Evidence Based Medicine

Pendahuluan
Dokter tantangan pekerjaan sehari-hari
Meningkatkan pelayanan kesehatan
Informasi penelitian kedokteran banyak
Informasi valid & relevant praktek klinik ?
Dokter butuh kemampuan baru menelusuri
hasil penelitian : kekuatan & kelemahannya
Pemahaman EBM!
What is EBM ?
Sasaran belajar :
Komponen pengetahuan : mengetahui sumber
informasi tersedia online di Internet
Komponen sikap : menghargai pendekatan
EBM pada praktek sehari-hari dapat
memberikan pelayanan optimal
Kemampuan ketrampilan : meningkatkan
kemampuan untuk menilai diagnosis dan
pengobatan valid dari artikel


What is EBM?
EBM : proses sistematik untuk menemukan,
menelaah, dan menggunakan hasil-hasil
penelitian masa kini sebagai dasar untuk
mengambil keputusan klinik
EBM :process of systematically finding,
appraising and using contemporaneous research
findings as the basis for clinical decisions.
(1)

Evidence Based Medicine
Menggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah
(evidence) yang sahih yang diketahui hingga kini
untuk menentukan pengobatan pada penderita
yang sedang dihadapi.
(2)
Evidence-based medicine is the integration of
best research evidence with clinical expertise and
patient values
(3)


Evidence Based Medicine
Dasar dari EBM : penderita dan bukan -
patofosiologi, - pendekatan spesialistik,
spesifik
Penderita pusat untuk semua keputusan
perawatan .
(4)

Myths about EBM

A recent article1 compiled a list of different
myths that the medical community has believed.
1. "B12 can not be replenished orally in patients
with pernicious anemia.
FALSE
Patients who received 500-1000 micrograms of
oral B12 normalized their hemoglobin levels
and had no neurologic sequelae in 5-year study
(Acta Med Scand 1968;184:247-58). Other
studies confirmed this as well.
Myths about EBM

2. "Patients with diabetes should not use beta-
blockers."
FALSE
There were no more instances of hypoglycemia
that went unrecognized in those on or off beta-
blockers (Br Med J 1980;280:976-8
Myths about EBM
3. "Beta-blockers cause depression.
FALSE
In a cohort study, those who were on beta-
blockers had just as much depression as those
who were not on beta-blockers (J Clin Epidemiol
1996;49:809-15).
Lebih baik masalah ini dinilai menggunakan
rancangan experimental (randomized-controll
trial)
Myths about EBM
A typical response might be: "Hold it!
What is EBM? I have been doing this
(practicing medicine) for twenty years
now. Why is what I do NOT evidence
based medicine?"
Why Practice EBM?
Why should physicians learn and practice
EBM?
MedLine are now available and useable.
http://www.nlm.nih.gov-----Pubmed Abstrak
Major journals are now available online
http://highwire.stanford.edu
British Medical Journal http://www.bmj.com
The New England Journal of Medicine
http://content.nejm.org

EBM dalam praktek
Prakteknya EBM memerlukan intergrasi
clinical expertise dengan external clinical
evidence terbaik diperoleh systematic
research.
These are the left and right arms of the
practitioner.
Good doctors use clinical expertise and
best evidence

EBM dalam praktek
Enam langkah untuk melengkapi proses EBM
(5)
:
1.Merumuskan sebuah pertanyaan klinik (clinical
question), sering disebut PICO atau PICOT
yang mencakup : patients (P), intervention (I),
comparison (C), dan outome of interest (O). Bila
mencakup factor waktu (time/T) menjadi PICOT
2. Menelusuri literatur-literatur kedokteran yang
sesuai untuk memperoleh bukti ilmiah yang
terbaik (best evidence).

EBM dalam prak
3. Menentukan pentingnya (magnitude) dan
tepatnya (precision) hasil yang diperoleh
4. Melakukan telaah kritis (critical
appraisal) dari penelitian-penelitian yang
dilakukan untuk menentukan sahihnya
(validity) hasil-hasil penelitian yang
diperoleh.


