1.

Pendahuluan
Infeksi varicella primer atau chickenpox atau cacar air adalah penyakit akut yang disebabkan
oleh virus varicella-zoster (VZV), yang ditandai dengan timbulnya ruam vesikuler secara
menyeluruh, demam dan malaise
1
.Di Inggris, sebagian besar cacar air terjadi pada anak-
anaberusia di bawah 10 tahun dan ringan. Prevalensi


Data menunjukkan 80% dari 11-year-olds di Inggris dan Wales sebelumnya telah terkena infeksi
varicella. [2] Serius
penyakit
terutama terjadi pada individu immunocompromised dan
tersisa
orang dewasa yang rentan, yang menjadi perhatian khusus dalam
kehamilan,
dan dapat menyebabkan komplikasi maternal (misalnya varicella
pneumonia)
dan konsekuensi janin yang parah (misalnya varicella kongenital


syndrome). Ketika VZV mengaktifkan kembali dari ganglia akar dorsal di
kemudian
hidup, hal ini menyebabkan ruam dermatomal menyakitkan dikenal sebagai herpes
zoster
atau herpes zoster.
Universal
imunisasi varicella belum diperkenalkan di
itu
Inggris, sebagian karena kekhawatiran bahwa ini dapat menggeser beban
primer
penyakit dewasa rentan, yang berada pada risiko tinggi komplikasi,


[3-5] dan meningkatkan herpes zoster reactivations, karena berkurangnya
alam
meningkatkan pada mereka yang terkena sebelumnya [4,5]. Sebuah tinjauan baru-baru ini
oleh
Komite Bersama Vaksinasi dan Imunisasi (JCVI)
menyimpulkan
bahwa jadwal vaksinasi varicella anak dua dosis


itu tidak efektif biaya, tetapi JCVI tidak merekomendasikan dosis tunggal
sinanga
zoster vaksin untuk orang dewasa berusia 70-79 [6].
Untuk
mencegah

parah
Infeksi primer di kalangan orang dewasa, alternatif
pendekatan
rutin varicella vaksinasi anak yang menjadi
dianggap

di
Inggris [7]. Secara khusus, pengenalan selektif
remaja
program vaksinasi varicella mungkin biaya-efektif
[5].
Mengingat bahwa sebagian besar remaja akan memperoleh kekebalan alami,


efektivitas biaya dari pendekatan ini akan sangat tergantung
atas

tepat
Identifikasi pra-imunisasi susceptibles untuk
memperkecil
vaksin yang terbuang pada mereka sudah kebal. Dua skrining
metode
yang tersedia: melaporkan sejarah cacar air, atau laboratorium
testing
untuk-VZV spesifik imunoglobulin G (IgG) antibodi, yang
adalah
signifikan lebih mahal, lebih memakan waktu dan mungkin
melibatkan
tingkat putus sekolah yang lebih tinggi.
Paham
validitas dilaporkan sejarah cacar air di
itu
kelompok sasaran adalah penting untuk menginformasikan keputusan ini, dan untuk model
itu
dampak dan efektivitas biaya-pendekatan secara keseluruhan. Cairan oral
(Gingivocrevicular
cairan) yang sederhana dan non-invasif untuk mengumpulkan, dan
dengan
tes tepat sensitif dapat digunakan untuk mendeteksi
virus
antibodi untuk studi seroprevlance [8]. Studi ini memperkirakan
itu
proporsi remaja yang sudah kebal terhadap VZV, dengan melaporkan
cacar air
sejarah, menggunakan deteksi antibodi-VZV spesifik dalam
lisan
cairan sebagai korelasi serologi menunjukkan infeksi sebelumnya.
2. Metode
Perekrutan terjadi dari bulan Februari hingga September 2012. The
penelitian
bertujuan untuk merekrut kelompok luas wakil dari Inggris
umum
penduduk, di mana sekitar 15% dari remaja dari
non-putih
etnis, [9] karena perbedaan nilai prediktif
dari
sejarah cacar oleh etnis telah dilaporkan. [10,11] Remaja


