LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO A BLOK 23
Disusun oleh : Kelompok 1
Inne Fia Mariety 04111001005
Farida Chandradewi 04111001006
Nurul Hayatun Nupus 04111001008
M. Agung Wijaksana 04111001009
Maulia Wisda Era Chresia 04111001010
Rizky Permata Sari 04111001013
Melinda Rachmadianty 04111001014
Fitri Hidayati 04111001015
Meylinda 04111001028
Restya Fitriani 04111001033
Vindy Cesariana 04111001037
Rahman Ardiansyah 04111001055
Dwi Jaya Sari 04111001056
Neni Septria Ningsih 04111001058
Tutor: dr. Susilawati
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2014
ii
DAFTAR ISI
Halaman judul 1
Daftar Isi 2
Kata Pengantar 3
Hasil Tutorial dan Belajar Mandiri
1. Skenario................................................................................................................. 4
2. Klarifikasi Istilah................................................................................................... 5
3. Identifikasi Masalah.............................................................................................. 5
4. Analisis Masalah.................................................................................................... 6
5. Sintesis................................................................................................................... 54
6. Kerangka Konsep................................................................................................... 81
Kesimpulan 81
Daftar Pustaka 82
3
KATA PENGANTAR
Puji syukur penyusun haturkan kepada Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya
laporan tutorial blok 23 ini dapat terselesaikan dengan baik.
Laporan ini bertujuan untuk memaparkan hasil yang didapat dari proses belajar
tutorial, yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya.
Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak- pihak yang terlibat
dalam pembuatan laporan ini, mulai dari tutor pembimbing, anggota kelompok 1 tutorial, dan
juga teman- teman lain yang sudah ikut membantu dalam menyelesaikan laporan ini.
Tak ada gading yang tak retak. Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan
ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik akan sangat bermanfaat bagi
revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.
Palembang, 30 Januari 2014
Penyusun
4
Skenario A Blok 23 Tahun 2014
A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old
and this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at
term. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum
haemorrhage (PPH) requiring a 4 unit blood transfusion. She is reffered by midwife to doctor
(public health centre) with possibility of breech presentation. The mother complains of
malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she
only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to
caring for her four young children. She reports good fetal movements (more than 10 per day).
In the examination findings:
Height = 150 cm; Weight 45 kg; B
lood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92x/m.
Palpebral conjuctival looked pale.
Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.
Haemoglobin 7.8 g/dl
Mean cell volume 68 fL
Mean corpuscular hemoglobin concentration 28 g/dL
Serum iron level 32 g/dL
Total iron binding capacity 510 mg/dL
White cell count 11.200/L
Platelets 237.000/L
Urinalysis Negative
Blood group A negative
No atypical antibodies detected
You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case

5
I. Klarifikasi istilah
a. Gestasi : Periode perkembangan anak dari saat
pembuahan ovum sampai lahir
b. Postpartum Haemorrhage (PPH) : Perdarahan >500-600 ml selama 24 jam setelah
anak lahir
c. Antenatal appointment : Upaya preventif program pelayanan kesehatan
obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal
dan neonatal melalui serangkaian kegiatan
pemantauan rutin selama kehamilan.
d. Breech presentation : Fetus dalam kandungan letaknya melintang
atau longitudinal dimana bokong/ kaki berada
di dekat serviks
e. Fetal movements : Gerakan yang bekenaan dengan fetus/ periode
perkembangannya
f. MCV : Mean Corpuscular Volume, volume rata-rata
dari eritrosit dalam darah (Ht/jumlah eritrosit)
g. MCHC : Perhitungan rata-rata konsentrasi hemoglobin
di dalam eritrosit
h. Malaise : Perasaan umum tidak sehat, tidak nyaman, atau
lesu . Hal ini terkait dengan berbagai kondisi
medis dan sering menjadi tanda pertama
penyakit .
i. Dizzy : Gangguan perasaan dari hubungan terhadap
ruangan; sensasi tidak kokoh dengan perasaan
kepala berputar; pusing; ketidakseimbangan.
j. TIBC : Tes untuk mengukur zat besi dalam darah
(kurang atau berlebih)
II. Identifikasi masalah
1. Wanita, 26 tahun dengan usia kehamilan 31 minggu dirujuk bidan ke dokter
puskesmas dengan bayi sungsang. Pasien mengeluh lemah dan pusing.
2. Riwayat kehamilan G
5
P
4
A
0
: - Hamil anak ke 5
- Punya 4 anak dengan kelahiran spontan
- Anak ke-4 berusia 18 bulan dengan komplikasi
PPH dan ibu ditransfusi 4 unit darah
3. Selama kehamilan pasien hanya makan yang dia mampu beli, pasien juga merasa
lelah mengurus 4 anaknya.
4. Pasien melaporkan gerakan janinnya baik (10x/hari)
6
5. Hasil pemeriksaan
Height = 150 cm; Weight 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg; Pulse = 92x/m.
Palpebral conjuctival looked pale.
Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.
Haemoglobin 7.8 g/dl
Mean cell volume 68 fL
Mean corpuscular hemoglobin concentration 28 g/dL
Serum iron level 32 g/dL
Total iron binding capacity 510 mg/dL
White cell count 11.200/L
Platelets 237.000/L
Urinalysis Negative
Blood group A negative
No atypical antibodies detected
III. Analisis masalah
1. a. Bagaimana anatomi sistem reproduksi wanita?
Jawab:
Sintesis
b. Bagaimana fisiologi kehamilan?
Jawab:
Sintesis
c. Bagaimana perkembangan janin?
Jawab:
Semua indera pada janin sudah mulai berfungsi. Gerakan-gerakan janin mulai
terasa dengan jelas. Janin telah terbentuk sempurna dan posisi kepala berada di
bawah (cephalic). Paru-parunya sudah sempurna dan plasenta mencapai
kematangan. Panjang janin saat ini sekitar !-!" cm dan beratnya #$%- & kg.
'engan panjang tersebut$ wajar jika kantung ketuban (amnion) mulai terasa
sempit. (airan amnion akan mencapai )olume optimal pada usia kehamilan *&
minggu$ dan kemudian akan mengalami pengurangan pada * minggu.
d. Apa etiologi umum pusing dan lemah dan bagaimana mekanismenya?
Jawab:
Etiologi lemah (malaise) :
1. tidak cukup tidur
2. sleep apnea
3. kekurangan energi
4. anemia
5. hipothyroid
7
6. konsumsi kafein terlalu banyak
7. infeksi
8. diabetes
9. dehidrasi
10.penyakit jantung
11.alergi makanan
12.fibromalgia / cfs ( chronic fatigue syndrome)
Etiologi pusing/ dizziness :
1. Hipotensi
Tekanan darah rendah dapat sebagai akibat dari persoalan yang mendasarinya.
Beberapa sebab-sebab yang umum untuk tekanan darah rendah termasuk yang
berikut:
Anemia (berkurangnya jumlah sel darah merah).
Perdarahan.
Dehidrasi (kehilangan air dalam tubuh) seringkali terjadi dengan
infeksi-infeksi yang menyebabkan muntah dan diare. Demam juga
dapat menyebabkan kehilangan jumlah air yang signifikan yang
disebabkan oleh angka metabolik yang meningkat dan berkeringat yang
berlebihan ketika tubuh mencoba untuk mendinginkan dirinya.
Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan panas yang berhubungan
dengan dehidrasi seperti heat cramps, heat exhaustion, atau heat
stroke(darurat medis).
Efek-efek sampingan dari obat-obat tertentu yang digunakan untuk
mengontrol tekanan darah dan nadi jantung. Contoh-contoh termasuk:
beta blockers [propranolol (Inderal, Inderal LA), atenolol (Tenormin),
metoprolol, (Lopressor, Toprol XL)], yang menghalangi adrenalin
receptors di jantung dan mungkin membatasi nadi jantung untuk
meningkat sebagai respon pada perubahan-perubahan dalam posisi.
Nitroglycerin dan isosorbide mononitrate (Imdur Ismo, Monoket), obat
nitroglycerin yang bekerja lama tidak hanya melebarkan pembuluh-
pembuluh darah di jantung, namun mungkin juga menyebabkan
8
pembuluh-pembuluh darah lain dalam tubuh untuk membesar dan
mampu untuk merespon pada keperluan-keperluan tubuh.
Diuretics yang dapat menyebabkan dehidrasi.
ACE inhibitors yang memperlambat nadi jantung, dan obat-obat untuk
disfungsi ereksi yang dapat membesarkan pembuluh pembuluh darah.
Penggunaan alkohol.
Kehamilan.
2. Hipotensi Postural Atau Orthostatik
Beberapa penyakit-penyakit berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk mengkompensasi perubahan-perubahan dalam posisi tubuh (disfungsi
autonomic). Dengan disfungsi autonomic, seseorang mungkin menjadi pening
ketika mereka bergerak dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri. Contoh-
contoh dari penyakit-penyakit ini termasuk diabetes, penyakit Addison, atau
penyakit Parkinson. Hipotensi orthostatik adalah gejala yang umum dengan
Shy-Drager syndrome. Shy-Drager syndrome adalah penyakit yang jarang
dimana sistim syaraf autonomic degenerasi dan tidak dapat menyediakan
mekanisme-mekanisme kontrol yang rutin untuk tubuh termasuk nadi jantung,
tekanan darah, dan fungsi usus dan kantong kemih
3. Tekanan Darah Tinggi
Tekanan darah tinggi, atau hipertensi, dikenal sebagai "pembunuh
bisu" karena ia seringkali tidak mempunayi gejala-gejala, bahkan jika
pembacaan-pembacaan tekanan darah naiknya menyolok sekali. Adakalanya,
pasien-pasien mungkin mengeluh sakit kepala, mual, atau pening, meskipun
keluhan-keluhan tidak perlu berkorelasi dengan derajat kenaikan tekanan
darah. Lebih parah gejala-gejalanya, lebih cepat kontrol tekanan darah perlu
dicapai. Contohnya, jika pasien mempunyai gejala-gejala nyeri
dada atau stroke yang berhubungan dengan tekanan darah tinggi, tekanan
darah perlu dikontrol segera.
9
4. Diabetes
Kepeningan adalah keluhan yang umum pada pasien-pasien dengan
diabetes dan mungkin disebabkan oleh gula darah yang rendah
(hypoglycemia), gula darah yang tinggi (hyperglycemia), atau disfungsi
autonomic.
Hypoglycemia atau gula darah yang rendah terjadi karena jumlah
glukosa yang tidak cukup dalam darah. Seseorang dengan diabetes dapat
mengembangkan hypoglycemia dari jumlah pemasukan makanan yang tidak
cukup, atau dari meminum terlalu banyak obat (insulin atau tablet-tablet oral),
yang berakibat pada tingkat-tingkat gula darah yang rendah. Pada situasi ini
pasien mengalami kepeningan karena otak kekurangan glukosa untuk
berfungsi secara benar. Pasien-pasien dengan diabetes dan keluarga-keluarga
mereka perlu untuk mengenali gejala-gejala dari hypoglycemia, termasuk
kepeningan, berkeringat, kebingungan, dan koma karena perawatan perlu
diberikan segera. Makanan-makanan oral yang mengandung gula atau suntikan
glukagon mungkin menyelamatkan nyawa pasien.
Hyperglycemia juga menyebabkan kepeningan. Tingkat-tingkat gula
darah yang tingi terjadi karena tidak ada cukup insulin tersedia untuk mengikat
dengan glukosa dalam darah - untuk digunakan sebagai energi. Jika insulin
tidak diberikan pada pasien, orang itu mungkin mengembangkan diabetic
ketoacidosis.
5. Penyakit-Penyakit Endokrin
Diabetes (didiskusikan diatas) jika tidak dikontrol dengan baik adalah
salah satu dari penyakit-penyakit endokrin utama yang mungkin menyebabkan
kepeningan.
Penyakit Tiroid: Kelainan-kelainan dari tiroid mungkin juga
menyebabkan kepeningan sebagai salah satu dari gejala-gejalanya.
Hipertiroidisme (terlalu banyak hormon tiroid) mungkin
menyebabkan palpitasi-palpitasi, sesak napas, dan kepeningan.
10
o Hipotiroidisme (terlalu sedikit hormon tiroid) mungkin
menyebabkantekanan darah rendah dan berkurangnya nadi jantung
yang menjurus pada kepeningan, kelemahan, kelesuan, dan kedinginan.
o Penyakit Addison: Penyakit Addison terjadi ketika kelenjar-kelenjar
adrenal tidak memproduksi kortisol yang cukup untuk memmenuhi
keperluan-keperluan tubuh. Kortisol adalah steroid yang terjadi secara
alamiah yang dihasilkan oleh tubuh dan adalah bagian dari respon
stress (lawan atau lari). Jika tingkat-tingkat kortisol adalah rendah,
pasien mungkin mengalami kelemahan, kelelahan, kepeningan, gula
darah rendah, dan tekanan darah rendah.
