PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

Jl. Dr. Rifai No.6, Telp ( 0721 ) 703312, Fax ( 0721 ) 703952
BANDAR LAMPUNG


Nomor : 445 /002 / 7.6 / X / 2010 Bandar Lampung, 25 Oktober 2010
Lampiran :
Perihal : Pemeriksaan bedah jenazah
atas nama Niko Andriansyah

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, Adang Azhar , dokter Spesialis Forensik pada
Instalasi Forensik Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Hi. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Lampung Utara dengan suratnya tertanggal
dua puluh tiga Oktober tahun dua ribu sepuluh, Nomor : B / 143 / X / 2010 / Reskrim, maka pada
tanggal dua puluh tiga Oktober tahun dua ribu sepuluh Pukul lima belas lebih tiga puluh menit
Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Ruang Bedah Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah
dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan bedah jenazah atas
jenazah dengan identitas yang menurut surat tersebut adalah : -----------------------------------------
Nama : Niko Andriansyah -------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki - Laki ---------------------------------------------------------------------------------
Umur : Enam belas tahun -------------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia ------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Turut orang tua -----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -----------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Banyu Urip Lingkungan lima Kelurahan Sri Basuki Kecamatan Kotabumi
Kabupaten Lampung Utara ---------------------------------------------------------------


Hasil pemeriksaan ----------------------
Visum Et Repertum Nomor : 445 / 002 / 7.6 / X / 2010
Halaman pertama dari empat halaman

HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN LUAR -----------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat tidak ada --------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup mayat : ------------------------------------------------------------------------------------------
a. Sehelai kain warna dasar ungu, motif bunga - bunga -----------------------------------------
b. Sehelain kain warna dasar putih, berenda ------------------------------------------------------
c. Sehelai kain spanduk iklan obat nyamuk baigon ----------------------------------------------
3. Perhiasan mayat : tidak ada --------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat tidak ada: ----------------------------------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat tidak ada -----------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada rahang dan persendian tangan, mudah dilawan, lebam mayat
terdapat pada leher dan punggung,berwarna keunguan tidak hilang pada penekanan ----
7. Mayat adalah mayat seorang laki - laki, bangsa Indonesia, umur sekitar lima
belas sampai dua puluh tahun, warna kulit sawo matang, gizi baik, panjang tubuh
seratus lima puluh delapan sentimeter, zakar disunat ------------------------------------------
8. Identitas khusus tidak ada ----------------------------------------------------------------------------
9. Rrambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lebat merata, panjang lima belas
sentimeter, alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang dua belas milimeter,
bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya merata, panjang sepuluh milimeter, tidak terdapat
kumis dan jenggot -------------------------------------------------------------------------------------
10. Mata kanan dan kiri terbuka masing - masing tiga milimeter, selaput bening kedua
mata keruh , teleng kedua mata bulat dengan diameter lima milimeter, warna tirai kedua
mata coklat, selaput bola kedua mata pucat terdapat bintik perdarahan, kelopak kedua
mata pucat dan terdapat bintik perdarahan --------------------------------------------------------
11. Hidung dan kedua telinga berbentuk biasa, mulut terbuka tujuh milimeter, lidah tidak
terjulur dan tidak tergigit ----------------------------------------------------------------------------
12. Gigi geligi berjumlah dua puluh delapan buah ----------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut keluar cairan berwarna merah, dari lubang hidung keluar busa dan
cairan warna merah, dari lubang kedua telinga tidak keluar apa apa, dari lubang
kemaluan keluar cairan kental bening, dari lubang pelepasan keluar kotoran berwarna
kuning ---------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Luka - Luka : ------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada leher terdapat luka lecet tekan berwarna merah kecoklatan, melingkari leher yang
berjalan dari arah depan ke belakang atas, dengan letak masing masing : pada bagian
depan tepat di atas kelenjar gondok, lebar lima belas milimeter, pada sisi kanan
sepuluh sentimeter dibawah liang telinga, lebar empat milimeter, pada sisi kri delapan
sentimeter dibawah liang telinga, lebar empat milimeter ------------------------------------


b. Pada tungkai kiri -----------
Lanjutan Visum Et Repertum Nomor : 445 / 002 / 7.6 / X / 2010
Halaman ke dua dari empat halaman

