PEDOMAN

PELAYANAN UNIT FISIOTERAPI

Dibuat oleh
UNIT EDP

RS JAKARTA
2014
0

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam

era

globalisasi

sekarang

ini,

rumah

sakit

dituntut

untuk

meningkatkan kinerja dan daya saing sebagai badan usaha dengan tidak
mengurangi

misi

sosial

yang

dibawanya.

Rumah

sakit

harus

merumuskan kebijakan-kebijakan strategis antara lain efisiensi dari dalam

(organisasi, manajemen, serta SDM) serta harus mampu secara cepat dan
tepat mengambil

keputusan untuk peningkatan pelayanan kepada

masyarakat agar dapat menjadi organisasi yang responsif, inovatif,

efektif, efisien dan menguntungkan.
Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit adalah sistem komputerisasi
yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses bisnis
layanan kesehatan dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan
prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara cepat, tepat
dan akurat
Sistim Informasi Manajemen (SIM) berbasis komputer merupakan sarana
pendukung yang sangat penting bahkan bisa dikatakan mutlak untuk
operasional rumah sakit
Berbagai pengalaman rumah sakit yang menggunakan sistim administrasi
konvensional

menunjukan

banyaknya

kehilangan

kesempatan

memperoleh laba akibat dari lemahnya koordinasi antar departemen

maupun kurangnya dukungan informasi yang cepat, tepat, akurat, dan
terintegrasi.
Seberapa pentingkah sebuah Rumah Sakit menggunakan suatu jaringan
Informatika dalam mendukung manajemen dan pelayanan?
1

Seberapa

handalkah

dalam

mendukung

kegiatan

manajemen

dan

pelayanan Rumah sakit, mengingat begitu besar investasi yang akan

dikeluarkan untuk program tersebut?
Ini masih menjadi pertanyaan bagi beberapa Rumah sakit dalam upaya
pengembangan SIM-RS, terutama dalam memulai mengintegrasikan
segala kegiatan yang telah berjalan selama ini (Pola lama/manual)
dengan Sistem Informasi Rumah sakit.
B. Tujuan
Adapun tujuan adanya EDP adalah untuk meningkatkan:
a. Efisiensi
b. Kemudahan
c. Standard praktek kedokteran yang baik dan benar
d. Dokumentasi yang Auditable dan Accountable
e. Mendukung Pemasaran Jasa RS: Mutu, kecepatan, kenyamanan,
kepastian, biaya, bahkan gengsi pelayanan
f. Meningkatkan profesionalisme dan kinerja manajemen rumah sakit
g. Mendukung koordinasi antar bagian dalam rumah sakit
h. Meningkatkan akses dan pelayanan rumah sakit terhadap berbagai
sumber daya, antara lain mitra usaha potensial seperi Pedagang Besar
Farmasi, JAMSOSTEK, Instansi/Perusahaan pemberi jaminan
karyawannya, ASKES, dll
i. Meningkatkan profesionalisme manajemen rumah sakit:
C. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup EDP meliputi :
1. Perangkat Keras (Hardware)
a.

Server yang merupakan pusat pengaturan user, pusat email,

pusat data Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) serta
pusat pertukaran data antar pemakai komputer.
2

b.

Komputer yang terdapat di seluruh lokasi di Rumah Sakit baik

yang terhubung dengan jaringan komputer maupun tidak.

c.

Jaringan Komputer, kabel LAN yang berguna menghubungkan

antar komputer di Rumah Sakit Jakarta.

2. Perangkat Lunak (Software)

a.

Sistem Operasi pada Server dan Komputer yang terdapat di

Rumah Sakit Jakarta.

b.

Perangkat lunak pendukung seperti Open Office, Microsoft Office

pada Server dan Komputer yang terdapat di Rumah Sakit Jakarta.

c.

Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) meliputi

Pendaftaran Pasien, Penata Rekening, Farmasi, Kasir, Penagihan,
Logistik, Pembelian, Pembayaran, Akunting.

D. Batasan Operasional
1. Pemeliharaan Perangkat Lunak (Software)
Adalah menjaga dan memelihara perangkat lunak agar selalu dapat
berfungsi secara normal.
2. Pemeliharaan Perangkat Keras (Hardware)
Adalah menjaga dan memelihara Perangkat Keras (Hardware) agar
selalu dapat berfungsi secara normal.
3. Pengembangan Perangkat Lunak (Software)
Adalah melakukan pembangunan / mengajukan pembelian Perangkat
Lunak (Software) agar selalu seseui dengan kebutuhan pemakai.
4. Pengembangan Perangkat Keras (Hardware)
Adalah melakukan pembangunan / mengajukan pembelian Perangkat
Lunak (Software) agar selalu seseui dengan kebutuhan pemakai.
E. Landasan Hukum
1.Aspek Persyaratan Hukum
2.Pemilikan Rekam Medis
3

3. Kerahasiaan Rekam Medis

4.Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Kualifikasi sumber daya manusia di unit fisioterapi Rs Jakarta adalah sebagai berikut ;
No
.

