Anda di halaman 1dari 26

LESI ULSERATIF, VESIKULAR, DAN BULOSA

Seorang klinisi dalam mendiagnosa suatu penyakit ulseratif atau vesikulobulosa pada mulut menghadapi fakta bahwa banyak
penyakit yang memiliki gambaran klinis yang mirip. Mukosa mulut yang tipis menyebabkan vesikel atau bulla pecah menjadi ulser dengan
cepat, dan ulser mudah mengalami trauma dari gigi dan makanan sehingga mengalami infeksi sekunder oleh flora mulut. Faktor-faktor ini
menyebabkan lesi-lesi yang memiliki karakteristik gambaran pada kulit tetapi pada mukosa mulut menjadi non spesifik.
Kelainan pada mukosa biasanya dapat didiagnosa dengan tepat dari riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis, tetapi cara ini
seringkali tidak cukup dan dapat mengarah pada diagnosis yang salah serta perawatan yang kurang tepat. iwayat penyakit ketika
dilakukan dengan tepat dapat memberikan informasi yang sama pentingnya dengan pemeriksaan klinis. Kelengkapan riwayat penyakit
yang sedang diderita sangatlah penting dalam mendiagnosa lesi mukosa mulut. Sistem peninjauan yang lengkap harus diperoleh dari tiap
pasien, termasuk pertanyaan mengenai adanya lesi pada kulit, mata, genital dan rektal. !ertanyaan harus meliputi gejala penyakit yang
berhubungan dengan lesi oral" yaitu, tiap pasien harus ditanyakan mengenai adanya gejala seperti nyeri pada sendi, kelemahan pada otot,
dyspnea, diplopia dan nyeri pada dada. !emeriksaan klinis harus meliputi inspeksi seksama pada permukaan kulit yang terlihat" diagnosa
lesi oral memerlukan pengetahuan mengenai dermatologi dasar karena banyak kelainan yang terjadi pada mukosa mulut juga
mempengaruhi kulit.
#esi dermatologis diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinisnya, yaitu$
%. Makula. &erbatas jelas, datar, dan berbeda dari warna kulit yang normal. 'apat terlihat kemerahan karena adanya lesi vaskular
atau inflamasi, atau berpigmen karena adanya melanin, hemosiderin dan obat-obatan.
(. !apula. #esi padat yang menonjol diatas permukaan kulit, dengan diameter kurang dari % cm. !apula dapat terlihat pada
bermacam-macam penyakit meliputi erythema multiforme simplex, rubella, lupus erythematosus dan sarcoidosis.
). !lak. #esi padat yang menonjol dengan ukuran lebih dari % cm" plak adalah papula yang besar.
*. +odul. #esi ini berada di dalam dermis, dan epidermis dapat dengan mudah digerakkan dari lesinya.
,. -esikel. &enjolan berisi cairan dengan diameter kurang dari % cm.
.. &ulla. Suatu vesikel dengan diameter lebih dari % cm.
/. 0rosi. Suatu lesi kemerahan dan basah, seringkali diakibatkan dari rupturnya vesikel atau bulla dan juga trauma.
1. !ustula. #esi yang menonjol dan berisi eksudat purulen.
2. 3lser. Suatu luka dimana epitelium terbuka" lesi berbatas jelas yang menjorok ke dalam dimana lapisan epidermal telah hilang.
%4. !urpura. #esi datar berwarna kemerahan sampai ungu yang diakibatkan merembesnya darah dari pembuluh darah ke jaringan
subkutan. &erdasarkan ukurannya dibagi menjadi ptekiae dan ekimosis, lesi ini tidak hilang ketika ditekan.
%%. !tekiae. !urpura dengan diameter % sampai ( mm. !urpura yang lebih besar dinamakan ekimosis.
iwayat lengkap penyakit yang sedang diderita sangatlah penting dalam membuat diagnosa penyakit mukosa mulut. 5iga jenis
informasi yang harus diperoleh dari riwayat penyakit akan membantu klinisi untuk mengkategorikan penyakit pasien dengan cepat dan
menyimpulkan diagnosanya$ lamanya lesi muncul 6lesi akut atau kronis7, riwayat terdahulu akan lesi yang sama 6penyakit primer atau
rekuren7 dan jumlah lesi yang ada 6single atau multiple7. !ada bab ini, penyakit akan dikelompokkan menurut informasi yang telah
dijelaskan sebelumnya. 8nformasi ini dapat menjadi awal yang sempurna bagi mahasiswa yang baru mempelajari untuk mendiagnosa
kelainan-kelainan tersebut, seperti juga klinisi berpengalaman yang sadar akan perangkap potensi diagnostik.
&agian pertama pada makalah ini menjelaskan mengenai lesi multiple akut yang cenderung untuk terjadi sekali saja, bagian kedua
bab ini meliputi sindrom mukosa mulut yang rekuren dan bagian ketiga menyajikan pasien dengan lesi multiple kronis. &agian terakhir
menjelaskan penyakit yang muncul sebagai lesi single kronis. Semoga dengan mengklasifikasikan kelainan dengan cara ini akan membantu
klinisi untuk menghindari masalah diagnostik yang umum antara infeksi virus dengan sindrom oral yang rekuren, seperti stomatitis aftosa
rekuren, atau kelainan yang muncul sebagai chronic progressive disease, seperti pemphigus dan pemphigoid.
1. PASIEN DENGAN LESI MULTIPLE AKUT
!enyakit utama yang menyebabkan lesi multiple akut pada mulut meliputi viral stomatitis, reaksi alergi 6khususnya erythema
multiforme dan contact allergic stomatitis7 dan lesi yang diakibatkan kemoterapi kanker atau blood dyscrasias.
1.1 Infeksi virus heres
5elah dikenal 14 virus herpes, dan delapan diantaranya diketahui menyebabkan infeksi pada manusia$ herpes simplex virus 69S-7
% dan (, varicella-zoster virus, Cytomegalovirus, 0pstein-&arr virus, dan human herpesvirus . 699-.7. Semua virus herpes mengandung
deoxyribonucleic acid 6'+:7 nucleus dan dapat menetap selamanya di dalam sel neural inang, dengan demikian menghindari respon imun
inang. 99-., virus herpes yang ditemukan pada %21., melalui studi seroprevalensi menunjukkan dapat menginfeksi lebih dari 14;
populasi orang dewasa. 'ua varian, 99-.: dan 99-.& telah diidentifikasi. -irus ini umumnya diisolasi dari saliva dan menyebabkan
roseola infantum 6exanthema subitum7, penyakit masa kanak-kanak yang umum dan ditandai dengan demam dan ruam. -irus ini juga
menyebabkan mononucleosislike syndrome pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa. pada pasien immunocompromised, 99-.
dapat menyebabkan interstitial pneumonitis dan bone marrow suppression. 99-/ yang umumnya diisolasi dari saliva, tidaklah
dihubungkan dengan penyakit yang spesifik, sedangkan 99-1 telah erat dihubungkan dengan Kaposi<s sarcoma pada pasien yang teinfeksi
immunodeficiency virus 698-7. 5erdapat juga bukti yang menghubungkan 99-1 terhadap pembentukan lymphoma dan Castlemans
disease.
9S-%, 9S-(, dan varicella-=oster adalah virus yang dikenal menyebabkan penyakit mukosa mulut. Cytomegalovirus bisa
menyebabkan ulserasi oral pada pasien immunosuppressed, dan diduga sebagai penyebab penyakit kelenjar ludah pada pasien yang
terinfeksi 98-.
-irus herpes simple> terdiri dari * lapisan$ inti dengan linear double-stranded '+:, protein capsid, tegument, dan lipid envelope
yang mengandung glycoproteins yang didapatkan dari membran nuclear sel inang. 'ua tipe utama yaitu 9S-% dan ( dapat dibedakan
secara serologi atau analisa restriksi endonekluase dari nuclear '+:. !ada umumnya 9S-% menyebabkan kebanyakan kasus infeksi oral
dan pharyngeal, meningoencephalitis, dan dermatitis diatas pinggang" 9S-( kebanyakan menyebabkan infeksi genital. Meskipun
perbedaan ini terjadi pada kebanyakan kasus, perubahan kebisaaan seksual membuat perbedaan ini tidaklah berarti. Kedua tipe dapat
menyebabkan infeksi primer atau rekuren baik di daerah oral maupun genital, dan juga dapat menyebabkan penyakit rekuren pada kedua
daerah. 8nfeksi primer juga dapat terjadi secara bersamaan pada daerah oral dan genital yang disebabkan oleh kedua virus, meskipun
9S-%, lebih sering berulang pada daerah oral dan 9S-( lebih sering berulang pada daerah genital. Manusia adalah satu-satunya reservoir
alami dari infeksi 9S-, dan penularan terjadi melalui kontak langsung dengan lesi atau sekresi dari carrier asimptomatik. Metode penularan
9S- yang terakhir adalah yang paling umum" antara ( dan 2; dari individu asimptomatik memiliki 9S- di dalam saliva atau sekresi
genital. Latency yaitu karakteristik dari semua virus herpes, terjadi ketika virus berpindah dari mukosa atau nervus kutaneus yang berakhir
di neuron menuju ganglia dimana genom viral 9S- tetap ada tanpa bereplikasi. Selama fase laten, '+: herpes dapat dideteksi tetapi
protein viral tidak diproduksi. eaktivasi dari virus yang laten terjadi ketika 9S- beralih menjadi status replikatif" ini dapat terjadi sebagai
hasil dari sejumlah faktor termasuk rusaknya jaringan peripheral akibat trauma atau terbakar matahari, demam atau turunnya daya tahan
tubuh.
Konsep bahwa 9S- mungkin menyebabkan &ell<s palsy awalnya dikemukakan pada %2/(, tetapi bukti terbaru dengan
menggunakan teknologi genetik dan molekular telah memperlihatkan bahwa reaktivasi dari 9S- adalah penyebab yang umumnya
mengakibatkan kelainan ini. 5erdapat bukti yang menghubungkan 9S- dengan karsinogenesis. Studi epidemiologi telah menunjukkan
peningkatan insidensi serum antibodi 9S-( atau kultur 9S-( yang positif pada pasien cervical carcinoma. !enelitian terhadap binatang
pada kantung pipi hamster menunjukkan meningkatnya perkembangan invasif s?uamous cell carcinoma ketika infeksi 9S-% dikombinasi
dengan topikal snuff.
1.! Infeksi Pri"er #eres Si"$e% Virus
8nfeksi primer 9S- terjadi pada pasien yang tidak memiliki kekebalan dan diakibatkan kontak dengan virus tersebut. 9S-
dijangkit setelah kontak langsung dengan individu yang memiliki 9S- primer aktif atau lesi rekuren. 9S- primer juga bisa menular
melalui 9S- yang terkandung dalam sekresi saliva. !ada umumnya infeksi 9S- pada mulut disebabkan oleh 9S-%, tetapi infeksi primer
9S-( pada mulut juga dapat terjadi sebagai hasil dari kontak orogenital. 8nfeksi pada jari petugas kesehatan 6herpetic whitlows7 dapat
terjadi pada saat perawatan pasien yang terinfeksi. 'okter gigi dapat mengalami lesi primer pada jari dari kontak dengan lesi di mulut atau
saliva pasien yang merupakan karier asimptomatik 9S-, meskipun insidensi kelainan ini akan berkurang jika gloves dikenakan.
!enggunaan gloves juga dapat mencegah penularan 9S- dari jari petugas kesehatan yang terinfeksi herpetic whitlows kepada pasien.
8nfeksi primer 9S- pada bayi baru lahir dipercayai disebabkan oleh kontak langsung dengan lesi 9S- pada vagina saat kelahiran,
tetapi kini telah diketahui bahwa kebanyakan ibu yang melahirkan anak dengan 9S- primer adalah karier asimptomatik tanpa adanya lesi.
8nfeksi pada bayi baru lahir mengakibatkan viremia, dan infeksi pada otak, hati, ginjal dan paru-paru.
8nsidensi infeksi primer 9S- menunjukkan variasi berdasarkan kelompok sosioekonomik. !ada kelompok sosioekonomik bawah,
/4-14; dari populasi dideteksi memiliki antibodi terhadap 9S- sampai dekade ke dua yang menunjukkan adanya infeksi 9S-
sebelumnya, pada kelompok individu kelas menengah hanya (4-*4; pasien pada kelompok usia yang sama terbukti adanya kontak dengan
9S-.
@ambar %. 9erpes primer pada jari seorang dokter gigi.
A. &'nifes('si Or'$
Kebanyakan pasien datang kepada klinisi dengan keluhan penyakit oral dan sistemik, tetapi riwayat onset penyakit dapat
membantu dalam membedakan lesi infeksi 9S- primer dengan lesi multiple akut pada mukosa mulut lainnya. !eriode inkubasi
biasanya ,-/ hari tetapi juga bisa berkisar (-%( hari.
!asien dengan primary oral herpes memiliki riwayat gejala prodromal umum yang mengikuti lesi selama %-( hari.
8nformasi ini membantu dalam membedakan infeksi viral tersebut dengan allergic stomatitis atau erythema multiforme, dimana
lesi lokal dan gejala sistemik muncul bersamaan. @ejala umum meliputi demam, sakit kepala, malaise, mual dan muntah. 5idak
adanya riwayat recurrent herpes labialis dan adanya riwayat kontak langsung dengan pasien yang memiliki herpes primer atau
rekuren juga membantu untuk diagnosis.
Sekitar %-( hari setelah gejala prodromal muncul, vesikel-vesikel kecil tampak pada mukosa mulut" vesikel ini dikelilingi
oleh gambaran inflamasi. -esikel akan cepat ruptur menjadi ulser. #esi terjadi pada setiap bagian mukosa. Saat penyakit berlanjut,
beberapa lesi akan bergabung dan membentuk lesi irregular yang lebih besar.
Kriteria diagnostik yang penting pada penyakit ini adalah terjadinya gingivitis marginalis akut generalisata. Seluruh
gingiva oedem dan terinflamasi. &eberapa ulser gingival seringkali muncul. !emeriksaan pada pharink posterior memperlihatkan
inflamasi, dan kelenjar limfa submandibula dan cervical membesar dan lunak. !ada beberapa kesempatan 9S- primer dapat
menyebabkan lesi pada kulit wajah dan labial tanpa adanya lesi intra oral.
9S- primer pada anak yang sehat adalah suatu self-limiting disease. 'emam biasanya hilang dalam )-* hari dan lesi
mulai sembuh dalam /-%4 hari, meskipun 9S- akan terus ada di dalam saliva hingga satu bulan setelah terjadinya penyakit.
@ambar (. !erempuan %( tahun dengan primary herpetic gingivostomatis yang menyebabkan vesikel dan ulser yang khas yang dikelilingi
oleh inflamasi.
B. Di')n*sis
'iagnosa primary herpetic gingivostomatitis langsung dibuat ketika pada pasien terlihat gambaran khas gejala umum
yang diikuti munculnya vesikel-vesikel pada mulut, ulser dangkal bulat simetris dan gingivitis marginalis akut. 5es laboratorium
jarang diperlukan pada kasus ini. !asien lainnya terutama pasien dewasa, mungkin memiliki gambaran klinis yang kurang khas
dan membuat diagnosa menjadi lebih sulit. 5es menjadi penting untuk membedakan herpes primer dari erythema multiforme
dimana perawatannya jelas berbeda
5es laboratorium berikut ini akan dapat membantu dalam mendiagnosa infeksi herpes primer.
@ambar ). @ingivitis marginalis akut yang ditandai oleh infeksi 9S- primer. :, gingiva anterior &" &, vesikel dan inflamasi di sekitar
molar &.
Si(*$*)i.
3ntuk sitologi, vesikel yang baru dapat dibuka dan apusan diambil dari dasar lesi. Kaca mikroskop kemudian dapat
dicat dengan @iemsa, Aright<s, atau Papanicolaous stain untuk mencari multinucleated giant cells, syncytium dan
ballooning degeneration of the nucleus. !engecatan dengan Fluorescent pada apusan terbukti lebih sensitif 61);7
dibandingkan sitologi rutin 6,*;7"
Is*$'si #SV.
8solasi dan netralisasi suatu virus dalam kultur jaringan adalah metode yang paling baik untuk identifikasi dan
memiliki kespesifikan dan kesensitifan hingga %44;. Klinisi harus ingat bahwa isolasi 9S- dari lesi oral tidaklah selalu
berarti bahwa 9S- yang menyebabkan lesi tersebut. !asien dengan lesi dari penyebab yang lain mengkin juga penderita 9S-
yang asimptomatik
@ambar *. 8nfeksi herpes primer pada laki-laki %/ tahun. !erhatikan vesikel yang tidak rusak dan jelas pada tepi gusi.
@ambar ,. !emeriksaan sitologi dengan pewarnaan @iemsa, memperlihatkan multinucleated giant cells.
+. Per','('n
!erkembangan yang paling berarti dalam penanganan infeksi herpes simpleks adalah penemuan acyclovir, yang tidak
berefek pada sel yang normal tetapi menghambat replikasi '+: pada sel yang terinfeksi 9S-. :cyclovir terbukti efektif dalam
perawatan primary oral 9S- anak-anak ketika terapi dilakukan pada /( jam pertama. :cyclovir secara signifikan mengurangi
lama terjadinya demam, nyeri, lesi, dan penyebaran virus. Bbat anti herpes terbaru yang telah tersedia yaitu valacyclovir dan
famciclovir. Kelebihan obat terbaru ini adalah meningkatnya bioavailabilitas, yang memungkinkan perawatan efektif dengan dosis
yang lebih sedikit. !ada kasus yang lebih ringan dapat ditangani dengan perawatan suportif saja. !enggunaan obat antiviral dalam
penanganan penyakit rekuren atau pasien immunocompromised akan dibahas lebih lanjut.