b. Pada tungkai kiri atas sisi depan, tiga puluh dua sentimeter di atas lutut, terdapat luka
memar berwarna kehitaman, ukuran dua puluh lima milimeter kali sepuluh milimeter
PEMERIKSAAN DALAM : -------------------------------------------------------------------------------
15. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning, daerah dada setebal lima milimeter
dan daerah perut sepuluh milimeter, otot - otot berwarna merah coklat cukup
tebal, sekat rongga badan kanan setinggi sela iga ke empat, kiri setinggi sela iga ke
empat, tulang dada dan iga - iga utuh, dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat
cairan / darah, kandung jantung tampak tiga jar i diantara kedua paru, berisi cairan
berwarna kuning jernih, sebanyak dua puluh lima sentimeter kubik --------------------------
16. Jaringan ikat bawah kulit daerah leher terdapat resapan darah, otot leher kanan dan
kiri serta jaringan lunak disekitar rawan gondok kanan dan kiri, terdapat resapan darah
17. Lidah berwarna coklat pucat, penampang berwarna coklat, tulang lidah utuh, rawan
gondok utuh, rawan cincin utuh, kelenjar gondok coklat kemerahan, perabaan kenyal,
penampang berwarna kemerahan, kelenjar kacangan tidak ada, kerongkongan kosong,
selaput lendir pelebaran pembuluh darah, batang tengorok berisi busa, selaput lendir
pelebaran pembuluh darah ---------------------------------------------------------------------------
18. Selaput dinding perut berwarna putih kelabu mengkilat, otot dinding perut berwarna
coklat cukup tebal, dalam rongga perut tidak terdapat perdarahan --------------------------
19. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat terdapat bintik perdarahan, berwarna
coklat keunguan, perabaan kenyal, ukuran lingkar katub serambi kanan sebelas
sentimeter, kiri sembilan sentimeter, pembuluh nadi paru enam setengah sentimeter,
batang nadi enam sentimeter, tebal otot bilik kanan lima milimeter dan kiri lima belas
milimeter, pembuluh nadi jantung tidak tersumbat, sekat jantung coklat pucat merata
20. Paru kanan terdiri atas tiga baga , warna ungu , perabaan seperti spon, penampang warna
ungu, pada pemijatan keluar busa dan darah, paru kiri terdiri atas dua baga , warna
ungu , perabaan seperti spon, penampang warna ungu, pada pemijatan keluar busa dan
darah, paru kanan dan kiri terdapat bintik perdarahan ------------------------------------------
21. Limpa berwarna ungu pucat, permukaan keriput, perabaan kenyal, penampang
berwarna ungu, gambaran limpa jelas, pada pengikisan jaringan terikut ----------------------
22. Hati berwarna coklat pucat, permukaan rata, perabaan lunak, tepi tajam, penampang
berwarna merah coklat, gambaran hati jelas ---------------------------------------------------
23. Kandung empedu berisi cairan berwarna kuning hijau, selaput lendir seperti
beludru, saluran empedu tidak tersumbat ----------------------------------------------------------
24. Kelenjar liur perut berwarna coklat, permukaan berbaga baga, perabaan kenyal,
penampang berwarna coklat, gambaran kelenjar jelas ------------------------------------------
25. Lambung berisi makan setengah tercerna, selaput lendir putih, usus dua belas jari,
usus halus, usus besar tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

26. Kelenjar anak ginjal ---------------
Lanjutan Visum Et Repertum Nomor : 445 / 002 / 7.6 /IX / 2007
Halaman ke tiga dari empat halaman

26. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium, kiri berbentuk bulan sabit,
warna kuning coklat, penampang berlapis -------------------------------------------------------
27. Ginjal kanan dan kiri simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas,
permukaan ginjal rata, warna coklat, gambaran ginjal jelas, penampang berwarna
coklat, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat ----------------------------------
28. Kandung kemih kosong, selaput lendir berwarna putih icin ------------------------------------
29. Kulit kepala bagian dalam dan jaringan lunak di atas tulang tengkorak terdapat resapan
darah, pada daerah pelipis kanan dan puncak kepala kanan, serta pada daerah pelipis kiri
dan kepala bagian belakang kiri, tulang tengkorak utuh, selaput keras otak dan selaput
lunak otak utuh, otak besar terdapat peleberan pembuluh darah dan permukaan agak
mendatar, otak kecil terdapat pelebaran pembuluh darah ------------------------------------

KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------------










Dokter tersebut di atas


Dr. Adang Azhar, Sp.F,
No. Reg. 31.1.1.607.1.06.062247


Lanjutan Visum Et Repertum Nomor : 445 / 002 / 7.6 / X / 2007
Halaman ke empat dari empat halaman