Kualifikasi
Jabatan

1. Kepala EDP
2. Staf Perangkat Lunak
3. Staf Perangkat Keras

Kualifikasi
Jabatan

Tugas
Pokok dan
Fungsi

Bukti
Legalitas

Pendidikan S1
pengalaman 5 Tahun
Pendidikan S1 I
Pendidikan D3

B. dsadsds dsds
Kualifikasi sumber daya manusia di unit fisioterapi Rs Jakarta adalah sebagai berikut ;

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI

Ka. Instalasi Rekam Medis

FORMAL & INFORMAL

TENAGA
YANG
DIBUTUHKA
N

D III Rekam Medis

(Pelatihan ICD 10 +
Pelatihan Pelaporan RS +
Pengalaman
Kerja
minimal 5 tahun )
Penanggung
jawab DIII Rekam Medis / SLTA 1
Admission Dan Registrasi
Plus (Pengalaman minimal
2 tahun + Pelatihan
Customer Service)
Penanggung
jawab DIII Rekam Medis / SLTA 1
Managemen Rekam Medis
Plus (Pengalaman minimal
2 tahun + Pelatihan
Customer Service)
Staf Admission

DIII Rekam Medis / SLTA 5

Plus (Pelatihan Customer
Service)

Staf Registrasi

DIII Rekam Medis / SLTA 6

Plus (Pelatihan Customer
Service)

Staf Assembling dan Indeks DIII Rekam Medis / SLTA 1

Kode Penyakit
Plus
(Pelatihan ICD 10)
Staf
Penyimpanan
Distribusi Berkas RM

dan DIII Rekam Medis / SLTA 2

Plus
(Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan Pelaporan DIII Rekam Medis / SLTA 1

Rumah Sakit
Plus
(Pelatihan Pelaporan RS)
Jumlah

18

C. Distribusi Ketenagaan
SDM unit Rumah Sakit Jakarta berjumlah 3 orang dan sesuai
dengan struktur organisasi unit EDP terbagi menjadi 2 bagian yaitu
Perangkat Keras dan Perangkat Lunak.
Unit PDE di Rumah Sakit Jakarta dikepalai Kepala PDE yang sudah
berpengalaman

minimal

tahun,

dan

bersertifikat.

Adapaun

pendistribusian SDM unit PDE adalah sebagai berikut :

1. Perangkat Lunak (Software)
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

Waktu JML
Kerja
SDM

DIII
Rekam
Medis
PJ.
Managemen (Pengalaman minimal 2
2 Shift
Rekam Medis
tahun
+
Pelatihan
Customer Service)

Staf Assembling DIII Rekam Medis / SLTA

dan Indeks Kode Plus
2 Shift
Penyakit
(Pelatihan ICD 10)

Staf
DIII Rekam Medis / SLTA
Penyimpanan
Plus
2Shift
dan
Distribusi
(Pelatihan Rekam Medis)
Berkas RM
Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / SLTA
Pelaporan Rumah Plus
2 Shift
Sakit
(Pelatihan Pelaporan RS)
Jumlah

2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL

Waktu JML
Kerja
SDM

Pj.
Admission DIII Rekam Medis / SLTA
Plus (Pengalaman minimal
Dan Registrasi
2 Shift
2 tahun + Pelatihan
Customer Service

Staf Admission

DIII Rekam Medis / SLTA

Plus (Pelatihan Customer 3 Shift
Service)

Staf Registrasi

DIII Rekam Medis / SLTA

Plus (Pelatihan Customer 2 Shift
Service)

Jumlah

12

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
N
o

Nama Alat

Jumlah

Keterangan
10

Roll' opack

4 set

2
3
4
5

Rak besi baut

Lemari kayu 1 pintu
Lemari kayu 3 pintu
Filling cabinet

2
4
2
1

Meja Kerja

5 buah

7
8
9
10

Lemari 3 laci alas printer

Kursi putar beroda
Kursi Lipat
Kursi Palstik

1
5
1
2

set
buah
buah
set
buah
buah
buah
buah

11 Komputer

3 set

12
13
14
15
16
17

2
1
1
1
1
2

Printer LQ-1050+
Photo Polaroid
Buku ICD.X
Buku ICOPIM
AC
Telpon

buah
buah
set
buku
buah
buah

18 Keranjang baju plastik

19 Keranjang belanja
20 Jam Dinding

4 buah
1 buah
1 buah

21 Whiteboard

2 buah

22 Penghapus board
23 Tangga untuk ambil RM

1 buah
1 buah
200
buah

24 Traser petunjuk RM

1
2

1 set 10 rak (alba)