EBM dalam praktek
5. Menerapkan hasil-hasil penelitian yang
diperoleh pada penderita
6. Evaluasi hasil aplikasi bukti-bukti ilmiah
yang diberikan kepada penderita


PICO
CASE: Angela is an otherwise healthy 50 year old
woman with early osteoarthritis in her knees,
hips, and feet. She has been taking ibuprofen with
some relief, but is reluctant to be on long term
medication. She asks you about possibly trying
acupuncture for her arthritis; what is your
recommendation?
P - middle aged woman with osteoarthritis
I acupuncture
C nsaids
O pain relief
Formulasikan pertanyaan
Seorang wanita usia 77 th masuk RS, fibrilasi atrium non-
Rheumatic , menderita left ventricular failure ringan.
Respons baik digoksin dan diuretik. Hipertensi terkendali.
Echocardiogram : gangguan fungsi ventrikel kiri sedang
(moderate). Keesokan hari, saat ronde debat keuntungan &
kerugian memberikan long term anticoagulan (warfarin).
Bagaimana risiko stroke embolik bila tidak diberikan
antikoagulan, dibanding bila diberikan risiko stroke
hemorhagik?
Formulasikan pertanyaan
Pertanyaan EBM mencakup diagnosis,
pengobatan, bahaya iatrogenic, kualitas
pelayanan, ekonomi kesehatan.
Pertanyaan pengobatan : Berapakah
besarnya penurunan risiko stroke dari
pengobatan warfarin pd kasus ini dan berapa
risiko bahaya dengan terapi ini?
Formulasikan pertanyaan
Pertanyaan prognosis : Berapakah besarnya
risiko stroke embolik wanita usia 77 th,
fibrilasi atrium non-rheumatic, hipertensi,
moderate left ventricle enlargement bila
diberikan antikoagulansia?
Asking Clinical Questions
(6)
Fundamental skills required for practicing EBM
is the asking of well-built clinical questions
Well-built clinical questions usually contain
four elements (PICO = patient, intervention,
comparison, outcomes)
Temukan bukti (finding evidence)
Langkah kedua cari bukti tersedia.
Dokter trampil menelusuri 25.000 biomedical
journals
2 electronic data base : 1. bibliografi, 2.
publikasi relevant clinical evidence, Cochrane
Database of Systematic Reviews, Scientific
American Medicine.
A well-built search strategy
Clinical Question Clinical Scenario Search Strategy
Pasien Fibrilasi atrium
Lansia
Fibrilasi atrium
Usia > 70 th
Intervensi warfarin Warfarin
Comparison ( if
any)
None atau plasebo
Outcome Stroke Stroke iskemik
hemoragik
Type of study RCT RCT Meta-
analysis
Web-Based Sources of Evidence-
Based Clinical Information
Site Web Address
Centre for EBM http://www.cebm.net
The Cochrane Library
http://www.cochrane.org/reviews/clibintro.htm
Cochrane Collaboration
http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/default.htm
Pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
US Preventive Services Task force
www.ahrq.gov/clinic/prevenix.htm

Web-Based Sources of Evidence-
Based Clinical Information
Canadian Task Force on Preventive Health Care
www.ctfphc.org
Bandolier British site
www.medicine.ox.ac.uk/bandolier
Turning Research into Practice (TRIP)
www.tripdatabase.com
National Guideline Clearinghouse www.ngc.gov
Hierarchies of evidence
(7,8)

Ia Systematic review of several double-blind
randomised control trials (meta-analysis)
Ib One or more large double-blind randomised control trials
IIa More well-conducted cohort studies
II-b Individual cohort study
IIIa More well-conducted case-control studies
IIIb Individual case-control
IV Case-series
V Expert opinion
Pyramid of best evidence
Cochrane Systematic
Reviews
DARE Systematic
Reviews
Critical Appraisal
Textbooks up-
to-date online
Journal
articles
Database of Abstracts
of Review of Effects
Temukan bukti (finding evidence)
Kasus : atrial fibrillation cerebrovascular
disorders randomised controlled trial
10 artikel (8 pengobatan+2 prognosis), 6 RCT
Meta-analysis 4 pengobatan+1 prognosis
Meta-analisis lebih bermanfaat bagi klinikus
P
E C
O
T