6. Kondisi-Kondisi Jantung
Jantung adalah pompa listrik; untuk ia bekerja, sistim konduksi listrik
harus beroperasi dengan benar untuk menstimulasi otot jantung untuk
meremas/menekan dalam cara yang terkoordinasi untuk memompa darah ke
tubuh. Otot jantung sendiri harus cukup kuat untuk memompa darah, dan klep-
klep dalam jantung harus bekerja dengan benar untuk mengizinkan darah
mengalir dalam arah yang dimaksudkan selama kontraksi.
Gangguan-Gangguan Konduksi: Gangguan-gangguan konduksi
elektrik mungkin membuat jantung berdenyut terlalu cepat
(tachycardia) atau terlalu perlahan (bradycardia), dan yang manapun
dari situasi-situasi ini mungkin berakibat pada suplai darah yang tidak
cukup ke otak, menyebabkan kepeningan.
Kardiomiopati: Kepeningan adalah juga gejala dari cardiomyopathy,
penyakit dari otot jantung, berakibat pada otot yang tidak berdenyut dengan
benar. Paling umum kelemahan disebabkan oleh penyakit jantung
atherosclerotic atau ischemic cardiomyopathy (ischemic=suplai darah yang
berkurang), dimana otot jantung sendiri tidak mendapat cukup suplai darah
untuk bekerja dengan benar. Kardiomiopati-kardiomiopati lain mungkin
disebabkan oleh diabetes, penggunaan alkohol, dan infeksi-infeksi virus.
11
7. Vasovagal syncope
Vasovagal syncope adalah penyebab umum dari kepeningan, dan pingsan.
Syaraf vagus terlalu distimulasi dan menyebabkan pembuluh-pembuluh darah
tubuh untuk membesar/melebar dan jantung melambat. Efek anti-adrenaline
ini mengurangi kemampuan dari jantung untuk memompa darah keatas ke
otak.
Beberapa orang-orang pingsan ketika melihat darah. Beberapa orangtua-
orangtua pingsan ketika anak-anak mereka diimunisasi. Banyak tipe-tipe dari
emosi dan penyebab-penyebab stress fisik dapat menstimulasi berlebihan
syaraf vagus, jadi menyebabkan kepeningan, dan pingsan.
Mekanisme kasus :
- Malaise
Riwayat partus spontan empat kali + PPH + defesiensi nutrisi Anemia
saturasi oksigen menurun pembakaran gula dan lemak menjadi energi
menurun / metabolisme sel menurun lelah ( malaise)
Metabolisme sel menurun Energi menurun aktivasi reaksi aneorobic
penumpukan asam laktat lelah ( malaise)
- Pusing / dizziness
Riwayat partus spontan empat kali + PPH + defesiensi nutrisi Anemia
saturasi oksigen menurun suplai oksigen ke otak menurun dizziness
e. Apa hubungan keadaan bayi sungsang dengan kelahiran?
Jawab:
Posisi fetus dan letak kelahiran
Biasanya fetus dalam keadaan fleksi, membentuk ovoid mengikuti bentuk
kavum uteri ( ruangan fundus lebih luas dari serviks). Fleksi dalam keadaan normal
adalah fleksi maksimal (kepala), punggung membungkuk, kedua tangan bersilang
didepan dada dan kedua tungkai bersilang di perut. Letak atau lie adalah hubungan
antara sumbu fetus dengan sumbu jalan lahir. Letak memanjang/longitudinal
adalah sumbu fetus searah /sejajar sumbu jalan lahir. Letak melintang/transversal
adalah sumb fetus tegak lurus terhadap sumbu jalan lahir dan letak oblik adalah
sumbu fetus dalam sudut tertentu dengan sumbu jalan lahir.
12
Presentasi memainkan peranan yang penting yaitu bagian tubuh fetus yang
terdapat di bagian terbawah jalan lahir . Selalunya terdapat tiga jenis yaitu letak
lintang atau oblik dan dapat presentasi bahu atau punggung, letak memanjang dan
dapat presentasi kepala atau sungsang ,presentasi kepala dan kemungkinan
presentasi belakang kepala, puncak kepala, dahi atau muka. Terdapat tiga
presantasi bokong yaitu presentasi bokong sempurna (complete breech), presentasi
bokong murni (Frank breech), presentasi kaki (footling breech/incomplete breech.
Hubungan ke kasus :
Pada usia gestasi ibu ini, 31 minggu, trimester tiga bayi mulai mengambil
posisi lahir. Memang secara alamiah bokong bayi lebih besar dari pada kepala bayi
dengan dua pahanya, maka proporsinya maka bokong akan mencari lahan yang
lebih luas. Dengan bentuk rahim seperti alpukat maka rahim bagian atas lebih lebar
tentu bokong mencari tempat lebih luas yaitu rahim atas. Maka bokong di atas dan
kepala di bawah. Akan tetapi pada kasus ibu ini tidaklah demikian, terdapat
beberapa penyebab terjadinya breech presentasion ini ( Pada kasus ini
kemungkinan karena ibu ini multipara dan secara tidak laangsung karena defisiensi
nutrisi yang bisa mengakibatkan BBLR ).
Kepala adalah bagian yang terbesar dan kurang elastis. Pada presentasi kepala,
apabila kepala dapat di lahirkan, maka bagian yang lainnya relative mudah di
lahirkan. Tidak demikian dengan presentasi bokong. Hal ini yang menjadikan
persalinan pervaginam pada presentasi bokong lebih beresiko. Bokong akan
memasuki panggul (engagement dan descent) dengan diameter biterokanter dalam
posisi oblik. Pinggul janin bagian depan, mengalami penurunan lebih cepat di
banding pinggul belakangnya. Dengan demikian,pinggul depan akan mencapai
pintu tengah panggul terlebih dahulu. Kombinasi antara tahanan dinding panggul
dan kekuatan yang mendorong ke bawah (kaudal) akan menghasilkan putaran
13
praksi dalam yang membawa sacrum kearah tranversal (pukul 3 atau 9), sehingga
posisi diameter bitrokanter di bawah panggul menjadi anteroposterior. Penurunan
bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran praksi dalam. Perenium akan
meregang, vulva terbuka, dan pinggul depan akan terlahir lebih dulu. Pada saat itu,
tubuh janin mengalami putaran praksi dalam dan penurunan, sehingga mendorong
pinggul bawah menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan
diameter bitrokanter anteroposterior, diikuti putaran praksi luar. Putaran praksi luar
akan membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior manjadi tranversal.
Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara spontan maupun
dengan bantuan (manual aid).
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih
besar dibandingkan dengan letak kepala. Manipulasi secara manual dalam jalan
lahir akan memperbesar risiko infeksi pada ibu. Pada janin, mortalitas tiga kali
lebih besar dibandingkan dengan presentasi verteks, hal ini disebabkan karena
setelah sebagian janin lahir maka uterus akan berkontraksi yang berakibat pada
gangguan sirkulasi uteroplasenta, janin akan bernafas, dan terjadilah aspirasi air
ketuban, mekonium, lendir dan darah. Sehingga, letak sungsang ini akan
memerlukan teknik persalinan yang berbeda dengan persalinan letak kepala baik
dalam persalinan pervaginam maupun sectio cesarea. Persalinan pervaginam
sungsang terdiri dari tiga jenis yakni spontan, manual aid dan total ekstraksi
dimana semuanya memiliki resiko terutama pada fetal seperti asfiksi dan lainnya
sedangkan indikasi untuk melakukan section cesarea pada letak sungsang sama
dengan indikasi umum section cesarea secara umum.
Pencegahan pada Ibu ini : Mengingat bahayanya, sebaiknya persalinan dalam
letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal
dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan
melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan
pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum
minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena kemungkinan besar janin masih dapat
memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38 versi luar sulit untuk berhasil
karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif berkurang.
14
Skoring Zatuchni-Andros Breech
Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros
skoring antara 0 4.
f. Apa hubungan anemia dan defisiensi nutrisi dengan bayi sungsang?
Jawab:
Dalam hal ini belum ada sumber yang pasti yang menyiratkan bahwa
terdapat hubungan langsung antara anemia dan defisiensi nutrisi dengan didapati
15
posisi bayi yang sungsang (presentasi bokong). Akan tetapi pada kondisi yang
dialami Ibu pada kasus ini atau dikenal dengan istilah grandemultipara, dimana
kehamilan berulang dengan jarak tiap kehamilan yang terlalu dekat (< 2 tahun)
perlu diperhatikan, selain akan menyebabkan perubahan-perubahan pada uterus
juga akan mengakibatkan kerusakan pada pembuluh darah dinding uterus yang
mempengaruhi sirkulasi nutrisi dari ibu ke janin dimana jumlah nutrisi akan
berkurang bila dibandingkan dengan kehamilan sebelumnya. Keadaan ini
menyebabkan gangguan pertumbuhan janin (Prawirohardjo,1999).
Bila ibu telah melahirkan 4 orang anak atau lebih, maka perlu diwaspadai
adanya gangguan pada waktu kehamilan, persalinan, dan nifas (Depkes, 1999).
Faktor multipara sampai grandemultipara dapat merupakan penyebab kejadian
varises yang dijumpai pada saat hamil di sekitar vulva, vagina, paha dan tungkai
bawah (Manuaba, 1998). Resiko terjadinya persalinan yang lama, abortus,
kelahiran prematur dan BBLR juga semakin meningkat.
Kehamilan multipara yang tidak diimbangi dengan asupan nutrisi yang
adekuat akan memberi dampak pada kondisi ibu dan janin. Selama kehamilan
kebutuhan besi meningkat untuk peningkatan produksi eritrosit ibu dan produksi
eritrosit janin. Peningkatan kebutuhan ini diambil dari cadangan besi ibu, dengan
kata lain pada ibu yang multipara dan tidak diimbangi dengan asupan besi atau
suplementasi besi yang adekuat akan mengalami defisiensi besi yang selanjutnya
akan bermanifestasi sebagai anemia.
g. Bagaimana pemeriksaan antenatal rutin?
Jawab:
Pemeriksaan kehamilan atau ANC merupakan pemeriksaan ibu hamil baik
fisik dan mental serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan
dan masa nifas, sehingga keadaan mereka post partum sehat dan normal, tidak
hanya fisik tetapi juga mental. Pelayanan antenatal ialah untuk mencegah adanya
komplikasi obstetri bila mungkin dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi
sedini mungkin serta ditangani secara memadai.
Cara pelayanan antenatal, disesuaikan dengan standar pelayanan antenatal
menurut Depkes RI yang terdiri dari :
a. Kunjungan Pertama
16
1) Catat identitas ibu hamil
2) Catat kehamilan sekarang
3) Catat riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
4) Catat penggunaan cara kontrasepsi sebelum kehamilan
5) Pemeriksaan fisik diagnostic dan laboratorium
6) Pemeriksaan obstetric
7) Pemberian imunisasi tetanus toxoid (TT)
8) Pemberian obat rutin seperti tablet Fe, calsium, multivitamin, dan mineral
lainnya serta obat-obatan khusus atas indikasi.
9) Penyuluhan/konseling.
b. Jadwal Kunjungan Ibu Hamil
Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bisa mengancam
jiwanya. Oleh karena itu, wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali
kunjungan selama periode antenatal:
1) Satu kali kunjungan selama trimester satu
2) Satu kali kunjungan selama trimester kedua
3) Dua kali kunjungan selama trimester ketiga
4) Perlu segera memeriksakan kehamilan bila dilaksanakan ada gangguan
Anamnesis
1. Identitas pasien dan suami termasuk nama, umur, pekerjaan, nama suami, agama,
alamat , identifikasi / mengenal pasien dan mengetahui status sosial ekonomi untuk
menentukan anjuran / pengobatan yang akan diberikan serta penentuan prognosa
kehamilan setelah mengetahui umur pasien.
2. Keluhan keluhan yang muncul pada pemeriksaan
3. Riwayat menstruasi
17
menarche, teratur / tidak, lamanya, banyaknya darah, nyeri +/- + menilai faal alat
kandungan, HPHT (hari pertama haid terakhir)
4. Riwayat perkawinan
5. Riwayat kehamilan sebelumnya + perdarahan +/- , hiperemesis gravidarum +/-
6. Riwayat persalinan sebelumnya + spontan / buatan, aterm +/-, perdarahan +/-,
7. Riwayat nifas sebelumnya + demam +/-, perdarahan +/-, laktasi
8. Riwayat anak yang lahir + jenis kelamin, hidup +/-, berat lahir
9. Riwayat kehamilan sekarang + kapan merasakan gerak anak, hamil muda (mual,
muntah, sakit kepala, perdarahan +/-), hamil tua (edema kaki / muka, sakit kepala,
perdarahan, sakit pinggang)
10. Riwayat penyakit keluarga + penyakit keturunan +/- (DM, kelainan genetik),
riwayat kembar, penyakit menular +/- (TBC)
11. Riwayat kontrasepsi + pakai +/-, metodenya ?, jenisnya, berapa lama, efek
samping
Pemeriksaan Rutin
1. Pemeriksaan Fisik Umum
- Tanda Vital
- Pemeriksaan fisik lengkap : Kepala kaki
- Status gizi
- Tinggi dan berat badan
- Pemeriksaan tanda tanda kehamilan meliputi wajah, dada, abdomen dan
genetalia eksterna dan interna serta pemeriksaan panggul
2. Pemeriksaan Inspekulo dan pemeriksaan dalam
- Menggunakan speculum
- Mengidentifikasi kelainan sitologis : Pap smear
- Pengambilan specimen mikroorganisme
- Konsistensi, panjang, dan pembukaan serviks
- Bagian terbawah janin, terutama menjelang akhir kehamilan
18
- Arsitektur tulang-tulang panggul dan pada semua anomaly vagina dan perineum,
termasuk sistokel, rektokel, dan perineum yang telah mengalami relaksasi atau
robek.