Oleh karena itu direkrut melalui dua sekolah menengah
di
South London untuk meningkatkan jumlah peserta non-putih,
dan
dua daerah lain di Inggris (Hertfordshire dan Gloucester-
shire).
Sekolah yang berpartisipasi menyediakan semua siswa berusia 11-15 dengan
penelitian
informasi paket untuk dibawa pulang kepada orang tua mereka. Individu
dengan
kondisi kesehatan yang serius yang menyebabkan disfungsi kekebalan tubuh,
yang
akan memenuhi syarat untuk menerima vaksin hidup, dan mereka yang
memiliki
diterima sebelumnya vaksin varicella dikeluarkan.
Penelitian
paket meminta orang tua untuk mengembalikan kuesioner singkat dengan
posting,
termasuk etnis anak mereka dan pertanyaan berikut
tentang
sejarah cacar: "Kebanyakan anak akan menderita cacar air


pada saat mereka berusia 10 tahun. Infeksi cacar menyediakan
jangka panjang
perlindungan terhadap infeksi masa depan dan tidak ada kebutuhan untuk
vaksinasi
jika seseorang telah menderita cacar air. Kami ingin Anda
berpikir
tentang sejarah anak Anda dari cacar air dalam konteks ini. Apakah Anda
anak
? menderita cacar "Jawaban adalah: (1)" Ya (Jika ya, anak Anda
tidak
tidak perlu cacar vaksin) ", (2)" ada "atau (3)" Saya tidak tahu ". Untuk
meningkatkan
jumlah tanggapan negatif dan tidak pasti terhadap
itu
akhir penelitian, setelah menerima lebih dari 500 tanggapan positif,
pertanyaan itu diubah untuk, "Apakah anak Anda menderita cacar air? (Jika Anda
jawaban
ya, kita TIDAK perlu Anda untuk menyelesaikan atau mengembalikan formulir ini seperti yang
kita
memiliki
sekarang menerima cukup balasan dari kelompok ini) ".
Orangtua
yang kembali kuesioner dikirim persetujuan yang
bentuk
dan kit untuk mengumpulkan cairan oral, dengan instruksi yang jelas tentang cara
memperoleh
sampel dari anak-anak mereka, yang mereka diminta untuk kembali ke
itu
Health Protection Agency (HPA). Sekitar 7000 pengantar


surat-surat yang didistribusikan oleh sekolah; 550 kuesioner yang
kembali
dengan sejarah positif dari cacar air, 84 dengan negatif
sejarah,
dan 56 dengan sejarah yang tidak pasti, dan 1 tidak lengkap. Kami
diposting
268 kit cairan oral, termasuk 128 responden dengan positif


sejarah cacar air dan semua orang dengan negatif atau tidak pasti
sejarah.
Keluarga
diberitahu sejak awal dalam informasi studi awal


pak itu, sebagai bentuk apresiasi, voucher untuk 10 akan
menjadi
dikirim kepada mereka setelah sampel diterima di laboratorium. Anak-anak


ditemukan rentan terhadap varicella ditawarkan dua dosis
varicella
vaksin

2.1.

Laboratorium

Lisan
cairan

tanpa
biaya.
Prosedur
sampel

dan
persetujuan

bentuk
diterima oleh
HPA
Virus Referensi Department, MS-Colindale, dan diproses untuk
ekstrak
VZV-IgG

menggunakan
standar

metode
dan pengencer. Cairan oral
sampel
disimpan pada -30
C sebelum pengujian batch. Untuk semiquantitative


penentuan

dari


IgG
antibodi terhadap VZV, di-rumah
VZV-IgG
waktu diselesaikan fluoresensi immunoassay, (TRFIA), [12]
adalah
dimodifikasi

