungsi antara lain
comforter, protector, advokat, communicator dan rehabilitator. Peran perawat
sebagai prote7tor dan advokat, perawat adalah pelindung pasien
mengupayakan terlaksananya hak dan kewajiban pasien dalam pelayanan
kesehatan. .ebagai pelindung, perawat membantu mempertahankan
lingkungan yang aman bagi pasien dan mengambil tindakan untuk men7egah
terjadinya ke7elakaan dan melindungi pasien dari kemungkinan e"ek yang
tidak diinginkan dari suatu tindakan diagnosti7 atau pengobatan. Dalam
melaksanakan perannya sebagai advokat, perawat melindungi hak pasien
sebagai manusia dan se7ara hukum, serta membantu pasien dalam menyatakan
86
hak9haknya bila dibutuhkan. .ebagai 7ontoh dengan memberikan in"ormasi
tambahan bagi pasien yang sedang berusaha untuk memutuskan tindakan
terbaik baginya #1riwibowo, %&&: ,,*. ;ntuk mewujudkan perlindungan
pada pasien seperti yang telah diuraikan di atas, komunikasi yang baik antar
tenaga kesehatan yang ada di rumah sakit sangatlah diperlukan. Mengingat
masing9masing mempunyai kewenangan dan kewajiban tersendiri, agar tidak
mun7ul kekeliruan dan kesenjangan dalam pemberian pelayanan pada pasien.
Disini penulis akan sedikit membahas mengenai masalah kematian dan
proses kehilangan serta berduka yang erat kaitannya dengan masalah
keperawatan di atas.
Kehilangan adalah situasi aktual atau potensial ketika sesuatu #orang6
objek* yang dihargai telah berubah, tidak ada lagi atau menghilang. .eseorang
dapat kehilangan 7itra tubuh, orang terdekat, perasaan sejahtera, pekerjaan,
barang milik pribadi, dan lainnya. Peristiwa kehilangan dapat terjadi se7ara
tiba9tiba atau bertahap sebagai sebuah pengalaman yang traumatik.
Kehilangan sendiri dianggap sebagai kondisi yang krisis, baik krisis
situasional maupun krisis perkembangan #Mubarak, %&&): ,/*.
-erduka adalah suatu reakasi individu dalam menghadapi kehilangan
biasanya akibat perpisahan yang dimani"estasikan dalam bentuk perilaku,
perasaan dan "ikiran. 0espons klien dalam saat berduka bisa berupa perilaku
bersedih #bereavement), yaitu respons subyekti" dalam masa berduka yang
biasanya dapat menimbulkan berbagai masalah kesehatan, dan berkabung
#mourning*, yaitu periode penerimaan terhadap kehilangan dan berduka serta
87
dapat dipengaruhi oleh "aktor sosial, budaya, dan kebiasaan #Mubarak, %&&):
(&*.
1ahap tahap berduka ada meliputi "ase menyangkal #denial*, yaitu "ase
dimana individu menunjukkan sikap tidak per7aya, syok dan menangis. +ase
marah #anger*, adalah "ase dimana individu merasa marah dengan keadaan
kehilangan yang dialaminya. +ase tawar menawar #bargaining), adalah "ase
dimana melakukan tawar menawar terhadap peristiwa yang terjadi. +ase
depresi #depression*, adalah "ase dimana individu yang mengalami kehilangan
menarik diri, tidak mau bi7ara dan putus asa. +ase penerimaan #acceptance*,
adalah "ase dimana individu telah dapat menerima kehilangan yang
dialaminya #Mubarak, %&&): (&*.
Kesedihan yang sangat kompleks adalah kelainan yang mun7ul karena
kematian dari orang yang berpengaruh dimana pengalaman kehilangan yang
dideritanya menyertai kegagalan dalam norma yang diharapkan dan
berpengaruh pada penurunan "ungsi #Nanda, %&&: ,)*.
Penulis melakukan implementasi untuk masalah diatas dengan
memberikan penjelasan pada keluarga bahwa keadaan pasien semakin
memburuk dan menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien telah meninggal,
respons keluarga nampak sedih dan menangis serta menunjukkan penolakan
terhadap meninggalnya pasien, kemudian penulis melakukan perawatan
jena:ah, keluarga kooperati", membesarkan hati keluarga pasien agar tidak
terpuruk terus dalam kesedihan, membantu keluarga pasien dalam melewati
"ase kehilangan sehingga lebih 7epat men7apai penerimaan dengan
88
menjelaskan bahwa apa yang terjadi pada pasien merupakan kehendak 1uhan
dan merupakan hal yang terbaik bagi pasien. 0espons pukul &,.&& <=-
keluarga nampak lebih tenang dan mulai bisa menerima kepergian pasien.
