Anda di halaman 1dari 2

YTH.

KETUA SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI NASIONAL


DI
YOGYAKARTA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYUMBANG
Kami yang bertandatangan di bawah ini CALON AHASIS!A "ARU Se#$%ah Tinggi
Te#n$%$gi Na&i$na% 'STTNAS( Tah)n A#ademi# *+,-.*+,/ Ge%$mbang 0001
N a m a 2 .000000000000000000000
N$m$r U3ian Saringan 2 .000000000000000000000.
4)r)&an.5r$gram St)di 2 000000000000000000000.
4en3ang 5r$gram St)di 2 Strata , . Di6%$ma III 'D.III( 7(
A % a m a t 2 .000000000000000000000.
000000000000000000000
menyata#an dengan &e&)ngg)hnya bahwa a6abi%a #ami dinyata#an %)%)& )3ian &aringan ma&)# dan
diterima &ebagai maha&i&wa STTNAS Y$gya#arta Tah)n A#ademi# *+,-.*+,/ 6ada Ge%$mbang
ter&eb)t diata& ma#a #ami &angg)6 membant) 86engembangan9 STTNAS Y$gya#arta &ebe&ar 2
Sumbangan Pengembangan Mahasiswa Baru Reguler Dalam Negeri / Luar Negeri *):
R6. 0000.. 'dii&i.dit)%i& be&aran meny)mbang %ebih be&ar . minima% &e&)ai
dengan #etent)an yang ter:ant)m 6ada tab%e ter%am6ir berda&ar#an ge%$mbang yang
ber%a#) (.
dan a#an #ami bayar 6ada wa#t) menda;tar )%ang 'herregi&tra&i(.
A6abi%a &am6ai dengan #etent)an tangga% &e&)ai bata& wa#t) regi&tra&i #ami be%)m.tida#
menda;tar )%ang 'herregi&tra&i( ma#a ha% it) da6at diarti#an bahwa #ami meng)nd)r#an diri &ebagai
CALON AHASIS!A "ARU STTNAS Y$gya#arta Ge%$mbang ter&eb)t diata& Tah)n A#ademi#
*+,-.*+,/ dan &e#a%ig)& me%e6a&#an ha#<ha# #ami yang ter#ait dengan )3ian &aringan ma&)#
STTNAS yang te%ah #ami i#)ti.
Demi#ian 6ernyataan ini #ami b)at dengan 6en)h #e&adaran dan tangg)ng 3awab )nt)#
dig)na#an &ebagaimana me&tinya.
Y$gya#arta1 ..00..0000000000. *+,-
engetah)i.menyet)3)i Yang memb)at 6ernyataan
Orang T)a.!a%i1 Ca%$n aha&i&wa1
0000000000000000000 'Nama terang( 0000000000
0000000000000000000 'A%amat(
7( coret yang tidak perlu
eterai
=+++
LA5IRAN
AHASIS!A "ARU DALA NEGERI
NO 5RODI GEL I GEL II GEL III
, Ge$%$gi 'S,(
5ertambangan 'S,(
R6.,*./++.+++1++ R6.,/.+++.+++1++ R6.,>./++.+++1++
* Si6i% 'S,(
e&in 'S,(
E%e#tr$ 'S,(
5%an$%$gi 'S,(
R6. =.+++.+++1++ R6. =./++.+++1++ R6. >.+++.+++1++
? e&in 'DIII( R6. /.+++.+++1++ R6. /./++.+++1++ R6. =.+++.+++1++
AHASIS!A "ARU KELAS ALA . TRANS@ER
NO 5RODI GEL I GEL II GEL III
, STRATA , 'S,( R6 . A.+++.+++1++ R6. A./++.+++1++ R6. B.+++.+++1++
* DI5LOA III 'DIII( R6. >./++.+++1++ R6. A.+++.+++1++ R6. A./++.+++1++
AHASIS!A "ARU LUAR NEGERI
NO 5RODI GEL I GEL II GEL III
, STRATA , 'S,( R6 ,/.+++.+++1++ R6.,/.+++.+++1++ R6.,/.+++.+++1++
* DI5LOA III 'DIII( R6.,/.+++.+++1++ R6.,/.+++.+++1++ R6.,/.+++.+++1++
Ditambah de6$&it R6 ,/.+++.+++1++
U6date ,.+*.*+,-