1

BAB I
PENDAHULUAN

Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang, baik karena
infeksi piogenik atau non-piogenik.
1
Pada dasarnya, semua jenis organisme
termasuk virus, parasit, jamur dan bakteri, dapat menghasilkan osteomielitis,
tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan mikobakteri.
Penyebab osteomyelitis piogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%),
Escherichia coli, Pseudomonas dan Klebsiella. Pada periode neonatal,
Haemophilus influenzae dan kelompok B Streptococcus sering bersifat patogen.
2
Penyebab osteomielitis non-piogenik adalah mikobakterium.
1

Di Amerika, prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak.
Prevalensi neonatal adalah sekitar 1 kasus per 1.000. Kejadian tahunan pada
pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36%. Insiden osteomielitis
vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Kejadian tertinggi ada
pada negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomyelitis adalah rendah, kecuali
jika sudah terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari. Secara umum,
osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Sering terjadi pada usia kurang
dari 20 tahun atau lebih dari 50 tahun. Kejadian pada anak laki-laki lebih sering
dibandingkan dengan anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang
tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna
dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma
karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah.
3,4,5

Osteomyelitis masih merupakan permasalahan di negara kita karena tingkat
higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang belum
baik, diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan
osteomielitis kronis, fasilitas diagnostik yang belum memadai di puskesmas-
puskesmas, angka kejadian tuberkulosis di Indonesia pada saat ini masih sangat
tinggi sehingga kasus-kasus tuberkulosis tulang dan sendi juga masih tinggi,
pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya yang
tinggi, banyaknya penderita dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan
biasanya datang dengan komplikasi osteomielitis. Keberhasilan pengobatan
2

terhadap osteomyelitis ditentukan oleh faktor diagnosis dini dan penatalaksanaan
pengobatan berupa pemberian antibiotika atau tindakan pembedahan. Dengan
diagnosis dini dan obat-obat antibiotik/tuberkulostatik yang ada pada saat ini,
angka kejadian osteomyelitis diharapkan berkurang.
1,3























3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang, baik karena
infeksi piogenik atau non-piogenik.
1
Dalam kepustakaan lain dinyatakan bahwa
osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik,
walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap
terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks,
jaringan kanselosa dan periosteum.
6












Gambar 2.1 Ostemyelitis
2.2 Etiologi
Pada dasarnya, semua jenis organisme termasuk virus, parasit, jamur, dan
bakteri, dapat menghasilkan osteomyelitis, tetapi paling sering disebabkan oleh
bakteri piogenik tertentu dan mikrobakteri. Penyebab osteomyelitis piogenik
adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas
dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok B
Streptococcus seringkali bersifat patogen.
2
4

Berdasarkan umur penderita osteomyelitis, mikroorganisme yang paling
sering diisolasi antara lain:
3,7
Pada bayi (< 1 tahun) : Streptococcus grup B, Staphylococcus aureus,
Escherichia coli.
Pada anak-anak (1-16 tahun) : Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, Haemophilus influenzae.
Pada orang dewasa (> 16 tahun) : Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Escherichia
coli.
Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomyelitis juga dapat disebabkan
oleh infeksi bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan siphilis melalui proses
spesifik, oleh jamur seperti aktinomikosis yang pada awalnya seringkali bersifat
kronik. Selain itu juga dapat disebabkan oleh virus.
8

2.3 Patofisiologi
Penyebaran osteomyelitis dapat terjadi melalui dua cara, yaitu:
1,4
1. Penyebaran umum
- melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia
- melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal di daerah-
daerah lain
2. Penyebaran lokal
- abses subperiosteal akibat penerobosan abses melalui periosteum
- selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit
- penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik
- penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam
tulang terganggu, yang menyebabkan kematian tulang lokal dengan
terbentuknya tulang mati yang disebut sekuester.


Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafisis.
1, 4
Ada beberapa teori
yang menjelaskan terjadinya infeksi pada daerah metafisis,
1
antara lain:
5

1. Teori vaskular (Trueta)
Pada daerah metafisis terdapat banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok
dan membentuk sinus-sinus, sehingga aliran darah pada daerah ini menjadi
lebih lambat. Lambatnya aliran darah menyebabkan bakteri mudah
berkembang biak.
2. Teori fagositosis (Rang)
Metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikulo-endotelial. Bila
terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur yang banyak
terdapat di daerah ini. Akan tetapi, pada daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit
imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak
difagosit dan dapat berkembang biak.
3. Teori trauma
Dari percobaan pada binatang, bila dilakukan trauma artifisial maka akan
terjadi hematoma pada daerah lempeng epifisis. Bila setelah itu dilakukan
penyuntikan bakteri secara intravena, maka akan terjadi infeksi pada daerah
hematoma tersebut.
Patogenesis osteomyelitis bersifat multifaktorial dan masih belum banyak
dipahami. Beberapa faktor yang mempengaruhi penyebaran infeksi sehingga
dapat menyebabkan osteomyelitis ialah umur penderita, daya tahan tubuh, lokasi
infeksi, serta virulensi kuman.
1,3
Infeksi pada tulang dapat terjadi dari fokus
infeksi di tempat lain melalui aliran darah. Embolus infeksi kemudian masuk ke
dalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Selanjutnya terjadi
hiperemi dan edema di daerah metafisis disertai pembentukan pus. Jaringan tulang
tidak dapat berekspansi, sehingga pembentukan pus di dalam tulang akan
mengakibatkan tekanan dalam tulang meningkat. Peningkatan tekanan dalam
tulang akan mengganggu sirkulasi dan menyebabkan trombosis pada pembuluh
darah tulang, sehingga akhirnya tulang akan mengalami nekrosis membentuk
sekuester. Jaringan periosteum yang terangkat oleh pus kemudian akan
membentuk jaringan tulang baru di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi
6

periosteal. Di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula
maupun korteks, sehingga tulang terlihat lebih radioopak dan dikenal sebagai
sklerosis. Tulang yang dibentuk di bawah periosteum ini membentuk bungkus
bagi tulang lama dan disebut involukrum. Pembentukan pus yang terus menerus
akan menembus tulang, lalu pus tersebut keluar melalui lubang di involukrum
yang disebut kloaka, terus menembus jaringan lunak dan kulit lalu keluar melalui
muara fistula di permukaan kulit. Bila hingga tahap ini osteomyelitis belum
mendapat pengobatan yang adekuat, maka penyakit akan berkembang menjadi
kronis.
1,4










Gambar 2.3 Skematis Perjalanan Penyakit Osteomyelitis

(A) Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan
edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.
(B) Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi
yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis di bawah jaringan
lunak.
(C) Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus
periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir
keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan
terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan berlanjut kedalam kavum medula.

Berdasarkan umur dan pola vaskularisasi pada daerah metafisis dan epifisis,
terdapat tiga jenis proses patologis pada osteomyelitis, yaitu:
7

1. Pada bayi
Pada bayi, kapiler-kapiler kecil menyeberangi lempeng epifisis, sehingga
infeksi dapat menyebar dari metafisis dan epifisis ke dalam sendi. Dengan
demikian, seluruh tulang termasuk persendian dapat terkena infeksi.
2. Pada anak-anak
Dengan terbentuknya lempeng epifisis serta proses penulangan yang
sempurna, maka risiko infeksi pada epifisis berkurang. Lempeng epifisis
resisten terhadap infeksi. Selain itu, antara metafisis dan epifisis tidak ada
hubungan vaskularisasi yang berarti. Infeksi pada sendi hanya dapat terjadi
bila ada infeksi langsung intra-artikular.
3. Pada orang dewasa
Pada orang dewasa, lempeng epifisis telah hilang sehingga infeksi dapat
meyebar ke epifisis. Walaupun demikian, infeksi intra-artikular sangat jarang
terjadi. Abses subperiosteal juga lebih sulit terjadi karena periosteum melekat
erat dengan korteks.
2.4 Gambaran Klinis
Gambaran klinis osteomyelitis hematogen tergantung dari stadium patogenesis
dari penyakit. Ostemyelitis hematogen akut berkembang secara progresif atau
cepat. Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada
kulit dan saluran napas bagian atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan
pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang
bersangkutan.
1,4
Gejala-gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia berupa panas
tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya :
1. Nyeri tekan
2. Gangguan pergerakan sendi oleh karena perkembangan sendi dan
gangguan akan bertambah berat bila terjadi spasme lokal. Gangguan
8