- Rectal touch untuk mengidentifikasi hemoroid
3. Hitung Darah Lengkap
4. Urinalisis :
a. Analisis adanya glukosa, keton, protein
b. pemeriksaan mikroskopik atas sedimen
c. Biakan kuantitatif atau penyaringan biokimia untuk adanya basiluria
5. Golongan Darah, Faktor Rhesus dan Penyaringan Antibodi
6. Penyaringan Glukosa
- Faktor resiko untuk Diabetes Melitus :
Umur 25 tahun atau lebih
Obesitas
Riwayat keluarga DM
Bayi yang sebelumnya berbobot >4000 mg
Bayi lahir mati yang sebelumnya
Bayi cacat bawaan yang sebelumnya
Polihidramnion
Riwayat aborsi berulang
7. Uji alfa-fetoprotein serum
Meramalkan cacat tabung saraf terbuka
8. Pemeriksaan HIV-AIDS dan antigen permukaan Hepatitis B (HbsAg)
19
9. Ultrasonografi
- usia kehamilan sejak usia 7 hari
- perkembangan janin
- kehamilan multiple
- komplikasi
Pemeriksaan Obstetrik
1.Inspeksi Umum
Muka + chloasma gravidarum, edema +/-
Mata + conjungtiva anemis +/-, sklera ikterik +/-
Mulut + gusi dan gigi
Leher + JVP, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe +/-,
Mammae + bentuk, simetris, pembesaran, puting susu melebar, areola
hiperpigmentasi, vaskular ,, hiperplasia jaringan kelenjar
2. Pemeriksaan Abdomen (Leopold)
Leopold I : pemeriksa berdiri menghadap ke pasien, kemudian dengan kedua
tangan meraba dengan jari-jari untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian
apa dari anak yang terdapat dalam fundus
Leopold II : posisi masih sama, pindahkan tangan ke samping. Tentukan dimana
punggung anak terdapat pihak yang memberi rintangan terbesar kemudian carilah
bagian bagian kecil yang terletak bertentangan
20
Leopold III : memakai 1 tangan saja, rabalah bagian terbawahnya dan tentukan
apakah masih bisa digoyangkan untuk menentukan apa yang terdapat di bagian
bawah dan apakah sudah / belum terpegang oleh pintu atas panggul
Leopold IV : posisi pemeriksa menghadap kaki pasien, dengan kedua tangan
tentukan apa yang menjadi bagian bawah dan apakah bagian ini sudah masuk
kedalam PAP dan berapa masuknya
3. Bunyi Jantung Janin (Auskultasi)
- bunyi jantung janin sudah dapat didengar pada minggu ke-20 pada 80 persen
wanita
- Pada minggu ke-21, bunyi jantung janin sudah terdengar pada 95 persen
- pada minggu ke-22 pada semua wanita hamil.
4. Pengukuran tinggi fundus
21
Pemeriksaan Khusus
- Pencitraan Resonansi Magnetik
- Amniosentesis
- Pengambilan Sampel Vilus Korion
- Fetoskopi
- Kardosentesis
2. a. Bagaimana jarak kehamilan ideal untuk persalinan berikutnya? Jelaskan!
Jawab:
Untuk jarak kehamilan ideal, Secara medis, rahim sebenarnya sudah siap
untuk hamil kembali tiga bulan setelah melahirkan. Namun berdasarkan catatan
statistik penelitian bahwa jarak kelahiran yang aman antara anak satu dengan
lainnya adalah 27 sampai 32 bulan.
Penelitian The Demographic and Health Survey, menyebutkan bahwa anak-
anak yang dilahirkan 2-5 tahun setelah kelahiran anak sebelumnya, memiliki
kemungkinan hidup sehat 2,5 kali lebih tinggi daripada yang berjarak kelahiran
kurang dari 2 tahun, maka jarak kehamilan yang aman adalah 2-5 tahun.
Kehamilan sebelum 2 tahun sering mengalami komplikasi dalam persalinan.
Kesehatan fisik dan rahim ibu masih butuh cukup istirahat. Ada kemungkinan ibu
masih menyusui. Selain itu anak tersebut masih butuh asuhan dan perhatian orang
tuanya. Bahaya yang mungkin terjadi bagi ibu antara lain ; 1) Perdarahan setelah
bayi lahir karena kondisi ibu masih lemah. 2) Bayi prematur / lahir belum cukup
bulan sebelum 37 minggu. 3) Bayi dengan berat badan lahir rendah / BBLR < 2500
gram.
Ada beberapa resiko yang terjadi apabila wanita yang melahirkan dengan jarak
yang sangat berdekatan (< 2 tahun), antara lain :
- Resiko perdarahan trimester III
22
- Plasenta previa
- Anemia
- Ketuban pecah dini
- Endometriosis masa nifas
- Kematian saat melahirkan
- Kehamilan dengan jarak yang terlalu jauh juga dapat menimbulkan resiko tinggi
antara lain persalinan lama.
b. Apa etiologi PPH dan bagaimana mekanismenya?
Jawab:
Etiologi: 1. Atonia uteri
Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :
Umur yang terlalu muda / tua
Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara
Partus lama dan partus terlantar
Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin
besar
Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada
solusio plasenta
Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi
2. Laserasi Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan
rahim. Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera
di reparasi.
3. Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang
mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.
4. Lain-lain; Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi
uterus, sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka, Ruptura
uteri, Inversio uteri
Mekanisme
Secara normal, setelah bayi lahir uterus akan mengecil secara mendadak
dan akan berkontraksi untuk melahirkan plasenta, menghentikan perdarahan yang
terjadi pada bekas insersi plasenta dengan menjepit pembuluh darah (disebut
23
living ligatures of the uterus) pada tempat tersebut. Apabila mekanisme ini tidak
terjadi atau terdapat sesuatu yang menghambat mekanisme ini (adanya sisa
plasenta, adanya selaput plasenta yang tertinggal, adanya bekuan darah, dsb.) akan
terjadi perdarahan akibat lumen pembuluh darah pada bekas insersi plasenta tidak
tertutup atau tertutup tidak optimal. Perdarahan juga dpat terjadi akibat adanya
robekan pada jalan lahir, dan gangguan pembekuan darah.
c. Apa dampak dari PPH?
Jawab:
Perdarahan pasca persalinan pada kehamilan sebelumnya menyebabkan
hilangnya sel darah merah dan mineral besi dari tubuh ibu. Hal ini
menyebabkan ibu menderita anemia defisiensi besi. Jika cadangan besi yang
kurang ini tidak diisi kembali dengan suplemen atau makanan yang
mengandung besi maka ibu akan terus menerus menderita anemia. Hal ini
akan berdampak pada kurangnya pasokan darah ke uterus yang menyebabkan
kontraksi uterus menurun dan bisa berakibat pada kehamilan selanjutnya.
Pasokan darah yang kurang juga bisa berakibat pada janin, jika nutrisi ke janin
berkurang dapat terjadi berat badan lahir rendah dan IUGR.
Terdapat hubungan yang dapat ditarik berdasarkan riwayat perdarahan
postpartum kehamilan sebelumnya dengan kehamilanya yang sekarang.
Akibat perdarahan post partum mengakibatkan penurunan jumlah darah
sekaligus penurunan jumlah besi dalam darah. Akibatnya cadangan besi dapat
menurun pada si pasien meskipun telah ditransfusi, sebab transfuse tidak akan
mengembalikan cadangan besi ke pasien 100%. Akibat perdarahan ini akan
mengurangi total cadangan besi yang ditambah dengan konsumsi makanan
pada pasien yang tidak cukup gizi membuat pasien ini mengalami anemia gizi
besi pada kehamilannya yang ke-4.
Plasenta memiliki kelebihan menarik kadar besi untuk si janin walaupun si ibu
kekurangan, kecuali ketika melewati batas-batas anemia yang parah <8. Jika
hemoglobin <8gr/dl dapat menyebabkan pertumbuhan terhambat pada janin.
d. Dampak kelahiran spontan 4 kali dengan kehamilan sekarang?
Jawab:
Banyak faktor yang dapat menyebabkan letak sungsang, salah satunya adalah
paritas ibu. Angka kejadian letak sungsang jika dihubungkan dengan paritas ibu
24
maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada
primigravida (Ballas, 2007). Wanita dengan paritas tinggi mempunyai
kemungkinan 10 kali lebih besar mengalami persalinan dengan letak sungsang
(Wahid, 2008).
Hubungan antara paritas yang tinggi dengan kejadian letak sunsang adalah :
- ibu yang telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis
dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-
37 dan seterusnya.
- hubungan letak sungsang dengan paritas karena dinding abdomen teregang
secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan multiparitas pada ibu hamil
dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding
ibu hamil nullipara, prematuritas, penyakit sistemik, kelainan pada ibu atau
janinnya.
- Pada grandemultipara sering didapatkan perut gantung, akibat regangan uterus
yang berulang-ulang karena kehamilan dan longgarnya ligamentum yang
memfiksasi uterus, sehingga uterus menjadi jatuh ke depan, disebut perut
gantung. Perut gantung dapat mengakibatkan terjadinya gangguan his karena
posisi uterus yang menggantung ke depan sehingga bagian bawah janin tidak
dapat menekan dan berhubungan langsung serta rapat dengan segmen bawah
rahim. Akhirnya janin dapat mengalami kelainan letak, seperti letak sungsang
(Mochtar, 1998).
Selain itu, ada faktor lain lagi, yaitu:
1. anemia pada janin
Paritas merupakan salah satu faktor resiko tinggi pada kehamilan, kehamilan
resiko tinggi lebih banyak terjadi pada multipara dan grandemultipara, keadaan
endometrium pada daerah korpus uteri sudah mengalami kemunduran dan
berkurangnya vaskularisasi, hal ini terjadi karena degenerasi dan nekrosis pada
bekas luka implantasi plasenta pada kehamilan sebelumnya di dinding
endometrium. Adanya kemunduran fungsi dan berkurangnya vaskularisasi pada
daerah endometrium menyebabkan daerah tersebut menjadi tidak subur dan tidak
siap menerima hasil konsepsi, sehingga pemberian nutrisi dan oksigenisasi kepada
hasil konsepsi kurang maksimal dan mengganggu sirkulasi darah ke janin. Hal ini
akan beresiko pada kehamilan dan persalinan.
25
Paritas dan partus ( empat kali ) kemunduran fungsi dan
berkurangnya vaskularisasi pada daerah endometrium sirkulasi darah ke
janin terhambat oksigenisasi dan pemberian nutrisi ke janin terganggu
anemia pada janin
2. anemia pada kehamilan
a. paritas dan partus
Paritas adalah jumlah anak yang telah dilahirkan oleh seorang ibu baik lahir
hidup maupun lahir mati. Seorang ibu yang sering melahirkan mempunyai risiko
mengalami anemia pada kehamilan berikutnya apabila tidak memperhatikan
kebutuhan nutrisi. Karena selama hamil zat zat gizi akan terbagi untuk ibu dan
untuk janin yang dikandungnya. ibu hamil dengan paritas tinggi mempunyai risiko
1.454 kali lebih besar untuk mengalami anemia dibanding yang paritas rendah.
Pada kelahiran anak juga akan sangat banyak perdarahan yang terjadi pada
ibu. Semakin banyak partus pada ibu semakin banyak juga risiko kehilangan darah
selama kelahiran. Selain itu, Perempuan kehilangan jumlah yang bervariasi darah
selama persalinan, namun 1 dari 20 wanita justru kehilangan lebih dari 1.000 mL
darah (berpotensi lebih dari 20% dari darah dalam tubuhnya). Kehilangan darah
dari 1.000 mL akan mengalami kerugian besi diperkirakan 500 mg. Jika hamil lagi
dalam waktu satu tahun, maka kehamilan terjadi pada tingkat zat besi yang
rendah, dan yang sangat dapat meningkatkan risiko anemia defisiensi besi.
Paritas dan partus ( empat kali ) kehilangan darah meningkat anemia
pada ibu
b. jarak kelahiran
Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia. Hal
ini dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan kebutuhan zat gizi
belum optimal, sudah harus memenuhi kebutuhan nutrisi janin yang dikandung
( Wiknjosastro, 2005; Mochtar, 2004). Jarak kelahiran mempunyai risiko 1,146
kali lebih besar terhadap kejadian anemia.
Kita tidak tahu jarak kehamilan pada wanita di kasus berdekatan atau
berjauhan. Normalnya jarak kehamilan adalah 2 tahun. Usia wanita tersebut
sekarang 26 tahun, terdpat 5 kehamilan, yang semestinya memakan waktu sekitar
10 tahun dari pernikahan. Misalkan dia hamil pertama minimal pada usia 18 tahun
( usia produktif) maka sudah pasti jarak 5 kehamilan anak tersebut berdekatan.