1 set 12 rak (alba)
1 set 14 rak (alba)
1 set 8 rak (alba, biasa)
Rakitan sendiri

LION 4 laci
3 untuk computer, 2 meja
kerja
Joy
Chitose
* 2 Pentium 4
Monitor LG
* 1 Acer
EPSON
Polaroid
WHO
WHO
Daikin
1 Samsung
1 panasonic

Seiko
Uk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x 30
cm

Warna merah

Kebersihan & Rumah

Tangga
Pel Lantai
1 buah
Dispenser
1 buah

Miyako

ATK

Keterangan

Jumlah

11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mesin Ketik
Tempat Isolasi
Perfurator
Kalkulator
Steples / Hecter
Rautan
Stempel
Cutter
Gunting
Penggaris plastik

1
1
1
1
2
1
3
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1 Besar, 2 Kecil
RM/anak/Bayi
Joyko

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Nama Alat

Jumlah

Keterangan

Lemari temple kayu

Komputer
Komputer
Komputer
Filling cabinet
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Kursi tamu
Telpon
Telpon
Telpon

4
2
3
2
1
2
3
3
3
2
2
3

Admission
Admission
Registrasi Lantai
Registrasi Lantai
LION 4 laci
Admission
Registrasi Lantai
Registrasi Lantai
Admission
Admission
Registrasi Lantai
Registrasi Lantai

ATK

Jumlah

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7

Tempat Isolasi
Tempat Isolasi
Perfurator Besar
Perfurator Kecil
Perfurator Kecil
Perfurator Kecil
Kalkulator

1
1
2
1
1
1
1

Steples / Hecter

2 buah

9
Steples / Hecter Kecil
10 Steples / Hecter Kecil
11 Stempel

1 buah
1 buah
2 buah

Admission
Registrasi Lantai 3
Admission
Admission
Registrasi Lantai 1
Registrasi Lantai 3
Admission
1
Besar,
2
(Admission)
Registrasi Lantai 1
Registrasi Lantai 3
Admission 2 buat

set
set
set
set
set
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

1
3

1
3

1
3

Kecil

12

12
13
14
15
16
17
18

Stempel
Cutter
Cutter
Gunting
Gunting
Penggaris plastik
Penggaris plastik

1
1
1
1
1
1
1

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

Registrasi 1 buah
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2

13

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun
yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS
Medika Gria. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan
penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS
untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

14

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a.Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai
oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis
diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga
akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Emboser sebagai kartu
pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS.
Royal Progress, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke
poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :

Pasien boleh langsung pulang.

Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang

kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.

Kepada

pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke

Admission.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

Pasien harus dirawat.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat

rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
b.Pasien lama

15

Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh

petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan
berobat. Pasien ini dapat dibedakan :

Pasien yang datang dengan perjanjian

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa

perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan
menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah
disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat,
pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara
rekam medisnya dimintakan oleh petugas

registrasi ke bagian

penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke

poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien
lama

yang

biasa,

disini

pasien

ditolong

terlebih

dahulu

baru

penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru

maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RS.
Royal Progress pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi
untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan
yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
-Pasien bisa langsung pulang.
-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
-Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang
16

penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari

ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam
medis mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas
selengkapnya.
c) Petugas rekam medis

mengecek data identitas di komputer untuk

mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RS. Medika Gria

.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya
segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. Medika
Gria maka diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya.
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok
yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak
akan menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien
dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang
baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta
menghemat waktu dan tenaga.

Untuk lancarnya proses penerimaan

pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :

Petugas yang kompeten.
Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
17

 Ruang kerja yang menyenangkan.

Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk

memperlancar

tugas-tugas

bagian

lain

yang

erat

hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan

pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di RS. Royal Progress.
Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya
seorang pasien untuk dirawat.
Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat.
Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap
Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan
dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS. Royal
Progress.
Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap
saat.
Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien
tidak dapat diterima.
Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
Pasien dapat diterima, apabila :
18

- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk

merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,
setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan
yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1)Pasien segera mendaftar di Admission.
(2)Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3)Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4)Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya

maka

petugas

Admission

menghubungi

ruang

penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam

medis.
(5)Petugas

Admission

Rawat

Inap

segera

menghubungi

petugas

keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.