pergerakan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi sendi atau infeksi sendi
( artritis septik ).
Pada orang dewasa lokalisasi infeksi biasanya pada daerah vertebra thorakal-
lumbal yang terjadi akibat torakosentesis atau akibat prosedur urologis dan dapat
ditemukan adanya riwayat kencing manis, malnutrisi, adiksi obat-obatan atau
pengobatan dengan imunusupresif, oleh karena itu riwayat hal-hal tersebut diatas
harus ditanyakan.
2.5 Klasifikasi
2.5.1 Osteomyelitis Hematogen Akut
Osteomyelitis hematogen akut adalah penyakit pada tulang yang sedang
tumbuh. Pada anak laki-laki tiga kali lebih sering dari pada perempuan. Tulang
yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering femur, tibia, humerus,
radius, ulna, dan fibula. Bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan
penyebab adalah Staphylococcus aureus.
1,4,6
Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi hiperemi
dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi, tekanan dalam
tulang yang mengikat menyebabkan nyeri lokal hebat.

Biasanya osteomyelitis akut disertai dengan gejala septikemia, seperti febris,
malaise, dan anoreksia. Infeksi dapat pecah ke subperiost, kemudian menembus
subkutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melalui rongga subperiost
ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis
medularis. Penjalaran subperiostal kearah diafisis akan merusak pembuluh darah
yang ke diafisis sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester.
Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi tulang mati tersebut
(involukrum).
1,4,6
Gejala
Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksi, dan malaise akan
menonjol, gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada
masa ini dapat terjadi salah diagnose sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal
yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran
9

gerak dari ektremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis hematogen
akut. Diagnose lebih jelas bila didapat selulitis subkutis.
Diagnosa
Aspirasi
Untuk memperoleh pus dari subkutis, subperiost, atau lokus radang di metafisis.
Pemeriksaan sintigrafi
Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak
spesifik.
Biakan darah
Pencitraan
Pada minggu kedua, pada pemeriksaan radiologi mulai menunjukkan destruksi
tulang dan reaksi periostal pembentukan tulang baru.
Gambaran radiologi:
Tampak pembengkakan jaringan lunak.
Pergeseran jaringan lunak subkutis.
Densitas tulang berkurang (rarefaction)/batas kabur
Mula-mula terdapat kerusakan di dekat metafise kemudian meluas ke diafise dan
menyerang korteks dan menyebabkan elevasi periosteal.
Terdapat fokus destruksi yang kecil-kecil.
Pemeriksaan laboratorium:
Peningkatan leukositosis dan laju endap darah.
1

2.5.2 Osteomyelitis Kronik
Osteomielitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang
menjadi osteomielitis kronik.
1,6
Penderita osteomielitis kronik mengeluhkan nyeri
lokal yang hilang timbul disertai demam dan adanya cairan yang keluar dari suatu
luka pasca operasi atau bekas patah tulang. Pada pemeriksaan dapat ditemukan
fistel kronik yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil. Pemeriksaan
rontgen memperlihatkan gambaran sekuester dan penulangan baru.

Penanganan osteomyelitis kronik yaitu debridmen untuk mengeluarkan
jaringan nekrotik dalam ruang sekuester dan pengaliran nanah. Pasien juga
diberikan antibioti yang sesuai dengan hasil kultur. Involukrum belum cukup kuat
10

untuk menggantikan tulang asli yang telah hancur menjadi sekuester sehingga
ekstremitas yang sakit harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang
piogenik dan debridment serta sekuesterektomi ditunda sampai involukrum
menjadi kuat.