untuk
menguji cairan oral. Pengujian dipasangkan serum dan mulut
cairan
sampel, sebelumnya menetapkan bahwa pengukuran atas
sebuah
jalan memintas

dari

0.35
mIU / mL harus dianggap positif, di bawah cutoff a


0,25 mIU / mL negatif, dengan rentang samar-samar antara
0.25
dan 0,35 mIU / mL. [HPA data tidak dipublikasikan] Sampel pengujian
negatif
atau samar-samar juga diuji untuk IgG untuk menentukan
apakah
sampel telah diambil secara tepat dan terkandung
cukup
IgG, menggunakan cut-off yang lebih besar dari 2,5 mg / L.
2.2. Analisis data
Data dianalisis menggunakan Stata v12 (Statcorp, TX, US). Untuk masing-masing
cacar air
kelompok sejarah, kami bertujuan untuk ukuran sampel 100, untuk memperkirakan


dengan ketepatan yang cukup layak proporsi dengan VZV-IgG (95%
keyakinan
Interval dalam 10%). Studi ini tidak dirancang atau
bertenaga
untuk mendeteksi perbedaan dasar etnisitas. Tepat kepercayaan 95%
interval
untuk proporsi dihitung dan dibandingkan proporsi


menurut sejarahnya menggunakan tes yang tepat dua sisi Fisher. Kami
juga
melakukan analisis sensitivitas untuk menyelidiki dampak dari
menggunakan
uji cairan mulut pada populasi dengan berbagai VZV-IgG
kelaziman
dengan pemodelan efek nilai yang berbeda untuk negatif


Nilai prediktif (NPV) dari pengujian tersebut.
3. Hasil
120 sampel cairan oral yang diterima dari responden dengan
positif
sejarah cacar air, 77 dengan sejarah negatif dan 50
dengan
sejarah tidak pasti. Rata-rata usia responden adalah 13
tahun,
dan 85% berkulit putih, 6% campuran etnis, 6% Asia, 3% Black,
dan
1% Cina. Kelompok-kelompok yang berbeda dengan tanggapan sejarah yang
tidak
berbeda secara signifikan sehubungan dengan usia atau etnis (data tidak
ditunjukkan).
Secara keseluruhan,
109 (90,8% [95% CI 85,6-96,0%]) dengan riwayat positif


cacar air, 52 (67,5% [57,0-78,1%]) dengan sejarah negatif
dan
42 (84.0% [73,7-94,3%]) dengan sejarah pasti memiliki VZVIgG


antibodi menunjukkan infeksi varicella sebelumnya (Tabel 1). 16
lisan
sampel cairan ditemukan memiliki cukup IgG untuk
handal
deteksi spesifik VZV-IgG, termasuk 13 (81%) dari
responden
dengan sejarah negatif atau tidak pasti, menyarankan ini mungkin negatif benar . Untuk menilai
skenario kasus terbaik , awal kami


analisa

oleh karena itu

dikelompokkan
bersama-sama negatif , samar-samar , dan
tidak cukup
Hasil cairan oral ( Tabel 2 ) . Dengan kondisi tersebut , 11
( 9,1 %
[ 4,0-14,4 % ] ) dengan riwayat positif , 25 ( 32,5 % [ 21,2-43,0 % ] )
dengan
sejarah negatif dan 8 ( 16,0 % [ 5,7-26,3 % ] ) dengan pasti


sejarah tidak memiliki bukti infeksi varicella sebelumnya . sebuah
remaja
program imunisasi varicella akan menawarkan vaksin