26
Jarak kehamilan dan kelahiran berdekatan tubuh tidak cukup waktu
untuk mengumpulkan cadngan Fe dan nutrisi lainnya risiko kekurangan
cadangan Fe meningkat dan nutrisi tidak tercukupi anemia
2. a. Apa saja nutrisi yang dibutuhkan selama kehamilan?
Jawab:
Pola makan dan nutrisi untuk ibu hamil :
a. Makanan yang diperlukan adalah makanan yang cukup kalori, protein,
asam lemak esensial, mineral dan vitamin.
b. Makanan hendaknya bermacam-macam dan berganti-ganti supaya
kekurangan makanan pada suatu hari dapat diimbangi dengan makanan
berikutnya.
c. Cara pengolahan makanan harus diperhatikan agar tidak mengurangi nilai
makanan.
d. Keperluan kalori saat kehamilan perlu ditambah
Anjuran jumlah porsi makanan memenuhi gizi seimbang ibu hamil:
Bahan Makanan Ibu Hamil (2000
+ 285 kkal)
Nasi 5 p + 1 p
Sayuran 3 p
Buah 4 p
Tempe 3 p
Daging 3 p
Susu +1 p
Minyak 5 p
Gula 2 p
P = porsi
1 p nasi = 100gr (3/4 gelas)
1 p sayuran = 100gr (1 gelas)
1 p buah = 50gr (1 buah)
1 p tempe = 50gr (2 potong sedang)
1 p daging = 50gr (1 potong sedang)
Jumlah unsur-unsur gizi yang dianjurkan selama hamil: kalori 2500
kal, protein 80 g, garan kapur 7,8 g, ferum 18 mg, vitamin A 4000 Kl, vitamin
B12 1,2 mg, vitamin C 25 mg (Moehi Sjahmien, 1988). Makanan ibu selama
27
hamil dan keadaan gizi ibu pada waktu hamil berhubungan erat dengan berat
badan lahir rendah (BBLR).
Berikut adalah penjelasan lebih lanjut tentang zat-zat penting yang
diperlukan oleh seorang ibu hamil :
a. Energi
Karena banyaknya perbedaan kebutuhan energi selama hamil, WHO
menganjurkan jumlah tambahan sebesar 150 kkal sehari pada trimester I,
dan 350 kkal selama trimester II dan III. Sementara Widyakarya Nasional
Pangan dan Gizi V 1993 mematok angka 285 kkal perhari
b. Protein
Pada kehamilan diperlukan protein untuk pertumbuhan fetus, plasenta,
uterus dan pertumbuhan kelenjar mammae serta penambahan volume
darah. Kebutuhan ibu hamil akan protein meningkat sampai 68%. Jumlah
protein yang harus tersedia sampai akhir kehamilan sekitar 925 g yang
tertimbun dalam jaringan ibu, janin dan plasenta. National Academy of
Sciences mematok angka sekitar 30 gram, sementara Widyakarya Nasional
Pangan dan Gizi V 1993 menagnjurkan penambahan 12 gr/hari. Bahan
pangan yang dijadikan sumber sebaiknya 2/3-nya merupakan bahan
pangan yang bernilai biologi tinggi, seperti daging tak berlemak, ikan,
telur, susu dan hasil olahannya.
c. Zat Besi
Kebutuhan ibu hamil akan Fe meningkat (untuk pembentukan plasenta dan
sel darah merah) sebesar 200-300%. Perkiraan besaran zat besi yang perlu
ditimbun selama hamil ialah 1040 mg. Dari jumlah ini, 200 mg Fe tertahan
oleh tubuh ketika melahirkan dan 840 mg sisanya hilang. Sebanyak 300
mg Fe ditransfer ke janin, dengan 50-75 mg untuk pembentukan plasenta,
450 mg untuk menambah jumlah darah merah, dan 200 mg lenyap ketika
melahirkan.
Selama kehamilan 4 bulan pertama tidak perlu ditambah karena
akan memperberat mual dan muntah. Kehamilan 2 minggu dibutuhkan 7
mg/hari zat besi dari makanan dan penambahan garam ferro kira-kira 30
28
mg/hariuntuk keperluan pada kehamilan,melindungi simpanan besi dalam
badan dan keperluan pada masa laktasi. Pada keadaan anemia kekurangan
zat besi perlu
tambahan besi 200 mg/hari yang dibagi dalam beberapa dosis.
Sumber zat besi makanan antara lain hati, kuning telur, daging,
kacang-kacangan dan sayur berdaun hijau. Kekurangan zat besi akan
menyebabkan terjadinya anemia gizi besi yang ditandai dengan gejala
pucat, lemah, letih, lesu, penglihatan berkunang. Pada ibu hamil yang
kekurangan zat besi akan mempunyai resiko melahirkan bayi dengan berat
badan rendah serta perdarahan sebelum dan saat persalinan.
d. Asam Folat
Asam folat merupakan satu-satunya vitamin yang kebutuhannya selama
hamil mencapai dua kali lipat. Kekurangan asam folat secara marjinal
mengakibatkan peningkatan kepekaan, lelah berat, dan gangguan tidur.
Dua kondisi pertama menyebabkan kaki kejang. Kekejangan ini biasanya
timbul pada malam hari sehingga lama kelamaan dapat mengganggu tidur
penderita, yang dikenal dengan restless leg syndrome. Jika kekurangan
asam folat bertambah parah, akan terjadi anemia yang ditandai dengan
penampakan kelelahan dan depresi.
Kekurangan asam folat berkaitan dengan bayi lahir rendah, ablasio
plasenta dan, neural tube defect. Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi V
1993 menganjurkan dosis sebesar 200 mikrogram. Preparat suplementasi
sebaiknya diberikan sekitar 28 hari setelah ovulasi atau pada 28 hari
pertama kehamilan, karena otak dan sumsum tulang belakang dibentuk
pada hari pertama kehamilan. Dengan demikian, pemberian suplementasi
harus dilaksanakan sebelum konsepsi terjadi. Besarnya suplementasi ialah
280, 660, dan 470 mikrogram per hari, masing-masing pada
trimester I, II, III. Jenis makanan yang mengandung asam folat antara lain
ragi, hati, sayuran berdaun hijau,kacang-
kacangan. Sumber lain ialah hati, daging, jeruk, telur.
e. Kalsium
29
Kadar kalsium dalam darah wanita hamil menurun drastic sampai
5% ketimbang wanita tidak hamil. Secara kumulatif, janin menimbun
kalsium sebanyak 30 g, dengan kecepatan 7, 110, dan 350 mg masing-
masing pada trimester I, II, III. Asupan yang dianjurkan kira-kira 1200
mg/hari bagi wanita hamil yang berusia di atas 25 tahun dan cukup 800 mg
untuk mereka yang berusia lebih muda. Sumber utama kalsium adalah
susu dan hasil olahannya seperti whole milk, skimmed milk, toghurt, keju,
udang, sarang burung, sarden dalam kaleng, serta beberapa bahan makanan
nabati seperti sayuran warna hijau tua dan lain-lain.
f. Vitamin D
Kekurangan vitamin D selama hamil berkaitan dengan gangguan
metabolisme kalsium pada ibu dan janin. Gangguan ini berupa
hipokalsemia dan tetani pada bayi baru lahir, hipoplasia enamel gigi bayi,
osteomalasia pada ibu. Insidensi dapat ditekan dalam pemberian 10
mikrogram (400 IU) per hari.
b. Apa dampak nutrisi yang kurang pada kehamilan?
Jawab:
Asupan Nutrisi yang lengkap dan tepat guna untuk ibu hamil harus tertata
dengan tujuan diantaranya:
(1) Cukup kalori protein yang bernilai biologi tinggi, vitamin, mineral dan cairan
untuk memenuhi kebutuhan zat gizi ibu, janin, serta plasenta, juga untuk
memenuhi pertambahan berat baku selama kehamilan.
(2) Makanan padat kalori dapat membentuk lebih banyak jaringan tubuh bukan
lemak.
(3) Perencanaan perawatan gizi yang memungkinkan ibu hamil untuk memperoleh
dan mempertahankan status gizi optimal sehingga dapat menjalani kehamilan
dengan aman dan berhasil, melahirkan bayi dengan potensi fisik dan mental yang
baik, dan memperoleh cukup energy untuk menyusui serta merawat bayi kelak.
(4) Perawatan gizi yang dapat mengurangi atau menghilangkan reaksi yang tidak
diinginkan, seperti mual dan muntah selama hamil dan dapat membantu
pengobatan penyulit yang terjadi selama kehamilan (diabetes kehamilan).
(5) Mendorong ibu hamil sepanjang waktu unutk mengembangkan kebiasaan
makan yang baik yang dapat diajarkan kepada anaknya selama hidup.
30
Bahan pangan yang digunakan harus meliputi enam kelompok yaitu (!)
makanan yang mengandung protein (hewani dan nabati) (2) susu dan olahannya (3)
roti dan bebijian (4) buah dan sayur yang kaya akan vitamin C (5) sayuran
berwarna hijau tua (6) buah dan sayur lain.
Makanan-makanan bergizi yang dikonsumsi bumil akan diubah menjadi ATP
yang perannya sebagai energi. Kebutuhan akan energy pada trimester I sedikit
sekali meningkat. Setelah itu, sepanjang trimester II dan III, kebutuhan akan terus
membesar sampai pada akhir kehamilan. Energy tambahan selama trimester II
diperlukan untuk pemekaran jaringan ibu, yaitu penambahan volume darah,
pertumbuhan uterus dan payudara, serta penumpukan lemak. Sepanjang trimester
III energy tambahan dipergunakan untuk pertumbuhan janin dan plasenta.
Dan otomatis ketika ibu hamil tersebut tidak dapat memenuhi asupan gizi dan
nutrisi yang baik saat kehamilan ataupun setelah kehamilan, hal tersebut
berdampak buruk dan tidak terpenuhinya tujuan-tujuan seperti yang diatas, justru
dapat berakibat malnutrisi bagi ibu dan janin.
Selain itu, Zat besi yang tidak tercukupi melalui diet maupun suplementasinya
akan sangat mengganggu perfusi dan oksigenisasi ke janin yang berbahaya dan
akhirnya terjadi hipoksia jaringan hingga ke organ-organ, semakin tidak
tersuplainya nutrisi-nutrisi akan semakin buruk pula tumbuh kembang janin di
dalam rahim ibu. Karena pada dasarnya di trimester awal sangat dibutuhkan asupan
nutrisi yang seimbang dari ibu untuk mendukung organogenesis si janin. Apabila
semua tidak terpenuhi kemungkinan BBLR dan Perkembangan Janin Terhambat
(PJT) relatif semakin meningkat.
c. Apa dampak stres pada ibu hamil?
Jawab:
Jika seorang wanita hamil mengalami stres pada saat kehamilannya dapat
menyebabkan masalah kesehatan yang parah. Karena meningkatknya tingkat stres
seorang wanita, akan menghasilkan hormon adrenalin,noradrenalin, dan kortisol
dalam jumlah yang lebih tinggi. Hormon-hormon ini dapat ditransfer ke janin dan
dapat membatasi aliran darah ke rahim, yang dapat menghambat perkembangan bayi.
Wanita yang mengalami stres selama kehamilan memiliki risiko lebih besar untuk:
Kelahiran prematur dan berat badan bayi lahir rendah
Anak lahir dengan gangguan mental seperti ADHD dan autism
31
Keguguran
Lahir cacat seperti bibir sumbing dan kelaina pada tulang belakang
konsekuensi pada kesehatan ibu juga Lebih parah
4. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal dari gerakan janin 10 kali/hari?
Jawab:
Memasuki usia kehamilan 28 minggu, gerakan janin minimal 10 kali/hari.
Interpretasi: Normal
5. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan
Height = 150 cm; Weight 45 kg; Blood pressure = 126/73 mmHg;Pulse = 92x/m; RR
=22x/m.
Palpebral conjuctival looked pale.
Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.
Mean cell volume 68 Fl
Mean corpuscular hemoglobin concentration 28 g/dL
Serum iron level 32 g/dL
Total iron binding capacity 510 mg/dL
White cell count 11.200/L
Platelets 237.000/L
Urinalysis Negative
Blood group A negative
No atypical antibodies detected
Jawab:
No Pemeriksaan
Fisik
Ny. A Normal Interpretasi
1 Height: 150 cm
Weight: 45 kg
2 Blood pressure 126/73 mmHg 120/80 mmHg Normal
3 Pulse rate 92x/mnt 60-100x/mnt Normal
32
4 RR 22x/mnt 16-20x/menit Takipneu
5 Palpebral
conjunctival
Pale - Anemia
Mekanisme abnormal:
BB dan TB
Karena pada kasus tidak diberikan BB ibu saat sebelum hamil, maka dihitung
BB ideal ibu seharusnya :
BB ideal sebelum hamil = TB 105 = 150 105 = 45 kg.
Penambahan berat badan ibu =
TM pertama = 1-2 kg
TM kedua dan ketiga naik 500 gram per minggu; sehingga hingga sekarang
(minggu ke 32) = 18 x 500 gram = 9 kg
Total kenaikan BB adalah 10-11 kg.
