Anda di halaman 1dari 3

STATUS PASIEN UJIAN DERMATOVENEREOLOGI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Suku :
Alamat :
Pekerjaan :
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal : pukul:
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat kebiasaan/lingkungan :
Riwayat sosial ekonomi :
Resume anamnesis :
III. PEMERIKSAAN DERMATOLOGI
okasi dan Ujud Kelainan Kulit :
!"
#"
IV.
DIAGNOSIS
$iagnosis banding :
!"
#"
%"
$iagnosis :
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
!"
#"
%"
VI. TATA LAKSANA
A" N&N '($)KA'(N*&SA
+" '($)KA'(N*&SA
," USUAN P('(R)KSAAN ANJU*AN
VII. PROGNOSIS
Ad -itam :
Ad .un/tionam :
Ad sana/tionam :