!erawatan suportif rutin meliputi aspirin atau acetaminophen untuk demam and cairan untuk mempertahankan hidrasi
yang cukup dan keseimbangan elektrolit. &ila pasien memiliki kesulitan untuk makan dan minum, anestesi topikal dapat diberikan
sebelum makanan. 'yclonine hydrochloride 4.,; terbukti sebagai anestesi topikal yang baik pada mukosa mulut. &ila obat ini
tidak ada, diphenhydramine hydrochloride , mgCm# yang dicampur dengan sejumlah susu magnesia juga memiliki kemampuan
A B
anestesi topikal yang cukup. &ayi yang tidak mau minum karena nyeri pada mulut yang parah harus dikonsul ke dokter anak untuk
mempertahankan cairan yang cukup dan keseimbangan elektrolit.
:ntibiotik tidak membantu dalam perawatan infeksi herpes primer, dan penggunaan kortikosteroid adalah kontra
indikasi. 5erapi di masa depan dapat termasuk pencegahan infeksi dengan vaksin 9S- yang dilemahkan secara genetik.
1.- Infeksi +*%s'.kievirus
Do>sackievirus adalah ribonucleic acid 6+:7 enterovirus dan dinamakan sesuai kota ditemukannya pertama kali yaitu kota di
negara bagian +ew Eork. Do>sackieviruses dibagi menjadi ( grup yaitu : dan &. 'iketahui ada (* tipe co>sackievirus grup : and . tipe
co>sackievirus grup &. -irus ini menyebabkan hepatitis, meningitis, myocarditis, pericarditis, dan penyakit pernapasan akut. 5iga tipe
klinis dari infeksi pada daerah mulut berikut disebabkan oleh co>sackieviruses grup :$ herpangina, handfoot-and-mouth disease, dan acute
lymphonodular pharyngitis. 5ipe-tipe co>sackievirus : juga dapat menyebabkan parotitis menyerupai mumps yang jarang terjadi.
1.-.1 #er'n)in'
Do>sackievirus :* terbukti menyebabkan kebanyakan kasus herpangina, tetapi tipe :% sampai :%4 dan juga tipe :%. sampai :((
juga dapat menjadi penyebab. Karena ada banyak antigenic strains dari co>sackievirus, herpangina dapat terjadi lebih dari satu kali pada
pasien yang sama. 5idak seperti infeksi herpes simpleks yang terjadi pada waktu yang tetap, herpangina seringnya terjadi secara epidemik
dengan insidensi tertinggi dari bulan Funi sampai Bktober. Kebanyakan kasus mengenai anak usia ) sampai %4 tahun, tetapi infeksi pada
orang dewasa juga biasa terjadi.
A. &'nifes('si Or'$
Setelah ( sampai %4 hari masa inkubasi, infeksi mulai dengan gejala umum demam, menggigil dan anore>ia. 'emam dan
gejala lainnya biasanya lebih ringan dibanding yang dialami pada infeksi 9S- primer. !asien mengeluh sakit tenggorokan,
disfagia dan ada kalanya sakit pada mulut. #esi dimulai dengan bercak makula yang cepat berkembang menjadi papula dan
vesikel yang melibatkan pharyn> posterior, tonsil, faucial pillar dan palatum lunak. #esi jarang ditemukan pada mukosa bukal,
lidah dan palatum keras. 'alam (*-*1 jam vesikel ruptur membentuk ulser kecil berukuran %-( mm. !enyakit ini biasanya ringan
dan sembuh tanpa perawatan dalam % minggu
9erpangina dapat dibedakan dari infeksi 9S- primer oleh beberapa kriteria$
%. 9erpangina terjadi secara epidemik" infeksi 9S- tidak.
(. 9erpangina cenderung lebih ringan daripada infeksi 9S-.
). #esi herpangina terjadi pada pharyn> dan bagian posterior mukosa oral, sedangkan 9S- lebih melibatkan daerah anterior
mulut.
*. 9erpangina tidak menyebabkan gingivitis akut.
,. #esi herpangina cenderung lebih kecil dibanding lesi 9S-.
@ambar .. -esikel berbentuk anggur pada lidah pada pasien herpangina. !asien juga memiliki lesi dinding posterior faringeal dan tonsil,
tapi tidak ada gingivitis. Do>sackievirus :* diisolasi dari kultur jaringan.
B. Di')n*sis
:pusan dari dasar vesikel yang baru dan dicat @iemsa tidak memperlihatkan ballooning degeneration atau
multinucleated giant cells. 8ni membedakan herpangina dari herpes simple> dan herpes =oster.
+. Per','('n
9erpangina adalah suatu self-limiting disease perawatannya adalah suportif yang meliputi hidrasi yang cukup dan
anestesi topikal ketika kesulitan makan atau menelan. 5erapi antiviral khusus tidak tersedia.
1.-.! A.u(e L/"h*n*0u$'r Ph'rin)i(is
:dalah varian dari herpangina yang disebabkan co>sackievirus :%4. !enyebaran lesi sama seperti pada herpangina, tetapi nodul
kuning keputih-putihan muncul dan tidak berkembang menjadi vesikel atau ulser. Merupakan suatu self-limiting disease dan hanya
diindikasikan perawatan suportif.
1.-.- Hand-Foot-and-Mouth Diasease
!and-foot-and-mouth disease pada kebanyakan kasus disebabkan infeksi co>sackievirus :%., meski dilaporkan beberapa kasus
telah diisolasinya :,, :/, :2, :%4, &(, atau &, atau enterovirus /%. !enyakit ini ditandai sedikit demam, vesikel dan ulser pada mulut,dan
macula nonpruritik, papula dan vesikel terutama pada permukaan ekstensor tangan dan kaki. #esi pada mulut lebih meluas daripada yang
digambarkan pada herpangina, dan bisa terjadi lesi pada palatum keras, lidah, mukosa bukal. 5elah dilaporkan kasus yang berat dan
melibatkan sistem saraf pusat, myocarditis, dan oedem paru-paru secara epidemik yang disebabkan oleh enterovirus.
:dler dkk meneliti (4 kasus hand-foot-and mouth disease. !asien mencakup usia 1 bulan sampai )) tahun, /,; terjadi pada usia
di bawah * tahun. Manifestasi klinis berlangsung )-/ hari. Keluhan terbanyak mengenai sakit pada mulut dan secara klinis ke (4 pasien
memiliki lesi yang melibatkan mukosa mulut. Karena seringnya keterlibatan mulut, dokter gigi lebih mungkin menemukan pasien dengan
penyakit ini dibanding herpangina, dan mereka harus ingat untuk memeriksa tangan dan kaki untuk mencari lesi makulopopular dan
vesicular ketika pasien datang dengan stomatitis akut dan demam. !erawatannya adalah suportif.
1.1 Infeksi Virus V'ri.e$$'23*s(er
-aricella =oster virus 6-G-7 adalah virus herpes dan seperti virus herpes lainnya dapat menyebabkan infeksi primer dan rekuren
serta laten dalam neuron pada sensory ganglia. -G- bertanggungjawab pada ( infeksi klinis utama pada manusia$ chickenpox 6varicella7
dan shingles 6herpes =oster H9GI7. Chickenpox adalah infeksi primer yang umum terjadi saat pertama kali seorang individu berkontak
dengan virus. Setelah penyakit utama sembuh, -G- menjadi laten dalam ganglia cabang dorsal dari saraf spinal or ganglia e>tramedullar
dari saraf kranial. Seorang anak tanpa adanya kontak dengan -G- sebelumnya dapat terjangkit chickenpo> setelah kontak dengan individu
yang memiliki 9G.
!ada )-, dari %444 individu, -G- dapat aktif kembali dan menyebabkan lesi localized herpes zoster. 8nsidensi 9G meningkat
seiring usia atau immunosuppressi. pasien dengan kekebalan tubuh menurun karena penyakit 98-, kemoterapi kanker, terapi obat
immunosuppressif atau hematologic malignancy meningkatkan resiko 9G yang parah dan bisa mematikan. 8nfeksi 9G ini dapat menyebar
menyebabkan pneumonia, meningoencephalitis, dan hepatitis" tetapi pada pasien yang normal yang terjangkit 9G tidak memiliki insidensi
yang signifikan untuk terjadi malignansi.
A. &'nifes('si Or'$
Chickenpox adalah penyakit masa kanak-kanak yang ditandai gejala sistemik ringan dan munculnya lesi makulopopular
yang menyeluruh dan cepat berkembang menjadi vesikel dengan dasar eritematous. -esikel pada mulut yang berubah dengan
cepat menjadi ulser mungkin ditemukan, tetapi lesi pada mulut bukanlah gejala diagnostik yang penting dan tidak menjadi
masalah dalam penanganannya.
9G umumnya memiliki periode prodromal antara ( sampai * hari, ketika nyeri yang menusuk, parestesi, rasa terbakar
dan kelemahan terjadi sepanjang jalur saraf yang terkena. -esikel-vesikel unilateral dengan dasar eritematous muncul berdekatan
sepanjang jalur saraf memberikan gambaran klinis khas adanya keterlibatan dermatom. Sejumlah lesi yang menyebar karena
viremia terjadi di luar dermatom. -esikel berubah menjadi bopeng dalam % minggu dan penyembuhan membutuhkan waktu
selama dua sampai tiga minggu. 3mumnya saraf yang terkena 9G adalah D), 5,, #%, #(, dan cabang pertama dari nervus
trigeminal.
9G juga seringkali mengenai saraf motorik. 9G pada regio sacral dapat menyebabkan paralisis kandung kemih.
0kstrimitas dan diafragma juga dapat terjadi paralisis selama episode 9G.
Komplikasi paling umum dari 9G postherpetic neuralgia, dimana nyeri tetap ada selama sebulan lebih setelah lesi
mukokutan sembuh, meskipun beberapa klinisi tidaklah menggunakan istilah postherpetic neuralgia kecuali nyeri berlangsung
sedikitnya tiga bulan setelah lesi sembuh. 8nsidensi keseluruhan dari postherpetic neuralgia adalah %( sampai %*;, tetapi resiko
akan meningkat jelas setelah usia .4 tahun, kemungkinan besar karena adanya penurunan imunitas sel. 8mmunosuppression tidak
meningkatkan resiko postherpetic neuralgia.
9erpes =oster melibatkan salah satu cabang nervus trigeminal pada %1 sampai (4; kasus, tetapi cabang oftalmikus lebih
sering terkena dibanding cabang kedua dan ketiga. 9G pada cabang pertama dapat menyebabkan kebutaan sekunder pada kornea
dan harus ditangani oleh seorang ahli mata. #esi fasial dan intraoral adalah karakteristik 9G yang melibatkan cabang kedua dan
ketiga nervus trigeminal.
Setiap lesi oral 9G mencerminkan lesi yang terjadi pada infeksi herpes simpleks. 'iagnosa dibuat berdasarkan riwayat
nyeri dan sifat unilateral dan penyebaran lesi yang segmental. Ketika gambaran klinis yang khas dan vesikel muncul, oral 9G
dapat dibedakan secara klinis dari lesi multiple akut pada mulut lainnya, yang bersifat bilateral dan tidak berlanjut atau disertai
dengan nyeri sepanjang jalur salah satu cabang nervus trigeminal.
9G telah dikaitkan dengan kelainan dental dan jaringan parut yang parah pada kulit wajah ketika trigeminal 9G terjadi
saat pembentukan gigi. +ekrosis pulpa internal root resorption juga telah dikaitkan dengan 9G. !ada pasien have
immunocompromised, lesi 9G kronis yang besar dapat menyebabkan nekrosis pada tulang dan eksfoliasi gigi.
@ambar /. #esi fasial pada herpes =oster yang melibatkan nervus trigeminal cabang ke-dua.
@ambar 2. #esi unilateral palatal pada herpes =oster pada nervus trigeminus cabang ke-dua.
@ambar 1. 9erpes =oster pada nervus trigeminus cabang ke-) nervus -, sisi kanan.
&. !erawatan
:cyclovir atau obat antiherpes terbaru yaitu valacyclovir atau famciclovir mempercepat penyembuhan dan mengurangi
nyeri yang akut, tetapi tidak mengurangi insidensi postherpetic neuralgia. Bbat yang terbaru memiliki bioavaibilitas yang lebih
besar dan lebih efektif.
!enggunaan kortikosteroid sistemik untuk mencegah postherpetic neuralgia pada pasien berusia lebih dari ,4 tahun masih
diperdebatkan" data terbaru menunjukkan berkurangnya nyeri dan kelumpuhan selama dua minggu pertama tetapi tidak berefek
pada insidensi atau keparahan post-herpetic neuralgia. &eberapa klinisi menganjurkan penggunaan kombinasi antara intralesional
steroids dan anestesik lokal untuk mengurangi waktu penyembuhan dan mencegah postherpetic neuralgia, tetapi penelitian untuk
terapi ini belum pernah dilakukan.
5erapi yang efektif untuk postherpetic neuralgia meliputi aplikasi capsaicin yaitu suatu =at yang diekstraksi dari cabe.
5opikal capsaicin aman digunakan tetapi supaya efektif harus digunakan dalam jangka waktu yang lama dan dapat menyebabkan
sensasi terbakar pada kulit. Ketika terapi topikal capsaicin tidaklah efektif, maka diindikasikan penggunaan antidepressant
tricyclic atau gabapentin. Dhemical atau surgical neurolysis mungkin diperlukan pada kasus refraktori 6lihat &ab %%, Brofacial
!ain7.
1.4 Erythema Multiforme
"rythema multiforme 60M7 adalah penyakit inflamasi akut pada kulit dan membran mukosa yang menyebabkan berbagai macam
lesi kulit-karenanya dinamakan JmultiformeK. #esi pada mulut pada umumnya adalah inflamasi yang dibarengi vesikel dan bulla yang
ruptur dengan cepat dan bisanya adalah komponen penting dari gambaran khas dan seringkali adalah satu-satunya komponen. "rythema
multiforme dapat terjadi sekali atau kambuh an harus dipertimbangkan dalam diagnosa multiple acute oral ulcers, ada atau tidaknya
riwayat dari lesi yang sama. 5erdapat juga jenis 0M kronis yang langka. 0M memiliki beberapa presentasi klinis$ jenis self-limiting yang
ringan dan jenis yang membahayakan hidup dan parah yang dapat muncul baik sebagai #tevens-$ohnson syndrome atau toxic epidermal
necrolysis 650+7.
@ambar %4. lesi vesikular awal pada pasien yang mengidap eritema multiforme setelah beberapa episode herpes labialis rekuren.
:. 0tiologi
0M adalah suatu penyakit immune-mediated yang dapat diawali baik oleh deposisi immune comple> di dalam
microvasculature superficial dari kulit atau mukosa atau cell-mediated immunity. Ka=mierowski dan Auepper meneliti spesimen
dari lesi yang berusia kurang dari (* jam yang diambil dari %/ pasien penderita 0M" %) dari %/ pasien memiliki deposisi
immunoglobulin 68g7 M dan complement 6D7 ) pada vessel superficial. !etugas kesehatan yang lain mendeteksi kenaikan tingkat
immune comple> dan penurunan complement didalam cairan sampel yang diambil dari vesikel.
Meskipun histopatologi 0M belum pasti, telah dijelaskan dua pola histologi utama$ suatu pola karakteristik epidermal
dengan lichenoid vasculitis dan intraepidermal vesicles dan pola karakteristik dermal dengan lymphocytic vasculitis dan
subepidermal vesiculation.
3mumnya pemicu terjadinya 0M adalah herpes simple> virus dan reaksi obat. Bbat yang paling sering dikaitkan dengan
0M adalah o>ycam nonsteroidal anti-inflammatory drugs 6+S:8's7" sulfonamides" antikonvulsan seperti carbama=epine,
phenobarbital, dan phenytoin" kombinasi trimethoprim-sulfonamide, allopurinol, dan penicillin. Kebanyakan kasus yang parah
dari #tevens-$ohnson syndrome atau 50+ disebabkan oleh reaksi obat.
9ubungan 9S- dengan terjadinya 0M telah dikenal selama lebih dari ,4 tahun, tetapi perkembangan teknik diagnostic,
termasuk polymerase chain reaction 6!D7 dan in situ hybridization telah memperlihatkan bahwa herpes-associated 0M adalah
jenis penyakit tersebut yang umum, terhitung sedikitnya (4 hingga *4; kasus 0M single episode dan sekitar 14; 0M rekuren.
:ntigen herpes telah diperlihatkan pada kulit dan immunocomple>es diperoleh dari pasien penderita 0M. &anyak peneliti kini
percaya bahwa penyebab utama 0M adalah respon imun selular terhadap antigen 9S- yang berada di dalam keratinocytes kulit
dan mukosa. Kecenderungan untuk berkembangnya lesi membran mukosa saat terjadi episode herpes-associated 0M tampaknya
ditentukan oleh genetic dan berhubungan dengan tipe human leukocyte antigen 69#:7 yang spesifik. #esi mukosa mulut
ditemukan pada 1 dari %( anak penderita 9S--associated 0M. !emicu 0M lainnya meliputi progesterone, %ycoplasma benign dan
malignant tumors, radiotherapy, Drohn<s disease, sarcoidosis, histoplasmosis, dan infectious mononucleosis.
!ada banyak kasus 0M masih tidak ditemukannya penyebab yang pasti setelah pemeriksaan yang luas pada penyakit
sistemik dan alergi dan kemudian diberi label idiophatik.
@ambar %%. #esi target pada lengan pasien dengan eritema multiforme yang diperlihatkan pada gambar %4.
&. Manifestasi Klinis
0M banyak ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda serta jarang terjadi setelah usia ,4 tahun. 0M memiliki onset
akut atau bahkan eksplosif" gejala umum seperti demam dan malaise terjadi pada kasus yang parah. !asien bisa jadi asimptomatik
dan dalam waktu kurang dari (* jam memiliki lesi yang luas pada kulit dan mukosa. 0M simple> adalah jenis self-limiting disease
dan berkarakteristik macula dan papula dengan diameter 4,, sampai ( cm dengan penyebaran yang simetris.