Radiologi:
Destruksi tulang menimbulkan sekuestrum berupa bangunan dense dikelilingi
lusen, pembentukan tulang baru di sekitar tulang yang mengalami destruksi
(involukrum), korteks menebal/ sklerotik dan berkelok-kelok, kanalis medularis
menyempit hingga gambaran medulla menghilang. Brodies abcess bersifat
kronis, biasanya ditemukan dalam spongiosa dekat ujung tulang. Gambaran
abcess bulat atau oval, lucen, dengan batas tegas dikelilingi zona sklerotik,
biasanya tanpa sekuester dan tanpa elevasi periosteal.


2.6 Osteomyelitis pada tulang lain
2.6.1 Osteomyelitis pada tulang panjang
Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis dan membentuk pus
sehingga timbul abses atau beberapa abses kecil. Pus menjalar kearah diafisis dan
korteks, mengangkat periost dan kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di
bawah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk focus sekunder.
Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Bila arteri
nurtisia mengalami thrombosis, maka dapat menimbulkan sekuestrasi tulang yang
luas. Periost yang terangkat oleh pus kemudian akan membentuk tulang di
bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal.
7
Juga dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula
maupun korteks, sehingga tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis.
Tulang yang dibentuk di bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang
lama dan disebut involukrum. Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat
lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka.
7




11









Gambar 2.6 Osteomyelitis

Kelainan tulang yang terjadi pada foto roentgen biasanya baru dapat
dilihat kira-kira 10-14 hari setelah infeksi sebelumnya hanya dapat dilihat
pembengkakan jaringan lunak saja. Perubahan pada tulang lebih cepat terlihat
pada anak-anak. Bila pada foto pertama belum terlihat kelainan tulang, sedangkan
klinis dicurigai osteomielitis, sebaiknya foto diulang kira-kira satu minggu
kemudian. Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dulu, baru kemudian
terlihat daerah-daerah berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan
adanya destruksi tulang, dan disebut rarefaksi. Gambaran tulang selanjutnya
bergantung pada terapi yang diberikan. Bila terapi adekuat, proses akan
menyembuh dan yang terlihat pada foto mungkin hanya berupa reaksi periosteal
dan sklerosis. Bila terapi terlambat atau tidak adekuat, maka gambaran radiologi
akan memperlihatkan proses patologi.
7















Gambar a. Fraktur tibia kanan dengan
komplikasi osteomielitis. Tampak
rarefaksi sekitar garis fraktur dan tibia
bagian tengah dengan reaksi periosteal
Gambar b. Osteomielitis kronis pada
tibia
Tibia membesar dan sklerotik karena
pembentukan tulang baru di luar
korteks yang menyatu dengan
korteks. Tampak radiolucen pada tibia
menunjukkan destruksi. Bayangan
sekuester terlihat sebagai tulang padat
dikelilingi daerah radiolucen ().
Tampak fraktur patologi pada tibia
proksimal.

Gambar a Gambar b
12

2.6.2 Osteomyelitis pada Vertebra
Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit
pada tulang, dan spasme otot. Proses lebih sering mengenai korpus vertebra dan
dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul.
Pada stadium awal tanda-tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya
terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai sklerosis. Lesi dapat
bermula di bagian sentral atau tepi korpus vertebra.
7
Pada lesi yang bermula di tepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami
destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses paravertebral yang
terlihat sebagai bayangan densitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal,
abses ini lebih mudah dilhat karena terdapat kontras paru-paru. Di daerah lumbal
lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi
kabur.
Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosis, sukar,
biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destrusi diskus kurang, dan
sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di
dekatnya (bony bridging).
7













Gambar 2.6.2 Osteomyelitis pada Vertebra


13

2.6.3 Osteomyelitis pada Tulang Tengkorak
Biasanya osteomyelitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan
infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau
difuse. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.
7

2.6.4 Osteomyelitis pada tulang mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.
7









Gambar 2.6.3 Osteomyelitis Mandibula Kanan dan Kiri
Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang luas disertai sklerosis pada
mandibula kanan dan kiri

