STATUS NEUROLOGIS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 48 tahun
Alamat : Delima Raya, Curug
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta

B. Anamnesis
Anamnesis yang dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada 20 Agustus 2014
( Hari perawatan ke 4 )
Keluhan Utama : tidak bisa berjalan
Keluhan Tambahan : demam dan badan terasa meriang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSP dengan keluhan tidak bisa berjalan sejak 1 bulan
SMRS. Awalnya pasien mengaku sebelum keluhan tersebut pasien merasakan nyeri
pada pingggang yang terjadi secara tiba-tiba, nyeri pinggang dirasakan pasien saat
sedang duduk. Saat serangan nyeri pinggang, pasien hanya minum obat warung dan
menurut pasien keluhan nyeri sedikit berkurang. Pasien sering mengalami nyeri
pinggang dan kaki dan nyeri menghilang dengan obat-obatan. Keesokan harinya
setelah bangun tidur pasien mengaku tidak bisa berjalan karena merasa kedua kakinya
berat dan pasien juga mengeluh bicara kurang jelas (pelo). Pasien mengerti apa yang
dibicarakan orang lain namun sulit untuk berkomunikasi.
Tidak ada pusing ,tidak ada mual muntah, tidak ada kejang, tidak ada
penurunan kesadaran, pasien mengaku ada demam dan badan terasa meriang sejak 1
hari SMRS. Tidak ada batuk pilek, tidak ada sulit menelan, makan minum tidak
tersedak, riwayat batuk lama disangkal, riwayat jatuh disangkal, riwayat sakit herpes
disangkal, riwayat sakit kelamin disangkal. Sehari-hari dalam pekerjaannya pasien
tidak pernah mengangkat barang berat dan hanya memebersihkan taman.
Saat ini pasien mengaku BAK kurang lampias, BAB hanya 1x dan tidak
lancar. Selama 1 bulan pasien belum berobat dan mengurus BPJS Kesehatan.

Riwayat Penyakit Dahulu
2 tahun yang lalu kelemahan pada tubuh sebelah kanan di diagnosa stroke
dilakukan fisioterapi sembuh total.
Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan kolesterol sejak 5 tahun dan jarang kontrol
ke dokter. Obat-obatan yang dikonsumsi adalah captopril, amlodipin dan aspilet.
Pasien merupakan perokok aktis selama 20 tahun, dalam satu hari mampu
mengahbiskan 1-2 bungkus rokok. Minum kopi 2-3 gelas per hari. Kebiasaan tersebut
sudah dihentikan sejak 2 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi dan Stroke dalam keluarga (+)

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalisata
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
GCS : E
4
V
5
M
6
= 15
Tanda-tanda Vital :
TD : 180/100 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 88 x/menit Suhu : afebris
Kepala : deformitas (-), normocephal
Leher : JVP 5 2 mmHg, KGB tidak teraba
Thorax : dada kiri dan kanan simetris,
napas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
bunyi jantung I II murni, murmur (+), Gallop (-)
Abdomen : hati, limpa, ginjal tidak teraba.
bising usus : dalam batas normal
Ekstremitas : tidak ditemukan deformitas



2. Status Neurologis
Pemeriksaan Pupil
Bentuk Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm
Reflek cahaya : langsung : +/+ ( kanan/kiri)
tidak langsung : +/+ ( kanan/kiri)

Pemeriksaan Nn.Craniales
NI : normosmia kanan dan kiri
NII : visus normal
NIII, IV, VI : pergerakan bola mata baik ke segala arah baik,
menutup kelopak mata kanan dan kiri simetris
ptosis : -/- nistagmus : -/-
NV : sensorik : tidak ada gangguan
motorik : membuka dan menutup mulut dengan simetris
NVII : mengangkat alis : kanan dan kiri simetris
menyeringai : kanan dan kiri simetris
NVIII : pendengaran : telinga kanan dan kiri tidak ada gangguan
NIX, X : disfagia (-), disartria (-), disfonia (-), uvula tepat di tengah
arcus faring simetris, saat diam maupun saat gerak.
NXI : mengangkat bahu simetris
NXII : deviasi ke arah kiri

Pemeriksaan Motorik
Kekuatan :
Dextra Sinistra
5555 5555
4444 4444
Tonus :
Dextra Sinistra
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

