Anda di halaman 1dari 4

RSUD Serang

Jl. Kesehatan No. 1, Kota baru Serang, Banten



Kepada Yth
Kepala Kepolisian Resort Metro
Kota Serang
Jl. A. Yani 6, Serang
Kota Serang
Dengan hor!at,
Dengan ini "a!i beritahu"an bah#a "a!i telah !eneri!a seorang
Na!a $
U!ur $
Jenis "ela!in $ la"i%la"i & pere!puan
'e"er(aan $
Ala!at $
Dengan "eterangan $
'eristi#a tersebut belu! dilapor"an "epada pen)idi".
Korban pada saat ini $
Dira#at di
Di Ka!ar Jena*ah RSUD Serang
Mohon Kapolres Metro Kota Serang dapat !engiri!"an Surat 'er!intaan +isu! et Repertu!%n)a dan
!enghadap"an "eluarga "orban.
Kepada "a!i dala! #a"tu )ang tida" terlalu la!a.
Atas perhatian dan "er(asa!an)a "a!i sa!pai"an teri!a "asih.
Serang,
a&n Dire"tur RSUD Serang
,----------------------.
N/'
RSUD Serang
/nst & departe!en -----------------------------------
Jl. Kesehatan No. 1, Kota baru Serang, Banten
Kepada Yth
Kepala Departe!en /l!u Kedo"teran 0orensi"
0a"ultas Kedo"teran Uni1. YARS/
Jl. 2et(end. Suprapto, 3e!pa"a 'utih, Ja"arta 'usat
Dengan hor!at,
Dengan ini sa)a "iri!"an (ena*ah $
Na!a $
U!ur $ la"i%la"i & pere!puan
'e"er(aan $
Ala!at $
Yang tiba di RSUD Serang dala! "eadaan !eninggal dunia diantar oleh $
Na!a $
U!ur $ la"i%la"i & pere!puan
'e"er(aan $
Ala!at $
Dengan "eterangan $
'engantar "orban & pen)idi" "ea!anan RSUD Serang belu! & telah !elapor"an peristi#a ini "epada
pen)idi" )ang ber#enang, )aitu
Kepolisian----------------------------------------------------------------
4or!at "a!i,
,---------------.
N/'