!ada umumnya daerah kulit yang terlibat adalah tangan, kaki dan permukaan ekstensor pada siku dan lulut. Aajah dan
leher bisaa terkena, tetapi hanya kasus yang parah yang melibatkan batang leher. #esi kulit yang khas pada 0M dapat berupa
macula, papula dan vesikel yang nonspesifik. #esi lain pada kulit yang khas adalah petechiae pada tengah-tengah lesi. in #esi
pathognomonik adalah lesi target atau iris yang terdiri dari pusat bulla atau daerah kepucatan yang dikelilingi oleh oedem dan
lingkaran erythema. !ada jenis penyakit vesikulobulosa yang lebih parah yaitu #tevens-$ohnson syndrome dan 50+, memiliki
angka kematian yang signifikan. 0M diklasifikasikan sebagai #tevens-$ohnson syndrome ketika vesikel dan bulla meibatkan kulit,
mulut, mata dan genital.
@ambar %(. #esi target pada pasien dengan eritema multiforme.
Fenis penyakit yang paling parah yaitu 50+ 6tone epidermal neurolysis7, yang merupakan reaksi obat sekunder dimana
terjadi pengelupasan kulit dan mukosa dengan lembaran yang besar. Morbiditas terjadi pada )4 sampai *4; pasien yang
diakibatkan infeksi sekunder, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, atau keterlibatan paru-paru, hati atau ginjal. !asien dengan
jenis penyakit ini lebih berhasil ditangani di burn center dimana kulit yang nekrotik diambil dibawah anestesi umum dan
penyembuhan akan terjadi di bawah lembaran porcine >enografts.
#esi pada mulut bisa muncul bersama lesi pada kulit pada pasien 0M sekitar /4;. !ada beberapa kasus, lesi pada mulut
adalah predominan atau single site pada penyakit. Ketika lesi oral predominan dan tidak ada lesi target pada kulit, 0M harus
dibedakan dengan penyebab ulser multiple akut lainnya, khususnya infeksi herpes simpleks primer. !embedaan ini penting karena
kortikosteroid dapat menjadi pengobatan yang tepat untuk 0M tetapi merupakan kontraindikasi untuk infeksi herpes simpleks
primer. Ketika tidak adanya lesi pada kulit dan lesi pada mulut ringan, diagnosa dapat menjadi sulit dan dibuat pengecualiaan
dengan penyakit lainnya. :pusan sitologik dan isolasi virus dapat dilakukan untuk menghilangkan kemungkinan adanya infeksi
herper primer. &iopsi dapat dilakukan ketika diduga terjadi pemphigus akut. @ambaran histologis 0M pada mulut tidaklah khas
tetapi ditemukannya infiltrasi lymphocytic perivaskular dan edema epithelial dan hyperplasia dapat diduga sebagai gambaran 0M.
'iagnosa dibuat berdasarkan keseluruhan gambaran klinis termasuk cepatnya onset lesi. #esi pada mulut diawali sebagai
bula dengan dasar erythematous, tetapi bentuk bulla jarang terlihat oleh klinisi karena capatnya bulla pecah menjadi ulser. #esi
viral berbentuk kecil, bulat, simetris dan dangkal, tetapi lesi 0M lebih besar, irregular, lebih dalam dan seringkali berdarah. !ada
0M, lesi dapat terjadi dimanapun pada mukosa mulut, tetapi keterlibatan bibir paling sering terjadi dan keterlibatan gingiva adalah
jarang. 8ni adalah criteria penting untuk membedakan 0M dengan infeksi herpes simpleks primer dimana keterlibatan keseluruhan
gingiva adalah khas.
!ada kasus klinis yang parah, bibir terkikis secara luas dan sebagian besar mukosa mulut kehilangan epithelium. !asien
tidak dapat makan dan menelan serta mengeluarkan ludah bercampur darah. 'alam ( sampai ) hari lesi pada bibir mulai hancur.
!ada kebanyakan kasu, penyembuhan terjadi dalam ( minggu, tetapi pada beberapa kasus yang parah penyakit dapat berlangsung
selama beberapa minggu.
D. !erawatan
Kasus 0M pada mulut yang ringan dapat ditangani dengan perawatan suportif saja yang meliputi obat kumur anestesi
topikal dan diet lunak atau cair. 0M pada mulut yang sedang atau parah dapat ditangani dengan penggunaan singkat kortikosteroid
sistemik pada pasien yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap penggunaannya. Kortikosteroid hanya boleh digunakan oleh
klinisi yang mengenal efek sampingnya dan pada tiap kasus, keuntungan penggunaannya harus lebih besar dibanding resiko
penggunaannya. !ada anak-anak kecil yang diobati dengan kortikosteriod sistemik memiliki tingkat komplikasi yang lebih besar
daripada orang dewasa, khususnya perdarahan saluran pencernaan dan infeksi sekunder. Brang dewasa yang diobati dengan
steroid sistemik jangka pendek memiliki tingkat komplikasi yang lebih rendah dan 0M lebih singkat terjadi. 0fek protein-wasting
dan adrenal-suppressive dari steroid sistemik tidaklah signifikan ketika digunakan dalam jangka pendek. 'osis awal )4 sampai ,4
mgChari prednisone atau methylprednisolone selama beberapa hari yang kemudian dikurangi sedikit demi sedikit membantu
mempersingkat penyembuhan 0M, khususnya ketika terapi dimulai pada permulaan penyakit. 9arus dicatat bahwa keberhasilan
perawatan ini belumlah terbukti dengan penelitian klinis terkontrol dan masih diperdebatkan.
!asien dengan kasus 0M rekuren yang parah diobati dengan dapsone, a=athioprine, levamisole, atau thalidomide. 0M
dipicu oleh progesteron, dikenal sebagai autoimmune progesterone dermatitis dan stomatitis, telah berhasil diobati dengan
tamo>ifen. !ada kasusyang resisten, oophorectomy diperlukan untuk mengobati kelainan ini. Bbat :ntiherpes seperti acyclovir
atau valacyclovir dapat efektif mencegah pasien yang diduga mengembangkan herpes-associated 0M apabila obat diberikan pada
saat terjadi lesi 9S- rekuren. !enggunaan profilaksis obat antiherpes efektif dalam pencegahan terjadinya 9S- associated 0M
yang rekuren. Steroid sistemik disarankan untuk penanganan #ystemic #tevens-$ohnson syndrome dan dipertimbangkan dapat
menyelamatkan nyawa pada kasus yang berat.
@ambar %). #esi labial 6:7, kulit 6&7, dan penis 6D7 pada laki-laki %/ tahun dengan eritema multiform pada Stevens-Fohnson. #esi mulai
membesar kurang dari %( jam sebelum foto pasien diambil.
@ambar %*. #esi inraoral dari eritema multiform pada laki-laki %1 tahun.
1.5 S(*"'(i(is K*n('k A$er)ik'
Kontak alergi yang berasal dari reaksi hipersensitif yang terlambat yang muncul ketika antigen dengan berat jenis rendah
berpenetrasi ke dalam kulit atau mukosa pada individu dengan daya tahan tubuh yang rendah. :ntigen ini bersatu dengan protein epitel
membentuk hapten yang mengikat sel #anghan<s ke epithelium. Sel #angerhans bermigrasi ke nodus limfa regional dan menghasilkan
antigen limfosit-5, yang kemudian menjadi sensitif dan jumlahnya meningkat. Setelah pengulangan paparan antigen, individu yang telah
sensitif meningkatkan reaksi inflamasi sebatas pada tempat kontaknya. Karena reaksinya berasal dari alergi kontak muncul sebagai
inflamasi non spesifik, dermatitis kontak atau stomatitis menjadi sulit untuk dihilangkan dari iritasi fisik yang kronis. 8nsidensi stomatitis
kontak tidak diketahui, tapi dipercaya lebih jarang terjadi daripada dermatitis kontak karena alasan-alasan sebagai berikut$
%. Saliva membasahi antigen potensial secara cepat dan membasuh antigen potensial dan mencernanya sebelum antigen potensial
tersebut dapat berpenetrasi ke dalam mukosa.
(. 'ikarenakan mukosa oral memiliki lebih banyak vaskularisasi dibandingkan kulit, antigen potensial yang berpenetrasi ke dalam
mukosa dihilangkan secara cepat sebelum reksi alergi terjadi.
). Mukosa oral memiliki lebih sedikit keratin dibandingkan kulit, menurunkan kemungkinan terjadinya hapten.
@ambar %,. :lergi kontak pada mukosa labial, disebabkan oleh peppermint.
Stomatitis kontak dapat muncul karena adanya kontak dengan bahan dental, produk kebersihan mulut, atau makanan. !enyebab-
penyebab yang umum dari reaksi kontak oral adalah dari kayu manis atau mint, yang seringkali digunakan sebagai agen perasa dalam
makanan, permen, dan permen karet, seperti halnya pada produk kebersihan gigi seperti pasta gigi, obat kumur, dan benang gigi.
&ahan dental yang diketahui dapat menyebabkan stomatitis alergi kontak adalah merkuri pada bahan tambal amalgam, monomer
bebas pada akrilik, dan nikel pada kawat ortodontik. !irofosfat dan =ink sitrat, yang merupakan komponen dari tatrtar control toothpaste,
menyebabkan pengelupasan permukaan mukosa pada beberapa pemakainya, tapi dipercaya reaksi ini lebih disebabkan oleh iritasi fisik
daripada karena reaksi alergi.
:. Manifestasi Klinis
5anda dan gejala klinis dari alergi kontak oral tidaklah spesifik dan seringkali sulit dibedakan dari iritasi fisik. eaksi
hanya timbul pada lokasi terjadinya kontak dan disertai dengan rasa seperti terbakar atau rasa sakit yang diiringi eritem, dan
terkadang terbentuk vesikel dan ulser. asa seperti terbakar tanpa adanya lesi bukan merupakan indikasi dari alergi kontak, dan tes
alergi pada pasien mouth burned syndrome dengan mukosa yang normal bukan merupakan indikasi.
#esi yang tampak lichenoid secara klinis maupun histologis dapat merupakan alergi kontak bila lesi lichenoid berkontak
secara langsung dengan alergen yang potensial. #esi ini paling sering muncul sebagai akibat dari merkuri dari bahan tambal
amalgam, dan muncul pada mukosa bukal dan garis lateral lidah pada kontak langsung dengan restorasi amalgam. #esi-lesi ini
hilang jika tambalan amalgam dihilangkan. 9arus ditekankan bahwa tidak ada bukti suatu lesi oral lichen planus bisaa tidak
berkontak secara langsung denngan perbaikan restorasi saat tambalan amalgam dihilangkan.
@ambar %.. !lasma cell gingivitis dengan etiologi yang tidak diketahui.
Manifestasi oral lain dari alergi kontak adalah gingivitis sel plasma, yang ditandai dengan eritema dan edema yang
menyeluruh pada gusi cekat, kadang disertai dengan cheilitis dan glossitis. @ambaran histopatologis menunjukkan selapis sel
plasma yang menggantikan jaringan ikat normal. &eberapa kasus yang berhubungan dengan alergen yang berada dalam pasta gigi,
permen karet, atau permen, dimana etiologi pada kasus-kasus lain tetap tidak diketahui setelah dilakukan tes alergi berspektrum
luas. @ingivitis sel plasma harus dibedakan dari penyakit neoplastik sel plasma seperti plasmasitoma atau multipel mieloma.
&. 'iagnosis
:lergi kontak dapat didiagnosis secara akurat dengan menggunakan tes patch. 5es ini dilakukan dengan menempatkan
suspek alergen pada lempeng aluminium kecil, yang disebut &inn chambers, yang ditutulkan pada kulit tidak berrambut. #empeng
dibiarkan selama *1 jam. espon positif terhadap alergen ditandai dengan munculnya inflamasi pada tempat dilakukannya tes,
yang dinilai dengan skala 4 sampai ). 5es patch harus dilakukan oleh operator yang terlatih dan berpengalaman, agar hasilnya
dapat diinterpretasi secara akurat.
D. !erawatan
!enatalaksanaan dari alergi kontak tergantung dari derajat keparahan lesi. !ada kasus ringan, dilakukan eliminasi alergen
penyebab. !ada kasus yang lebih berat, dilakukan aplikasi kortikosteroid topikal yang dapat secara cepat membantu penyembuhan
lesi dengan rasa sakit.
1.6 U$ser Or'$ Sekun0er P's.' Ke"*(er'i K'nker
Bbat-obatan kemoterapi berulangkali digunakan untuk meningkatkan efek pengobatan tumor solid, baik keganasan darah, ataupun
cangkok sumsum tulang belakang. Bbat-obatan serupa digunakan untuk pasien yang menjalani cangkok sumsum tulang belakang. Salah
satu dari efek samping yang umum terjadi dari obat-obatan antikanker adalah ulser oral multipel. 'okter gigi di rumah sakit yang sering
menggunakan obat-obatan semacam ini akan lebih sering menemui ulser sekunder akibat terapi obat daripada lesi-lesi oral lain yang
dibahas dalam makalah ini.
Bbat-obatan antikanker dapat menyebabkan ulser baik secara langsung ataupun tidak langsung. Bbat yang menyebabkan
stomatitis secara tidak langsung menekan sumsum tulang dan respon imun, mengarah kepada infeksi bakteri, virus, atau jamur pada
mukosa oral. Bbat lain, seperti methotrexate, menyebabkan ulser oral melalui efek langsung dengan replikasi dan pertumbuhan sel epitel
mulut dengan mengganggu sintesis asam nukleat dan protein, menghasilkan penipisan dan ulserasi pada mukosa oral.
!ublikasi terbaru oleh Sonis menyebutkan hipotesis baru yang menjelaskan mengenai stomatitis parah pada pasien yang
mengkonsumsi obat-obatan sitotoksik untuk transplantasi sel stem. 'isebutkan bahwa reaksi inflamasi menyebabkan ulser yang rekuren
dan obat-obatan anti inflamasi dapat digunakan untuk mengurangi ulser yang berhubungan dengan sumsum tulang.
1.7 ANUG
:cute +ecroti=ing 3lcerative @ingivitis 6:+3@7 adalah infeksi oral yang endogenous yang ditandai dengan kematian gingiva.
Kadang, ulser pada mukosa oral juga muncul pada pasien dengan penyakit hematologi atau defisiensi nutrisi yang parah.
:+3@ dikenali sebagai 'trench mouth' selama !erang 'unia 8 karena prevalensinya pada combat trenches, dan disalah artikan
sebagai penyakit yang sangat menular. Sejak saat itu, dilakukan studi yang menunjukkan bahwa penyakit ini berhubungan dengan
meningkatnya prevalensi organisme flora normal mulut dan tidak dapat berpindah-pindah. Brganisme yang paling sering menimbulkan lesi
ini adalah fusiform bacillus dan spirochetes.
Sampel plak yang diambil dari pasien :+3@ memperlihatkan flora anaerob yaitu (reponema spp #elenomonas spp
&usibacterium spp dan )acteroides intermedius. Kerusakan jaringan diperkirakan terjadi karena endotoksin yang beraksi baik secara
langsung pada jaringan ataupun secara tidak langsung dengan merangsang reaksi immunologis dan inflamasi.
:+3@ klasik pada pasien tanpa penyakit sistemik seringkali ditemukan pada rentang usia %. sampai )4 tahun, dan dihubungkan dengan
tiga faktor utama$
%. Kebersihan mulut yang buruk dengan gingivitis marginalis yang sudah ada sebelumnya atau restorasi yang tidak baik.
(. Merokok.
). Stress.
Kelainan sistemik yang berhubungan dengan :+3@ adalah penyakit yang mempengaruhi neutrofil 6seperti leukemia atau anemia
aplastik7, malnutrisi berat, dan infeksi 98-. Kasus yang berhubungan dengan malnutrisi dilaporkan terjadi pada negara-negara berkembang
dimana :+3@ yang tidak diobati dapat berlanjut menjadi noma, ulser nekrotik besar yang meluas dari mukosa oral melalui jaringan lunak
wajah.
!revalensi dari penyakit ini dilaporkan oleh @iddon dkk, yang mempelajari prevalensi :+3@ pada %(.,44 siswa yang didukung
oleh 9arvard 3niversity 'ental 9ealth Service. Sekitar 4,2; dari sample total mengalami :+3@ selama periode sekolah. !revalensi
sebesar *; pada siswa yang datang ke klinik gigi diamati. :nggota pada kelas junior paling sering terinfeksi. 9ubungan dengan stress
ditandai dengan meningkatnya frekuensi :+3@ selama masa ujian dan masa liburan. Studi pada anggota pelatihan militer dan mahasiswa
menunjukkan prevalesi sebesar , sampai / ;.
:da tiga bentuk penyakit periodontal yang diamati pada pasien dengan sindrom immunodefisiensi dapatan 6:8'S7$ linear
gingival erythema *L+", necrotizing ulcerative gingivitis *-.+, dan necrotizing ulcerative periodontitis *-.P,.
#@0 adalah lingkaran merah tegas yang melibatkan margin gusi yang tidak membaik dengan perawatan prosedur oral hygiene
standar. &eberapa kasus diyakini disebabkan oleh peningkatan pertumbuhan jamur dan kasus ini dapat diatasi dengan terapi antifungi.
+3@ dan +3! mirip dengan :+3@ secara klinis" dengan batasan +3@ hanya melibatkan gingiva, dan +3! melibatkan kehilangan
perlekatan jaringan periodontal. 5erdapat sebuah bukti bahwa pasien dengan :8'S mengalami perubahan respon sulkus gingiva. #evel
sitokin proinflamatori seperti interleukin-% beta meningkat pada sulkus gingiva pada pasien 98-, yang merubah regulasi neutrofil.
!erubahan fungsi neutrofil ini dapat menjelaskan mengenai peningkatan insidensi +3! yang berhubungan dengan organisme termasuk
fusobacterium dan Candida, yang mengakibatkan kematian jaringan gusi yang cepat.