(6)Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.

19

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam

medis antara lain :
(1)Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat
pasien diberi tanda pengenal.
(2)Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter
maupun perawat sendiri
(3)Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkan atau meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1.

Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang
satu

dangan

pasien

yang

lainnya,

sehingga

mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam

medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS.
Medika Gria menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang
ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu
tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara
terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah :
nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata.
Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam
medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah).
20

- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama

keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti
nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama

ditulis

dengan huruf

cetak

dan mengikuti

ejaan

yang

disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.
2.

Sistem Penomoran
Rekam

medis

pada

RS

disimpan

menurut

nomor,

yaitu

menggunakan Unit Numbering System sistem ini memberikan satu

unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien
untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke RS Royal Progress apakah sebagai penderita berobat jalan
ataupun

untuk

dirawat

inap,

kepadanya

diberikan

satu

nomor

(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan

seterusnya,

sehingga

rekam

medis

penderita

tersebut

hanya

tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.

Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan
agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah
berkunjung ke RS. Royal Progress. Seorang pasien yang sudah pernah
berkunjung ke RS. Royal Progress sebelumnya tidak akan diberikan
nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor
yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang
lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita
diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor,
21

kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan

tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong
pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna
untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu
rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut
mendapat pelayanan (dirawat) di RS. Royal Progress. Kadang-kadang
begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya
harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid
saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka
pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya,
misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena
menggunakan

sistem

unit,

nomor-nomor

rekam

medis

tidak

menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk

memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun
berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke
poliklinik.
Untuk sumber nomor RS Royal Progress membuat satu bank
nomor terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir
(terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001
sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer
yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap
entry data pasien.

22

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis
tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk
memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam
medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut:
0 Hijau
1 Kuning
2 Merah Tua
3 Biru Dongker
4 Merah Muda
5 Biru Muda
6 Biru Tua
7 Hitam
8 Coklat
9 Abu abu
3) Stiker Warna
Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas
rekam medis pasin di sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor
rekam medis sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan
ketentuan sebagai berikut :
Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS
Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF
23

 Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA

4) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
5) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
6) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam
medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan
menempelkan warna tertentu untuk mewakili tahun tertentu sehingga
petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun berapa pasien
berobat terakhir.
7) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan

rutin

terhadap

rekam

medis

yang

datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam
tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak
permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien
perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi Buku
Permintaan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama
penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus
datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian
rekam medis.

Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi

nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor

rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama
orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat
24

rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang
meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda
silang yang artinya rekam medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS. Roya Progress
adalah

sistem

sentralisasi.

Dengan

cara

sentralisasi

terjadi

penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat

inap dalam satu tempat.

Karena semua pasien baik rawat jalan

maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.

Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi

terjadinya

duplikasi

dalam

pemeliharaan

dan

penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani

lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan

peningkatan

efisiensi

kerja

petugas

penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan Dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
B. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang
dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka
25

akhir lazim disebut terminal digite system.

Disini digunakan

nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3

kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.

Angka pertama

adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua

adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50

93

angka ketiga

26
angka kedua

angka

pertama
(tertiary digits)

(secondary digits)

(primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit

filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section)
yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus
melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut
ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama
yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medisrekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua,
kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan
kelompok

angka

ketiga,

sehingga

dalam

setiap

kelompok

penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary

digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02

98-05-26

98-99-30

45-52-02

99-05-26

99-99-30

48-52-02

00-06-26

00-00-31

49-52-02

01-06-26

01-00-31

50-52-02

02-06-26

02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan

angka akhir, seperti:
26

- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata

ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugaspetugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu
tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi :
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap
harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di
section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan

terkontrolnya

jumlah

rekam

medis

membantu

memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).

- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan

hanya

memperhatikan

angka

saja

dalam

memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi

kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan
sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih
dalam waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat

penyimpanan

yang

baik,

penerangan

yang

baik,

pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap

faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis
27

sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan

produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll OPack
dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih
selebar 90 cm.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus
diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata
tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk
berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50
map.

Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk

harus dibuat.

Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan

penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.

Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudah dilihat.

Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol

sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.

Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit
maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section
84 ditulis sebagai berikut:
00

01

02

03

04

--

--

--

--

--

84

84

84

84

84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang

dibawah adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map
pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map
dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84,03-00-84, dan
seterusnya, penunjuk ini permanen.
28

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat
sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS. Royal Progrss adalah dalam bentuk
map, dimana maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian
tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian
tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah
tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.

Map

penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang

dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap
map.
F. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia
tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya
ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.
Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam
medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis
yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif,
dapat disimpan di ruangan lain.
29

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan

di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan
medik.

Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat

semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian

yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu
lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar
rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan
operasi.
A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam
medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah
pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap

menjaga

kualitas

pelayanan

dengan

mempercepat

penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya
telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal

retensi

arsip

merupakan

daftar

yang

berisikan

sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya

sesuai dengan kegunaannya.
30

Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)

ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas

dalam

menentukan

disusun oleh suatu kepanitiaan

nilai

kegunaan

tersebut,

JRA

yang terdiri dari unsur komite

rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami

kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat

persetujuan

Direktur

Rumah

Sakit

terlebih

dahulu

sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang

diberlakukan.

Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur

yang sama dengan penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam

medis

yang

Penghancuran harus

telah

berakhir

fungsi

dan

nilai

gunanya.

dilakukan secara total dengan cara membakar

habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RS. Royal Progress.
2. Direktur RS. Royal Progress membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurangkurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara
Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim

pemusnah

melaksanakan

dan

membuat

Berita

Acara

Pemusnahan yang disahkan Direktur RS. Royal Progress.Berita Acara

dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

31

RS. Royal Progress sebagai salah satu sarana pelayanan

kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap
wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di
RS. Royal Progress adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien di RS. Royal Progress.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Royal Progress.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan,

Tenaga

Laboratorium

Klinik,

Gizi,

Anastesi,

Penata

Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Royal Progress.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak
hanya

sekedar

kegiatan

pencatatan,

akan

tetapi

mempunyai

pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.

Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan

rekam

medis

adalah

merupakan

proses

kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS. Royal

Progress , diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
32

untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau

untuk keperluan lainnya.
Pencatatan

disini

dimaksudkan

pendokumentasian

segala

informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya

pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.
Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data
sosial dan data medis.

Data sosial didapatkan pada saat pasien

mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru

diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan.

Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli

profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,

laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada
beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di
bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di
rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada
pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu
catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke
unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut
33

Buku Register. Buku Register ini merupakan sumber utama data

kegiatan

rumah

sakit.

Pemakaian

buku

register

ini

perlu

dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan

efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang
seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan
laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien.

Bentuk catatan ini berupa

lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan,

Tenaga

Kesehatan

lainnya

yang

memberikan

pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik

sendiri.

34

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat

jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang
rekam medis/medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat
identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu
Kartu Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas
pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien
seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk
yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien
registrasi.

Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena

adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan

terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu

berobat

maka

dengan

sistem

komputerisasi

akan

membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan

dengan cepat.

Karena identitas pasien ini merupakan sumber

data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat

selengkap dan sejelas mungkin.

Data yang disimpan harus

dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:

- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
35

- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat
lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang
kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut
untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
3. Tanggal Kunjungan
4. Poliklinik yang melayani
5. Diagnosis
6. Tindakan yang diberikan
7. Dokter yang menangani
b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas
pasien,

anamnese,

laboratorium,

riwayat

diagnosis,

penyakit,
persetujuan

hasil

pemeriksaan

tindakan

medis,

tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis

dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas

Rekam

Medis

pasien rawat inap terdiri

dari

lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta

lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
- Lembaran Grafik;
- Perjalanan

Penyakit/Perkembangan

Perintah

Dokter

dan

Pengobatan;
36

- Catatan Perawat/Bidan;
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
- Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;
1. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering
disebut

ringkasan

atau

lembaran

muka,

selalu

menjadi

lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis.

Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang
identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim
oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran

ini

merupakan

sumber

informasi

untuk

mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah

sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya
mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan

37

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik
adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk
menetapkan

diagnosis

yang

menjadi

dasar

tindakan

pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang

pasien.

Sebagai

tambahan

terhadap

anamnese

dan

pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil

pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada
satu

kesimpulan

mengenai

diagnosis.

Untuk

lembaran

anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir

38

kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok

pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan
lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien
meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang
diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan
ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara
kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak
timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan
tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan,
operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan

sosial

Catatan

tentang

status

perkawinan,

kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.

- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan
gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien
atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa
jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi

: melihat ke seluruh bagian tubuh.

2. Palpasi

: meraba berbagai bagian tubuh.