Sehingga berat ideal ibu ini sekarang adalah 55-56 kg.
Berat badan ibu ini kurang.
Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen,
and small part are palpable in the left side of mothers abdomen.
1. Leopold I
Jari-jari tangan meraba fundus uteri. Pemeriksaan ini
adalah untuk menentukan tinggi fundus uteri sehingga
tua kehamilan dapat diketahui. Selain itu, pemeriksa
dapat mengetahui bagian janin mana yang berada di
fundus uteri. Bila kepala, maka akan teraba benda bulat
dan keras. Bila bokong, maka akan teraba lunak dan tidak bulat
2. Leopold II
Kedua telapak tangan diletakkan pada sisi perut ibu.
Pada tahap ini dapat ditentukan batas samping uterus
dan dapat pula ditentukan letak punggung janin yang
membujur dari atas ke bawah menghubungkan kepala
dan bokong. Punggung akan teraba sebagai tahanan
keras, sedangkan daerah perut akan teraba bagian-
bagian kecil. Pada letak lintang dapat ditentukan
kepala dan bokong janin.\
33
3. Leopold III
Ibu jari dan jari-jari salah satu tangan memegang bagian
bawah abdomen di atas simfisis pubis. Pada tahap ini
dapat ditentukan bagian apa yang terletak di sebelah
bawah. pada persentasi kepala menentukan habitus:
-Jika tonjolan kepala sepihak dengan bagian-bagian
kecil fetus berarti kepala dalam sikap flexi pada persentasi belakang
kepala
-Jika tonjolan kepala sepihak dengan punggung fetus berarti kepala dalam
keadaan deflexi
4. Leopold IV
Ujung-ujung jari masing-masing tangan ditekankan ke
arah sumbu panggul. Pada tahap ini dapat ditentukan
bagian janin mana yang terletak di sebelah bawah. Selain
itu, dapat pula ditentukan berapa bagian dari kepala yang
telah masuk ke dalam pintu atas panggul. Bila belum
masuk, teraba balotemen kepala.
Interpretasi
hard parts are palpabled in the right sides of mothers abdomen. Merupakan
interpretasi dari pemeriksaan leopold II yaitu teraba punggung (bagian keras) pada sisi
kanan abdomen ibu.
Bayi menghadap ke kiri ibu
34
Pemeriksaan Hasil
pemeriksaan
Nilai normal
pada ibu
hamil
Interpretasi
Haemoglobin 7,8 g/dL >11,0 g/dL Anemia (kategori
moderate)
Mean cell volume 68 fL 80-97,6 fL Mikrositer
Mean corpuscular
hemoglobin
concentration
28 g/dL 33-36 g/dL Anemia
Serum iron level 32 ug/dL 45-160 ug/dL Kadar besi darah
kurang
Total iron binding
capacity
510 mg/dL 220-420
mg/dL
Meningkat, sebagai
respon kurangnya
kadar besi dalam
darah
White cell count 11.200/mm3 6.000-
16.000/mm3
Normal
Platelets 237.000/mm3 150.000-
400.000/mm3
Normal
Urinalysis - (negative) - (negative) Normal
Blood group A negatif Tidak ada antibody
rhesus dalam darah
Antibody No atypical
antibodies
detected
Normal
35
MCHC = Hb/Ht x 100%
Mekanisme abnormal:
- MCH dan MCV
Riwayat partus spontan lima kali + PPH + defesiensi nutrisi kehilangan darah
meningkat cadangan Fe menurun gangguan sintesis heme Hb menurun
sehingga sel darah merah yang terbentuk menjadi kecil dan pucat anemia
hipokrom mikrositik MCV, MCH menurun
- MCHC
Riwayat partus spontan lima kali + PPH + defesiensi nutrisi kehilangan darah
meningkat cadangan Fe menurun gangguan sintesis heme Hb menurun
perhitungan rata-rata konsentrasi hemoglobin di dalam eritrosit MCHC
menurun
- Blood group : A Negative berbahaya jika memiliki bayi Rhesus +, bisa
terjadi sensitisasi rhesus
- No Atypical Antibodytidak ada inkompatibilitas Rhesus, tidak adanya
hemolitik
5. Cara penegakan diagnosis dan pemeriksaan penunjang?
Jawab:
Anamnesis : G
5
P
4
A
0
, Usia Gestasi 31 Minggu
- Wanita (26 tahun)
- Kehamilan ke-5
- Usia Gestasi 31 minggu
- Dirujuk ke dokter oleh bidan karena presentasi bokong (sungsang)
- Asupan nutrisi terbatas karena status ekonomi yang rendah
- Pada kehamilan keempat : persalinan postterm, PPH membutuhkan 4 unit
transfuse darah.
- Mengeluh malaise dan dizzy
Pemeriksaan Fisik :
- TB 150 cm
- BB 45 kg
- Outer examination teraba keras pada sisi kanan abdomen ibu
36
Pemeriksaan laboratorium :
- Hb . (7,8 gr/dl) anemia derajat sedang
- MCV .
- MCHC .
- Serum Iron Level . defisiensi besi
- TIBC , defisiensi besi
Pemeriksaan Penunjang :
- Ultrasonografi untuk menentukan posisi plasenta pada janin untuk
menentukan tindakan selanjutnya.
- Apusan darah tepi untuk menentukan morfologi RBC pada ibu
7. Working diagnosis dan Differential diagnosis
Jawab:
Kasus Anemia
Defisiensi Besi
Anemia
Chronic
Disease
Thalasemia
Lemah + + + +
Pale and fatigue + + + +
Hb . + + + +
Hipokrom mikrositer + + + +
MCV . . . .
MCH . . . .
Besi Serum . . N/, N/,
TIBC , , N N
Working diagnosis
Wanita, 26 tahun dengan kehamilan sungsang berusia 31 minggu dengan
komplikasi anemia defisiensi besi dan riwayat PPH, grande multi para dan defisiensi
nutrisi.
8. Etiologi dan Epidemiologi
Jawab:
37
a. Presentasi bokong
Bennett et al., (1999: 521) yang mengemukakan bahwa pada umunya
penyebab presentasi bokong tidak dapat diketahui dengan pasti. Beberapa keadaan
yang sering disertai dengan presentasi bokong, antara lain: persalinan preterm,
kehamilan kembar, hidramnion, hidrosefalus, kelainan uterus, plasenta previa.
Sedangkan menurut Sweet et al., (1997: 641) ada beberapa penyebab tambahan
pada presentasi bokong sebagai berikut:
a. Multipara, dapat menyebabkan kelonggaran otot abdominal dan uterus
b. Polihidramnion, dapat menyebabkan overdistensi uterus dan memberikan
kesempatan janin untuk lebih banyak bergerak.
Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia adalah sebagai berikut.
a. Relaksasi uterus yang disebabkan oleh multiparitas, ibu yang telah melahirkan
banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis dan membuat janin
berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya.
b. Hamil kembar, adanya lebih dari satu janin dalam
rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari
tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang
lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim.
c. Hidramnion, jumlah air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih
leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.
d. Hidrosefalus, besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan
(hidrosefalus) membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian
atas rahim.
e. Plasenta previa, adanya plasenta yang menutupi jalan lahir dapat mengurangi
luas ruangan dalam rahim. Akibatnya, janin berusaha mencari tempat yang lebih
luas yakni di bagian atas rahim.
f. Panggul sempit,sempitnya ruang panggul mendorong janin
mengubah posisinya menjadi sungsang.
g. Kelainan bawaan, jika bagian bawah rahim lebih besar daripada bagian
atasnya, maka janin cenderung mengubah posisinya menjadi sungsang.
Insidensi 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup
bulan (lebih dari sama dengan 37 minggu). Merupakan malpresentasi yang paling
sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presntasi bokong
38
berkisar antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala
setelah kehamilan 34 minggu.
b. Anemia defisiensi besi
Etiologi anemia defisiensi besi pada kehamilan, yaitu:
Hipervolemia, menyebabkan terjadinya pengenceran darah.
Pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma.
Kurangnya zat besi dalam makanan.
Kebutuhan zat besi meningkat.
Gangguan pencernaan dan absorbsi.
Frekuensi ibu hamil dengan anemia cukup tinggi di Indonesia yaitu
63,5%,sedangkan di amerika hanya 6%. Kekurangan gizi dan perhatian yang
kurangt erhadap ibu hamil merupakan predisposisi anemia defesiensi pada ibu
hamil diIndonesia.
Menurut WHO, 40% kematian ibu di Negara berkembang berkaitan dengan
anemia dalam kehamilan
9. Faktor resiko:
Jawab:
- Sungsang
1. usia kehamilan : prematuritas (bayi lahir tidak cukup bulan)
2. hidroamnion
3. angka paritas yang tinggi dengan relaksasi uterus ( multiparitas)
4. janin multiple
5. oligohidroamnion
6. hidrosefalus
7. anensefalus
8.riwayat kelahiran bokong sebelumnya
9.kelainan uterus
10. plasenta previa
39
11. implantasi plasenta di fundus
12. tumor pelvis
- Anemia defisiensi besi
Menurut Tarwoto,dkk, (2007:13) penyebab anemia secara umum adalah:
a. Kekurangan zat gizi dalam makanan yang dikonsumsi, misalnya faktor
kemiskinan.
b. Penyerapan zat besi yang tidak optimal, misalnya karena diare.
c. Kehilangan darah yang disebabkan oleh perdarahan menstruasi yang banyak,
perdarahan akibat luka.
Sebagian besar anemia di Indonesia penyebabnya adalah kekuangan zat besi. Zat
besi adalah salah satu unsur gizi yang merupakan komponen pembentuk Hb.
Anemia defesiensi besi dapat terjadi karena hal-hal berikut ini:
a. Kandungan zat besi dari makanan yang dikonsumsi tidak mencukupi kebutuhan.
b. Meningkatnya kebutuhan tubuh akan zat besi.
c. Meningkatnya pengeluaran zat besi dari tubuh.
(Feryanto, Achmad, 2011 : 37-38)
- Defisiensi nutrisi
1. Kekurangan zat gizi dalam makanan yang dikonsumsi, misalnya faktor kemiskinan.
2. gangguan penyerapan akibat penyakit tertentu
3. menurunnya nafsu makan
4. banyak makanan yang tidak diserap akibat hiperemesis gravidarum
10. Patofisiologi
Jawab:
a. Bayi Sungsang
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.
Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang atau letak lintang.
40
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar
daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di
fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah
uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup
bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan,
janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus
tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
Hubungan ke kasus :
- Pada kasus ini, terjadinya letak sungsang dikarenakan kondisi ibu yang
grandemultipara. Hal ini sesuai dengan teori yang menjelaskan tentang hubungan
paritas dengan letak sungsang yaitu di mana ibu yang telah melahirkan banyak
anak menyebabkan rahimnya sudah sangat elastis dan membuat janin berpeluang
besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya yang akhirnya
menimbulkan kelainan letak sungsang. Pada grandemultipara sering didapatkan
perut gantung, akibat regangan uterus yang berulang-ulang karena kehamilan dan
longgarnya ligamentum yang memfiksasi uterus, sehingga uterus menjadi jatuh ke
depan, disebut perut gantung. Perut gantung dapat mengakibatkan terjadinya
gangguan his karena posisi uterus yang menggantung ke depan sehingga bagian
bawah janin tidak dapat menekan dan berhubungan langsung serta rapat dengan
segmen bawah rahim. Akhirnya janin dapat mengalami kelainan letak, seperti
letak sungsang .
- Akan tetapi letak sungsang yang terjadi pada janin dideteksi ketika umur janin 31
minggu. Usia kehamilan di bawah 32 minggu berhubungan dengan ukuran janin
yang belum cukup besar dan cairan amnion yang belum begitu berkurang
sehingga memudahkan gerakan bayi (mobile) dan memudahkan terjadiny aletak
lintang, apalagi pada usia 32 minggu bayi bergerak sekitar 375 gerakan per hari.
- Kemungkinan lain pada kasus ini yang menyebabkan letak sungsang dikarenakan
ukuran bayi memang lebih kecil dari normal (kemungkinan terjadi hambatan
41
pertumbuhan janin) dikarenakan ibu yang malnutrisi dan asupan nutrisi ibu selama
kehamilan kurang sehingga bayi lebih mudah bergerak di dalam uterus.
b. Anemia Defisiensi Besi
Anemia Fisiologis Pada Kehamilan
Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan, antara lain adalah
oleh karena peningkatan oksigen, perubahan sirkulasi yang makin meningkat
terhadap plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk pembesaran
uterus, sehingga terjadi peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume
plasma dan sel darah merah. Namun, peningkatan volume plasma terjadi dalam
proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga
terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Volume plasma
meningkat 45-65 % dimulai pada trimester II kehamilan, dan maksimum terjadi
pada bulan ke-9 yaitu meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang
aterem serta kembali normal tiga bulan setelah partus. Stimulasi yang
meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang menyebabkan
peningkatan sekresi aldosteron.
