FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN

tanggal masuk/jam :
no.register :
1. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF
A. biodata
nama istri : nama suami :
umur : umur :
suku bangsa : suku bangsa :
agama : agama :
pendidikan : pendidikan :
pekerjaan : pekerjaan :
gol. darah : gol.darah :
alamat rumah : alamat rumah :

B. KELUHAN :

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G.... P.... A.... usia kehamilan....... mg
hpht :
taksiran partus :
haid : teratur : ya/tidak
siklus ..... hari
lama ...... hari
banyaknya ..... x ganti pembalut
dismenorhoe : ya/tidak
D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
No Thn
persalinan
Usia
kehamilan
Jenis
persalinan
Penolong Penyulit
persalinan
Keadaan
nifas
keterangan
Jk Bb/pb Keadaan
lahir
H/M






E. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Nutrisi dan hidrasi
Makan :..... X/hari, terakhir makan jam ..... , banyaknya .....
Jenis makanan :
Alergi makanan :
Minum :..... Gelas/hari, terakhir minum jam.....
Jenis minuman yang diminum :
Minuman yang tidak disukai :
2. Istirahat dan tidur
Malam : ..... Jam/hari
Siang :...... Jam/hari
3. Personal hygiene
Mandi : ...... X/hari
Gosok gigi : ......x/hari
Cuci rambut : ......
Ganti pakaian :...... X/hari
4. Hubungan sexual
Hubungan sexual terakhir :
Keluhan :
5. Eliminasi
Bak : .... X/hari, terakhir bak jam ....
banyaknya ..... Cc warna ....
Bab : .....x/hari, terakhir bab jam ....
konsistensi ....... warna.....

F. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit : DM, HIPERTENSI, JANTUNG, TBC
2. Riwayat keluarga berencana
Jenis kontrasepsi :
Alasan :
Lamanya :
Keluhan :
3. Riwayat kesehatan keluarga : penyakit keturunan ........
4. Perilaku kesehatan : merokok ya/tidak
obat-obatan/jamu ya/tidak
alkohol ya/tidak

G. RIWAYAT SOSIAL
Status perkawinan : menikah yang ke...., lamanya....
Apakah anak ini diharapkan : ya/tidak
Pembuat keputusan dalam keluarga :
Pendamping persalinan :
Keluarga yang tinggal serumah
No Nama Jenis
kelamin
Usia Hubungan
keluarga
Pendidikan Pekerjaan keterangan



2. DATA OBJEKTIF
A. Keadaan umum/kesadaran :
B. Tanda-tanda vital : td : sh:
nd : rr:
C. Tinggi badan :
berat badan sekarang :
berat badan sebelum hamil :
lila :
imt :

D. PEMERIKSAAN FISIK
kepala :
jenis rambut : lurus/keriting/ikal
warna rambut :
mudah dicabut : ya/tidak
benjolan :ya/tidak
bersih :ya/tidak
muka : oedema : ya/tidak
mata : kelopak mata oedema/tidak, konjungtiva anemis/tidak, skera
ikterik/tidak
hidung : bersih/tidak, ada benjolan/tidak
mulut : bibir kering/tidak, warna lidah merah muda/tidak, kotor/tidak, warna
gigi, ada caries/tidak
telinga : Ada serumen/tidak, pendengaran baik/tidak
leher : - Pembesaran : tiroid/getah bening/vena jujugularis - baik
dada : pergerakan nafas : simetris/tidak
payudara : simetris/tidak, putting susu menonjol/tidak, kolostrum
ada/tidak, terdapat benjolan/tidak, kelenjar montgomary membesar/tidak
ketiak : pembesaran kelenjar limfe : ya/tidak
jantung : irama reguler/tidak, murmur ada/tidak
abdomen : bentuk memanjang/melintang, pembesaran sesuai kehamilan
ya/tidak, luka parut ada/tidak, striae gravidarum ada/tidak, linea nugra ada/tidak
Leopold I : tfu... cm,
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
tbj :
his
Intensitas :
Frekuensi :
Interval :
Durasi :
djj : .......... x/menit, reguler/tidak, kuat/tidak, punctum maximal
dibagian kiri/kanan
genetalia
Luar : bersih ya/tidak
oedema ya/tidak
varises ya/tidak
lendir darah ya/tidak
Periksa dalam
Vagina : Oedem : ada / tidak Tumor : ada / tidak
Portio : tebal/tipis lunak/kaku
Pembukaan : .............. cm
Keadaan ketuban : Utuh / tidak Pecah / belum pecah
Presentasi :
anus : Hemoroid : ada / tidak
extermitas
Atas : oedema ya/tidak
kuku panjang/pendek
warna kuku :
Bawah : simetris ya/tidak
oedema ya/tidak
varises ya/tidak
E. DATA PENUNJANG
Laboratorium : Tanggal ........................................................ Pukul : .....................
Haemoglobin : ............................ gr%
Leukosit : ............................ /ul
Masa perdarahan : ............................. menit
Masa pembekuan : ............................. menit
3. ASSESMENT
diagnosa :
ibu : G... P... A... Hamil.... mg
janin : janin tunggal, hidup intrauterin, posisi punggung kiri, presentasi kepala
masalah potensial :
antisipasi masalah potensial :

4. PLANNING (P)