Cdigo de Dependencia UDAI

Dependencia Externa Delegacin

Datos del Titular
CUIL
Apellido/s y Nombre/s
Sexo F M
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad Reside en el pais
Si Desde
No
Domicilio - Calle N
Piso Depto. C.P.
Provincia Telfono
Telefono Celular
Compaa Movistar Claro Personal Nextel
Email
Tiene Hijos S No
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL Hijo
Es usted el principal responsable del cuidado del nio? Si No
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL Hijo
Es usted el principal responsable del cuidado del nio? Si No
Apellido/s y Nombre/s hijo
CUIL Hijo
Es usted el principal responsable del cuidado del nio? Si No
Madre
CUIL
Apellido/s y Nombre/s
Fecha de Nacimiento
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
Form.
PS 2.76
Nmero Tipo de Documento
Localidad
Fecha de
Nacimiento
Fecha de
Nacimiento
Fecha de
Nacimiento
Datos de los padres
Tipo de Documento Nmero
Frente
Versin 1.1
Padre
CUIL
Apellido/s y Nombre/s
Fecha de Nacimiento
Apellido/s y Nombre/s
CUIL
Tipo de documento
Nmero
Fecha de Nacimiento
Marque con una X lo que corresponda
Sabe leer y escribir Si No
Maximo nivel de educacin alcanzado (completo)
Primario
Secundario Terciario Universitario
Salud
Presenta algn impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa Si No
en caso de poseer, cual
Tiene certificado de impedimiento o discapacidad
Si No
(* Los valores a incorporar son mensuales)
La vivienda que habita es Propia Alquilada Prestada En sucesin Asentamiento
Otra situacin
Alquiler* $ Expensas* $
Datos Laborales y de Ingresos
Trabaja Si No
No trabaja, indique Nunca Trabaje Me dedico al cuidado de un adulto
Trabaje alguna vez
Desde cundo no trabajas?
Si trabaja, indique Ingreso mensual $
Ocupacin
Horas que trabaja por da Das que trabaja por semana Meses que trabaja por ao
Dnde trabaja?
Tipo de Documento
Me dedico al cuidado de un miembro del hogar
menor de edad (hijos, hermanos, etc)
Educacin
Datos del conyuge/conviviente
Datos Patrimoniales y Gastos mensuales
Nmero
Form. PS.2.76 (dorso)
Domicilio de trabajo
CUIT
Nombre del lugar de trabajo
Tiene descuento jubilatorio?
Si No
Tiene otros ingresos Si No Origen
Monto $ El ingreso extra es un plan social? Si No
Si es plan social, indique de que provincia
Nacional Denominacin
Provincial Denominacin
Municipal Denominacin
Cuidado infantil Al cuidado de quien quedan los menores de 18 aos que viven en el hogar?
No hay menores en el hogar
Guardera Escuela Otro padre/madre Abuelos Nadie vecinos Yo mismo
Otro
Fecha
Firrma del solicitante
Legajo empleado actuante
Firrma del empleado actuante
Constancia de Recepcin
CUIL
Fecha de Recepcin
Apellido/s y Nombre/s
Firrma, Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente
Sello de Recepcin
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
Form.
PS 2.76
ESTE FORMULARIO REVISTE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO
EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO, SUJETANDO A LOS
INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CDIGO
PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIN DE DOCUMENTO PBLICO.
EL PAGO DEL PROGRAMA PROGRESAR SOLICITADO QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES
DE DERECHO QUE ANSES REALIZA
Y A LA PRESENTACIN DE LA DOCUMENTACIN EXIGIDA POR LA NORMATIVA VIGENTE, EN
TIEMPO Y FORMA.
ANTE CUALQUIER DUDA O RECLAMO COMUNICARSE TELEFNICAMENTEAL NMERO 130.