kepada mereka dengan baik sejarah negatif atau tidak pasti , di antaranya
94
( 74,0 % [ 66,3-81,7 % ] ) positif untuk VZV - IgG dan 33 ( 26,0 %
[ 18,3-33,7 % ] )
negatif .
untuk
menilai skenario terburuk , dis - analisis kedua kami
terhitung
sampel dengan cukup IgG dan diasumsikan samar-samar
hasil
positif ( Tabel 3 ) . Dengan kondisi tersebut , 96 ( 84,2 %
[ 77,5-91,0 % ] )
dengan sejarah negatif atau tidak pasti cacar air
memiliki
antibodi menunjukkan infeksi varicella sebelumnya .
menggunakan
serum dan cairan oral sampel berpasangan , uji yang digunakan dalam
ini
Penelitian sebelumnya terbukti memiliki sensitivitas 96,3 % dan
kekhususan
dari 90,9 % . [ HPA data tidak dipublikasikan ] Dalam populasi dengan
sebuah
prevalensi tinggi VZV - IgG , nilai prediksi positif
( PPV )

dari
assay ini akan mendekati 100 % , tetapi NPV mungkin lebih rendah . untuk
menjelajah
ini , kita mengasumsikan PPV untuk menjadi 100 % dan bervariasi NPV
antara
50 % dan 100 % . Menggunakan data penelitian seperti dijelaskan di atas ,
Gambar .
1 menunjukkan dampak pada proporsi yang diharapkan responden
dengan
pengujian sejarah cacar negatif atau tidak pasti positif
untuk
VZV - IgG (yaitu proporsi individu vaksin yang memenuhi syarat yang
mungkin
menerima vaksin tidak perlu ) . Dalam skenario kasus terbaik , proporsi ini meningkat dari 74 % menjadi
87 % dan di bawah - kasus terburuk
skenario
dari 84% menjadi 92 % sebagai NPV jatuh ke 50 % .
4 .
diskusi
remaja
vaksinasi varicella sedang dipertimbangkan di Inggris
dengan
tujuan mencegah penyakit orang dewasa yang serius dan untuk menghindari infeksi pada kehamilan
pada mereka rentan . Tinjauan sebelumnya memiliki
ditemukan
skrining antenatal untuk varicella , dan vaksinasi anak
tidak
untuk biaya- efektif [ 6,13 ] . Efektivitas biaya dari seorang remaja
varicella
program vaksinasi di Inggris kemungkinan akan tergantung pada
itu
proporsi dosis vaksin yang diberikan kepada individu-individu tidak perlu
dengan
kekebalan alami sebelumnya. Peneliti menilai validitas
dari
melaporkan sejarah cacar untuk menentukan kelayakan vaksin , dengan
meminta
orang tua tentang sejarah anak mereka dari cacar air , secara eksplisit
pengaturan
konteks dalam hal implikasi untuk vaksinasi . kami
kemudian
menguji remaja untuk antibodi varisela untuk menentukan
sebelumnya
eksposur . Paling-paling , 68 % dari mereka dengan sejarah negatif dan
74 %
dari mereka yang memiliki riwayat negatif atau tidak pasti mungkin menerima
vaksin
tidak perlu . Paling buruk , vaksin akan sia-sia di 81 %
dari
orang-orang dengan sejarah negatif dan 84 % dengan negatif atau tidak pasti
sejarah.
Data ini memberikan berbagai manfaat estimasi model
itu
efektivitas biaya - kemungkinan mencegah penyakit varicella dewasa
oleh
vaksinasi remaja .
kami
juga

memberikan
perkiraan untuk proporsi remaja
dengan
sejarah positif dari cacar air dan tidak ada bukti sebelumnya
varicella

infeksi
( 6-9 % ) , yang akan tetap rentan jika penyakit
sejarah
digunakan untuk menentukan kelayakan vaksin . Kelompok ini mungkin
meliputi

sebuah
proporsi substansial dari semua susceptibles dalam populasi


karena mayoritas penduduk cenderung memiliki
positif

sejarah.
Data ini akan menginformasikan perkiraan pemodelan
tersisa
beban penyakit berikut pelaksanaan vaksin
program
berdasarkan riwayat cacar air. Efektivitas biaya analisi
sis
juga akan mempertimbangkan susceptibles immunocompromised ,
yang
tidak akan memenuhi syarat untuk vaksin hidup yang dilemahkan tapi akan
menjadi
berisiko lebih besar terkena penyakit parah .
lain
negara telah mengadopsi varicella imunisasi remaja