3. Perkusi

mengetok

dengan

jari

daerah

tertentu

tangan/alat

pada

tubuh

mendengar

suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.

4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.
3. Lembar Grafik
39

Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter

tentang

suhu,

nadi,

dan

pernafasan

seorang

pasien.

Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat

pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat
data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan,
defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter,
spesimen untuk laboratorium, diet, dll
4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada
bagian perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua
medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran
perintah dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi
perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat
telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah
pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benarbenar bertanggungjawab atas perintah tersebut.

Untuk

menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan

maupun telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan
rumah sakit.

Jika perintah keluar belum ditulis, petugas

rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang

ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.
Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c.

Hasil-hasil

pemeriksaan

diagnosis

yang

diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam

rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha
40

memperolehnya,

untuk

secepatnya

disatukan

dengan

berkas rekam medis yang bersangkutan.

d. Catatan

medik

tindakan/pengobatan

harus

diisi

yang

laporan-laporan

diperintahkan

kepada

paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy,

physical therapy, dan sebagainya.
5. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter.
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien
masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm
perawatan

dan

meninggal.

diakhiri

pada

saat

pasien

keluar

atau

Catatan pada saat pasien untuk: mencatat

ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama

fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan
pemeriksaan fisik.

Fakta tersebut mungkin didapat dari

keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit

lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa
jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya
sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.

Semua

tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis

tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter
pemeriksa
6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan

Perawat/Bidan

digunakan

oleh

petugas

perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap

pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan
41

kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis

pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan tersebut.

Catatan ini berfungsi

sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara

perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang
memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi
yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter
dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia
mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan.

Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran

pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus

merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri
keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi

juga

memungkinkan

banyak

kesalahan

dalam

pemberian medikasi dan pengobatan.

c.

Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali

setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang
telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga
dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan

selanjutnya.

Untuk

pembuktian

secara

hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti

pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien
terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
42

Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk

ruang perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala
yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien,
juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.
7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir
hasil

pemeriksaan

laboratorium

maupun

rontgen

yang

dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir

hasil

pemeriksaan secara kronologis

berdasarkan waktu,

dimulai dari bawah, terus ke atas.

8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu
lembar Ringkasan Perawatan Pasien.

Pengecualian bagi

resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang 48

jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan,
dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a.

Untuk

menjamin

kontinuitas

pelayanan

medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan

yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila
pasien tersebut dirawat kembali.
43

b.

Sebagai bahan penilaian staf medis rumah

sakit.

c.

Untuk memenuhi permintaan dari badanbadan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang
pasien,

misalnya

dari

Perusahaan

Asuransi

(dengan

persetujuan pimpinan)
d.

Sebagai bahan informasi bagi dokter yang

bertugas dokter yang mngirim dan konsultan.
menjadi

semacam

insentif

bagi

semua

Hal ini

dokter

yang

diharuskan menulis resume.

e.

Untuk

diberikan

tembusannya

kepada

asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang

pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan
informasi

penting

tentang

penyakit,

pemeriksaan

yang

dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera

setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaanpertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis
singkat tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit
sekarang)
b. Apakah

hasil-hasil

penting

pemeriksaan

laboratorium,

rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya

dengan hasil positif)
c.

Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan

(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)

d. Bagaimana

keadaan

pasien

pada

saat

keluar

(perlu

berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk

bekerja)

44

e. Apakah

anjuran

pengoatan.perawatan

yang

diberikan

(nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya,

dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Didalam

berkas

rekam

medis,

lembaran

resume

diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan

maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan.
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat
bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi
dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya

setelah

pasien

menerima

pelayanan

dengan

ketentuan sebagai berikut:

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis
dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/
tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya
dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c.

Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan

mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung
jawab

dokter

yang

merawat

atau

oleh

dokter

pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf.
f.

Penghapusan

tulisan

dengan

cara

apapun

tidak

diperbolehkan
45

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu
diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS.

Sebelum

dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti

kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.

Rekapitulasi dari sensus

harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan

rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

1.Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A.

Perakitan

Rekam Medis pasien rawat jalan,

meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep
B.

Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus

anak meliputi :
- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
46

- Catatan Perawat
- Catatan Perkembangan
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus

bedah meliputi :
- Ringkasan
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Pra/Pasca Bedah
- Catatan Anastesi
- Laporan Pembedahan
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

Perakitan

rekam

medis

pasien

rawat

inap

kasus

kebidanan meliputi:
- Pembatas Masuk
47

- Ringkasan Masuk & Keluar

- Surat Dokumen Pengantar
- Lembar Obstetrik
- Catatan Persalinan
- Lembaran Bayi Baru Lahir
- Instruksi Dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Nifas (Grafik Ibu)
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir

meliputi :
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Riwayat Kelahiran
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Bayi
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
48

- Resume/Laporan kematian
2.Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam
rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar
memudahkan

pelayanan

pada

penyajian

informasi

untuk

menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang

kesehatan.
Kode

klasifikasi

Organization)

penyakit

bertujuan

untuk

oleh

WHO

(World

menyeragamkan

Health

nama

dan

golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi

kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10,
International Statical Clasification Deseasses and Health Problem
10

Revice.

ICD

10

menggunakan

kode

kombinasi

yaitu

menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis
tersebut yaitu:
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban
hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak
boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam
medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan
yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung
jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah
49

ditetapkan oleh tenaga medis.

Oleh karenanya untuk hal yang

kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,

komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,
petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan
klasifikasi yang tepat.

Disamping kode penyakit, berbagai

tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masingmasing.

Koding Penyakit (ICD-10)

Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)

Koding Obat-obatan

Laboratorium

Radiologi

Dokter (pemberi pelayanan)

Alat-alat

Dan lain-lain

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
50

c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam
buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
3.Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode
yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu
indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di RS. Royal Progress.

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:

- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan
tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam
medis pasien.
Cara Penyampaian :
51

- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan

kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam
medis

pasien

yang

tidak

membawa

kartu

berobat

sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.

- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit
Rekam Medis sehingga data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data
base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun
tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RS. Royal
Progress.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun
tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan
untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari

kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit

untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan

terhadap

penyakit-penyakit/masalah-masalah

kesehatan

pada saat ini.

52

b) Untuk

menguji

teori-teori

membandingkan

data-data

tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan

tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat
baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RS. Royal Progress.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam
survey kemampuan RS. Royal Progress.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn
bersangkutan lupa.
g) Menyediakan

materi

pendidikan

untuk

mahasiswa

kedokteran, perawat, dll.

Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu
tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat
dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah

data

base

yang

berisi

nama

dokter

yang

memberikan pelayanan medik kepada pasien.

Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RS. Royal Progress.

d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
53

- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisasi.
I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1.Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan.

Peraturan ini tidak hanya

berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi

petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam
medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya
setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari
kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat
mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali
atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit
yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa
54

ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis

harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari,
rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang
rekam medis.

Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh

beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus
dilakukan dengan mengisi Kartu Pindah Tangan

karena dengan

cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam
medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis,
untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,

Kartu

pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa,

kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter
siapa.
2.Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya Petunjuk Keluar
ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis
yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.

Petunjuk keluar

tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil
(dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi
dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam.

Petunjuk

keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat

petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map
rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat
dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3.Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
55

a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis,

harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam
tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit
yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan,
harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada
tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian
lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera

diperbaiki,

untuk

mencegah

makin

rusak/hilangnya

lembaran-lembaran yang diperlukan.

d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu
sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,
jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya
rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian
rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan
maksud

bahwa

rekam

medis

tersebut

setiap

saat

dapat

dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
56

i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat

laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data

tersebut

berguna

untuk

rencana

pengelolaan

dan

pengawasann penyimpanan rekam medis.

4.Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS. Royal
Progress pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke
tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat
satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang
ada di RS. Royal Progress. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini
ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu
rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini
bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim
petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

57

BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress setiap bulan mempunyai
permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor)
dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap
hari Selasa dan Jumat. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam
Medis
NO
I.

RS. Royal Progress :

JENIS BARANG
Managemen Rekam Medis
1. Status Fisioterapi
2. Status Mata Bergambar
3. Status Mata Polos
4. Status Kebidanan Grafik

16.
17.
18.
19.

Grafik
Resume Keperawatan
Surat Keterangan Lahir
Continouse Form 14 7/8 x

11 1 play
5.Status Kebidanan Polos
20. Kertas A4 polos
6. Status Poliklinik
21. Kertas Berlogo
7. Status IGD
22. Buku Tulis
8. Map Rawat Inap
23. Stiker berwarna
9. Askep Rawat Inap
24. Ampop berlogo
10. Form. Lembar Masuk 25. Amplop coklat besar
Keluar
11. Form.

Cat.

Instruksi 26.