Trofi :
Dextra Sinistra
Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi

Pemeriksaan Refleks
Meningen
Kaku Kuduk : (-)
Laseq : > 70
o
/ > 70
o

Kerniq : > 135
o
/ > 135
o

Brudzinsky I : -/-
Brudzinsky II : -/-

Fisiologis
Biseps : (++/++)
Triseps : (++/++)
KPR : (++/++)
APR : (++/++)

Patologis
Babinski : (+/+)
Chaddock : (+/+)
Gordon : (-/-)
Openheim : (-/-)
Schaefer : (-/-)
Rossolimo : (+/+)
Mendel-Bechterew: (+/+)

Pemeriksaan Sensorik
Propioseptif :
Eksteroseptif :


Pemeriksaan Otonom
Defekasi : +
Miksi : +

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap ( 18/8/2014 )
Darah Lengkap
Hb : 13.8 (12 16 g/dl)
Leukosit : 6.400 (4.800 10.800 / L)
Hematokrit : 38% (37 47 %)
Trombosit : 264.000 (150.000 450.000 /L)
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu : 132 (70-115 mg/dl)
Asam Urat : 8.7 (2.4-7.0 mg/dl)
Ureum : 34 (10 50 mg/dl)
Kreatinin : 1,4 ( 0,6 1,5 mg/dl )
TGA : 131 (<150 mg/dl)
Kolesterol total : 209 (<200 mg/dl)
HDL : 39 (>40 mg/dl)
LDL : 123 (<100 mg/dl)
Elektrolit
Na : 142 (135-145 mmol/l)
K : 3.7 (3.5-5.5 mmol/l)
Cl : 104 (98-109 mmol/l)

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan CT Scan ( 16/8/2014 )
Hasil Ekspertise : Infark basal ganglia dan paraventrikel lateral kanan
dan kiri
D. Pemeriksaan yang Dianjurkan
EKG
Foto Rontgen Vertebrae Thorakal AP-Lateral
CT Scan Vertebrae Thorakal
E. Diagnosis
- Hipertensi Urgensi
- Parese N. XII lesi UMN e.c Cerebrovaskular Disease
- Paraparese Inferior e.c Infeksi
Neoplasma
Degeneratif

F. Diagnosis Banding
- Hipertensi Emergensi
- Stroke Non Hemoragik Berulang
- Low Back Pain

G. Terapi
Umum : ABC
Khusus : simtomatik medikamentosa obat-obat neuroprotektor dan obat-obat
antihipertensi
nonmedikamentosa : tirah baring, fisioterapi organ yang terserang

H. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia

I. Follow Up
Kamis, 21 Agustus 2014 (H+4) Jumat, 22 Agustus 2014 (H+5)
S Keluhan (-) Keluhan (-)
O TD : 200/100 mmHg
Kekuatan Motorik : 5555 5555
4444 4444
Refleks Fisiologis : ++/++
Refleks Patologis : +/+
N. XII : deviasi lidah ke kiri
TD : 160/90 mmHg
Kekuatan Motorik : 5555 5555
4444 4444
Refleks Fisiologis : ++/++
Refleks Patologis : +/+
N. XII : deviasi lidah ke kiri
A Hipertensi Urgensi Parese N. XII lesi UMN e.c CVD
Parese N. XII lesi UMN e.c CVD
Paraparese e.c ?
Paraparese e.c ?
P - Bed Rest
- Diet rendah garam
- Latihan fisik
- Clopidogrel 1 x 75 mg p.o
- Nifedipine 1 x 30 mg p.o
- Captopril 3 x 25 mg p.o
- Simvastatin 1 x 10 mg p.o
- Citicolin 2 x 500 mg i.v
- Mecobalamin 3 x 500 mg i.v

- Bed Rest
- Diet rendah garam
- Latihan fisik
- Clopidogrel 1 x 75 mg p.o
- Nifedipine 1 x 30 mg p.o
- Captopril 3 x 25 mg p.o
- Klonidin 3 x 0,15 mg p.o
- Simvastatin 1 x 10 mg p.o
- Citicolin 2 x 500 mg i.v
- Mecobalamin 3 x 500 mg i.v