Volume plasma yang terekspansi menurunkan hematokrit, konsentrasi
hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut
Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin,
dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan,
dan terus menurun sampai minggu ke-16 sampai ke-22 ketika titik keseimbangan
tercapai. Sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terus-menerus tidak
diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga menurunkan kadar
Ht, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas normal, timbullah
anemia. Umumnya ibu hamil dianggap anemia jika kadar hemoglobin di bawah 11
g/dl atau hematokrit kurang dari 33 % .
Hubungan ke kasus :
Wanita hamil rentang sekali mengalami anemia karena defisiensi nutrisi,
yaitu besi. Perubahan pertama yang terjadi selama perkembangan kekurangan besi
adalah deplesi cadangan zat besi. Cadangan besi wanita dewasa mengandung 2
42
gram, sekitar 60-70 % berada dalam sel darah merah yang bersirkulasi, dan 10-30
% adalah besi cadangan yang terutama terletak didalam hati, empedu, dan
sumsum tulang. Deplesi cadangan besi kemudian diikuti dengan menurunnya besi
serum dan peningkatan TIBC, sehingga anemia berkembang .Kehamilan
membutuhkan tambahan zat besi sekitar 800-1000 mg untuk mencukupi
kebutuhan yang terdiri dari :
1. Terjadinya peningkatan sel darah merah membutuhkan 300-400 mg zat besi
dan mencapai puncak pada 32 minggu kehamilan.
2. Janin membutuhkan zat besi 100-200 mg.
3. Pertumbuhan plasenta membutuhkan zat besi 100-200 mg.
4. Sekitar 190 mg hilang selama melahirkan.
Selama periode setelah melahirkan 0,5-1 mg besi perhari dibutuhkan untuk
laktasi, dengan demikian jika cadangan pada awalnya direduksi, maka pasien hamil
dengan mudah bisa mengalami kekurangan besi .
Sedangkan pada kasus ini, intake nutrisi ibu yang kurang dan ekonomi yang
rendah menyebabkan asupan Fe juga kurang. Fe paling banyak terdapat di hati dan
penyerapannya bisa ditingkatkan oleh daging. Selain Fe untuk sintesis eritrosit juga
diperlukan protein, apabila asupan protein ibu juga kurang tambah beratlah kondisi
ibu. Selain itu kondisi ibu yang multipara, maka kebutuhan Fe nya sudah terpakai oleh
kehamilan sebelumnya dan ibu membutuhkan waktu untuk mengembalikan kondisi
dan nutrisi seperti semula, akan tetapi karena jarak kehamilan yang dekat
menyebabkan kondisi ibu belum siap untuk kehamilan sekarang, sehinggan terjadilah
ADB pada ibu ini.
+ kehilangan besi + cadangan besi menurun
Jika berlanjut :
Cadangan besi menjadi kosong
Penyediaan besi untuk eritropoiesis berkurang
Gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia
secara klinis belum terjadi
Eritropoiesis semakin terganggu
Kadar Hb mulai turun
Eritropoiesis
defsiensi
besi
saturasi besi
TIB
!ne"ia defsiensi
besi
#ipo$ro" "i$rositer
%utrisi $uran& '
(ara$ persa)inan
de$at ' *u)tipara
+ep)esi besi
,erritin
seru"
absorbs besi
43
c. Defisiensi Nutrisi
Penyebab kekurangan gizi pada ibu hamil biasanya sering terjadi pada
trimester I, karena pada saat itu secara pisiologis ibu yang hamil akan mengalami
mual, muntah, dan anoreksia sehingga kekurangan selera makan yang mengakibatkan
kekurangan asupan makanan.
Tidak jarang pula kekurangan gizi tersebut diakibatkan oleh penyakit
kehamilan seperti hipertensi, dan gerapidarum, sosial ekonomi yang tidak memadai,
dan kuranganya pengetahuan.
12. Manifestasi klinis
Jawab:
- Sungsang
1. pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering
merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga
2. pada palpasi teraba bagian keras , bundar, dan melenting pada fundus uteri
3. punggung anak teraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak
yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak
4. bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat
- Anemia defisiensi besi
1. Gejala Umum Anemia
Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome)
dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin kurang dari 7-8 g/dl.
Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta
telinga mendenging. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama
pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku (Bakta, 2006). Pada umumnya sudah
disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-tanda
anemia akan jelas.
2. Gejala Khas Defisiensi Besi
Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia
jenis lain adalah (Bakta, 2006):
a. Koilonychia, yaitu kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-
44
garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.
b. Atrofi papil lidah, yaitu permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena
papil lidah menghilang.
c. Stomatitis angularis (cheilosis), yaitu adanya keradangan pada sudut mulut
sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.
d. Disfagia, yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.
12. Tata laksana
Jawab:
Presentasi Bokong
a. Antenatal
Pada usia kehamilan 30-32 minggu dianjurkan :
- Knee chest position
- USG : menilai ada cacat atau tidak dan kelainan bentuk rahim. Jika normal
pada minggu 34 minggu dapat dilakukan versi luar. (untuk multigravida = 34-38
minggu)
Pada usia 34-38 minggu :
USG normal , DJJ normal Versi luar kontrol 1 minggu kemudian USG
tidak terdapat kelainan 1x lagi versi luar.
b. Versi luar
Versi ialah memutar sama sekali secara ilmiah letak fetus didalam
uterus yang kurang menguntungkan menjadi menguntungkan. Teknik dalam
versi luar ialah diusahakan kearah menambah fleksi (kearah perut janin) /
kearah memutar yang paling pendek
5
.
45
Syarat :
-Ketuban belum pecah
-Bagian terendah janin belum masuk ke panggul
-Ada pembukaan < 3 cm
-Panggul cukup luas untuk kelahiran per vaginam
-Tidak ada kelainan janin
Kontraindikasi :
-Hipertensi
-Bekas luka pada uterus
-Perdarahan antepartum
c. Seksio sesaria
Indikasi untuk seksio sesaria antara lain panggul sempit, janin besar
(lebih dari 3500 gr pada primi dan 4000 gr pada multigravida) atau tali pusat
menumbung.
46
d. Masa persalinan
Untuk menentukan persalinan spontan atau seksio sesarea bisa
menggunankan Zatuchni Andros Scores :
Skor 0 1 2
Paritas primigravida multigravida
Usia
kehamilan
>39 minggu 38 minggu <37
minggu
Taksiran
berat
>3620 g 3176 3629
g
< 3176
g
Riwayat
letak
bokong
Tidak
pernah
Satu kali Dua
kali
atau
lebih
Dilatasi < 2 cm 3 cm > 4 cm
47
serviks
Station
(turunnya
)
- 3cm - 2 cm < - 1
cm
lebih
Catatan :
penilaian dilakukan pada saat fase laten.
Jika skornya rendah (< / = 4), sebaiknya seksio sesarea.
Anemia defisiensi besi
o Terapi besi oral
Sulfas ferossus 3 x 200 mg selama 3-6 bulan. Diberikan saat perut kosong.
- Pengobatan lain:
1.Diet: gizi tinggi dan protein hewani
2.Absorbsi Fe
- Ditingkatkan oleh : Vit C (3 x 100 mg/hr), daging, jus jeruk dan ikan
- Dihambat oleh : sereal, susu dan teh
Defisiensi nutrisi
Kalori yang dibutuhkan pada ibu hamil sebanyak 2500 Kcal. Mineral yang
dibutuhkan dari zat besi sebanyak 30 mg untuk mencegah anemia defisiensi besi
dan zinc sebanyak 15 mg untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.
Mikronutrien penting yang dibutuhkan berupa vitamin C 70 mg dan asam folat 400
g yang dibutuhkkan untuk pembelahan dan pertumbuhan sel dalam sintesis RNA
dan DNA.
Indikasi Transfusi
Keputusan melakukan transfusi pada pasien obstetrik tidak hanya berdasarkan
kadar Hb, tetapi juga bergantung pada kebutuhan klinis pasien. Faktor yang
menjadi pertimbangan adalah usia kehamilan, riwayat gagal jantung, adanya
infeksi seperti pneumonia dan malaria, riwayat obstetrik, cara persalinan dan tentu
saja kadar Hb.
Pada tahun 2001 CREST menyatakan bahwa penyediaan darah sebaiknya
dilakukan pada perdarahan antepartum, intrapartum, atau postpartum yang cukup
bermakna, plasenta previa, preeklampsia dan eklampsia berat, kelainan koagulasi
yang bermakna, anemia sebelum operasi seksio (Hb <10 g/dl) dan kelainan
obstetrik bermakna yang ada sebelum operasi (seperti fibroid uteri, riwayat seksio
atau riwayat plasenta akreta). Bila keadaan di atas tidak ada, golongan darah dan
status antibodi diketahui, maka pemberian darah dapat ditunda pada keadaan seksio
48
elektif atau darurat, plasenta manual tanpa adanya komplikasi perdarahan
postpartum, operasi elektif pada missed abortion, anemia sebelum persalinan
normal (Hb <10 g/dl).
13. Pencegahan :
Jawab:
a. Presentasi bokong
Pencegahan yang tepat untuk presentasi bokong adalah dengan
menjaga pola makan dan memberikan nutrisi yang baik untuk ibu hamil.
Nutrisi yang baik menyebabkan perkembangan janin lebih optimal sehingga
posisi bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka
bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,
sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.
b. Anemia
Edukasi pola makan : Dianjurkan untuk pasien mengkonsumsi
makanan yang tinggi Fe seperti hati, jantung, kuning telur, kerang, tempe,
tahu, buah-buahan kering. Penyerapan besi dipengaruhi oleh banyak faktor.
Protein hewani dan vitamin C meningkatkan penyerapan. Kopi, the, garam
kalsium, magnesium, dan fitat dapat mengikat Fe sehingga mengurangi jumlah
serapan. Sehingga dapat diberitahukan kepada ibu jika mengonsumsi
suplemen besi atau makanan yang mengandung zat besi sebaiknya bersamaan
dengan bahan yang membantu penyerapan dan menghindari makan
berbarengan dengan bahan yang bisa mengurangi penyerapan besi.
14. Komplikasi
Jawab:
o Komplikasi sungsang
Komplikasi persalinan letak sungsang
1) Komplikasi pada ibu
a) Perdarahan
b) Robekan jalan lahir
c) Infeksi
49
2) Komplikasi pada bayi
a) Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh :
(1) Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir)
(2) Perdarahan atau edema jaringan otak
(3) Kerusakan medula oblongata
(4) Kerusakan persendian tulang leher
(5) kematian bayi karena asfiksia berat.
b) Trauma persalinan
(1) Dislokasi-fraktur persendian, tulang ekstremitas
(2) Kerusakan alat vital : limpa, hati, paru-paru atau jantung
(3) Dislokasi fraktur persendian tulang leher : fraktur tulang dasar
kepala ; fraktur tulang kepala ; kerusakan pada mata, hidung atau
telinga ; kerusakan pada jaringan otak.
c) Infeksi, dapat terjadi karena :
(1) Persalinan berlangsung lama
(2) Ketuban pecah pada pembukaan kecil
(3) Manipulasi dengan pemeriksaan dalam
o Komplikasi Anemia
Anemia kekurangan zat besi yang parah atau tidak diobati selama
kehamilan dapat meningkatkan risiko:
Trimester 1 : missed abortus, kelainan kongenital, abortus
Trimester 2 : partus prematurus, perdarahan antepartum, gangguan
pertumbuhan janin dalam rahim (PJT), asfiksia,
gestosis/manifestasi keracunan karena kehamilan, IQ
bayi rendah, dekompensasi kordis)
Trimester 3 :gangguan his primer dan sekunder, janin lahir anemia,
persalinan dengan tindakan tinggi, ibu cepat lelah
Defisiensi folat yang tidak diobati dapat meningkatkan risiko:
Bayi prematur atau berat lahir rendah
Bayi dengan cacat lahir yang serius pada tulang belakang atau
otak (neural tube defects)
50
Yang tidak diobati kekurangan vitamin B12 juga dapat meningkatkan risiko
melahirkan bayi dengan cacat tabung saraf (neural tube defects).
o Komplikasi Defisiensi Nutrisi
- bayi terlahir secara prematur
- mengakibatkan keguguran
- adanya kelainan bayi dalam sistem syarafnya
- janin berkembang tidak normal
- kematian janin.
15. Prognosis
Jawab:
a. Bayi Sungsang
- Bagi ibu
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar, juga karena dilakukan
tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah
terkena infeksi.
