Pihak ke-1 (Pertama) Nama : Yantiyana (mama sindi) No. KTP : Alamat : Kampung Asem RT 03/ RW 05 No. 138 Kel. Semanan Kec. Kalideres - Jakarta Barat
Pihak ke-2 (Kedua) Nama : Suswina No. KTP : 317306609840005 Alamat :Kampung Asem RT 03/ RW 05 No. 136 Kel. Semanan Kec. Kalideres - Jakarta Barat
Dengan ini menyatakan bahwa : Saya sebagai Pihak ke-1 (Pertama) telah melakukan pencemaran nama baik dan fitnah (KUHP Pasal 311 (1) maks 4 Tahun penjara) terhadap Pihak ke-2 (Kedua) antara lain : Hamil di luar nikah yaitu, tidak perawan sebelum menikah, mempercepat tanggal pernikahan karna menghitung kehamilan, namun jika di kaji bahwa Pihak ke-2 (Kedua) menikah pada tanggal 30 Juni 2013 dan melahirkan tanggal 19 April 2014 (10 bulan), dan membuat laporan laporan palsu (KUHP Pasal 317 (1) maks 4 Tahun penjara) kepada pihak RT terhadap Pihak ke-2 (Kedua) tentang menyembunyikan laki laki di kamar kontrakan. Jika di kemudian hari saya sebagai Pihak ke-1 (Pertama) masih melakukan hal hal pencemaran nama baik atau fitnah terhadap Pihak ke-2 (Kedua) maka saya siap untuk di tuntut di pengadilan dan di hukum seberat berat nya sesuai ketentuan pengadilan.