2.6.5 Osteomyelitis pada Tulang Pelvis
Osteomyelitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap
tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakro/iliaka. Pada foto terlihat gambaran
destruksi tulang yang luas, bentuk tidak teratur, biasanya dengan sekuester yang
multiple. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses
dan fistula. Bedanya denga tumor tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih
cepat, dan pada tuberculosis abses sering mengalami klasifikasi. Dalam diagnosis
diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.
7

2.7 Osteomyelitis Pada Neonatus dan Bayi

Osteomyelitis pada neonatus dan bayi seringkali hanya dengan gejala klinis
yang ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi
di dekatnya. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan 'risiko tinggi' seperti
14

prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, venaseksi,
kateterisasi, dan infus, secara po-tensial dapat merupakan penyebab infeksi.
Kuman penyebab paling sering adalah streptococcus.
Osteomyelitis dan artritis septik pada bayi biasanya disertai destruksi yang
luas dari tulang, tulang rawan, dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada
hubungan antara pembuluh darah epifisis dengan pernbuluh darah metafisis, yang
disebut pembuluh darah transfiseal, hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi
meluas dari metafisis ke epifisis dan sendi. Kadang-kadang osteomielitis pada
bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila, vertebra, tengkorak, iga, dan
pelvis.
Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah
pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira kira 3 hari setelah
infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan
disebabkan hiperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai
akibatnya pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu
setelah infeksi.
7








Gambar 2.7 Osteomyelitis pada Bayi
Tampak destruksi tulang yang luas pada humerus kanan dengan
pembentukan tulang subperiosteal. Fraktur patologis di daerah kolum
humeri dengan pembengkakan jaringan lunak di sekitar sendi.

2.8 Diagnosis
Diagnosis dari osteomyelitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik,
melalui data dari anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
laboratorium memberikan data dimana respon terapi dapat diukur.
1,4,9
15

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Demam (terdapat pada 50% dari neonates)
Edema
Teraba hangat
Fluktuasi
Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidak mampuan
dalam berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat
pseudoparalisis anggota badan pada neonatus).
Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.
Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah lengkap
Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke
kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear.
Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini
mungkin lebih berguna dari pada laju endapan darah (LED) karena
menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya
meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan
LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomyelitis kronis
seringkali didapatkan hasil yang normal. Lekositosis, peningkatan laju endap
darah, dan C-reaktif protein harus diperhatikan.
3,8,9
- Kultur
Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan
bakteri yang menyebabkan osteomyelitis dan memiliki penggunaan yang
terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan
osteomyelitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin
menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk mengisolasi
organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik
sekitar 77% pada semua studi.

16

Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos
Dapat normal hingga 10 hari dengan tanda paling awal berupa
pembengkakan jaringan lunak. Tulang yang terinfeksi pada awalnya
kehilangan detailnya dan menjadi tidak berbatas jelas dengan reaksi periosteal
dan bahkan destruksi tulang.
4

Pada osteomyelitis gambaran foto polos radiologi yang dapat ditemukan
adalah hilangnya gambaran fasia, gambaran litik pada tulang (radiolusen),
sekuester dan involucrum. Namun gambaran-gambaran tersebut tergantung
dari perjalanan penyakitnya. Tanda-tanda awal gambaran radiografi dari
infeksi tulang ialah edema jaringan lunak dan hilangnya bidang fasia. Ini
biasanya ditemui dalam waktu 24 hingga 48 jam dari onset infeksi. Perubahan
paling awal pada tulang adalah bukti adanya lesi litik destruktif, biasanya
dalam waktu 7 sampai 10 hari setelah terjadinya infeksi.











b. CT Scan
Mendeteksi massa jaringan lunak dan sekuester yang sisebabkan oleh
penyakit ini. Ditemukannya gambaran tersebut mungkin memerlukan operasi
pengangkatan.
4