- Bagi anak
Prognosa tidak begitu baik, karena dapat terjadi hipoksia atau perdarahan
dalam tengkorak akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu
kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat
menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang
lebih lama dari 8 menit setelah umbilikus dilahirkan akan membahayakan kehidupan
janin. Selain itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat
membahayakan karena mukus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas. Bahaya
asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat yang menumbung, hal ini sering dijumpai
pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi
jarang dijumpai pada presentasi bokong. Perlakuan kepala janin terjadi karena
kepala harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat sehingga tidak ada
waktu bagi kepala menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi
dan dekompresi kepala terjadi dengan cepat, sehingga mudah menimbulkan luka
pada kepala dan perdarahan dalam tengkorak.
b. Anemia defisiensi besi
51
Anemia defisiensi besi pada wanita hamil mempunyai dampak buruk, baik
pada ibunya maupun terhadap janinnya. Ibu hamil dengan anemia berat lebih
memungkinkan terjadinya partus prematur dan memiliki bayi dengan berat badan
lahir rendah serta dapat meningkatkan kematian perinatal. Menurut Hidayat (1994)
dalam Riswan (2003) disamping pengaruhnya kepada kematian, anemia pada saat
hamil akan mempengaruhi pertumbuhan janin, berat bayi lahir rendah dan
peningkatan kematian perinatal. Merchan dan Agarwal (1991) dalam Riswan (2003)
melaporkan bahwa hasil persalinan pada wanita hamil yang menderita anemia
defisiensi besi adalah 12-28 % angka kematian janin, 30 % kematian perinatal, dan
7-10 % angka kematian neonatal. Mengingat besarnya dampak buruk dari anemia
defisiensi zat besi pada wanita hamil dan janin, oleh karena itu perlu kiranya
perhatian yang cukup, dan dengan diagnosa yang cepat serta penatalaksanaan yang
tepat, komplikasi dapat diatasi serta akan mendapatkan prognosa yang lebih baik.
c. Defisiensi Nutrisi
Bila ibu mengalami kekurangan gizi selama hamil akan menimbulkan
masalah, baik pada ibu maupun janin.
a. Terhadap Ibu
Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu
antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal,
dan terkena penyakit infeksi.
b. Terhadap Persalinan
Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan
sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan setelah
persalinan, serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat.
c. Terhadap Janin
Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan
dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat
bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir
dengan berat badan lahir rendah (BBLR).
Hubungan ke kasus :
52
Pada ibu ini letak sungsang dideteksi saat usia 31 minggu sehingga masih
memungkinkan untuk dilakukannya usaha agar presentasi bokong tidak terjadi ketika
persalinan. Akan tetapi kondisi sekarang ibu juga mengalami anemia, dan defisiensi
nutrisi , dan ada kemungkinan anak yang dikandungnya BBLR, sehingga
prognosisnya :
Vitam : dubia ad bonam ( Ibu dan Janin )
Fungsionam : dubia ad bonam ( tergantung penatalaksanaan dan perawatan yang
diberikan oleh dokter pada usia janin 31 minggu )
16. KDU
Jawab:
- Sungsang : 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
tambahan serta mengenal kasus-kasus rujukan
- Anemia defisiensi besi : 4A
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan serta mampu menangani problem tersebut secara mandiri
hingga tuntas
IV. HIPOTESIS

Wanita, 26 tahun dengan usia kehamilan 31 minggu mengalami anemia dan defisiensi
nutrisi dengan kemungkinan posisi janin sungsang.
V. LEARNING ISSUE
1. Anatomi reproduksi wanita
Organ Genitalia Eksterna
Mons veneris atau mons pubis
53
Mons veneris atau mons pubis adalah bagian menonjol di atas simfisis dan
pada perempuan setelah pubertas ditututpi oleh rambut kemaluan.
Labia mayora
Labia mayora (bibir-bibir besar) terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong
mengecil ke bawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa dengan yang ada di
mons veneris. Ke bawah dan ke belakang kedua labia mayora bertemu dan
membentuk kommisura posterior. Setelah perempuan melahirkan beberapa
kali, labia mayora menjadi kurang menonjol.
Labia minora
Labia minora (bibir- bibir kecil atau nymphae) adalah suatu lipatan tipis
dari kulit sebelah dalam bibir besar. Ke depan kedua bibir kecil bertemu yang
di atas klitoris membentuk preputium klitoridis. Kebelakang kedua bibir kecil
juga bersatu dan membentuk Fossa navilulare. Fossa naviluare ini pada
perempuan yang belum pernah bersalin tampak utuh, cekung seperti perahu.
Pada perempuan yang pernah melahirkan kelihatan tebal dan tidak rata.
Klitoris
Klitoris berukuran kira-kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh preputium
klitoridis dan terdiri atas glands klitoridis, korpus klitoridis dan dua kurva
yang menggantungkan klitoridis ke os pubis.
Vestibulum
Vestibulum berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari depan ke
belakang dan dibatasi di depan oleh klitoris, kanan dan kiri oleh labia minora
dan di belakang oleh perinium (fourchette).
Bulbus vestibuli
Bulbus vestibuli sinistra et dekstra merupakan pengumpulan vena terletak
di bawah selaput lendir vestibulum, dekat ramus osis pubis.
Introitus vagina
Introitus vagina mempunyai bentuk yang berbeda- beda. Introitus vagina
ditutupi oleh selaput dara / hymen.
54
Perineum
Perineum terletak antar vulva dan anus, panjangnya rata- rata 4 cm.
Jaringan yang mendukung perineum terutama diafragma pelvis dan diafragma
urogenitalis.
Organ Genitalia Interna
Vagina
Vagina merupakan suatu penghubung antara introitus vagina dan uterus.
Arahnya sejajar dengan arah dari pinggir atas simfisis ke promontorium.
Bentuk vagina sebelah dalam yang berlipat lipat disebut rugae. Di tengah-
tengahnya ada bagian yang lebih keras, disebut kolumna rugarum. Di sebelah
depan, dinding vagina berhubungan dengan uretra dan kandung kemih yang
dipisahkan oleh jaringan ikat biasa disebut septum vesikovaginalis. Di sebelah
belakang, diantara dinding vagina bagian bawah dan rektum terdapat jaringan
ikat disebut septum rektovaginalis. Seperempat bagian atas dinding vagina
belakang terpisah dari rektum oleh kantong rektouterina yang biasa disebut
kavum douglasi. Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan
muskulus levator ani. Di puncak vagina dipisahkan oleh serviks, terbentuk
forniks anterior, posterior, dan lateralis kiri dan kanan.
Uterus
Uterus adalah organ yang tebal, berotot berbentuk buah pir, terletak di
dalam pelvis antara rektum di belakang dan kandung kemih di depan, ototnya
disebut miometrium. Uterus terapung di dalam pelvis dengan jaringan ikat dan
ligamen.
Uterus terdiri dari:
1) Fundus uteri. Bagian uterus yang terletak antara kedua pangkal saluran
telur. Di dalam klinik penting untuk diketahui sampai mana fundus uteri
berada, oleh karena tuanya usia kehamilan dapat ditentukan dengan perabaan
fundus uteri.
55
2) Korpus uteri. Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan, berfungsi
sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat pada korpus uteri
disebut kavum uteri atau rongga rahim.
3) Serviks uteri. Serviks uteri terdiri atas: 1). Pars vaginalis uteri yang
dinamakan porsio; 2). Pars supravaginalis servisis uteri, yaitu bagian serviks
yg berada di atas vagina.
Hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut ostium uteri
internum.
Tuba Fallopi
Berjalan dari arah lateral kiri dan kanan. Panjang kira-kira 12 cm, diameter
3-8 cm. Tuba fallopi terdiri atas :
1. Pars interstitialis, bagian yang terdapat di dinding uterus.
2. Pars ismika/ismus, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya.
4. Pars ampularis, bagian yang berbentuk saluran leher,merupakan tempat
konsepsi dan agak lebar.
5. Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka kearah abdomen dan
mempunyai umbai yang disebut fimbriae untuk menangkap telur, kemudian
menyalurkan telur ke tuba.
Ovarium
Perempuan pada umumnya mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri.
Mesovarium menggantung ovarium di bagian belakang ligamentum latum kiri
dan kanan. Ovarium berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan
ukuran panjang kira-kira 4cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5cm. Bentuknya
bulat telur. Bagian dalam ovarium disebut medula ovari dibuat dari jaringan
ikat.
Struktur ovarium terdiri atas:
1. Korteks, bagian luar yang diliputi oleh epitalium germinativum berbentuk
kubik dan di dalamnya terdiri atas stroma serta folikel-folikel primordial.
56
2. Medulla, bagian di sebelah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan
pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf dan sedikit otot polos.
2. Fisiologi kehamilan
1. Perubahan pada organ-organ sistem reproduksi meliputi :
a. Uterus
Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi
intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk
elastisitas / kelenturan uterus
Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :
- tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)
- kehamilan 8 minggu : telur bebek
- kehamilan 12 minggu : telur angsa
- kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat
- kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat
- kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat
- kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid
- kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid
- 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid
Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan
trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan
korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus.
Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal -> berbahaya jika
lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu. Serviks uteri mengalami
hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda
Hegar), warna menjadi livide / kebiruan. Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan
memberikan gejala keputihan.
b. Vagina / vulva
57
Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah
kebiruan (tanda Chadwick).
c. Ovarium
Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi
progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi
pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal
menstruasi.
d. Payudara
Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial
payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan
hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat
kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan
tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah
areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. (beberapa
kepustakaan tidak memasukkan payudara dalam sistem reproduksi wanita yang dipelajari
dalam ginekologi)
2. Perubahan pada organ sistem tubuh lainnya meliputi :
a. Sistem gastrointestinal
Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu
terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering
lapar/perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam lambung. Pada
keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per
hari (hiperemesis gravidarum).
b. Sistem respirasi
Sistem respirasi pada seorang hamil pada kehamilan 32 minggu keatas umumnya
merasakan sesak dan pendek nafas,halini karena usus-usus tertekan oleh uterus yg
membesar kearah diafragma sehingga diafragma kurang leluasa bergerak.
58
Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke
kranial -> terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest
compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual
capacity) menurun. Kapasitas vital menurun.
c. Sistem sirkulasi / kardiovaskular
Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan
hemodinamik maternal, meliputi :
- retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung
- anemia relatif
- akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun
- tekanan darah arterial menurun
- curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir
kehamilan
- volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%
- volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah
secara perlahan sampai akhir kehamilan.
Eritropoiesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi kebutuhan transport zat
asam yg dibutuhkan sekali dalam kehamilan. Meskipun ada peningkatan dalam volume
eritrosit secara keseluruhan ,tetapi penambahan plasma jauh lebih besar sampai 25-45%,
sehingga konsentrasi Hb menjadi lebih rendah (kadar hemoglobin menurun akibat anemia
relatif). Cardiac output meningkat sampai 20-40%. Resistensi perifer juga menurun, sering
tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi
antigen antiibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan.
d. Traktus urinarius
Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan
progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%.
Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan
mungkin hidronefrosis sementara.
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini
dianggap normal.
e. Kulit
59
Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa
hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea),
striae lividae pada perut, dsb.
3. Metabolisme
Basal metabolic rate meningkat sampai 15% selama pertengahan akhir kehamilan akibat
peningkatan sekresi berbagai hormone selama kehamilan termasuk tiroksin,korteks
adrenal,hormone-hormon kelamin, terjadi juga hipertrofi tiroid.
Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari
(menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar
kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium,
cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan
hemoglobin tambahan.
Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa
plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :
- ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat,
- produksi glukosa dari hati menurun
- produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun
- aktifitas ekskresi ginjal meningkat
- efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya,
hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).
Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga
peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.
Pada kehamilan 32 minggu BMR meningkat 15-20%,fundus uteri terletak diantara pusat
dan prosesus xipoideus. Volume darah ibu mencapai puncaknya penambahan 25 % dari
volume darah ibu tidak mengandung dan CO meninggi kira-kira 30%.
4. Peningkatan Berat Badan Selama Hamil
Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi
dan volume berbagai organ / cairan intrauterin. Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5
kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal +
1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan
ekstremitas + 1.0-1.5 kg.
60
5. Perkembangan janin usia 8 bulan (32 minggu)
Semua indera pada janin sudah mulai berfungsi. Gerakan-gerakan janin mulai terasa
dengan jelas. Janin telah terbentuk sempurna dan posisi kepala berada di bawah (cephalic).
Paru-parunya sudah sempurna dan plasenta mencapai kematangan. Panjang janin saat ini
sekitar 45-50 cm dan beratnya 1,8- 2 kg. Dengan panjang tersebut, wajar jika kantung ketuban
(amnion) mulai terasa sempit. Cairan amnion akan mencapai volume optimal, dan kemudian
akan mengalami pengurangan.
Saat janin mencapai usia 33 minggu, kuku jari tangannya akan mulai tumbuh. Kelopak
mata yang telah dapat membuka dan menutup sudah ditumbuhi bulu mata. Oksigen yang
dibutuhkan janin masih disuplai oleh ibu, karena janin belum mampu bernafas dengan
sempurna (paru-paru dan ginjal belum berfungsi sempurna). Pada masa ini, aktivitas janin
sudah mulai mempelajari bahasa yang sederhana, yaitu suara sang ibu dan orang-orang di
sekitarnya. Jika ibu sering membacakan cerita bagi janin, maka setelah lahir, si janin akan
mudah terlelap bila dibacakan cerita yang sama sebagai pengantar tidur.
Pada bulan ini, perkembangan otak janin terus berkembang pesat, dan fungsi otak dalam
menghantarkan rangsangan syaraf semakin baik. Pada bulan kedelapan, aktivitas janin sudah
mulai menyesuaikan dengan aktivitas ibunya. Janin akan banyak beraktivitas pada siang hari,
dan pada malam harii ia akan beristirahat.