strategi , termasuk Australia , di mana berbasis sekolah
imunisasi
Program menargetkan remaja berusia 10-13 tahun
dengan
tidak ada riwayat cacar air atau varicella vaksinasi
memiliki
berada di tempat sejak 2006 [ 14 ] , dan negara-negara Eropa seperti
sebagai
Austria, Siprus , Jerman , Yunani , Italia , Spanyol dan Turki [ 15 ] .
beberapa
studi sebelumnya telah menyelidiki validitas cacar


sejarah pada remaja , misalnya , di Yunani [ 16 ] , Swiss
[ 17 ] , Turki [ 18 ] , dan militer Amerika [ 19 ] . penelitian lain
memiliki
menyelidiki kelompok lain pada usia yang lain , misalnya , kesehatan
perawatan
pekerja [ 11,20,21 ] , pasien rumah sakit , [ 22,23 ] wanita hamil
Merekrut [ 24-26 ] , pengungsi [ 27 ] , dan tentara [ 28,29 ] . Banyak penelitian yang
set
di negara lain , di mana sejarah alam dan prevalensi
varicella
infeksi berbeda , dan kadang-kadang dengan tujuan yang berbeda ,
demikian
untuk menentukan risiko pada wanita hamil setelah pajanan
untuk
infeksi cacar air [ 30 ] , di mana toleransi untuk kesalahan jauh
lebih rendah .
Dengan demikian , ada berbagai perkiraan yang diterbitkan untuk
itu
proporsi individu dengan cacar negatif atau tidak pasti


sejarah dan infeksi varicella sebelumnya [ 32,33 ] , dan dalam beberapa
kasus
ini sangat rendah ( 11 % ) [ 31 ] , yang membuat generalisasi


sulit. Penelitian kami adalah yang pertama , untuk yang terbaik dari pengetahuan kita ,
untuk
membingkai pertanyaan sejarah tentang penyakit cacar air sebelumnya
secara khusus
dalam konteks implikasi untuk vaksinasi
dari
remaja .
untuk
memaksimalkan penggunaan data kami di rangkaian lain , di mana
kelaziman
varicella ( dan karena itu NPV ) mungkin berbeda , kami menyajikan
semua
data uji dari penelitian ( Tabel 1 ) , termasuk hasil samar-samar
dan
sampel dengan jumlah IgG rendah, dan model dampak dari berbagai
itu
assay NPV antara 50 % dan 100 % (Gambar 1 ) . Uji cairan oral ,
menggunakan
a TRFIA dimodifikasi untuk mendeteksi antibodi spesifik VZV - IgG , adalah
terpilih
karena menghindari prosedur invasif untuk mengumpulkan darah
dan
lebih mungkin untuk dapat diterima oleh orang tua dan remaja , dengan demikian
meningkatkan
tingkat respons studi .
A
perubahan baru-baru ini diusulkan untuk vaksinasi remaja Inggris
program
akan berarti bahwa kelompok C penguat meningokokus
vaksin
dapat ditawarkan dengan Td / IPV ( tetanus , difteri , polio )
pendorong
tothoseaged13 - 14 [ 34 ] , andanadolescentvaricella
program vaksinasi dapat diberikan pada waktu yang sama . itu
rata-rata
usia peserta dalam penelitian ini adalah 13 tahun , dan
penelitian
Populasi sengaja mencerminkan keragaman etnis di Inggris
remaja
masyarakat umum melalui dimasukkannya dua sekolah
di
South London untuk meningkatkan jumlah responden non - kulit putih .
antara
semua responden penelitian memberikan sampel cairan oral, 82 %
diuji
positif untuk VZV - IgG , yang mencerminkan prevalensi kemungkinan
di
Inggris untuk kelompok usia ini . [ 2 ] Studi kami , bagaimanapun, tidak
tujuan
untuk memberikan estimasi prevalensi populasi untuk berbeda
cacar air
tanggapan sejarah karena itu tidak mungkin untuk menilai
bagaimana
akurat responden mencerminkan populasi . Sebagai contoh,
orangtua
remaja dengan sejarah negatif atau tidak pasti dapat
memiliki
lebih mungkin untuk berpartisipasi mengingat penyediaan gratis
vaksin
untuk mereka yang tidak memiliki antibodi VZV - IgG . Proporsi dengan
berbeda
sejarah mungkin juga telah dipengaruhi oleh perubahan
pertanyaan
tentang sejarah cacar air pada akhir penelitian untuk meningkatkan
itu
jumlah tanggapan negatif dan tidak pasti , dan kecil
token
dari