Gambar Osteomyelitis
akut pada radius dengan
bercak destruksi tulang

Gambar Osteomyelitis
kronis pada tibia dengan
sklerosis luas

17

Deteksi osteomielitis ketika masih dalam tahap akut dini sangat penting
untuk meningkatkan probabilitas kesembuhan dan menurunkan morbiditas.
Disebabkan kurang sensitif dibandingkan MRI untuk osteomielitis akut, CT
merupakan pemeriksaan terbaik untuk membimbing aspirasi atau biopsy, jika
secara klinis diperlukan, untuk memastikan osteomielitis atau untuk
dilakukannya uji kultur dan sensitivitas antibiotik organisme. CT juga berguna
dalam pemeriksaan penunjang terhadap infeksi pasca operasi saat instrumen
ortopedi yang luas dapat menghambat MRI.
Gambaran CT dari osteomielitis tergantung stage-nya, yaitu akut, subakut
atau kronis. Pada osteomielitis akut, edema sumsum tulang adalah kelainan
yang ditemukan pertama kali pada pencitraan. Selanjutnya, peningkatan
periosteal dapat terjadi, yang kasusnya lebih sering pada anak-anak
dibandingkan pada orang dewasa, dengan bagian akhir yaitu pembentukan
tulang subperiosteal yang baru. Abses subperiosteal juga dapat terjadi.
Unenhanced CT (CT scan yang tidak ditingkatkan) kurang sensitif
dibandingkan MRI dalam mendeteksi awal peradangan periosteal dari
osteomielitis yang terjadi pada model hewan percobaan.



.




Gambar Foto CT Scan sequester pada rahang. a. Foto aksial CT scan menunjukan
adanya multipel sequester b. Coronal CT scan menunjukkan adanya sequester
pada kasus yang berbeda pada ostemielitis kronis
Gambar Foto CT scan
aksial osteomielitis
pada rahang
18






Gambar 2.21 CT Scan Vertebra
c. MRI
Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam mendeteksi
osteomielitis. MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan radiografi, CT
scan dan scintigrafi tulang MRI memiliki sensitifitas 90-100% dalam
mendeteksi osteomielitis. MRI juga memberikan gambaran resolusi ruang
anatomi dari perluasan infeksi. MRI efektif dalam deteksi dini dan
lokalisasi operasi osteomyelitis. Penelitian telah menunjukkan
keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos, CT, dan scanning
radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas berkisar
antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki
akurasi yang mirip dengan MRI.












Gambar Foto MRI
osteomielitis pada rahang

Gambar Foto MRI
osteomielitis pada tulang

19

2.9 Diagnosa Banding
Gambaran radiologi osteomyeliris dapat menyerupai gambaran penyakit-
penyakit lain pada tulang, diantaranya adalah tumor ganas primer tulang.
Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan
jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarcoma.
1,4,7
Osteosarkoma seperti halnya osteomyelitis biasanya mengenai metafisis
tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan
osteomyelitis. Pada stadium lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih
besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang
lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke
dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman.
Pada tulang panjang, Ewing sarcoma biasanya mengenai diafisis, tampak
destruksi tulang yang bersifat infiltrat, reaksi periosteal yang kadang-kadang
menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis di massa jaringan lunak yang besar.












Gambar Osteosarkoma pada
Tibia Proksimal
Tampak tanda-tanda destruksi
tulang dengan batas yang tidak
tegas. Sebagian korteks tidak
tampak lagi

Gambar Reaksi periosteal
hanya tampak pada tepi lesi,
berbentuk segitiga codman.
Tampak penulangan dalam
jaringan tumor yang telah
meluas ke luar tumor.