&entuk tegas dari stomatitis ulseratif yang berhubungan dengan :+3@ adalah noma 6cancre oris7, yang seringkali menyerang
anak-anak di bagian sub-Sahara :frika. !enyakit ini ditandai dengan nekrosis luas yang dimulai dari gingiva lalu berlanjut dari mulut
melalui pipi menuju ke kulit wajah, menyebabkan kecacatan yang besar. Faktor utama yang berkaitan dengan terjadinya noma adalah
malnutrisi, oral hygiene yang buruk, dan infeksi konkomitan seperti cacar. 5empat tinggal dekat dengan binatang ternak juga diyakini
memiliki peran, dan &usobacterium necrophorum, patogen yang berhubungan dengan penyakit pada binatang ternak, telah diisolasi pada
lebih dari 1, ; lesi noma. :ngka kematian tanpa terapi yang tepat melebihi /4;.
:. Manifestasi Klinis
Bnset dari :+3@ bisaanya mendadak, dengan disertai rasa sakit, jaringan yang mudah rusak, hipersalivasi, rasa metalik
yang aneh, perdarahan spontan pada jaringan gingiva. &isaanya pasien kehilangan nafsu makan dan penurunan kepuasan dalam
merokok. @igi menjadi lebih ekstrusi, sensitif terhadap tekanan, atau mengalami 'woody sensationK. Kadang-kadang dapat sedikit
digerakkan. 5anda-tanda yang sering ditemukan adalah perdarahan pada gusi dan papila interdental membulat.
@ambar %/. Dancre oris atau noma.
@ambar %1. +ekrosis yang luas pada papila interdental, dan gusi tepi dan cekat karena :+3@.
#esi khas dari :+3@ adalah ulserasi yang mengandung jaringan mati, paling sering terjadi di papila interdental dan
margin gusi. 3lserasi ini paling mudah diamati pada papila interdental, tetapi ulserasi dapat juga terjadi pada pipi, bibir, dan lidah,
dimana jaringan berkontak dengan lesi pada gingiva dan mengalami trauma. 3lserasi juga dapat ditemukan pada palatum dan
daerah faringeal. Saat lesi telah menyebar pada gingiva, kelainan perdarahan dan immunodefisiensi dapat ditegakkan dengan
melakukan tes laboratorium yang tepat, tergantung pada tanda dan gejala yang timbul.
#esi ulseratif dapat berlanjut ke prosesus alveolaris, dengan sekuestrasi 6kematian7 dari gigi dan tulang. Saat perdarahan
gingiva menjadi gejala utama, warna gigi berubah menjadi coklat, dan bau mulut menjadi sangat tidak sedap.
5onsil harus selalu diperiksa karena organ ini dapat terinfeksi. +odus limfa regional bisaanya sedikit membesar, tapi
jarang terjadi limfadenopati, terutama pada anak-anak.
@ejala pasti pada :+3@ primer bisaanya sedikit signifikan bila dibandingkan dengan keparahan lesi oralnya. Kenaikan
suhu yang signifikan bisaanya tidak terjadi, bahkan pada kasus yang parah, dan, apabila ada kenaikan suhu, maka bisaanya
disertai dengan penyakit lain, terutama kelainan darah dan :8'S. !asien yang terinfeksi 98- dengan +3@ mengalami nekrosis
dan ulserasi yang progresif yang pertama-tama mengenai hanya gingiva, lalu terjadi +3! pada perlekatan jaringan periodontal dan
melibatkan tulang alveolar. 'aerah ulserasi dapat lokalisata atau generalisata dan seringkali sakit. !ada kasus yang parah, tulang
di bawahnya menjadi datar 6resorpsi7 dan mati 6menjadi sekuester7, dan nekrosis dapat meluas dari gingiva ke jaringan mulut
lainnya.
&. !erawatan
5erapi :+3@ yang tidak disertai komplikasi oleh lesi oral lain atau penyakit sistemik adalah debridemen lokal. !ada fase
inisial perawatan, gingiva didebridemen dengan irigasi dan kuretase periodontal. #uasnya debridemen tergantung dari kerusakan
gingiva. Klinisi harus ingat bahwa semakin cepat faktor lokal dihilangkan, maka semakin cepat pula lesi menghilang. !erawatan
khusus harus dilakukan oleh klinisi untuk membersihkan daerah di bawah margin gusi. 'ebridemen secara sempurna tidak
mungkin dilakukan pada kunjungan pertama karena adanya rasa sakit. !asien harus datang kembali, walaupun rasa sakit dan
gejala lain telah hilang, untuk menghilangkan semua faktor lokal yang tersisa.
!erawatan :+3@ tidak selesai sampai dilakukan kuretase gingiva dan rootplaning, termasuk membuang margin gusi
yang overhang dan faktor predisposisi lainnya. Setelah kunjungan pertama, pasien harus diberikan B98 secara cermat agar pasien
melakukan kumur-kumur yang teliti dan penyikatan yang lembut dengan sikat yang halus. Kesadaran akan pentingnya faktor oral
hygiene yang buruk, merokok, dan stress harus ditimbulkan.
:ntibiotik bisaanya tidak diperlukan untuk kasus rutin :+3@ yang terbatas pada papila interdental dan margin gusi.
@ambar %2. 3lser palatal pada laki-laki (% tahun dengan fusispirochetal stomatitis, yang dimulai dengan lesi nekrotik pada flap
perikoronal.
Kasus-kasus seperti ini dapat ditangani dengan baik dengan debridemen lokal, irigasi, kuretase, dan B98 meliputi
penggunaan larutan hidrogen peroksida 6%,,L(;7 sebagai bahan kumur tiga kali sehari dan pembilasan dengan klorheksidin %(;.
:ntibiotik diberikan pada pasien dengan keterlibatan gingiva yang luas, limfadenopati, atau gejala sistemik, dan pada kasus
dimana terdapat keterlibatan mukosa lain selain gingiva. %etronidazole dan penicillin merupakan obat pilihan untuk pasien yang
tidak memiliki riwayat alergi pada obat ini. !ada pasien yang telah mengalami perluasan pada mukosa bukal, lidah, palatum, atau
faring harus diberikan antibiotik dan diteliti kembali apakah terdapat kelainan darah atau :8'S. Setelah penyakitnya
disembuhkan, pasien harus datang kembali untuk evaluasi perawatan periodontal lengkap. !asien harus disadarkan, bahwa jika
faktor lokal tidak dihilangkan, :+3@ dapat timbul kembali atau menjadi kronis dan dapat mengarah pada penyakit periodontal.
!. PASIEN DENGAN ULSER ORAL REKUREN
3lser oral rekuren adalah masalah yang sering ditemui oleh klinisi yang menangani penyakit pada jaringan lunak mulut. :da
beberapa penyakit yang harus disertakan sebagai diagnosa banding pada pasien yang memiliki riwayat ulser oral yang rekuren, termasuk
recurrent aphtous stomatitis 6:S7, )eh/ets syndrome recurrent !#0 infection recurrent erythema multiforme dan cyclic neutropenia.
!.1 RAS
:S adalah kelainan yang ditandai dengan ulser rekuren yang terbatas pada mukosa oral pada pasien tanpa tanda-tanda penyakit
lain. &anyak spesialis dan peneliti dalam bidang penyakit mulut tidak lagi menganggap :S sebagai penyakit tunggal, melainkan sebagai
tanda dari beberapa keadaan patologis dengan manifestasi klinis yang mirip. Kelainan immunologis, defisiensi darah, dan alergi atau
kelainan psikologis telah terbukti memiliki keterlibatan dengan :S.
:S mengenai kurang lebih (4; dari seluruh populasi, tetapi saat dilakukan penelitian pada kelompok etnis atau sosioekonomis
tertentu, insidensinya memiliki rentang ,-,4;. :S diklasifikasikan menurut karakteristik klinis sebagai berikut$ ulser minor, ulser mayor
6#uttons disease periadenitis mucosa necrotica recurrens7, dan ulser herpetiform. 3lser minor, yang meliputi lebih dari 14; kasus :S,
memiliki diameter kurang dari % cm dan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut. 3lser mayor, diameternya lebih dari % cm, lebih lama
sembuh, dan seringkali meninggalkan jaringan parut. 3lser herpetiform secara klinis memiliki kesatuan yang jelas yang bermanifestasi
sebagai kumpulan dari lusinan ulser-ulser kecil yang rekuren pada mukosa oral.
:. 0tiologi
:S pernah dianggap sebagai infeksi 9S- yang rekuren, dan masih ada klinisi yang salah menyebut :S sebagai
KherpesK. &anyak studi dilakukan selama *4 tahun kebelakang dan menyatakan bahwa :S bukan disebabkan oleh 9S-.
!erbedaan ini penting terutama pada pemberian terapi antiviral spesifik untuk 9S- yang tidak akan memiliki efek pada :S.
K9erpesK adalah kata yang dibuat oleh nenek moyang, mengesankan pada penyakit seksual menular. !enelitian mengenai
hubungan antara :S dengan virus herpes lain seperti virus varicella zoster atau Cytomegalovirus terus dilakukan, tapi belum
juga ditemukan kesimpulan pada studi ini.
Konsep terbaru mengenai :S adalah sindrom klinis yang multifaktorial. Faktor utama yang dikenali adalah faktor
herediter, defisiensi darah, dan kelainan immunologi. Faktor yang paling terbukti adalah herediter. Miller dkk melakukan studi
pada %.)4) anak dari ,)4 keluarga, studi ini menunjukkan peningkatan kemungkinan terjadinya :S pada anak-anak dari
keluarga dengan orang tua yang juga menderita :S. Studi oleh Ship menunjukkan bahwa pasien dengan orang tua positif-:S
memiliki 24; kemungkinan terjadinya :S, dimana pada pasien dengan orang tua nonpositif-:S hanya memiliki kemungkinan
:S sebesar (4;. &ukti lebih lanjut mengenai sifat menurun pada kelainan ini dihasilkan pada studi dimana gen spesifik 9#:s
diidentifikasi pada pasien dengan :S, khususnya pada etnis-etnis tertentu.
'efisiensi darah, khususnya =at besi, folat, atau vitamin &%(, tampak sebagai faktor etiologi pada pasien :S. 3kuran
dari subset masih dipertentangkan, tapi rentang yang paling mendekati adalah ,-%,;. Studi oleh obert dan 9utton melaporkan
perbaikan pada /,; pasien :S yang memiliki defisiensi darah dan telah diobati dengan terapi pengganti yang spesifik.
&eberapa kasus dari defisiensi nutrisi, seperti celiac disease, dilaporkan menjadi sindrom malabsorpsi sekunder.
Kebanyakan penelitian mengenai etiologi :S mengarah pada kelainan immunologis. !enelitian terbaru mengarahkan
baik pada kelainan autoimun atau hipersensitifitas pada mikroorganisme oral seperti #treptococcus sanguins. 8nvestigasi dengan
menggunakan pengujian media imun yang memuaskan tidak mendukung peranan lymphocytotoxicity antibody-dependent
cellmediated Cytotoxicity dan defek pada lymphocyte cell subpopulations.
Faktor lain yang diperkirakan menjadi etiologi :S adalah trauma, stress psikologis, kecemasan, dan alergi makanan.
!engunyahan tembakau juga meningkatkan frekuensi dan keparahan :S. !ada kasus yang disertai penyakit yang sulit
disembuhkan, 9ay dan eade melaporkan perbaikan pada pasien dengan alergi makanan seperti susu, keju, gandum, dan tepung
ketika diet-diet ini dihentikan.
'etergen yang terkandung dalam pasta gigi, sodium lauryl sulfat 6S#S7, dicurigai sebagai faktor etiologi dari
perkembangan :S, namun studi cross-over menunjukkan bahwa tidak ada pengaruh signifikan dari penggunaan pasta gigi bebas
S#S terhadap perkembangan ulser.
&. Manifestasi Klinis
#esi :S yang pertamakali muncul seringkali terjadi pada usia (4-an dan dapat ditimbulkan oleh trauma minor,
menstruasi, infeksi saluran pernafasan atas, atau kontak dengan makanan tertentu. #esi terbatas pada mukosa oral dan gejala
prodromal seperti rasa terbakar muncul ( sampai *1 jam sebelum ulser timbul. Selama periode inisial, terbentuk daerah eritema
lokal. Kurang dari hitungan jam, papula kecil putih timbul, ulserasi, dan berangsur membesar pada *1 sampai /( jam berikutnya.
#esi individual tampak bulat, simetris, dan datar 6mirip dengan ulser viral7, tapi tidak ditemukan bagian jaringan dari vesikel yang
ruptur 6ini membedakan :S dari penyakit dengan ulser iregular seperti 0M, pemphigus, dan pemphigoid7. #esi multipel
seringkali muncul, tapi jumlah, ukuran, dan frekuensinya sangat bervariasi.
@ambar (4. stomatitis aftosa rekuren pada lidah dan dasar mulut.
Mukosa bukal dan labial paling sering terserang. #esi jarang muncul pada palatum atau gingiva dengan keratin yang
banyak. !ada :S ringan, lesi dapat mencapai 4,) sampai %,4 cm dan mulai sembuh kurang dari satu minggu. !enyembuhan
sempurna tanpa bekas bisaanya terjadi %4 sampai %* hari.
Kebanyakan pasien dengan :S memiliki dua sampai . lesi pada setiap episodenya dan terjadi beberapa episode setiap
tahunnya. !enyakit ini mengganggu bagi kebanyakan pasien dengan :S ringan, tapi dapat melumpuhkan pada pasien yang
mengalami frekuensi sering, terutama mereka dengan ulser aftosa mayor. !asien dengan ulser mayor memiliki lesi yang dalam
dengan diameter lebih besar dari % cm, dan dapat mencapai , cm. &agian yang luas dari mukosa oral dapat ditutupi oleh ulser
yang besar dan dalam yang dapat bersatu. #esi ini sangat sakit dan menggang gu aktivitas bicara dan mengunyah. &anyak pasien
terus menerus berkunjung dari satu klinik ke klinik lainnya, untuk mencari KkesembuhanK. #esi dapat bertahan selama berbulan-
bulan dan kadang salah didiagnosa sebagai s1uamous cell carcinoma chronic granulomatous disease, atau pemphigoid. #esi
sembuh perlahan dan meninggalkan bekas luka yang dapat menyebabkan penurunan pergerakan uvula dan lidah dan destruksi dari
bagian mukosa oral. Fenis :S yang paling jarang adalah tipe herpetiform, yang lebih cenderung muncul pada orang dewasa.
!asien datang dengan ulser yang dalam dan tersebar secara luas pada daerah mukosa oral.
@ambar (%. 3lser aftosa mayor pada mukosa labial 6:7 dan mukosa alveolar 6&7.
D. 'iagnosis
:S adalah penyebab utama dari ulser oral rekuren dan seringkali ditemui bersama penyakit lainnya. :namnesis dan
pemeriksaan klinis yang teliti dari klinisi yang berpengalaman dapat membedakan :S dari lesi primer akut lain seperti stomatitis
viral atau dari lesi multipel kronis seperti pemphigoid, sama halnya dari penyebab terjadinya ulser rekuren, seperti penyakit
jaringan ikat, reaksi obat-obatan, dan penyakit kulit. :namnesis harus ditekankan pada gejala kelainan darah, keluhan-keluhan
sistemik, dan lesi yang berhubungan dengan kulit, mata, genital, atau rektal. !emeriksaan laboratorium harus digunakan saat ulser
bertambah parah atau terjadi pada usia di atas (, tahun. &iopsi hanya dilakukan untuk menunjang kesembuhan penyakit lain yang
menyertainya, khususnya penyakit granulomatosa seperti Chrons disease atau sarcoidosis.
!asien dengan ulser minor atau mayor yang parah harus mengetahui faktor penyebab yang diperiksa, termasuk penyakit
jaringan ikat dan kadar abnormal =at besi, folat, vitamin &%(, dan ferritin. !asien dengan kelainan tersebut harus dirujuk ke bagian
penyakit dalam untuk penanganan gangguan absorpsi atau terapi pengganti yang tepat. Klinisi juga harus dapat memutuskan
makanan apa yang membuat alergi atau sensitif terhadap gluten yang ditemukan pada kasus-kasus dimana lesi parah dan resisten
terhadap terapi lain. !asien dengan infeksi 98-, khususnya mereka dengan kadar D'* di bawah %44Cmm), dapat menderita ulser
aftosa mayor.
@ambar ((. !erempuan *( tahun dengan :S yang baru bertambah parah. 'iketahui adanya defisiensi =at besi, dan ulser membaik ketika
defisiensi diatasi.
@ambar (). 3lser :ftosa Mayor pada pasien yang terinfeksi 98-.
'. !erawatan
Bbat yang diberikan harus berhubungan dengan keparahan penyakit. !ada kasus ringan dimana terdapat dua sampai tiga
lesi kecil, dapat hanya memerlukan protective emollient seperti Brabase 6&ristol-Myers S?uibb, !rinceton, +F7 atau Gilactin 6Gila
!harmaceutions, !hoeni>, :G7. !enghilang sakit pada lesi minor didapatkan dengan menggunakan agen anestetikum topikal atau
diklofenak topikal, +S:8' seringkali digunakan secara topikal setelah operasi mata. !ada kasus yang parah, penggunaan preparat
topikal steroid berpotensi tinggi, seperti fluocinonide, betamethasone atau clobetasol, yang diletakkan langsung pada lesi dapat
mempersingkat waktu penyembuhan ulser. 0fektivitas dari topikal steroid tergantung dari instruksi yang baik dan kerjasama baik
pasien dalam menggunakannya sesuai aturan. @el dapat dioleskan langsung secara pada lesi setelah makan dan sebelum tidur dua
sampai tiga kali sehari, atau dicampur dengan bahan yang bersifat adhesif seperti Brabase sebelum diaplikasikan. #esi yang lebih
besar dapat dirawat dengan meletakkan spons tipis yang mengandung topikal steroid pada ulser dan dibiarkan selama %, sampai
)4 menit untuk memberikan waktu kontak obat yang lebih lama. !reparat topikal lain yang mempersingkat waktu penyembuhan
pada lesi :S diantaranya adalah pasta amlexanox dan tetrasiklin topikal, yang dapat digunakan sebagi obat kumur atau
diaplikasikan denagn lembaran spons. Steroid intralesional dapat digunakan pada lesi major :S yang besar dan sangat menonjol.
