Anda di halaman 1dari 4

CLINICAL PATHWAY FORM LOGO & NAMA RS

Gastritis
No. RM :
Nama pasien : BB: kg jam
Jenis kelamin : TB: cm jam
Umur /tanggal lahir : Tgl. Masuk RS Lama hari rawat : 5 hari
Diagnosa masuk RS : Tgl. Keluar RS RENCANA RAWAT
Penyakit utama : Kode ICD R. Rawat/Kelas :
Penyakit penyerta : Kode ICD Rujukan : Ya/Tidak
Komplikasi : Kode ICD
Tindakan : Kode ICD
Kode ICD
1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM DL
3. RADIOLOGI Endoskopi
4. KONSUSLTASI -
5. ASSESMENT KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co Dokter / Dokter ruangan
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
HARI KE
Kegiatan Uraian Kegiatan
KETERANGAN
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi
Lembar Edukasi
Informed Consent
8. PROSEDUR ADMINISTRASI *Administrasi Keuangan
*Penjadwalan Tindakan
9. TERAPI/MEDIKAMENTOSA
Obat Injeksi Ranitidine INJ AMP 3x1
Ondancentrone INJ AMP 3x1
Cairan Infus RL, NaCl
Obat Oral Omeprazole tab 2x1
Domperidone tab 3x1
PCT tab 3x1
lansoprazole tab 2x1
sukralfat tab 3x1
Obat Syrup Antasida Syr 3x1
10. DIET/NUTRISI Makan Lunak
Makan Padat
11. TINDAKAN IVFD RL 1000cc /24jam
12. MONITORING
1. Perawat Monitor TTV
2. Dokter Ruangan Monitor TTV
Monitor Keluhan Pasien
3. Dokter DPJP Monitor TTV
13. MOBILISASI
1. Tirah baring
2. Duduk di tempat tidur
3. Keseharian
14. OUTCOME
15. RENCANA PULANG Menjelaskan tentang
perkembangan penyakit
berkaitan dengan terapi dan
tindakan yang sudah dilakukan
Mengenai Diet sesuai dengan
keadaan umum pasien
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab
(___________________) (____________________)
Pelaksana Verifikasi :
(___________________)
Keterangan
: Yang Harus Dilakukan
: Bisa Ada Atau Tidak
Beri Tanda () Bila Sudah Dilakukan