Dalam pemberian asuhan keperawatan pada Ny. K penulis melakukan
satu kesalahan karena tidak mengangkat diagnosa pola na"as tidak e"ekti"
berhubungan dengan ketoasidosis sementara di dalam pengkajian ada data9
data yang menunjukkan pasien mengalami pola na"as tidak e"ekti".
Ketidake"ekti"an pola na"as adalah keadaan ketika seseorang mengalami
kehilangan ventilasi aktual berhubungan dengan perubahan pola perna"asan
#$arpenito, %&&': ,?,*.
Minimalnya glukosa di dalam sel akan mengakibatkan sel men7ari
sumber alternati" untuk dapat memperoleh energi sel. -ila tidak ada glukosa
maka benda9benda keton akan dipakai sel. Kondisi ini akan mengakibatkan
penumpukan residu, pembongkaran benda9benda keton yang berlebih dapat
mengakibatkan asidosis #0iyadi, %&&?: ?5*.
-atasan karakteristik mayor dari diagnosa ini adalah: perubahan dalam
"rekuensi atau pola na"as dan perubahan pada nadi. .edangkan batasan
karakteristik minornya: ortopnea, takipnea, hiperpnea, hiperventilasi,
perna"asan disritmik dan perna"asan sukar #$arpenito, %&&': ,?,*.
Adapun data9data yang menunjang dari pengkajian adalah pasien
mengatakan sering mengalami sesak ketika berbaring. Data obyekti": pasien
terlihat sesak, 00 pasien %(@6menit, pasien terlihat gelisah.
89
Dari pemberian asuhan keperawatan pada Ny. K dengan diabetes melitus
diagnosa yang tidak mun7ul pada pasien, tetapi se7ara teori ada diantaranya:
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anore@ia #peningkatan metabolisme protein6lemak*.
Menurut $arpenito #%&&' : %5/*, perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh adalah keadaan dimana individu yang tidak puasa
mengalami atau beresiko mengalami penurunan berat badan yang
berhubungan dengan masukan yang tak adekuat atau metabolisme
nutrient yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah
intake nutrisi tidak men7ukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
tubuh #Nanda, %&&': ,/*
-atasan karakteristik adalah berat badan dibawah ideal, lemah otot
untuk menelan atau mengunyah, melaporkan perubahan sensasi rasa,
penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat, tonus otot buruk
#Nanda, %&&': ,/*
Pada pasien diabetes melitus dapat terjadi perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh dikarenakan terjadi de"isiensi insulin sehingga
tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal,
atau toleransi glukosa setelah makan karbohidrat. 8ika hiperglikemianya
berat dan melebihi ambang ginjal untuk :at ini, maka timbul glikosuria,
glikosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan
pengeluaran urine #poliuria* dan timbul rasa haus #polidipsia*. Karena
90
glukosa hilang bersama urine, maka pasien mengalami keseimbangan
kalori negati" dan berat badan berkurang. 0asa lapar yang semakin besar
#poli"agia* mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori.
Pasien mengeluh lelah dan ngantuk #Pri7e, %&&5: %',*.
Penulis tidak mengangkat diagnosa keperawatan perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh karena tidak ditemukan data sesuai dengan
batasan karakteristik menurut Nanda #%&&': ,/*. .erta dari data yang
penulis dapatkan, pasien tidak mengalami penurunan na"su makan dan
pasien telah diberikan terapi insulin untuk memebantu proses peme7ahan
glukosa dalam darah.
b. 0esiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori visual berhubungan
dengan kehilangan lapang pandang.
!angguan persepsi sensori adalah perubahan dalam jumlah dan pola
dari stimulus yang diterima disertai dengan penurunan berlebih distorsi
atau kerusakan respon beberapa stimulus #Nanda, %&&: /,*.
!angguan persepsi sensori adalah keadaan dimana individu atau
kelompok mengalami atau beresiko mengalami suatu perubahan dalam
jumlah, pola, atau interpretasi stimulus yang datang #$arpenito, %&&':
,)&*.
-atasan karakteristik mayor adalah tidak akuratnya interpretasi
stimulus lingkungan dan6atau perubahan negati" dalam jumlah atau pola
stimulus yang datang. .edangkan karakteristik minor adalah disorientasi
mengenai waktu atau tempat, disorientasi mengenai orang, perubahan
91
kemampuan meme7ahkan masalah, perubahan perilaku atau pola
komunikasi #$arpenito, %&&': ,)*.