apresiasi
ditawarkan . Akhirnya , sulit untuk meramalkan bagaimana
orang tua '
jawaban mungkin dipengaruhi oleh prospek anak mereka
sebenarnya

menerima
vaksin dalam konteks remaja nasional
vaksinasi
Program .
5 . Kesimpulan
Kami menunjukkan bahwa meminta orang tua untuk melaporkan cacar air anak mereka
sejarah

bisa
secara signifikan membedakan antara remaja yang
imun
dan rentan terhadap infeksi varicella . Data ini akan
bekas

untuk
menentukan dengan pemodelan apakah dilaporkan sejarah, dengan
atau
tanpa tes cairan oral pada mereka dengan negatif atau tidak pasti
sejarah,
cukup diskriminatif untuk mendukung biaya - efektif
varicella
Program vaksinasi yang akan melindungi susceptibles
terhadap
cacar di Inggris .
persetujuan etis
Persetujuan etis diberikan oleh London Harrow Nasional
penelitian
Etika Service ( 11/LO/1916 ) .
pendanaan
Lapangan dan kerja laboratorium untuk penelitian ini didukung
oleh
hibah dari DH Penelitian dan Pengembangan Direktorat ,
hibah
Nomor 039 / 0031 . Pandangan yang diekspresikan dalam publikasi yang
itu
penulis dan belum tentu orang-orang dari Departemen
kesehatan ,
Inggris . Nigel Lapangan didukung oleh Clinical NIHR Akademik


Lektor . Sumber pendanaan tidak memiliki peran dalam pengumpulan data ,
data
analisis , interpretasi data atau penulisan laporan .
Penulis Kontribusi
Penelitian ini dirancang dan dilaksanakan oleh NF , GA , PW , NA ,
AJvH ,
KEB dan EM , dengan EM sebagai Kepala Investigator . NF menulis
pertama
Draft kertas dan melakukan analisis , dengan kontribusi yang signifikan


dari NA . PW dibantu dengan studi lapangan , peserta
tindakan lanjutan
dan pengelolaan data , dengan kontribusi dari GA dan
SNL .
KEB dirancang dan dikoordinasikan pengujian laboratorium , yang
dilakukan
oleh CPM . AJvH disarankan pada penggunaan data studi untuk
efektivitas biaya
modeling . Semua peneliti berkontribusi dan
disetujui
versi final dari kertas .
Ucapan Terima Kasih
kami
mengucapkan terima kasih kepada semua keluarga dan sekolah yang berpartisipasi


dalam penelitian ini ; Teresa Gibbs , Yojna Handoo - Das , Rashmi
Malkani ,

dan
Deborah Cohen untuk administrasi surat sekolah
anddataentry , LynneJoslin , NorahAshwood , DianeWebb , Anne Maher, dan Wendy Nedoma, penelitian
perawat vaksin HPA
untuk
bantuan mereka dalam pekerjaan lapangan untuk penelitian.