Recruitment

Allocation

Maintenance

Blind or

Objective measurements &

processes
EBM Step 3: Appraise the evidence
using PECOT & RAMBO on the GATE frame
Appraising the evidence
Langkah ke empat crucial (penting) menentukan
artikel bermanfaat/tidak.
Telaah kritis (critical appraisal) : validitas &
relevansi artikel/meta-analisis
Pertanyaan-pertanyaan telaah kritis untuk
menilai artikel pengobatan
Key questions to help you critically
appraise
(9)
Does the study ask a clearly focused question?
Is the study design accurate and appropriate?
Rigerous methods? (i.e: randomisation, meta-analysis)
Are there sufficient participants and follow up?
Is there a clear main result and are all results presented
clearly?
Are the results precise (confidence intervals!)
Were all important outcomes considered (cost,
community, personal)
Evidence-based medicine
Evidence-based medicine encompasses the
evaluation of diagnostic tests, choice of
therapies, guidelines, prognostic indicators,
and assessments of harm.
(10)
A key concept in the evaluation of benefit
and risk is differentiating absolute risk from
relative risk.
Evidence-based medicine
An important tool in the evaluation of
benefit and risk is Number Needed to Treat
(NNT) and Number Needed to Harm
(NNH)
(11)

By examining the magnitudes of NNT and
NNH, the clinician can start to make risk-
benefit decisions
Evidence-based medicine
Penyakit (+) Penyakit (-) Total
Faktor risiko (+) a b a + b
Faktor risiko (-) c d c + d
Experimental event rate (EER) =a/(a+b)
Control event rate (CER)=c/(c+d)
Relative risk (RR)=EER/CER=a/(a+b):c/(c+d)
Absolute risk reduction=(EER-CER)
Evidence-based medicine
Relative risk reduction (RRR)=(EER-CER)/CER
atau ARR/CER
Number needed to treat (NNT)=1/ARR
Bila efek samping (harm) Absolute risk increase
(ARI) = (EER-CER)
Number needed to harm (NNH)=1/ARI
Table1. Myocard infarction (MI)
according to treatment group
MI (+) MI(-) Total
Aspirin(+) 139 10.898 11.037
Aspirin(-) 239 10.795 11.034
EER MI(+) pd Aspirin (+) = 139/11.037=0,0126
CER MI(+) pd Aspirin(-) = 239/11.034=0,0217
RR=EER/CER=0.0126/0.0217=0,58 artinya
risiko terjadinya MI pd Aspirin 0,58 kali lebih
kecil dibanding tidak diberi Aspirin

Table1. Myocard infarction (MI)
according to treatment group
ARR = !EER-CER! =!0,0126-0,0217!=0,0091
NNT = 1/ARR = 1/0.0091=109,9(110 orang)
berarti sebanyak 110 subjek perlu diberikan
Aspirin untuk mencegah terjadinya satu MI
RRR=(EER-CER)/CER=0,0091/0,0217=0,4194
(42%), Pemberian aspirin mampu menurunkan
risiko terjadinya MI sebesar 42%.

Table1. Hemorrhagic stroke (HS)
according to treatment group
HS (+) HS(-) Total
Aspirin(+) 78 1471 1549
Aspirin(-) 48 1524 1572
EER = 78/1549=0,0503
CER=48/1572=0,0305
ARI=EER-CER=0,0503-0,0305=0,0198
NNH=1/ARI=1/0,0198=50,5(51), sebanyak 51
subjek bila diberikan aspirin menyebabkan
terjadinya 1 hemorrhagic stroke
Keuntungan NNT
Therapy Event prevented NNT
Aspirin utk acute one death 20
myocard infarction
Treatment of mild one myocard 700
hypertension infark,stroke,death
NNT meningkat bila probabilitas outcome rendah
(12)

Integrasikan telaah kritis
praktek klinik
Tim diskusi, yakin hasil telaah kritis dan
penderita mulai diberikan warfarin.
Evaluasi
Dokter keluarga follow-up penderita
EBM diagnostic test
Seorang wanita 54 th melakukan check-up.
Dokter keluarga menganjurkan pemeriksaan
mamografi dan hasilnya abnormal, dirujuk untuk
pemeriksaan fine needle aspiration (FNA), hasil
patologi sel kanker.
Problem penyakit sangat kompleks
Keputusan klinik berdasarkan probabilitas