9arus ditekankan bahwa tidak ada terapi topikal yang dapat menekan onset lesi baru. !ada pasien dengan aftosa mayor atau kasus
lesi minor multipel parah yang tidak responsif terhadap terapi topikal, dapat dipertimbangkan penggunaan terapi sistemik. Bbat-
obatan yang dilaporkan mengurangi jumlah ulser pada beberapa kasus aftosa mayor diantaranya adalah colchicine, pentixifylline,
dapsone, steroid sistemik jangka pendek, dan thalidomide. Masing-masing obat memiliki efek samping tersendiri, dan klinisi
harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari penggunaan obat-obatan ini. (halidomide mengurangi insidensi dan
keparahan :S mayor pada pasien 98--positif dan 98--negatif, tapi obat ini harus digunakan dengan sangat hati-hati pada wanita
hamil karena memiliki resiko yang mengancam jiwa dan kecacatan yang parah pada bayi. Semua klinisi di :merika Serikat yang
memnerikan resep thalidomide harus terdaftar dalam program S50!S 6#ystem for (halidomide "ducation and Prescribing #afety7,
dan pasien yang menerima thalodomide harus diinformasikan secara lengkap mengenai metode pengontrolan kelahiran yang
digunakan saat mengkonsumsi thalidomide. Sebagai contoh, dua cara untuk mengontrol kelahiran harus digunakan, dan pasien
harus menjalani tes kehamilan setiap bulan. 0fek samping lain dari thalidomide meliputi peripheral neuropathy, keluhan
gastrointestinal, dan rasa mengantuk.
!.! Beh8e(s S/n0r*"e
&ehMets Syndrome, ditemukan oleh dermatologis 5urki 9ulNsi &ehMet, secara klasik digambarkan sebagai trias gejala yang
meliputi ulser oral rekuren, ulser genital rekuren, dan lesi mata. Konsep dari penyakit ini telah berubah dari trias tanda dan gejala menjadi
gangguan multisistem. 8nsidensi tertinggi dari &ehMet<s syndrome dilaporkan terjadi di timur :sia, dimana % dari %4.444 orang terserang,
dan di timur Mediterania, yang merupakan penyebab kebutaan pada laki-laki usia muda, yang diperkirakan menyerang % dari ,44.444
orang. 8nsidensi tertinggi dari &ehMet<s syndrome adalah pada dewasa muda, tapi kasus &ehMet<s syndrome pada anak-anak dilaporkan
sedang meningkat.
:. 0tiologi
&ehMet<s syndrome disebabkan oleh imunokompleks yang mengarah pada vasculitis dari pembuluh darah kecil dan
sedang dan inflamasi dari epitel yang disebabkan oleh limfosit 5 dan plasma sel yang imunokompeten. !eningkatan aktivitas
neutrofil juga diketahui sebagai faktor penyebab. 5erdapat komponen genetik pada penyakit ini, dengan hubungan yang kuat
dengan 9#:-&,%. Studi mengenai abnormalitas imun yang berhubungan dengan &ehMet<s syndrome menunjukkan gejala yang
sama dengan pasien :S. 'engan kata lain dapat disimpulkan bahwa baik &ehMet<s syndrome maupun :S merupakan
manifestasi dari kelainan yang serupa dari respon imun.
&. Manifestasi Klinis
#esi tunggal yang paling umum terjadi pada &ehMet<s syndrome terjadi di mukosa oral. 3lser oral rekuren muncul pada
lebih dari 24; pasien" lesi ini tidak dapat dibedakan dari :S. &eberapa pasien memiliki riwayat lesi oral ringan yang rekuren"
beberapa pasien lainnya memiliki lesi yang besar dan dalam serta meninggalkan jaringan parut yang mirip dengan lesi :S
mayor. 'aerah genital merupakan lokasi paling umum kedua yang terjadi pada &ehMet<s syndrome dan terdapat ulser pada
skrotum dan penis pada laki-laki dan lesi pada labia pada perempuan. #esi pada mata meliputi uveitis, infiltrasi retina, edema dan
sumbatan vaskular, atrofi optik, konjungtivitis, dan keratitis.
Keterlibatan secara generalisata muncul pada sebagian pasien &ehMet<s syndrome. #esi kulit sering terjadi dan bisaanya
bermanifestasi sebagai lesi pustuler yang besar. #esi-lesi ini dapat dicetus oleh adanya trauma, dan pada pasien &ehMet<s syndrome
bisaanya terjadi hiperreaksi kuteneus pada injeksi intrakutan 6pathergy7. Pathergy positif didefinisikan sebagi reaksi inflamasi
yang terbentuk kurang dari (* jam dari saat penusukan jarum, gesekan, atau injeksi saline.
@ambar (*. #esi seperti ulser pada pasien &ehMet<s syndrome
Muncul pada lebih dari ,4; pasien dan paling sering menyerang lutut dan pergelangan kaki. Sendi yang terkena dapat
menjadi merah atau bengkak pada rheumatoid arthritis, tapi tidak muncul pada keterlibatan sendi kecil di tangan, dan tidak
ditemukan kecacatan permanen.
!ada beberapa pasien, keterlibatan sistem saraf pusat merupakan hal yang paling memberatkan. 8ni dapat meliputi
brainstem syndrome, keterlibatan nervus kranial, atau degenerasi saraf yang mirip dengan multipel sklerosis yang gambarannya
dapat dilihat dengan resonansi magnetik. 5anda lain yang dilaporkan pada &ehMet<s syndrome meliputi thrombophlebitis, ulser
intestinal, venous thrombosis, dan penyakit ginjal dan saluran pernafasan. Keterlibatan pembuluh darah besar dapat mengancam
jiwa karena resiko terjadinya sumbatan arteri dan aneurisma.
&ehMet<s syndrome pada anak-anak, yang paling sering muncul pada usia 2 dan %4 tahun, memiliki manifestasi yang
mirip dengan &ehMet<s syndrome pada dewasa, tapi pada anak-anak lesi ulser merupakan tanda yang lebih sering muncul, dan
uveitis jarang muncul. #esi oral merupakan gejala yang timbul pada lebih dari 2,; anak-anak dengan &ehMet<s syndrome, yang
sering juga disebut M:@8D syndrome. 8ni ditandai dengan ulser pada mulut dan genital disertai dengan inflamasi tulang rawan
6%outh 2nd +enital ulcers with 3nflammed Cartilago7.
D. 'iagnosis
Karena tanda dan gejala dari &ehMet<s syndrome tumpang tindih dengan beberapa penyakit lain, khususnya penyakit pada
jaringan ikat, sulit menentukan kriteria yang dapat disetujui secara universal. #ima kumpulan kriteria diagnostik telah digunakan
selama (4 tahun belakangan. !ada tahun %224, studi yang dilakukan oleh grup internasional mempelajari data dari 2%* pasien dari
tujuh negara berbeda. Kumpulan kriteria diagnostik baru dihasilkan termasuk ulser oral rekuren yang muncul sedikitnya tiga kali
dalam periode %( bulan ditambah dengan dua dari empat manifestasi berikut$
%. 3lser genital rekuren
(. #esi mata termasuk uveitis atau vaskulitis retina
). #esi kulit meliputi eritema nodosum, pseudofolliculitis, lesi papulopustular, atau acneiform nodules pada pasien lanjut usia
yang tidak mendapatkan kortikosteroid
*. 5es pathergy yang positif
'. 'iagnosis
!enatalaksanaan &ehMet<s syndrome tergantung dari keparahan dan lokasi yang terlibat. !asien dengan penurunan fungsi
penglihatan atau lesi pada sistem saraf pusat harus mendapatkan terapi yang lebih agresif dengan obat-obatan berpotensi tinggi
untuk efek samping yang serius. 2zathioprine dikombinasikan dengan prednison terbukti menurunkan penyakit okular sebaik pada
keterlibatan oral dan genital. Pentoxifylline, yang memiliki efek samping yang lebih sediki daripada obat-obatan imunosupresif
atau steroid sistemik, juga efektif menurunkan aktivitas penyakit, terutama keterlibatan pada mata. Cyclosporine atau colchicine
dikombinasikan dengan kortikosteroid juga berguna pada kasus parah. Colchicine dan thalidomide telah memperlihatkan
kagunaan yang baik dalam menangani manifestasi mukokutan dan gastrointestinal. Kortikosteroid sistemik tetap menjadi terapi
utama dan secara khusus efektif dalam mengontrol penyakit secara cepat sampai agen imunosupresif mulai bekerja.
Plasmapheresis juga dapat digunakan pada keadaan darurat.
#esi mukosa oral yang tidak dapat dikontrol secara adekuat dengan terapi sistemik dapat diobati dengan steroid topikal
atau intralesi dengan dosis seperti pada :S.
!.- Infeksi Virus #eres Si"$eks Rekuren
8nfeksi herpes rekuren dalam rongga mulut 6recurrent herpes labialis H9#I" recurrent intraoral herpes simplex infection H89I7
muncul pada pasien yang pernah terinfeksi herpes simpleks dan memiliki serum antibodi untuk melawan infeksi eksogen primer.
Sebaliknya pada individu yang sehat,infeksi rekuren diyakini hanya menyerang bagian lokal pada kulit atau membran mukosa. 9erpes
rekuren bukan merupakan infeksi berulang melainkan re-aktivasi virus yang menjadi laten dalam jaringan saraf antara episode-episode dan
masa replikasi. 9erpes simpleks dapat dikultur dari ganglion trigeminal pada jasad manusia, dan lesi herpes rekuren bisaanya muncul
setelah pembedahan yang melibatkan ganglion tersebut. 9erpes rekuren dapat juga diaktivasi oleh trauma pada bibir, demam, sinar
matahari, imunosupresan, dan menstruasi. -irus berjalan ke bawah menuju batang saraf untuk menginfeksi sel epitel, menyebar dari sel ke
sel dan menyebabkan lesi.
&ukti yang diperlihatkan bahwa :S tidak disebabkan oleh virus herpes membuat banyak klinisi meyakini bahwa herpes rekuren
hanya terjadi di bibir dan bukan di mukosa oral" hal ini terbukti salah. #esi :S dan herpes dapat muncul pada intraoral dan merupakan
dua lesi yang terpisah dan memiliki proses yang berbeda.
Semua pasien yang mengalami infeksi herpes primer tidak mengalami herpes rekuren. Fumlah pasien dengan riwayat infeksi
genital primer dengan 9S-% yang kemudian mengalami infeksi herpes rekuren diperkirakan sebesar (4-*4;.
Studi telah menunjukkan beberapa mekanisme untuk re-aktivasi 9S- laten, meliputi rendahnya serum 8g:, penurunan sel imun,
penurunan aktivitas antiherpes dalam saliva, dan penekanan dari :'DD 6antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity7 dan interleukin-(
yang disebabkan oleh pelepasan prostaglandin pada kulit.
8ndividu dengan defisiensi limfosit 5 memperlihatkan :8'S atau cangkok atau kemoterapi kanker dapat berkembang menjadi lesi
besar yang kronis atau, jarang, infeksi 9S- yang tersebar.
:. Manifestasi Klinis
9#, deman dingin atau demam lepuh, dapat didukung oleh demam, menstruasi, cahaya ultraviolet, dan kemungkinan
stress emosional. #esi ini didahului oleh periode prodromal dengan rasa gatal dan terbakar. 'isertai dengan edema pada tempat
lesi, diikuti oleh terbentuknya sekelompok vesikel-vesikel kecil. Setiap vesikel memiliki diameter % sampai ) mm, dengan ukuran
kelompok bervariasi dari % sampai ( cm. Kadang lesi dapat berdiameter beberapa sentimeter sehingga menimbulkan
ketidaknyamanan dan kecacatan. #esi yang lebih besar lebih sering ditemukan pada individu dengan kondisi imun yang rendah.
Frekuensi rekurensi bervariasi.
Sebaliknya, pada pasien normal, lesi 89 tampak mirip dengan lesi 9#, tetapi vesikel cepat pecah dan membentuk
ulser. #esi memiliki bentuk gabungan dari vesikel-vesikel atau ulser-ulser kecil, memiliki diameter % sampai ( mm, berkelompok
dalam bukuran yang kecil dari mukosa gingiva, palatum, dan linggir dengan keratin yang banyak, walaupun lesi 89 kadang
dapat melibatkan permukaan mukosa lain. Kebalikannya, lesi :S lebih cenderung membesar, menyebar ke daerah mukosa yang
lebih luas, dan memiliki predileksi pada mukosa bukal, labial, dan dasar mulut yang memiliki keratin lebih sedikit.
&. 'iagnosis
Fika ingin dilakukan tes lab, 89 dapat dibedakan dari :S dengan sitologi apus yang diambil dari dasar lesi baru.
:pusan dari lesi herpetis menunjukkan degenerasi ballooning dan multinucleated giant cell" dimana pada lesi :S tidak ada.
3ntuk hasil yang lebih akurat, sitologi apus juga dapat dilakukan pada 9S- dengan menggunakan fluorescein untuk antigen 9S-.
Kultur viral juga digunakan untuk membedakan herpes simpleks dari lesi viral lainnya, khususnya dari infeksi herpes =oster.
D. !erawatan
8nfeksi herpes rekuren pada bibir dan rongga mulut jarang menimbulkan lebih dari satu gangguan sementara pada
individu normal dan harus dirawat untuk menghilangkan gejala. !asien yang mengalami lesi yang sering muncul, besar, sakit, atau
menimbulkan cacat dapat meminta konsultasi profesional. Klinisi harus berusaha untuk meminimalisir faktor pemicu. &eberapa
rekurensi dapat dihilangkan dengan menggunakan tabir surya pada saat beraktivitas di bawah paparan sinar matahari yang kuat.
@ambar (,. #esi krusta pada herpes labialis rekuren.
@ambar (.. #esi intraoral rekuren tipikal dari infeksi 9S- pada pasien dengan immun normal yaitu kumpulan vesikel dan ulser pada
mukosa berkeratin banyak yang membentuk anggur.
Bbat-obatan dapat menekan lesi atau mempersingkat waktu penyembuhan dari lesi rekuren baru. :cyclovir, obat
antiherpes asli, talah terbukti efektif dan terjangkau. Bbat-obatan ativirus terbaru seperti valacyclovir, prodrug dari acyclovir, dan
faciclovir, prodrug dari penciclovir, memiliki bioavailabilitas yang lebih tinggi daripada acyclovir, tapi tidak dapat menghilangkan
9S- laten yang telah ada. &agaimanapun juga, pada uji coba tikus, famciclovir tampak menurunkan jumlah 9S- laten.
Kepentingan klinis dari penemuan infeksi 9S- pada manusia masih belum diketahui. 0fektivitas dari obat-obatan antivirus untuk
mengurangi rekurensi herpes genital telah dilakukan secara luas. :cyclovir *44 mg dua kali sehari, valacyclovir (,4 mg dua kali
sehari, dan famciclovir (,4 mg masing-masing memiliki efektivitas yang tinggi untuk mencegah rekurensi genital. !enggunaan
antiherpes nucleoside analogues untuk mencegah dan mengobati 9# pada individu yang tidak sehat masih kontroversial. 5erapi
sistemik tidak dapat digunakan untuk merawat 9# yang jarang dan ringan pada pasien yang tidak sehat, tapi penggunaan berkala
dapat diberikan untuk mencegah lesi pada pasien suspek sebelum melakukan aktivitas beresiko tinggi seperti bermain ski di
daerah yang tinggi atau sebelum melakukan prosedur pengelupasan kulit atau pembedahan yang melibatkan saraf trigeminal.
&eberapa klinisi menganjurkan penggunaan terapi antiherpes untuk persentase pasien 9# yang rendah yang mengalami beberapa
episode 9# yang meninggalkan kecacatan. !enggunaan acyclovir *44 mg dua kali sehari menunjukkan penurunan frekuensi dan
keparahan 9# pada pasien grup ini. &aik acyclovir maupun penciclovir tersedia dalam bentuk topikal, namun penggunaan
preparat ini mempersingkat waktu penyembuhan kurang dari dua hari.
-. PASIEN DENGAN LESI &ULTIPEL KRONIS
!asien dengan lesi multipel kronis seringkali salah didiagnosa selama mingguan sampai bulanan dikarenakan lesinya sering kali
membingungkan dibanding dengan kelainan mukosa oral rekuren. Klinisi dapat mencegah terjadinya kesalahan diagnosis dengan
menanyakan secara teliti mengenai perjalanan lesi pada kunjungan pertama pasien. !ada kelainan rekuren seperti stomatitis aftosa parah,
pasien dapat mengalami ulserasi yang tidak sembuh-sembuh pada mukosa oralnya, dimana penyembuhan satu lesi diikuti dengan
munculnya lesi baru. #esi yang sama dapat bertahan dalam hitungan minggu sampai bulan. !enyakit mayor pada grup ini adalah
pemphigus vulgaris pemphigus vegetans bullous pemphigoid mucous membran pemphigoid linear 3g2 disease dan lichen planus yang
erosif. 8nfeksi herpes simpleks dapat menyebabkan lesi kronis pada pasien immunocompromised karena terapi kanker, obat-obatan
imunosupresif, atau infeksi 98-.
-.1 Pe"hi)us
!emphigus adalah penyakit mengancam jiwa yang potensial yang menyebabkan lepuh dan erosi pada kulit dan membran mukosa.
#esi epitel ini adalah hasil dari reaksi autoantibodi dengan glikoprotein desmosom yang terdapat pada permukaan sel keratinosit. eaksi
imun melawan glikoprotein ini menyebabkan kehilangan adhesi antar sel, sehingga menghasilkan bulla intraepitelial. 5erdapat sebanyak
4,, sampai ),( per %44.444 popuasi dilaporkan setiap tahunnya, dengan insidensi tertinggi terjadi pada dekade kelima dan keenam,
walaupun kasus jarang dilaporkan terjadi pada anak-anak dan manusia lanjut usia. !emphigus muncul lebih sering pada kaum Eahudi,
khususnya pada :shkena=i Fews, dimana studi telah menunjukkan kaitan yang kuat antara ma4or compatibility complex 6M9D7 alel kelas 88
9#:-'* dan 'OA). &amilial pemphigus juga telah dilaporkan.
