Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN RAPOR

SISWA MTs NEGERI TENGGARONG


TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Pada hari ini JUMAT Tanggal EMPAT BELAS Bulan JUNI Tahun DUA RIBU TIGA BELAS pukul ....................wita
bertempat di Ruang Kelas Madrasah Tsanawiyah Negeri Tenggarong Kabupaten Kutai Kartanegara, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1 N a m a : !!!!!!!!!!!!!!!!!
N " P : !!!!!!!!!!!!!!!!!
J a b a t a n : !!!!!!!!!!!!!!!!!
# l a m a t : Jl$anau Murung No1 Melayu Tenggarong Telp %&'(1) **1*1+
,elan-utnya disebut PIHAK PERTAMA
. N a m a : TR" ,/TR",N0
N " P : Ts #1 #M"N
Jabatan : K2P#1# M#$R#,#3
# l a m a t : Tan-ung 3arapan ,ebulu
,elan-utnya disebut PIHAK KEDUA
1. P"3#K P2RT#M# menyerahkan kepada P"3#K K2$/# berupa $okumen Raport ,iswa MTsN Tenggarong KabKutai
Kartanegara
. P"3#K K2$/# menerima $okumen Raport tersebut di atas dengan penuh rasa tanggung -awab untuk selan-utnya
memperhatikan, memantau perkembangan prestasi bela-ar dan perilaku anak di kemudian hari
$emikian Berita #4ara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya
P"3#K K2$/# P"3#K P2RT#M#
5ang Menerima 5ang Menyerahkan
6ali Kelas,
TR" /
N"P N"P

Saksi-saksi
1 Tanda Tangan : !!!!!!!!
Nama :
N"P :
Jabatan :