Pensil,

Pulpen,

Dokter
Penghapus, Penggaris
12. Form. Ringkasan Masuk 27. Spidol Artline
58

Pasien
13. Form. Surat Rawat
28. Kertas Roll uk. 75 x 65
14. Ringkasan Perawatan 29. Pita Printer
Pasien
15. Ringkasan

Perawatan 30. Tinta Printer

Pasien <48 Jam

II.

Admission Dan Registrasi

1. Form. Pendaftaran Rawat 12. Form. Uang Muka Operasi
Jalan
2. Form. Pendaftaran Rawat 13. Form. Uang Muka Rawat
Inap
Inap
3. Surat Pernyataan Rawat 14. Kartu Gold
Inap
4. Form. Mutasi
5. Kartu Tunggu Pasien
6. Slip UGD
7. Slip Non Obsgin
8. Slip Obsgin
9. Slip Fisioterapi
10. Stabilo
11.
Surat
perawatan di ICU

15. Kartu Pengenal Pasien

16. Ampop berlogo
17. Buku Tulis
18.
Pensil,
Pulpen,

Penghapus, Penggaris
19. Kertas A4 polos
20. Kertas Berlogo
21. Kartu apotik
Perjanjian 22. Surat persetujuan Rawat
Bersama

* Formulir Terlampir

59

BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib
menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja.

Program keselamatan dan

kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan

pelanggan

dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar

rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan
bahwa Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang
layak bagi kemanusiaan.

Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah

pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada

60

dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat
kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis
dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
dari rumah sakit.

Pegawai adalah bagian integral

Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan

meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah

sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha

berkepentingan

melindungi

masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja.

Sebab itu

Pemerintah

masyarakat.
mengatur

kesehatan kerja.

dan

Pemerintah
mengawasi

pelaksanaan

keselamatan

dan

Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan

Kerja dimaksudkan untuk menjamin:

a.

Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu
berada dalam keadaan sehat dan selamat.

b.

Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.

c.

Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a.

Kondisi dan lingkungan kerja

b.

Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c.

Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan

penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
-

Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses

produksi;

Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan

terlalu panas atau terlalu dingin;

Tidak tersedia alat-alat pengaman;

61

Kurang

memperhatikan

persyaratan

penanggulangan

bahaya

kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
-

Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian

penyimpanan.

Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika

mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.

Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rakrak penyimpanan.

Penerangan

lampu

yang

cukup

baik,

menghindarkan

kelelahan

penglihatan petugas.
-

Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan

mudah atau rak-rak beroda.

Perlu

diperhatikan

pengaturan

suhu

ruangan,

kelembaban,

pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek
yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar
yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
62

Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :

Tingkat

performance

atau

keadaan

yang

dapat

diterima

oleh

seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka

yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance
atau kondisi tersebut.

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang

sangat baik.

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai

atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

Keprofesian

Efisiensi

Keamanan pasien

Kepuasan pasien

Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
63

e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Managemen Rekam Medis

: Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR

: Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

64

DASAR PEMIKIRAN

: Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi

Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik

Pada Rawat Jalan
KRITERIA

Inklusi

: Identitas
Pasien,
Data
Klinik
,(Anamnesis,
Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis
Terapi
dan
Tindakan)
,Tanda
Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume

Eksklusi

: -

TIPE INDIKATOR

: Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator)

: Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD

: 0%

KETERANGAN

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Managemen Rekam Medis

: Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR

: Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

65

DASAR PEMIKIRAN

: Ketepatan pengembalian rekam medik yang

lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan,
studi kasus, laporan kematian dan sebagai aspek
legal

DEFINISI INDIKATOR
KRITERIA

:
:

Inklusi
Eksklusi
TIPE INDIKATOR

:
:
: Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu

dua kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah
sakit
PENYEBUT (Denominator)

: Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD

: Kurang dari 5%

KETERANGAN

: Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali

ke bagian rekam medis

UNIT KERJA

: Managemen Rekam Medis

66

RUANG LINGKUP

: Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR

: Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN

Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi

Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR

Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik

Pada Rawat Inap

KRITERIA

Inklusi

Eksklusi
TIPE INDIKATOR

Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang
dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan),
Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter,
Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.

: Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar

Pemantauan, dan Resep
:

Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator)
Sama

STANDARD

: 5%

KETERANGAN

Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang

67

UNIT KERJA

: Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP

: Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR

: Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN

DEFINISI INDIKATOR

: Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan

kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA

Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan

berkaitan dengan mutu pelayanan dan peningkatan
biaya.

Inklusi

:. Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang

sama dengan saat dia pulang.

Eksklusi

: Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang

sama

TIPE INDIKATOR

: Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator)

STANDARD

: 0%

KETERANGAN

: Jumlah pasien yang dirawat

68

DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

69

70