-arian utama dari pemphigus adalah pemphigus vulgaris *P0, pemphigus vegetans pemphigus foliaceus pemphigus
erythematosus paraneoplastic pemphigus *P-PP, dan pemphigus yang berkaitan dengan obat-obatan. Pemphigus vegetans adalah varian
dari pemphigus vulgaris, dan pemphigus erytematosus adalah varian dari pemphigus foliaceus. Setiap bentuk dari penyakit ini memiliki
antibodi yang diarahkan untuk melawan permukaan antigen sel target lain, menghasilkan lesi yang berada pada lapisan epitel yang
berbeda-beda. !ada pemphigus foliaceus muncul lepuh pada permukaan lapisan sel granular, dimana, pada pemphigus vulgaris, lesi lebih
dalam, tepat di bawah lapisan sel basal. Keterlibatan mukosa bukan merupakan gambaran dari pemphigus foliaceus dan erythematous.
-.1.1 Pe"hi)us Vu$)'ris
!- merupakan bentuk yang paling umum dari pemphigus, terdapat lebih dari 14 ; kasus yang ditemukan. Mekanisme dasar yang
bertanggung jawab terhadap terjadinya lesi intraepithelial adalah terikatnya autoantibodi 8g@ kepada desmogein ), sebuah adhesi molekul
transmembran glikoprotein didalam desmosom. 5erdapatnya desmogein % autoantibodi merupakan karakteristik dari pemphigus foliaceus,
tetapi antibodi ini terdapat pula pada pasien dengan !- yang lama. &ukti dari hubungan antara 8g@ autoantibodi dengan pembentukan lesi
!- ialah studi tentang lepuh pada kulit tikus setelah transfer pasif 8g@ dari pasien dengan !-. Mekanisme dimana antidesmoglein antibodi
menyebabkan hilangnya adhesi sel dengan sel merupakan hal yang menjadi kontroversi. &eberapa peneliti percaya bahwa pengikatan
antibodi !- mengaktifkan protease, dimana terdapat bukti terbaru yang mendukung teori bahwa antibodi !- memblok secara langsung
fungsi adhesi dari desmoglein.
!emisahan sel, sering disebut juga akantolisis, terjadi pada lapisan terbawah dari stratum spinosum 6@br.*-(/7. Bbservasi
mikroskop electron memperlihatkan perubahan epithelial dini sebagai akibat dari hilangnya substansi semen intraseluler, hal ini dilanjutkan
dengan pelebaran ruang interseluler, penghancuran desmosom, dan akhirnya degenerasi seluler. :kantolisis progresif ini pada akhirnya
menjadi bulla suprabasillar klasik, yang terjadi pada sebagian beesar area dari epitel, yang menyebabkan hilangnya area yang sangat lebar
dari kulit dan mukosa.
@ambar (/. @ambaran histologis dari pemfigus vulgaris, bulla intraepithelial karena akantolisis 6pembesaran )(>7
!emphigus telah dilaporkan terjadi bersama penyakit autoimun lainnya, khususnya myasthenia gravis. !asien dengan thymoma
juga mempunyai insidensi terjadinya pemphigus yang tinggi. &eberapa kasus pemphigus telah dilaporkan pada pasien multiple autoimun
disorder atau pada pasien dengan neoplasma seperti limfoma. Kematian terjadi paling sering pada pasien berumur lanjut dan pada pasien
yang memerlukan pengobatan kortikosteroid dengan dosis tinggi yang memungkinkan untuk terjadinya infeksi dan bacterial septicemia
terutama dari golongan Styreptococcus aureus.
:. Manifestasi Klinis
#esi klasik dari pemphigus ialah bulla berdinding tipis yang terdapat pada kulit normal atau mukosa. &ulla cepat pecah
namun berlanjut melebar secara peripheral dan meninggalkan area kulit yang licin 6@br *-(17. Karakteristik dari penyakit ini
didapat dengan mengaplikasikan tekanan pada bulla yang melekat. !ada pasien dengan !-, bulla membesar secara ekstensif ke
permukaan yang terlihat normal. Karakteristik lain dari penyakit ini ialah tekanan kepada area yang terlihat normal menyebabkan
pembentuan lesi baru. Fenomena ini dinamakan +ikolsky sign, merupakan lapisan teratas dari kulit yang tertarik dari lapisan
basal. 5anda nikolsky ini lebih sering dihubungkan dengan pemphigus tetapi mungkin juga muncul di epidermolisis bulosa.
@ambar (1. Kiri, erosi dangkal dan irregular pada mukosa bukal dan permukaan ventral dari lidah karena pemfigus. Kanan, &ulla diantara
jari pada pasien yang sama.
&eberapa pasien dengan pemphigus berkembang menjadi penyakit fulminating acute, tetapi, dalam beberapa kasus,
penyakit ini berkembang lebih pelan, bisaanya terjadi dalam beberapa bulan untuk berkembang menjadi tingkatan yang penuh.
&. Manifestasi Bral
'elapan puluh hingga Sembilan puluh persen pasien dengan pemphigus vulgaris berkembang menjadi lesi oral muncul
pada saat proses penyakit itu terjadi, dan, pada .4; kasus, lesi oral merupakan tanda pertama. #esi oral terjadi seperti bulla klasik
dengan dasar yang tidak terinflamasi, lebih sering, klinisi melihat ulser dangkal dan irregular karena bulla tersebut mudah pecah.
#apisan tipis epitel terkelupas secara tidak teratur, meninggalkan dasar yang licin. !inggiran dari lesi berlanjut melebar secra
peripheral selama beberapa minggu sampai akhirnya memenuhi seluruh daerah dari mukosa oral. Kebanyakan lesi mulai dari
daerah mukosa bukal, sering juga pada area trauma disekitar dataran oklusal. !alatum dan gingival juga merupakan tempat yang
bisaa terjadi lesi.
Sudah menjadi hal yang bisaa bahwa lesi oral muncul * bulan sebelum lesi di kulit muncul. :pabila perawatan dilakukan
pada saat tersebut, penyakit ini lebih mudah untuk dikontrol,dan kemungkinan penyakit tersebut muncul kembali tinggi.
Seringnya, bagaimanapun, diagnosis awal terlewat, dn lesi slah didiagnosa sebagai infeksi herpes atau kandidiasis. Gegarelli dan
Gegarelli mempelajari (. kasus intraoral !-. Aaktu rata-rata onset penyakit dan diagnosis ialah .,1 bulan. Mereka juga mencatat
bahwa beberapa pasien juga menderita kandidiasis, yang kadang-kadang menyerupai gambaran klinis dari lesi pemfigus. 5erdapat
juga subgroup dari pasien pemfigus yang penyakitnya hanya di mukosa oral saja. !asien-pasien ini seringkali mendapat hasil
negatif pada pemeriksaan directimmunofluorescence 6'8F7.
:pabila anamnesa yang benar telah dilakukan, klinisi harus bisa membedakan lesi pemphigus dari penyakit infeksi virus
akut atau eritema multiforme karena sifat akut alami dari penyakit tersebut. 9al yang penting juga bagi klinisi untuk membedakan
lesi pemfigus dengan penyakit kategorio :S. #esi :S dapat parah, tetapi lesi individual sembuh dan muncul kembali. !ada
pemfigus, lesi yang sama berlanjut dan membesar secara peripheral dalam periode minggu sampai tahun. #esi pemfigus tidak
bulat dan simetris seperti :S tetapi dangkal dan tidak teratur dan sering memiliki epitel yang tidak melekat pada pinggirannya.
!ada stadium dini dari penyakit ini, 0pitel oral sekilas terlihat seperti terkelupas karena terbakar matahari. !ada beberapa kasus,
lesi mulai dari gingiva dan disebut deskuamatif gingivitis yang bukan merupakan diagnosisnya" lesi ini harus di biopsy dahulu
untuk mengetahui kemungkinan !- dan juga pemfigoid bulosa, mucus membran pemfigoid dan erosive lichen planus.
D. 5es #aboratoris
!- didiagnosa melalui biopsi. &iopsi lebih baik dilakukan pada vesikel yang melekat dan bulla berumur kurang dari (*
jam. &agaimanapun, karena lesi ini sangat jarang pada mukosa oral, spesimen biopsi harus diambil pada derah yang cepat
berkembang pada lesi, dimana area dengan karakteristik suprabasilar akantolisis dapat dilihat oleh ahli patologi. Spesimen yang
diambil dari area tengah yang licin merupakan daerah yang secara klinis dan histologis tidak tidak spesifik. Kadang-kadang
beberapa biopsi diperlukan untuk menegakkan diagnosa dengan benar. :pabila pasien menunjukkan +ikolsky sign, tekanan dapat
dilakukan pada mukosa oral untuk membuat lesi baru" biopsi bisa dilkukan pada lesi baru ini.
&iopsi kedua, dipelajari dengan '8F, harus dilakukan apabila pemfigus termasuk dalam diagnosa banding. !enelitian ini
lebih baik dilakukan pada specimen biopsi yang didapat dari mukosa perilesional atau kulit yang terlihat normal secara klinis.
!ada teknik ini untuk '8F, fluorescin yang telah diberi label antihuman immunoglobulin ditempatkan diatas specimen jaringan
pasien. !ada kasus !-, teknik ini akan mendeteksi antibodi, bisaanya 8g@ dan komplemennya, terikat kepada permukaan
keratinosit.
5es antibodi immunofluoresens telah diketahui sangat membantu dalam membedakan pemfigus dari pemfigoid dan lesi
oral kronik lainnya dan dilanjutkan dengan kemajuan pasien yang dirawat Karena pemfigus. 'engan teknik ini serum dari pasien
dengan penyakit bulosa ditempatkan diatas slide dari struktur epidermal 6bisaanya esophagus monyet7. Slide ini lalu ditutup
dengan fluorescin yang dilabeli antihuman gamma globulin. !asien dengan pemfigus vulgaris memiliki antibodi antikeratinosit
melawan substansi interseluler yang muncul dibawah mikroskop fluoresens. 5iter antibodi tersebut telah dihubungkan secara
langsung dengan level penyakit klinis. 5es 0#8S: 6en=yme linked immunosorbent assay77 telh dikembangkan untuk mendeteksi
desmoglein % dan ) pada sampel serum pasien dengan !-. 5es laboratoris ini harus menyediakan alat yang langsung untuk
diagnosa yang akurat dari !- dan dapat berguna untuk membuktikan dalam pengawasan perkembangan penyakit.
'. !erawatan
:spek penting dari manajemen pasien adalah diagnosis awal, ketika dosis awal obat digunakan untuk periode pendek
untuk mengontrol penyakit. !erawatan utama ialah kortikosteroid dosis tinggi, bisaanya diberikan dengan dosis % sampai (
mgCkgChari. Ketika Steroid harus diberikan setiap hari, ajuvan seperti a=athioprine atau cyclophosphamide ditambahkan pada
regimen dosis untuk mengurangi komplikasi perawatan kortikosteroid jangka panjang. !rednison digunakan pada awalnya agar
penyakit mudah dikontrol, dan, setelah tercapai, dosis prednison diturunkan hingga batas terendah yang memungkinkan. !asien
dengan hanya keterlibatan oral juga membutuhkan dosis prednison yang lebih rendah untuk periode waktu yang lebih sedikit, jadi
klinisi harus keuntungan potensial dari penambahan terapi ajuvan untuk melawan resiko komplikasi tambahan seperti blood
dyscrasia, hepatitis, dan meningkatnya resiko keganasan pada masa depan. 5idak ada perawatan yang dapat ditrerima untuk
pemfigus pada rongga mulut, tetapi satu studi follow up selama , tahun pada perawatan pemfigus oral menunjukkan tidak ada
keuntungan tambahan untuk menambahkan siklofosfamid atau siklosporin dengan prednison melawan prednison saja, dan hal
tersebut menunjukan tingkat komplikasi yang lebih tinggi pada grup yang menggunakan obat immunosuppresif. Kebanyakan
penelitian mengenai pemfigus pada kulit menunjukan penurunan tingkat kematian ketika terapi ajuvan diberikan bersamaan
dengan prednison. Salah satu obat immunosupresif, mycophenolate, telah terbukti efektif dalam merawat pasien yang resisten
terhadap ajuvan lain. Kebutuhan untuk steroid sistemik mungkin dapat diturunkan lebih lanjut pada kasus oral pemfigus dengn
menggabungkan terapi topikal dengan sistemik steroid, baik dengan memberikan tablet prednison yang larut dalam mulut secara
perlahan sebelum menelan atau dengan menggunakan krim topikal steroid poten. 5erapi lain yang telah dilaporkan sangat berguna
adalah terapi gold parenteral, dapsone, tetrasiklin, dan plasmapheresis. !lasmapheresis berguna terutama pada pasien yang sukar
disembuhkan dengan kortikosteroid. 5erapi yang di lakukan oleh ook dan kawan-kawan termasuk pemakaian dari
14metho>ypsoralen dilanjutkan dengan paparan darah tepi dengan radiasi ultraviolet.
-.!.! P'r'ne*$'s(i. Pe"hi)us
!+!! adalah varian parah dari pemfigus yang dihubungkan dengan neoplsma yang mendasarinya, oaling sering ialah non-
9odgkins lymphoma, leukemia limfositik kronik, atau thymoma. !enyakit Dastleman<s dan Aaldenstroms makroglobulinemia juga sering
dihubungklan dengan kasus !+!!. !asien dengan bentuk pemfigus seperti ini memperlihatkan blister yang sangat parah dan erosi dari
membran mukosa dan kulit. !erawatan untuk penyakit ini sangat sulit, dan kebanyakan pasien mati karena efek tumor yang mendasarinya,
kegagalan pernapasan karena akantolisis dari epitel pernapasan, atau lesi yang sangat parah yang tidak memberikan respon terapi yang
bisaanya sukses pada perawatan pemfigus yang lain.
#esi histopatologis dari !+!! termasuk pada perbatasan dermal-epidermal dan nekrosis keratinosit dengan penambahan
karakteristik akantolisis yang terlihat pada !-. 9asil dari immunofluoresens langsung dan tidak langsung juga berbeda dari !-. '8F
memperlihatkan pengendapan 8g@ dan pelengkap di sekitar membran basal juga pada permukaan keratinosit. 8mmunofluoresens tidak
langsung memperlihatkan antibodi yang tidak hanya terikat kepada epitel tetapi juga terhadap hati, jantung, dan jaringan kandung kemih.
-.!.- Pe"hi)us Ve)e('ns
!emfigus vegetans, terdapat sekitar % sampai ( , dari total kasus pemfigus, merupakan varian yang relative jinak dari pemfigus
vulgaris karena pasien menunjukan kemampuan untuk menyembuhkan area yang licin. 'ua bentuk dari pemfigus vegetans telah dikenali
yaitu $ tipe +eumann dan tipe 9allopean. 5ipe +eumann lebih sering ditemukan, dan lesi awal mirip dengan yang terlihat pada pemfigus
vulgaris, dengan bulla yang lebar dan area yang licin. :rea ini mencoba menyembuhkan diri dengan cara mengembangkan jaringan
jaringan granulasi hiperplastik. !ada tipe 9allopeau, yang tidak terlalu agresif, pustule,bukan bulla, merupakan lesi yang pertama. !ustula
ini diikuti dengan vegetasi hiperkeratotik verrucous.
9asil biopsi dari lesi awal pemfigus vegetans menunjukan akantolisis ssuprabasilar. !ada lesi yang lebih tua, hiperkeratotik dan
hiperplasia pseudoepiteliomatous menjadi jelas. Studi immunofluoresens memperlihatkan perubahan yang identik dengan apa yang terlihat
pada !-.
:. Manifestasi Bral
#esi oral dapat dilihat dalam dua bentuk dari pemfigus vegetans dan mungkin merupakan tanda awal dari penyakit. #esi
gingival mungkin terlihat ulser seperti tali dengan permukaan purulen dengan dasar merah atau terlihat mirip butiran atau batu-
batu bulat 6@br *-(27. #esi oral yang dihubungkan dengan penyakit peradangan usus besar dan mirip pemfigus vegetans baik
secara klinis dan histologis oleh beberapa penulis disebutkan sebagai pyostomatitis vegetans.
@ambar (2. #esi palatal kronik dari pemfigus vegetans.
&. !erawatan
!erawatan sama dengan pemfigus vulgaris.
-.! Su9ei(he$i'$ Bu$$*us Der"'(*ses
Subepitelial bullous dermatoses merupakan bagian dari klompok penyakit mukokutaneus autoimun blister yang ditandai dengan
lesi pada =ona membran dasar. !enyakit pada kelompok ini termasuk pemfigoid bulosa 6&!7, mucous membran 6cicatrical7 pemffigoid
6MM!7, penyakit linear 8g: 6#:'7, 'ermatitis bulosa kronik pada anak 6D&D'7, dan erosive serta bulosa lichen planus. 5erdapat hal yang
penting dan saling melengkapi pada penyakit-penyakit ini, dan diagnosis seringkali tergantung pada apakah penyakit ini dikategorikan oleh
manifestasi klinis yang dikombinasikan dengan histopatologi rutin atau teknik terbaru dari biologi molekuler. !enelitian terbaru tentang
mekanisme patologis memperlihatkan antigen spesifik pada kompleks membran dasar terlibat dalam memicu respon autoantibodi.
).(.% &ullous !emphigoid
&! merupakan penyakit lepuh subepitelial, muncul terutama pada orangtua dengan usia lebih dari .4 tahun, self limited dan dapat
bertahan selama beberapa bulan sampai , tahun. &! sering dilaporkan terjadi bersamaan dengan penyakit lain, khususnya multiple sclerosis
dan keganasan, atau terapi obat khususnya diuretic. !ada pemfigoid, defek utama bukan intraepithelial seperti halnya !-, tetapi subepitelial
pada region lamina lusida dari membran dasar 6@br*-)47. 5idak ada akantolisis, tetapi pemisahan membran dasar disertai dengan
peradangan yang menginfiltrasi yang merupakan karakteristik yang kaya pada eosinofil.