Penulis tidak mengangkat diagnosa keperawatan gangguan persepsi
sensori karena tidak ditemukan data sesuai dengan batasan karakteristik
menurut $arpenito #%&&': ,)*. Dimana dari data yang penulis dapatkan,
pasien tidak mengalami disorientasi waktu, ruang dan orang serta pasien
telah diberikan terapi Proneural untuk meningkatkan kerja sara".
7. Kekurangan volume 7airan berhubungan dengan kehilangan 7airan dan
elektrolit berlebihan melalui "e7es atau emesis.
Kekurangan volume 7airan adalah keadaan di mana seorang
individu yang tidak menjalani puasa mengalami atau berisiko mengalami
dehidrasi vaskular, interstisial atau intravaskular #$arpenito, %&&':,/*.
Menurut Nanda #%&& :?/*, kekurangan volume 7airan adalah
penurunan 7airan intravaskuler, interstisial dan atau intraseluler,
mengarah kepada dehidrasi, kehilangan 7airan tanpa perubahan sodium.
Penulis tidak mengangkat permasalahan di atas karena saat dikaji
pasien tidak menunjukan adanya tanda9tanda kekurangan 7airan, bahkan
pasien mengalami kelebihan volume 7airan yang disebabkan oleh
kelebihan 7airan dan natrium di ruang ekstrasel dan ditandai dengan
adanya edema. Kebutuhan 7airan pasien juga terpenuhi se7ara adekuat
melalui minum dan 7airan in"us.
d. 0esiko tinggi in"eksi berhubungan dengan penurunan "ungsi leukosit.
92
=n"eksi adalah suatu kondisi individu yang mengalami peningkatan
resiko terserang organism patogenik. 4al ini biasanya dipengaruhi oleh
"aktor penyakit kronis, imunosupresi, malnutrisi, pengetahuan yang
kurang dan prosedur invasive #<ilkinson, %&&': %'*.
0esiko in"eksi adalah keadaan ketika seorang individu berisiko
terserang oleh agens patogenik atau oportunistik #virus, jamur, bakteri,
proto:oa, atau parasit lain* dari sumber9sumber eksternal, sumber9sumber
endogen atau eksogen #$arpenito, %&&': %,/*.
-atasan karakteristik untuk diagnosa ini adalah kadar glukosa
tinggi, penurunan "unsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, terdapat
tanda9tanda in"eksi seperti nyeri, kemerahan, panas, pembengkakan dan
kelainan "ungsi #Doenges, %&&: ),(*.
Penulis tidak mengangkat diagnosa ini karena tidak ditemukan
data9data yang menunjang seperti pada batasan karakteristik menurut
Doenges. Dimana keadaan pasien yang tidak menunjukkan tanda9tanda
in"eksi ditunjukkan dengan pasien tidak mengalami demam serta jumlah
leukosit pasien ).) ribu, dimana jumlah ini masih dalam batas normal.
e. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang berlebih.
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh adalah
keadaan ketika seorang individu mengalami atau beresiko mengalami
penambahan berat badan yang berhubungan dengan asupan yang
melebihi kebutuhan metabolik #$arpenito, %&&': ,,*.
93
-atasan karakteristik mayor dari diagnose ini adalah: kelebihan
berat badan atau obesitas lipatan kulit trisep lebih dari %5 mm pada
wanita dan %5 mm pada pria. .edangkan batasan karakteristik minornya
melaporkan adanya pola makan yang tidak diinginkan, asupan melebihi
kebutuhan metaboli7, pola aktivitas monoton #$arpenito, %&&': ,,*.
Penulis tidak mengangkat diagnose ini karena kondisi pasien tidak
memenuhi karakteristik $arpenito. Pasien yang telah lama mengidap DM
dan pasien yang sudah beberapa hari di rumah sakit tentunya mengalami
pengaturan terhadap diet yang harus dipatuhi oleh pasien. .elama berada
di rumah sakit Pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien seimbang, pasien
makan , kali sehari dengan porsi dan komposisi yang telah disesuaikan
rumah sakit agar tidak terjadi kenaikan gula darah.
-eberapa "aktor yang penulis temukan saat dilakukan tindakan yaitu
"aktor pendukungnya adalah ter7iptanya hubungan yang sangat baik
antara perawat, penulis, pasien dan tenaga medis lainnya sehingga dapat
terlaksana dengan baik tindakan yang telah dirumuskan. .edangkan
"aktor yang menjadi penghambat pada pelaksanaan tindakan adalah pada
kasus diabetes ini ber"okus pada penatalaksanaan yang sangat rumit dan
menyita waktu lama, keterbatasan alat, "asilitas rumah sakit yang kurang
memadai dan waktu yang sangat terbatas mempengaruhi optimalnya
dalam melakukan tindakan.

Anda mungkin juga menyukai