EBM diagnostik
Tes FNA Ca (+) Ca (-) Total
(+) 14 8 22
(-) 1 91 92
Total 15 99 114
EBM diagnostik
Sensitivitas = 14/15 = 93%
Spesifisitas = 91/99 = 92%
Predictive value (+) = 14/22 = 64%
Predictive value (-) = 91/92 = 99%
Likelihood ratio (LR) = probabilitas hasil test
pada seseorang menderita penyakit X dibagi
probabilitas hasil tes seseorang tidak menderita
penyakit X.
EBM diagnostik
LR (+) = sensitivitas/(1- spesifisitas) =
0,93/(1 0.92) = 11,63
LR (+) : probabiltas hasil tes (+)
LR (-) = (1 sensitivitas)/spesifisitas = (1-
0,93)/0,92 = 0,08
Interpreting a likelihood ratio
LR Interpretasi
> 10 Strong evidence to rule in disease
5-10 Moderate evidence to rule in disease
2-5 Weak evidence to rule in disease
0,5-2 No significant change in the
likelihood of disease
0,2-0,5 Weak evidence to rule out disease
0,1-0,2 Moderate evidence to rule out disease
< 0,1 Strong evidence to rule out disease

Interpretasi FNA
LR (+) = 11,63 ( > 10) berarti test FNA merupakan
tes kuat untuk diagnostik kanker payudara
Semakin besar nilai LR (+) sebuah tes diagnostik
semakin besar nilai diagnostiknya
LR (-) = 0,08 ( < 0,1) berarti tes FNA merupakan tes
kuat diagnostik kanker payudara
Semakin kecil nilai LR (-) tes diagnostik semakin
besar nilai diagnostiknya
EBM
Keuntungan :
1. Diintergasikan pendidikan kedokteran dengan
praktek klinik.
2. Dapat dipelajari semua pihak termasuk
mahasiswa Fak. Kedokteran
3. Berpotensi memperbaiki pelayanan penderita,
komunikasi antar petugas kesehatan
EBM
Kerugian :
1. Memerlukan waktu : pertanyaan, cari evidence,
appraise evidence, intergrasikan, kelompok perlu
berkumpul lagi.
2. Membangun infrastruktur untuk EBM
memerlukan biaya. RS dan dokter beli komputer
+ software, subsriptions jurnal,
3. Gaps evidence antar dokter inexperienced
4. Ketrampilan komputer utk menelusuri database ,
dokter senior unfamiliar

Getting EBM in to Practice
EBM membantu praktek sehari-hari
Change your practice
EBM metode efektif
What are the barriers?
Evidence resources, skills, inquiring attitude
Compare with you neighbour
Joko umur 5 th anak aktif, ibunya membawanya
karena panas dan sakit tenggorokan beberapa hari.
Anda menduga akibat Strep dan membuat kultur
tenggorokan. Pengobatan standar Faringitis
Streotococal = Penicillin 3 x sehari. Namun Anda
prihatin ttg compliance dan harga obat..
Anda tanya apotek, dijelaskan amoksilin 1xsehari
sama baiknya penisilin, tapi lebih murah.
Anda mereview literatur utk menentukan
pemberian amoksilin
Pengobatan untuk faringitis
Pengobatan untuk faringitis
Berdasarkan skenario tsb, pilihlah
pertanyaan klinik terbaik :
A. Apakah pada anak-anak dengan faringitis
strep, amoksilin sama efektifnya dengan
penisilin untuk mengobati simtom.
B. Apakah pengobatan terbaik untuk faringitis
strep?
C. Apakah amoksilin lebih baik dibandingkan
penisilin utk anak-anak?

Peneliti bertujuan menentukan dosis pemberian
acetylsalicylic acid pada penderita mengalami
pembedahan arteri carotid selama 30 hari untuk
mencegah stroke. Hasil penelitian menunjukkan
Event-defining Event rate Relative risk
Failure low dose high dose high/low
N 1395 1409
Stroke 75 (5.4%) 99 (7.0%) 1.31
Absolute Risk Reduction = 7.0 5.4 = 1.6%
NNT = 100/1.6 = 61, need to treat 61 patients
with low dose rather high dose to prevent
stroke.