@ambar )4. @ambaran histologis pada pemfigoid bulosa.&ulla disini merupakan bulla subepitelial.
Studi immunofluoresens langsung 6direct7 dari specimen biopsi memperlihatkan endapan 8g@ yang terikat dengan membran dasar.
Studi immunofluoresens tidak langsung 6indirect7 dari serum yang didapat dari pasien dengan &! memperlihatkan antibodi 8g@ terikat
kepada sisi epidermal yang terpisah dengan garam kulit dengan antigen yang telah dinamai antigen &! % dan (. 5es terakhir ini terutama
berguna untuk membedakan &! dari penyakit bulla subepitrelial lainnya, yaitu epidermolisis bulosa a?uisita, yang memiliki antibodi 8g@
yang terlokalisasi dengan sisi dermal dari kulit yang terpisah garam 6salt spit skin7.
:. Manifestasi Klinis
5anda khas dari lasi kulit pada &! adalah lepuh yang dasarnya terinflamasi yang kebanyakan terdapat pada kulit kepala,
tangan, kaki, ketiak, dan pangkal paha. 6gbr *-)%7. Makula yang gatal dan papula juga merupakan tandanya. !enyakit ini dapat
sembuh sendiri tetapi dapat menetap berbulan-bulan sampai tahunan tanpa terapi. !asien dengan &! dapat memiliki satu waktu
dengan lesi yang rekuren. &erbeda dengan pemfigus, &! jarang menyebabkan kematian karena bulla nya tidak berlanjut
membesar dan membentuk daerah licin yang luas. Aalaupun demikian kematian karena sepsis dan penyakit kardiovaskular karena
penggunaan steroid jangka panjang telah dilaporkan terjadi pada kelompok orang tua yang sakit.
&. Manifestasi Bral
Keterlibatan oral merupakan hal yang bisaa pada &!. #ever melaporkan )) pasien dengan pemfigoid bulosa, #esi oral
terdapat pada %% pasien. !ada ) kasus, lesi oral mendahului lesi kulit, lebih sering pada mukosa bukal. -enning dan kawan-kawan
melaporkan lesi oral ,4 ; 6%1 dari ).7 pada pasien &! yang mereka periksa.
#esi oral pada pemfigoid lebih kecil, terbentuk lebih lambat, dan tidak terlalu sakit dibandingkan dengan pada pemfigus
vulgaris, dan keterlibatan labial ekstensif yang terlihat pada pemfigus tidak terlihat disini. @ingivitis deskuamatif juga terlihat dan
telah dilaporkan sebagai manifestasi dari &!. #esi gingival termasuk juga edema generalisata., inflamasi, dan deskuamasi, dengan
area terlokalisasi dab formasi vesikel yang berlainan. #esi oral secara klinis dan histologis tidak dapat dibedakan dari lesi oral
pada membran mucus pemfigoid, tetapi kesembuhan dini dari &! lebih sering terjadi.
D. !erawatan
!asien dengan lesi terlokalisasi dari &! dapat diobati dengan topikal steroid potensi tinggi. 'imana pasien dengan
penyakit yang lebih parah membutuhkan kortikosteroid saja atau dikombinasikan dengan obat immunosuppresif seperti a=atriofin,
siklofosfamid, atau mikofenolat. !asien dengan level moderat dari penyakit ini dapat tidak menggunakan obat sistemik steroid
dengan menggunakan dapson atau kombinasi tetrasiklin dan nikotinamid.
).(.( Mucous Membran !emphigoid 6Dicatrical !emphigoid7
MM! merupakan penyakit autoimun kronik subepitelial yang terutama mengenai membran mukosa pada pasien dengan umur ,4
tahun ke atas., yang menyebabkan ulserasi mukosa dan berlanjut dengan luka parut. #esi primer dari MM! muncul ketika autoantibodi
langsung melawan protein di =ona membran dasar, bekerja dengan komplemen 6D)7 dan neutrofil, menyebabkan pemisahan subepitelial
dan berlanjut dengan pembentukan vesikel 6gbr *-)(7. :ntigen yang dihubungkan dengan MM! sering berada pada bagian lamina lusida
dari membran dasar, tetapi penelitian terbaru menunjukan antigen yang identik tidak muncul pada semua kasus, dan lamina densa mungkin
merupakan tempat utama bagi beberapa kasus. :utoantibodi yang beredar tidak sama pada semua kasus, dan bagian-bagian kecil dari MMp
telah diidentifikasi dengan teknik pewarnaan immunofluoresens pada kulit yang telah dipisah pada membran dasar engan menggunakan
sodium klorida. Mayoritas kasus MM! memperlihatkan 8g@ langsung melawan antigen pada sisi epidermal pada kulit yang terpisah garam,
yang telah diidentifikasi sebagai &! %14 6juga disebut kolagen tipe P-887" bagaimanapun, kasus MM! telah diidentifikasi dimana antigen
muncul pada sisidermal pada kulit. :ntigen terakhir ini telah diidentifikasi sebagai epiligrin 6laminin ,7, sebuah molekul adhesi yang
merupakan bagian dari filament penjangkaran pada membran dasar.
@ambar )%. !emfigoid bulosa pada kulit kepala.
@ambar )(. @ambaran histopatologi dari membran mukosa pemfigoid yang memperlihatkan pemisahan subepitelial pada membran dasar.
:. Manifestasi Klinis
#esi subepitelial dari MM! mungkin termasuk dengan permukaan mukosa oral. Konjungtiva tempat kedua terbanyak dan
dapat menyebabkan luka parut dan adhesi antara konjungtiva bulbar dan palpebral yang disebut juga symblepharon 6@br *-)), :
dan &7. Kerusakan kornea merupakan hal yang sering terjadi, dan luka parut yang progresif mengarah kepada kebutaan pada lebih
dari %,; pasien. #esi dapat juga mempengaruhi mukosa genital, menyebabkan sakit dan disfungsi seksual. Keterlibatan laring
menyebabkan sakit, parau, dan susah bernapas, dan keterlibatan esophageal dapat menyebabkan disfagia, yang pada beberapa
kasus mengarah kepada kelemahan dan bahkan kematian pada kasus-kasus parah. #esi kulit, bisaanya pada daerah kepala dan
leher, sekitar (4 ; - )4 ; dari pasien.
@ambar )). !emfigoid membran mukosa, dini 6kiri7, dan lanjut 6kanan7 cicatrical pemfigoid pada konjungtiva dengan formasi
symbelpharon
&. Manifestasi Bral
#esi oral muncul pada lebih dari 24 ; pasien dengan MM!. @ingivitis deskuamatif merupakan manifestasi yang sangat
sering dan mungkin satu-satunya manifestasi dari penyakit ini 6@br *-)*7. Karena lesi deskuamatif ini mirip dengan lesi lichen
planus erosif dan pemfigus, maka semua kasus dengan deskuamatif gingivitis harus dilakukan biopsi dan dipelajari secara
histologis rutin dan direct immunofluoresens untuk menegakan diagnosis denghan tepat. #esi dapat muncul sebagai vesikel yang
melekat pada gingiva dan permukaan mukosa, tetapi kebanyakan lesi tersebut muncul sebagai erosi yang terlihat nonspesifik 6@br
*-),7. 0rosi bisaanya menyebar secara perlahan dibanding lesi pemfigus dan lebih self limiting.
@ambar )*. lesi gingival deskuamatif kronis pada pemfigoid membran mukosa.
D. 'iagnosis
!asien dengan MM! termasuk dengan diagnosis bandingnya harus dilakukan biopsi baik rutin maupun studi direct
immunofluoresens. 9istopatologi rutin memperlihatkan celah sub basilar. Menggunakan teknik direct immunofluoresens,
specimen biopsi diambil dari pasein dengan MM! dan memperlihatkan positif immunofluoresens untuk immunoglobulin dan
komplemen pada =ona membran dasar pada ,4 sampai dengan 14 ; pasien. Memisahkan specimen biopsi pada =ona membran
dasar dengan %M +aDl sebelum tes direct immunofluoresens dapat meningkatkan sensitivitas tes tersebut. 5eknik direct
immunofluoresens sangat baik dalam membedakan MM! dari pemfigus, dan spesimen yang diperoleh memperlihatkan
immunoglobulin dan endapan komplemen dari substansi interseluler dari lapisan sel epitel yang tajam. 9anya %4 ; dari pasien
MM! memperlihatkan positif indirect immunofluoresens untuk peredaran membran antidasar-=ona antibodi" bagaimanapun
penggunaan kulit yang dipisahkan garam sebagai substrat menambah sensitivitas tes ini.
'. !erawatan
!erawatan MM! tergantung kepada keparahan gejala. Ketika lesi hanya pada mukosa oral, kortikosteroid sistemik akan
menekan pembentukan lesi tersebut. 5etapi klinisi harus mengetahui keuntungan dan kerugian berkaitan dengan efek samping
obat ini. &erbeda dengan pemfigus, MMp bukan penyakit yang fatal, dan penggunaan steroid jangka panjang bagi tujuan ini harus
dievaluasi secara hati-hati. Khususnya karena kebanyakan kasus adlah kasus kronik, kebanyakan kasus pada orangtua dan
perawatan diperlukan untuk periodoe waktu yang lama.
!asien dengan penyakit oral ringan harus diobati dengan steroid topikal dan intralesional. @ingivitis deskuamatif dapat
dirawat dengan topikal steroid pada dental splint yang lembut yang meliputi gingiva, meski sebagian klinisi yang menggunakan
topikal steroid yang meliputi area mukosa yang besar harus memonitor pasien dengan ketat karena efek samping seperti
kandidiasis dan efek dari absorpsi sistemik. Ketika topikal atau intralesional terapi tidak sukses, terapi dapson harus dicob. ogers
dan Mehregan telah mengembangkan sebuah protokol bagi penggunaan dapson pada pasien dengan MM!. Keefektifan protokol
perawatan MM! ini telah dikonfirmasi oleh Diarocca dan @reenberg. Karena 'apson menyebabkan hemolisis dan
methemoglobinemia, defisiensi glokosa . fosfat harus diatasi dan hemoglobin pasien harus diawasi dengan ketat.
Methemoglobinemia dapat dikurangi dengan penggunaan simetidin dan vitamin 0. 0fek samping lain yang jarang terjadi dari
dapson adalah sindrom hipersensitivits dapson, sebuah penyakit idiosinkrasis yang ditandai dengan demam, limfadenopati, erupsi
kulit dan kadang-kadang keterlibatan hati. !asien yang resisten terhadap dapson harus diobati dengan kombinasi dari
kortkosteroid sistemik dan obat immunosupresif, khususnya jika terdapat resiko kebutaan jika terdapat keterlibatan konjungtiva
atau kerusakan yang signifikan dari laring dan esophagus. 'ari laporan menyarankan penggunaan tetrasiklin dan nikotinamid juga
dapat berguna untuk mengontrol lesi MM!.
).(.) !enyakit #inear 8g: 6#:'7
#:' ditandai dengan penimbunan 8g: dibanding 8g@ pada =ona membran dasar, dan manifestasi klinis mungkin mirip dengan
dermatitis herpetiformis atau pemfigoid. !enyebab dari kebanyakan kasus tidak diketahui tetapi dari kasus-kasus minor telah dilaporkan
berhubungan dengan obat. Sama halnya dengan MM!, antigen yang berhubungan dengan #:' sangat heterogen dan mungkin dapat
ditemukan pada lamina lusida atau bagian lamina densa pada membran dasar.
#esi kulit pada #:' mungkin mirip dengan yang dapat dilihat pada pasien dengan dermatitis herpetiformis, yang ditandai dengan
papula yang gatal dan lepuh pada daeah trauma seperti lutut dan sikut. !asien lain dengan lesi bulosa kulit mirip dengan yang terlihat pada
pasien dengan pemfigoid bulosa.
#esi oral sangat sering terdpat pada pasien sampai dengan /4 ;. #esi ini tidak dapat dibedakan secara klinis dari lesi oral MM!,
dengan lepuh dan erosi pada mukosa kebanyakan karena disertai dengan deskuamatif gingivitis. #esi oral #:' dapat dirawat dengan
menggunakan topikal steroid, tetapi dapson ini merupakan terapi pad beberapa kasus yang sangat berat. Kasusu resisten mungkin
membutuhkan sistemik kortikosteroid.
!enyakit &ulosa Kronik pada :nak-anak 6D&'D7
D&'D merupakan penyakit lepuh, yang terutama mengenai anak-anak dibawah usia , tahun. 'itandai dengan pengendapan
antibodi 8g: pada dasar =ona membran, yamg dapat dideteksi dengan direct imunofluoresens dan epidermal side of salt-split skin or
mucosa. #esi D&'D ditandai dengan kelompok vesikel dan bulla dengan dasar terinflamasi. egio genital yang terlibat ialah konjungtiva,
lesi oral dan rektal dapat juga terlihat. Keterlibatan mukosa oral terdapat sampai dengan ,4 ; dari kasus, dan lesi oral mirip dengan yang
terlihat pada pasien dengan MM!.
'iagnosis yang dibuat dengan biopsi memperlihatkan lesi subepitelial pada histologi rutin dan dan dengan penimbunan 8g: pada
dasar =ona membran pada direct immunofluoresesns. 8ndirect immunofluoresens memperlihatkan peredaran 8g: pada 14 ; kasus. !enyakit
ini self limiting, dan lesi ini ditandai dengan penyembuhan dalam ( tahun. Sama dengan #:', #esi ini responsive pada sulfapiridin atau
terapi dapson. Kortikosteroid mugkin diperlukan untuk beberapa kasus yang berat.
).(., 0rosive #ichen !lanus
Mayoritas kasus lichen planus muncul sebagai lesi putih. &entuk erosif dan bulosa pada penyakit ini muncul sebagai ulser mukosa
oral multipel kronik . #esi erosif dan bulosa pada lichen planus muncul dengan bentuk yang parah dari penyakit ini ketika degenerasi
ekstensif dari lapisan basal epithelium menyebabkan pemisahan dari epithelium dari jaringan penghubung diatasnya. !ada beberapa kasus
lesi muncul sebagai vesikel atau bulla, yang telah diklasifikasikan sebagi lichen planus bulosa, pada beberapa kasus kebanyakan ditandai
dengan ulser dan dinamakan erosif lichen planus. 'ua penyakit ini merupakan variasi dari proses yang sama dan harus digabungkan
bersama. &entuk erosif dari lichen planus telah dihubungkan dengan terapi obat, penyakit medis yang menyertai, dan reaksi terhadap
restorasi dental. Bbat yang sering dihubungkan dengan reaksi parah lichenoid termasuk +S:8', hidroklorotia=id, penicillamin,
angiotensin-converting en=yme inhibitors. Eang palingh sering dilaporkan mengenai penyakit yang menyertai reaksi oral lichenoid adalah
hepatitis kronik yang yang disebabkan oleh 9epatitis D, khususnya di Fepang dan daerah Mediterrania. eaksi kontak alergi pada agen rasa
seperti kayu manis dan pepermin dan juga terhadap bahan kedokteran gigi seperti merkuri pada amalgam dapat juga bereaksi terhadap
reaksi lichenoid pada mukosa oral. #esi lichen planus dicurigai sebagi reaksi kontak alergi yang harus terjadi secara kontak langsung
dengan allergen yang dicurigai. @raft melawan penyakit inang yang berhubungan dengan transplantasi sumsum tulang juga dapat
menyebabkan lesi lichenoid oral.
9ubungan antara erosif lichen planus dan s?uamous cell karsinoma menjadi controversial. 5erdapat beberapa laporan kasus yang
berkembang pada area lichen planus. Sebuah kasus yang diteliti oleh Massa dan kawan-kawan menunjukan progress histologis dari lichen
planus, lichen planus dengan epithelial atypia dan s?uamous cell carcinoma. 5injauan dari jumlah pasien yang besar denga lichen planus
yang diteliti oleh Silverman dan kawan-kawan, serta Murti dan rekan menunjukan hubungan antara dua penyakit antara 4,* sampai %,( ;.
!asian yang terpapar kebanyakan merupakan pengguna tembakau. 9al ini menggiring spekulasi bahwa lichen planus merupakan kofaktor
pada perubahan malformasi keganasan.
:. Manifestasi Klinis
0rosif lichen planus ditandai dengan adanya vesikel, bulla atau ulser dangkal dan tidak teratur pada mukosa oral 6@br *-
). dan *-)/7. #esi bisaanya terdapat selama beberapa minggu sampai bulanan dan dapat dibedakan dari stomatitis aphtous, yang
terbentuk dan sembuh dengan periode %4 hari sampai ( minggu. &eberapa kasus erosif lichen planus yang signmifikan
menunjukan gambaran gingivitis deskuamatif 6@br *-)17. Sangat penting untuk diingat bahwa gingivityis deskuamatif bukan
merupakan entitas penyakit tetapi merupakan tanda bahwa penyakit tersebut dapat disebabkan oleh erosif lichen planus, pemfigus
vulgaris, atau cicatrical pemfigoid. @ingivitis deskuamatif yang disebabkan oleh lichen planus dan dapat disertai oleh tanda
Aickham<s striae, menyederhanakan diagnosa atau dapat muncul tanpa lesi lain.
@ambar ).. #ichen !lanus erosif pada mukosa labial
@ambar )/. #esi palatal pada lichen planus erosif
@ambar )1. #esi gingival deskuamatif pada pasien dengan erosif lichen planus
&. 'iagnosis
'iagnosis erosif lichen planus harus dicurigai ketika lesi erosif atau bulosa sering disertai dengan lesi putih lichenoid
tipikal. &iopsi sangat penting untuk menegakan diagnosa. &iopsi dari lesi erosif menunjukan diagnosis definitive. &iopsi dari lesi
erosif menunjukan degenerasi dari lapisan epitel basal. 9al ini dapat dibedakan dari pemfigoid membran mukus, yang juga lesi
subepitelial tetapi menunjukan lapisan basal yang melekat, atau dari pemfigus vulgaris, dimana akantolisis terlihat. 'irect
immunofluoresens harus dilakukan untui biopsi spesimen ketika pemfigus, pemfigoid, atau discoid lupus eritematosus termasuk
pada diagnosis banding.