20









2.10 Penatalaksanaan
2.10.1 Osteomyelitis Hematogen Akut
Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian
antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena
Staphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang
dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka
diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang
terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan elektrolit
dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi
dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian
antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah.
Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan
osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu
untuk memantau keberhasilan terapi.
1,4,7
Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi
tekanan intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis
kuman dan resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan
sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu.
3,4

Gambar Sarkoma Ewing

Gambar Sarkoma Ewing

21

Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa
dekstruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan
osteomielitis kronik.
Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah:
7

a. Adanya abses.
b. Rasa sakit yang hebat.
c. Adanya sekuester.
d. Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma
epidermoid).
Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila
involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca
pembedahan.
7


2.10.2 Osteomyelitis kronik
Pada osteomyelitis kronik, antibiotika merupakan adjuvan terhadap
debridement bedah. Dilakukan sekuestrektomi (pengangkatan involukrum
secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sekuestrum). Kadang harus
dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi
cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang
terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.
Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya
tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa.
Pengobatan Osteomyelitis Kronik :
1,3,4

1. Pemberian antibiotik
Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata
Pemberian antibiotik ditujukan untuk:
Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya
Mengontrol eksaserbasi
22

2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah
pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan:
Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak
maupun jaringan tulang (sekuestrum) sampai ke jaringan sehat
sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara
kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman
rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi
Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik
mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih
lanjut

Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh :
7

a. Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab
b. Dosis tidak adekuat
c. Lama pemberian tidak cukup
d. Timbulnya resistensi
e. Kesalahan hasil biakan (laboratorium)
f. Antibiotik antagonis
g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk
h. Kesalahan diagnostik
Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang
gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah
tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat
mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. Luka dapat ditutup rapat untuk
menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh
jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang
drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris.
23

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk
merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi
dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot
diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh).
Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah perbaikan asupan darah
kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi.
Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan
penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian
memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat
penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik
untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat;
mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.
2. 11 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomyelitis adalah:
3,4
Septikemia
Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian
akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan.
Kematian tulang (osteonekrosis)
Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang,
menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas,
kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran
infeksi.
Arthritis septic
Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tulang bisa menyebar ke dalam sendi di
dekatnya.
Artritis Supuratif
Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi
(yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi
terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang
bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi
24

metastatik
Gangguan Pertumbuhan
Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan
lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga
tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar
akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi
tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat dan
menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang
Osteomielitis Kronik
Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis
akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik
- Fraktur Patologis
- Ankilosis
- Abses Tulang
- Kanker kulit
- Selulitis
-
2. 12 Prognosis
Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %,
tetapi morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam
setelah timbulnya gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira
2/3 kasus. Kronisitas dan kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya
terlambat.
6

Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam
terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis
adalah :
6

1. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi.


Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena
pada tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan
pengobatan dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang
25

dipilih dan dapat mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang dan
pembentukan tulang baru akan dihambat. Dengan keadaan seperti ini maka
perubahan gambaran radiologik tidak akan muncul kemudian pengobatan dalam
tiga sampai tujuh hari akan mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal,
namun terlalu lambat untuk mencegah kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai
setelah satu minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia dan
menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah kerusakan
tulang lebih lanjut.
2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab
Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah
kuman tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan.
3. Dosis dari obat antimikroba
Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis
antibiotik yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak.
4. Durasi terapi antimikroba
Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu
akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomyelitis.








26

BAB III
KESIMPULAN
Osteomyelitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum tulang, biasanya
disebabkan oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomyelitis bisa mengenai
semua usia tetapi umumnya mengenai anak-anak dan orang tua. Oteomyelitis
umumnya disebabkan oleh bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan
stertococcus. Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung
melalui fraktur terbuka. Tibia, femur, humerus , radius dan ulna, vertebra,
maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena
osteomyelitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.
Berdasarkan lama infeksi, osteomyelitis terbagi menjadi, osteomyelitis akut
dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan
membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri. Osteomyelitis menahun
sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak diatas tulang yang
berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari kulit.
Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang terinfeksi menembus
permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk dari tulang menuju
kulit.
Oteomyelitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing sarkoma
sebab memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik
osteomyelitis baru terlihat setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan
memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis, sekwestrum dan involikrum.
Osteomyelitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu atau
dengan debridement. Prognosis osteomy elitis bergantung pada lama
perjalanan penyakitnya, untuk yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang
kronis umumnya buruk.