Penelitian bertujuan menilai efek pemberian
aspirin dosis rendah selama 7 tahun terhadap
infark miokard. Sebanyak 22.071 laki-laki sehat
berusia 50 -60 th ikut serta pada studi ini. Dari
11.037 subjek yang diberikan aspirin dosis
rendah terdapat 139 mengalami infark miokard.
Sebanyak 239 mengalami infark miokard pada
11.034 subjek yang diberikan plasebo. EER pada
studi ini besarnya :
A. 0.0091 B. 0.0217 C. 0.0126 D.0.581 E.110
Penelitian bertujuan menilai efek pemberian
aspirin dosis rendah selama 7 tahun terhadap
infark miokard. Sebanyak 22.071 laki-laki sehat
berusia 50 -60 th ikut serta pada studi ini. Dari
11.037 subjek yang diberikan aspirin dosis
rendah terdapat 139 mengalami infark miokard.
Sebanyak 239 mengalami infark miokard pada
11.034 subjek yang diberikan plasebo. CER
pada studi ini besarnya :
A. 0.0091 B. 0.0217 C. 0.0126 D.0.581 E.110

Penelitian bertujuan menilai efek pemberian aspirin
dosis rendah selama 7 tahun terhadap infark
miokard. Sebanyak 22.071 laki-laki sehat berusia
50 -60 th ikut serta pada studi ini. Dari 11.037
subjek yang diberikan aspirin dosis rendah
terdapat 139 mengalami infark miokard.
Sebanyak 239 mengalami infark miokard pada
11.034 subjek yang diberikan plasebo. ARR pada
studi ini besarnya :
A. 0.0091 B. 0.0217 C. 0.0126 D.0.581 E.110

Penelitian bertujuan menilai efek pemberian
aspirin dosis rendah selama 7 tahun terhadap
infark miokard. Sebanyak 22.071 laki-laki sehat
berusia 50 -60 th ikut serta pada studi ini. Dari
11.037 subjek yang diberikan aspirin dosis
rendah terdapat 139 mengalami infark miokard.
Sebanyak 239 mengalami infark miokard pada
11.034 subjek yang diberikan plasebo. NNT
pada studi ini besarnya :
A. 0.0091 B. 0.0217 C. 0.0126 D.0.581 E.110

Daftar Pustaka
1. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine :
an approach to clinical problem- solving. BMJ
1995;310:1122-6.
2. Darmansjah I. Evidence-Based Medicine, tuntutan
baru dalam profesionalisme pengobatan seorang
penderita. Dutch Foundation Seminar: Boerhaavse
Kursus, FKUI 22-23 Apr.2002.Available at :
www.iwandarmansjah.web.id/attachment/at_EBM-
2.ppt. Accessed November 14,2007.

Daftar Pustaka
3. Sackett D,Rosenberg WMC, Gray JAM,
Haynes RB, RichardsonWS. Evidence-
based medicine : what it is and what it
isnt. BMJ 1996;321:71-3.
Daftar Pustaka
4. Shaughnessy AF, Ebell MH, Slawson DC.
Information matery : basing care on the
best available evidence. Dalam: Sloane
PD, Slatt LM, Ebell MH, Jacques LB.
editors. Essentials of family medicine.
Baltimore : Lippincott Williams &
Wilkins;2002.pp.85-96.
Daftar Pustaka
5. Mayer D. Essential evidence-based medicine.
2
nd
.ed. Cambridge: Cambridge University
press;2010.
6.Straus SE, McAlister FA. Evidence-based medicine
a commentary common criticsms. CMAJ
2000;163:837-41.
7.Centre for Evidence Based Medicine. Asking
Focused Clinical Questions. Available at :
http://www.cebm.net/index.aspx Accessed
November 16,2007
Daftar Pustaka
8. Davies HTO, Crombie IK. What is a systematic
review? 2001.Available at :
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/painres/download
/whatis/Syst-review.pdf. Accessed November 15,
2007
Daftar Pustaka
9. Philips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Sharon S,
Haynes B et al. Oxford Centre for Evidence-based
Medicine Levels of Evidence. 2001. Available at :
http://www.cebm.net/index.aspx. Accessed November
15,2007.
10. Beecroft C. Dont believe everything you read: an
introduction to critically appraising the literature.
Available at :
http://www.shef.ac.uk/content/1/c6/05/98/28/Critical_
appraisal. Accessed November 16,2007.
Daftar Pustaka
11. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P.
Evidence-based medicine: how to practice and
teach EBM, 3rd ed, Edinburgh : Elsevier
Churchill Livingstone; 2005.
12. Citrome L. Show me the evidence: using
number needed to treat. Southern Med J
20007;100:881-4.
Daftar Pustaka
13. Guyatt GH, Sackett D, Cook DJ. How to
use an article about therapy or prevention.
Available at :
http://cche.net/userguides/therapy.asp
Accessed November 17, 2007.