D. Manajemen
!asien dengan lichen planus yang parah harus mendapat terapi obat dan penyakit yang meliputinya harus diatasi sbagai
kausa yang mungkin. &entuk erosif dan bulosa dari lichen planus dapat sangat menyakitkan. !erawatan pilihan ialah topikal
kortikosteroid 6@br *-)27. Steroid intralesional, dan, pada kasus eksaserbasi parah, steroid sistemik dapat digunakan untuk periode
waktu yang pendek. Kumur dengan siklosporin mungkin efektif pada pasien dengan erosi resisten yang parah terhadap topikal
steroid, walaupun biaya mungkin menjadi faktor penghambat. 5acrolimus, obat immunosupresif lain, telah dipasarkan dalam
bentuk topikal dan telah dilaporkan sukses dalam manajemen oral lichen planus erosif. Sistemik etretinate, dapson, atau
fotokemoterapi juga telah dilaporkan efektif pada beberapa kasus resistem yang parah. Karena pasien dengan lichen planus oral
terlihat seperti grup dengan kemungkinan terjadi s?uamous cell carcinoma, hal yang sangat penting untuk memeriksa pasien
dengan bentuk erosif dan bulosa dari lichen planus untuk melihat keberadaan lesi yang mencurigakan yang membutuhkan biopsi
6@br *-*47.
@ambar )2. Splint untuk mengobati deskuamatif gingivitis
@ambar *4. !embentukan s?uamous sel karsinoma
-.- Infeksi #eres Si"$eks Virus P'0' P'sien I""un*suresse0
!asien immunosuppressed dapat berkembang menjadi agresif atau bentuk kronik dari infeksi herpes" maka itu, infeksi herpes
simpleks harus termasuk ke dalam diagnosa banding ketika pasien immunosupressed memperlihatkan ulser oral kronik. &entuk kronik dari
herpes adalah variasi dari infeksi herpes simpleks rekuren daripada infeksi primer. !asien :8'S, pasien transplant yang menjalani terapi
obat immunosuppressed, pasien dengan kortikosteroid dosis tinggi, dan pasien dengan leukemia, limfoma, atau penyakit lain yang
mengubah respon 5 limfosit adalah mereka yang sengatmudah terkena lesi 9S- agresif.
#esi muncul pada kulit atau mukosa mulut, rektal, atau area genital. #esi-lesi ini muncul sebagai infeksi herpes rekuren bisaa
tetapi menetap selama beberapa minggu sampai bulan dan berkembang menjadi ulser yang besar sampai mencapai diameter beberapa
sentimeter 6@br *-*(7. 8nfeksi herpes simpleks kronik telah dilaporkan dengan tipe % atau ( herpesvirus. !enyakit ini mengakibatkan
kematian signifikan local dan penyebaran musiman.
:. Manifestasi Bral
#esi dari 9S- rekuren agresif atau kronik dapat muncul pada bibir atau bibir atau mukosa intraoral. Schneidman dan
kawan-kawan meneliti %1 kasus dari infeksi herpes kronik, / kasus muncul pada pasien transplantasi ginjal, dan 1 muncul pada
pasien dengan keganasan hematologis. 0mpatbelas dari %1 pasien memiliki lesi oral atau perioral. @reenberg dan kawan-kawan
mempelajari pasien immunosuppressed dan mendapatkan bahwa, .1 pasien transplantasi ginjal dan )4 pasien leukemia akut yang
menerima kemoterapi. #imapuluh persen dari pasien leukemia dan %, ; dari pasien transplantasi berkembang menjadi 9S-
rekuren kronik atau agresif. 9S- merupakan sebab utama dari lesi oral pada dua kelompok tersebut, memproduksi lesi yang
sebelumnya diperkirakan karena efek toksik dari kemoterapi atau infeksi bakteri. #esi oral dapat kecil, bulat, simetris, dan
berhubungan dengan infeksi herpes rekuren, atau lesi tersebut dapat juga besar, dalam dan sering dibingungkan dengan lesi dari
penyakit lain 6lihat gambar *-*%, : dan &7. #esi bisa bertahan mingguan hingga bulanan dan dapat mencapai diameter beberapa
sentimeter. #esi yang lebih besar sering mempunyai pinggiran putih yang meningi yang terdiri dari vesikel-vesikel kecil. 6@br *-
*(7.
@ambar *%. Kiri, ulser yang disebabkan infeksi herpes kronik. Kanan, ulser herpetic pada mata.
@ambar *(. 8nfeksi herpes pada palatum.
&. 'iagnosis
9S- harus dipikirkan ketika vesikel atau ulser mukosa oral terdapat pada pasien immunosuppressed atau
myelosuppressed. Sitologi dengan fluoresens antibodi dan kultur viral harus ditegakan. Ketika lesi ini muncul pada pasien dengan
sebab yang diketahui, pasien-pasien ini harus dievaluasi untuk penyakit defisiensi imunologik.
D. !erawatan
!asien immunosuppressed dengan infeksi 9S- memberikan respomn yang baik terhadap asiklovir yang diberikan secara
oral atau intravena. Kasus yang jarang pad 9S- resisten telah dilaporkan pada pasien :8'S. Foskarnet telah terbukti merupakan
efektif bagi pasien tersebut.
1. PASIEN DENGAN ULSER SINGEL
Sebab utama dari ulser singel pada mukosa oral adalah trauma. 5rauma dapat disebabkan oleh gigi, makanan, alat gigi, perawatan
gigi, panas, kimiawi, dan listrik 6@br *-*)7. 'iagnosis bisanya tidak sulit dan berdasarkan sejarah dan penemuan fisik,. 9al yang paling
utama untuk membedakan trauma dari s?uamous cell karsinoma. Seorang dokter gigi harus memeriksa smua ulser singel yang sembuh
dalam waktu satu minggu, apabila penyembuhan tidak terjadi pada waktu ini pemeriksaan biopsi harus dilakukan untuk menegakan
diagnosa kanker. 8nfeksi yang mungkin menyebabkan ulser oral kronik termasuk histoplasmosis ulser dalam, blastomycosis,
mucormycosis, aspergillosis, cryptococcosis, dan coccidiomycosis serta infeksi herpes simpleks kronis. Sifilis, infeksi lain yang dapat
menyebabkan ulser oral singel pada stadium primer dan tersier diterangkan pada bab (4.
@ambar *). 3lser traumatic pada mukosa bukal
Mikosis dalam merupakan sebab yang jarang pada lesi oral mendahului infeksi 98- dan terapi obat immunosupresi. Seorang
dokter gigi harus memikirkan kelompok penyakit ini dalam diagnosa banding ketika diisolasi lesi ulseratif berkembang pada pasien dengan
kecurigaan immunosuppressed. &iopsi dari jaringan yang mencurigakan, disertai dengan pewarnaan yang beanr, sangat penting untuk
diagnosis awal 6@br *-**7. Mikosis dalam pada pasien immunosoppressed diobicarakan lebih detail pada bab %. dan %1.
@ambar **. 3lser palatal dapat menjadi tanda awal Dryptococcus pada pasien :8'S
1.1 #is(*$'s"*sis
9istoplasmosis disebabkan oleh jamur histoplasma capsulatum, Sebuah jamur dimorfik yang tumbuh dengan bentuk ragi pada
jaringan yang terinfeksi. 8nfeksi terjadi khususnya karena menghisap debu yang telah terkontaminasi oleh tetesan kotoran terutama dari
burung atau kelelawar yang terinfeksi. &entuk :frika dari infeksi ini disebabkan oleh ragi yang besar, yang dianggap varian dari 9.
capsulatum yaitu 9. doboisii.
9istoplasmosis adalah infeksi jamur sistemik yang biasa di :merika Serikat, pada area endemic seperti Mississsipi dan lembah
sungai Bhio, bukti serologis dari infeksi sebelumnya dapat ditemukan pada /, sampa 14 ; populasi. !ada kebanyakan kasus, terutama
selain anak normal, infeksi primer biasanya ringan, bermanifestasi sebagai penyakit paru-paru self limiting yang sembuh dan meninggalkan
fibrosis dan kalsifikasi yang mirip dengan tuberculosis. !ada kasus dengan persentase kecil, penyakit progresif berakibat terjadinya
peronggaan pada paru-paru dan penyebaran kepada organ-organ ke hati, limpa, kelenjar adrenal, dan meninges. !asien dengan penyakit
berbentuk penyebaran ini dapat memperlihatkan gejala anemia dan leucopenia sekunder setelah keterlibatan sumsum tulang. !asien
immunosuppressed dan myelosuppressed lebih mungkin menyebabkan penyebaran yang parah dari penyakit ini. Selama decade lampau,
kebanyakan kasus yang dilaporkan pada lesi oral histoplasmosis pada pasien yang terinfeksi 98- yang hidup atau mengunjungi area
endemik.
:. Manifestasi Bral
Keterlibatan oral bisaanya terjadi setelah keterlibatan paru-paru dan muncul dengan persentase pasien dengan penyebaran
histoplasmosis. #esi mukosa oral dapat timbul sebagai papula, nodul, ulser atau vegetasi. :pabila satu lesi ditinggalkan tanpa
perawatan, lesi ini dapat berkembang dari papula padat menjadi nodul yang berulser dan perlahan melebar. +odus limpatikus
servikal membesar dan mengeras. @ambaran klinis dari lesi dan juga limfadenopati yang menyertainya, seringkali menyerupai
s?uamous cell karsinoma, infeksi jamur kronik lain, dan bahkan 9odgkin<s disease.
Kasus oral histoplamosis telah dilaporkan sebagai tanda awal dari infeksi 98-. #esi oral histoplasmosis yang paling
sering ditemukan pada pasien dengan 98- adalah ulser dengan pinggiran berindurasi, yang sering ditemukan pada gingiva,
palatum, atau lidah. #esi oral histoplasmosis ini pada pasien dengan 98- dapat muncul sendiri atau sebagai bagian dari
penyebaran infeksi.
&. 'iagnosis
'iagnosis definitif dari histoplasmosis ditegakan melalui kultur dari jaringan yang terinfeksi atau eksudat pada agar
Saboraud<s de>trose atau media lain yang cukup mendukung. &iopsi dari jaringan yang terinfeksi menunjukan ragi yang
berbentuk oval yang kecil dalam makrofag dan sel retikuloendotelial sama juga dengan granuloma kronik, sel epiteloid, sel
raksasa, dan kadang-kadang nekrosis perkijuan. 5es kulit dan serologis tidak definitive karena banyaknya hasil reaksi false negatif
dan false positif.
D. !erawatan
Kasus histoplasmosis ringan sampai moderat dapat diobati dengan ketokona=ol atau itrakona=ol selama . sampai dengan
%( bulan. !asien immunosuppresssed atau pasien dengan penyakit parah memerlukan amfoterisin & intravena selama %4 minggu.
1.! B$'s(*"/.*sis
&lastomikosis merupakan infeksi jamur yang disebabkan oleh )lastomycosis dermatitidis. Brganisasi dimorfik ini dappat tumbuh
dalam bentuk ragi ataupun bentuk miselial. Brganisme ini ditemukan sebagai bagian normal pada tanah, maka itu insidensi tertinggi dari
penyakit ini terdapat pad pekerja pertanian, khususnya pada daerah atlantik tengah dan bagian tenggara :merika Serikat. 'istribusi
geografis dari infeksi ini mendasari penamaan +orth :merican &lastomycosis. 8nfeksi dari organisme yang sama bagaimanapun telah
ditemukan di Me>ico dan :merika tengah dan Selatan.
8nfeksi &lastomikosis dimulai dengan kebnyakan kasus yang dimulai dengan inhalasi, hal ini menyebabkan infeksi paru-paru
primer. Aalaupun bentuk self limiting dari penyakit ini ada, infeksi bisaanya muncul mengikuti jalur kronik yang dimulai dengan gejala
ringan seperti malaise, demam derajat rendah dan batuk yang ringan. :pabila infeksi tidak dapat dirawat, gejala bertambah parah dan
termasuk juga pendek bernapas, kehgilangan berat badan, dan munculnya sputum berdarah. 8nfeksi kulit, mukosa dan tulang dapat muncul
juga, sebagai hasil dari penyebaran metastastik dari organisme dari paru-paru melalui system limfatik. Kulit dan lesi mukosa mulai sebagai
nodul subkutan dan berkembang menjadi ulser berindurasi yang berbatas jelas.
:. Manifestasi Bral
#esi oral jarang menjadi tempat infeksi primer. Ketika lesi oral dilaporkan sebagai tanda awal blastomykosis., lesi ini
muncul pada pasien dengan gejala paru-paru ringan yang tengah diawasi oleh pasien atau dokter. Kebanyakan kasus dengan
keterlibatan oral memperlihatkan lesi paru-paru pada rontgen dada.
#esi oral yang paling sering muncul pada blastomikosis adalah ulser verrucous nonspesifik yang tidak sakit dengan batas
yang berindurasi, sering dikira s?uamous cell karsinoma. Kadang-kadang kesalahan ini dibuat oleh ahli histopatologi yang belum
berpengalaman yang bingung dengan karakteristik pseudoepiteliomatous hyperplasia dengan perubahan keganasan.
#esi oral lain yang telah dilaporkan termasuk juga nodul yang keras dan lesi radiolusen pada rahang. !age dan kawan-
kawan melaporkan dua kasus ulser mukosa oral yang tidak sakit sebagai tanda dari blastomikosis, pada kedua kasus, pengambilan
data masa lalu secara seksama mengungkap gejala pernapasan yang ringan. &ell dan kawan-kawan melaporkan / kasus dengan
kemunculan lesi oral pada psien dengan blastomikosis, * muncul dengn ulser oral kronik, dan tiga muncul dengan lesi tulang
radiolusen. ontgen dada menunjukan keterlklibatan paru-paru konkomitan pada semua kasus.
'okter gigi harus memasukan diagnosa blastomikosis sebagai diagnosa banding pabila terdapat ulser oral kronilk.
'iagnosis todak dapat ditegakan hanyan dari pemeriksaan klinis saja. 8ndeks kecurigaan harus meningkat ketika terdapat ulser
oral kronik yang tidak sakit pada pekerja pertanian atau ketika membuat ringkasan yangmengungka gejala paru-paru. 'iagnosis
ditegakan dari hasil biopsi dan kultur organism daroijaringan. @ambaran histologis memperlihatkan peseudoepiteliomatous
hyperplasia dengan infiltrasi berat dari sel inflamasi kronik dan mikroabses.
&. !erawatan
!erawatan untuk blastomikosis adalah sama dengan histoplasmosis.
1.- &uk*r"ik*sis
Mukormikosis 6phykomikosis7 disebabkan karena infeksi dengan jamur sarkofitik yang bisaanya muncul pada tanah atau pada
makanan yang sudah basi. Famur ini non pathogen pada individu sehat. 'an dapat dibuat kultur dari hidung tenggorokan dan rongga mulut
manusia. 6organisme memperlihatkan oportunis daripada pathogen sejati7 infeksi muncul pada individu dengan ketahanan tubuh inang
yangmenurun, seperti pada mereka dengan diabetes yang tidak terkontrol atau keganasan hematologis, atau mereka yang menjalani
kemoterapi kanker atau terapi obat immunosuppressed. !ada pasien dengan kondisi lemah, mukormikosis muncul pada paru-paru,
gastrointestinal, poenyebaran atau infeksi rhinocerebral.
&entuk rhinoma>illay dari penyakit ini, sebuah subdivisi dari bentuk rhinocerebral, dimulai dengan inhalasi dari jamur oleh
individu yang terpapar. Famur lalu menginvasi arteri dan menyebabkan kehancuran setelah terjadi thrombosis dan iskemia. Famur dapat
menyebar dari regio oral dan nasal berlanjut ke otak, dan mengakibatkan kematian dengan persentase yangbesar pada kebanyakan kasus.
@ejala termasuk obstruksi nasal yang disebabkan karena nekrosis spiral nasal, proptosis karena invasi orbita, demam, bengkak pipi,
parestesia pada muka.
:. Manifestasi Bral
5anda Bral yang sudah dikenali dari mukormikosis adalah ulserasi pada palatum, yang terjadi akibat nekrosis karena
invasi pembuluh palatum. Karaketeristik lesinya beser dan dalam, menyebabkan hilangnya tulang yang meliputinya. 6@br *-*,7.
3lser dari mukormikosis juga dilaporkan terdapat pada gingiva, bibir dan linggir alveolar. Manifestasi awal dari penyakit ini dapat
dibingungkan dengan sakit gigi atau sinusitis bacterial maksila yang disebabkan oleh sinus maksilaris. Klinisi harus menyertakan
mukormikosis pada diagnosa banding ulser oral yang besar yang muncul pada pasien dengan kondisi lemah karena diabeteas,
kemoterapi, atau terapi obat immunosupresi.
@ambar *,. Mukormikosis pada pasien yang dirawat transplantasi ginjal dan mendapat obat immunosuppresif
'iagnosa awal sangat penting apabila pasien akan diobati pada infeksi ini. Kultur negatif tidak bisa dilakukan karena
jamur ini sulit untuk diambil kulturnya dari jaringan yang diinfeksi. Maka itu biopsi harus dilkukan ketika ada kecurigaan
terhadap mukormikosis. Spesimen histopatologis menunjukan nekrosis dan hifa nonsepta, yang sangat baik dilakukan dengan
pemeriksaan pewarnaan asam-Schiff.
&. !erawatan
Ketika didiagnosa pada awal, mukormikosis dapat disembuhkan dengan kombinasi debridement bedah pada area yang
terinfeksi dan pemberian amfoterisin & sistemik sampai ) bulan. Manajemen yang tepat untuk penyakit yang meliputinya adalah
aspek yang sangat penting yang sangat mempengaruhi hasil akhir dari perawatan. Semua pasien yang diberikan amfoterisin &
harus diawasi dengan ketat untuk melihat toksisitas ginjal dengan mengukur kadar blood urea nitrogen dan kreatinin secara
berulang-ulang.