61
1. Anemia dalam kehamilan + komplikasi anemia terhadap janin
2. Breech presentation + pemeriksaan Leopold
3. Postpartum Haemorrhage
4. Anatomi jalan lahir
5. Fisiologi persalinan
6. Hamil post-term
7. Nutrisi dalam kehamilan
8. KIE untuk ibu dan keluarganya (kehamilan selanjutnya)
3. Perkembangan janin
Suatu kehamilan matur biasanya akan berlangsung selama 280 hari atau 10
bulan arab (lunar monash) yang dihitung dari hari pertama mendapat haid terakhir.
Pada 2 minggu pertama, hasil konsepsi masih merupakan perkembangan dari ovum
yang dibuahi, dari minggu ke-3 sampai ke-6 disebut mudigah (embrio), dan sesudah
minggu ke-6 mulai disebut fetus. Perubahan-perubahan dan organogenesis terjadi
pada berbagai periode kehamilan. Perubahan-perubahan dari organogenesis yang
terjadi pada berbagai periode kehamilan :
Umur
Kehamilan
Panjang Fetus Pembentukan Organ
4 minggu 7,5 mm 10 mm Rudimental mata, telinga, dan hidung.
8 minggu 2,5 cm Hidung, kuping, jari-jemari mulai dibentuk, kepala menekuk
ke dada.
12 minggu 9 cm Daun kuping lebih jelas, kelopak mata melekat, leher mulai
berbentuk, alat kandungan luarterbentuk namun belum
terdiferensiasi.
16 minggu 16-18 cm Genetalia eksterna terbentuk dan dapat dikenal, kulit tipis dan
warna merah.
20 minggu 25 cm Kulit lebih tebal, rambut mulai tumbuh di kepala, dan rambut
halus (lanugo) tumbuh di kulit.
24 minggu 30-32 cm Kedua kelopak mata tumbuh alis dan bulu mata serta kulit
keriput. Kepala besar. Bila lahir dapat bernafas tetapi hanya
dapat bertahan hidup beberapa jam saja.
28 minggu 35 cm Kulit warna merah ditutupi verniks kaseosa. Bila lahir, dapat
bernafas, menangis pelan dan lemah, bayi imatur.
32 minggu 40-43 cm Kulit merah dan keriput. Bila lahir, kelihatan seperti orang tua
kecil (little old man).
62
36 minggu 46 cm Muka berseri, tidak keriput. Bayi premature.
40 minggu 50-55 cm Bayi cukup bulan. Kulit licin, verniks kaseosa banyak, rambut
kepala tumbuh baik, organ-organ baik. Pada pria, testis sudah
berada dalam skortum, sedangkan pada wanita, labia majora
berkembang baik. Tulang-tulang kepala menulang. Pada 80%
kasus telah terjadi center-osifikasi pada epifis tibia proksimal.
Pernafasan Janin
Pada kehamilan 22 minggu, sistem kapiler terbentuk dan paru sudah memiliki
kemampuan untuk melakukan pertukaran gas.
Pada saat aterm, sudah terbentuk 3 4 generasi alvoulus. Epitel yang semula
berbentuk kubis merubah menjadi pipih saat pernafasan pertama. Pada kehamilan 24
minggu, cairan yang mengisi alvolus dan saluran nafas lain. Saat ini, paru
mengeluarkan surfactan lipoprotein yang memungkinkan berkembangnya paru janin
setelah lahir dan membantu mempertahankan volume ruangan udara dalam paru.
Sampai kehamilan 35 minggu jumlah surfactan masih belum mencukupi dan dapat
menyebabkan terjadinya hyalinmembrane disease.
Janin melakukan gerakan nafas intrauterin yang menjadi semakin sering
dengan bertambahnya usia kehamilan Pertukaran gas pada janin berlangsung di
plasenta. Pertukaran gas sebanding dengan perbedaan tekanan partial masing-masing
gas dan luas permukaan dan berbanding terbalik dengan ketebalan membran. Jadi
plasenta dapat dilihat sebagai paru janin intrauterin.
Tekanan parsial O
2
(PO
2
) darah janin lebih rendah dibandingkan darah ibu,
namun oleh karena darah janin mengandung banyak HbF maka saturasi oksigen janin
yang ada sudah dapat mencukupi kebutuhan.
PCO
2
dan CO
2
pada darah janin lebih tinggi dibandingkan darah ibu sehingga
CO
2
akan mengalami difusi dari janin ke ibu.
Aktivitas pernafasan janin intrauterin menyebabkan adanya aspirasi cairan
amnion kedalam bronchiolus, untuk dapat masuk jauh kedalam alveolus diperlukan
tekanan yang lebih besar. Episode hipoksia berat pada kehamilan lanjut atau selama
persalinan dapat menyebabkangasping sehingga cairan amnion yang kadang
bercampur dengan mekonium masuk keparu bagian dalam.
63
Sirkulasi Darah Janin
Perubahan mendadak dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterin memerlukan
penyesuaian sirkulasi neonatus berupa :
pengalihan aliran darah dari paru,
penutupan ductus arteriosus Bottali dan foramen ovale serta
obliterasi ductus venosus Arantii dan vasa umbilikalis.
Sirkulasi bayi terdiri dari 3 fase :
1. Fase intrauterin dimana janin sangat tergantung pada plasenta
2. Fase transisi yang dimulai segera setelah lahir dan tangisan pertama
3. Fase dewasa yang umumnya berlangsung secara lengkap pada bulan pertama
kehidupan
1. Fase intrauterin
Vena umbilikalis membawa darah yang teroksigenasi dari plasenta menuju janin
(gambar 2 dan 3 )
Lebih dari 50% cardiac out-put berjalan menuju plasenta melewati arteri umbilikalis.
Cardiac out-put terus meningkat sampai aterm dengan nilai 200 ml/menit. Frekuensi detak
jantung untuk mempertahankan cardiac output tersebut 110 150 kali per menit.
Tekanan darah fetus terus meningkat sampai aterm, pada kehamilan 35 minggu
tekanan sistolik 75 mmHg dan tekanan diastolik 55 mmHg. Sel darah merah, kadar
hemoglobin dan packed cell volume terus meningkat selama kehamilan. Sebagian besar
eritrosit mengandung HbF. Pada kehamilan 15 minggu semua sel darah merah
mengandung HbF. Ada kehamilan 36 minggu, terdapat 70% HbF dan 30% Hb A.
HbF memiliki kemampuan mengikat oksogen lebih besar dibanding HbA. HbF lebih
resisten terhadap hemolisis namun lebih rentan terhadap trauma.
64
Gambar 1. Sirkulasi Darah Janin
Gambar 2. Transfer O2 dan CO2 dalam Plasenta
2. Fase transisi
Saat persalinan, terjadi dua kejadian yang merubah hemodinamika janin
1. Ligasi talipusat yang menyebabkan kenaikan tekanan arterial
2. Kenaikan kadar CO
2
dan penurunan PO
2
yang menyebabkan awal pernafasan
janin
65
Setelah beberapa tarikan nafas, tekanan intrathoracal neonatus masih rendah (-
40 sampai 50 mmHg) ; setelah jalan nafas mengembang, tekanan meningkat kearah
nilai dewasa yaitu -7 sampai -8 mmHg. Tahanan vaskular dalam paru yang semula
tinggi terus menurun sampai 75 80%. Tekanan dalam arteri pulmonalis menurun
sampai 50% saat tekanan atrium kiri meningkat dua kali lipat. Sirkulasi neonatus
menjadi sempurna setelah penutupan ductus arteriousus dan foramen ovale
berlangsung, namun proses penyesuaian terus berlangsung sampai 1 2 bulan
kemudian.
3. Fase Ekstrauterin
Ductus arteriousus umumnya mengalami obliterasi pada awal periode post natal
sebagai reflek adanya kenaikan oksigen dan prostaglandin. Bila ductus tetap terbuka,
akan terdengar bising crescendo yang berkurang saat diastolik (machinery murmur)
yang terdengar diatas celah intercosta ke II kiri.
Obliterase foramen ovale biasanya berlangsung dalam 6 8 minggu. Foramen
ovale tetap ada pada beberapa individu tanpa menimbulkan gejala. Obliterasi ductus
venosus dari hepar ke vena cava menyisakan ligamentum venosum. Sisa penutupan vena
umbilikalis menjadi ligamentum teres hepatis.
Hemodinamika orang dewasa normal berbeda dengan janin dalam hal :
1. Darah vena dan arteri tidak bercampur dalam atrium
2. Vena cava hanya membawa darah yang terdeoksigenasi menuju atrium kanan,
dan selanjutnya menuju ventrikel kanan dan kemudian memompakan darah kedalam
arteri pulmonalis dan kapiler paru
3. Aorta hanya membawa darah yang teroksigenasi dari jantung kiri melalui vena
pulmonalis untuk selanjutnya di distribusikan keseluruh tubuh janin.
4. Anemia defisiensi besi pada ibu hamil
Definisi
Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di
bawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar hemoglobin < 10,5 gr% pada
trimester II ( Depkes RI, 2009 ). Anemia adalah kondisi dimana sel darah merah
menurun atau menurunnya hemoglobin, sehingga kapasitas daya angkut oksigen
66
untuk kebutuhan organ-organ vital pada ibu dan janin menjadi berkurang. Selama
kehamilan, indikasi anemia adalah jika konsentrasi hemoglobin kurang dari 10,50
sampai dengan 11,00 gr/dl (Varney, 2006 ).
Penyebab anemia pada ibu hamil
Umunya;
. kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat persalinan yang lalu, dan
penyakit penyakit kronik (Mochtar, 2004).
Faktor resiko
Umur yang sehat dan aman adalah umur 20 35 tahun. Kehamilan
diusia < 20 tahun dan diatas 35 tahun dapat menyebabkan anemia karena
pada kehamilan diusia < 20 tahun secara biologis belum optimal emosinya
cenderung labil, mentalnya belum matang sehingga mudah mengalami
keguncangan yang mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap
pemenuhan kebutuhan zat zat gizi selama kehamilannya. Sedangkan
pada usia > 35 tahun terkait dengan kemunduran dan penurunan daya
tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa diusia ini. Hasil
penelitian didapatkan bahwa umur ibu pada saat hamil sangat berpengaruh
terhadap kajadian anemia (Amirrudin dan Wahyuddin, 2004).
kurang patuh mengkonsumsi tablet Fe
Pemeriksaan Antenatal minimal 4 kali pemeriksaan selama kehamilan,
1 kali pada trimester satu, 1 kali pada trimester II dan 2 kali pada trimester
III.
Multipara
Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya anemia.
Hal ini dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan
kebutuhan zat gizi belum optimal, sudah harus memenuhi kebutuhan
nutrisi janin yang dikandung ( Wiknjosastro, 2005; Mochtar, 2004).
Gejala anemia pada ibu hamil
67
Lemah, Pucat, Mudah pingsan, dengan tekanan darah dalam batas normal,
perlu dicurigai anemia defisiensi besi.
Dan secara klinis dapat dilihat tubuh yang pucat dan tampak lemah
(malnutrisi).
Derajat anemia pada ibu hamil dan penentuan kadar hemoglobin
Ibu hamil dikatakan anemia bila kadar hemoglobin atau darah merahnya
kurang dari 11,00 gr%. Menururt Word Health Organzsation (WHO) anemia pada ibu
hamil adalah kondisi ibu dengan kadar Hb < 11 % . Anemia pada ibu hamil di
Indonesia sangat bervariasi, yaitu:
. Tidak anemia : Hb >11 gr%,
. Anemia ringan : Hb 9-10.9 gr%,
. Anemia sedang : Hb 7-8.9 gr%,
. Anemia berat : Hb < 7 gr% ( Depkes, 2009 ; Shafa, 2010 ; Kusumah,
2009).
Pengukuran Hb yang disarankan oleh WHO ialah dengan cara cyanmet,
namun cara oxyhaemoglobin dapat pula dipakai asal distandarisir terhadap cara
cyanmet. Sampai saat ini baik di Puskesmas maupun di Rumah Sakit masih
menggunakan alat Sahli. Dan pemeriksaan darah dilakukan tiap trimester dan minimal
dua kali selama hamil yaitu pada trimester I dan trimester III ( Depkes , 2009;
Kusumah, 2009 ).
Metoda Cyanmethemoglobin ini cukup teliti dan dianjurkan oleh International
Committee for Standardization in Hemathology (ICSH). Menurut cara ini darah
dicampurkan dengan larutan drapkin untuk memecah hemoglobin menjadi
cyanmethemoglobin, daya serapnya kemudian diukur pada 540 mm dalam kalorimeter
fotoelekrit atau spektrofotometer. Cara penentuan Hb yang banyak dipakai di
Indonesia ialah Sahli. Cara ini untuk di lapangan cukupsederhana tapi ketelitiannya
perlu dibandingkan dengan cara standar yang dianjurkan WHO (Masrizal, 2007).
Prevalensi anemia kehamilan
Diketahui bahwa 10% - 20% ibu hamil di dunia menderita anemia pada
kehamilannya. Di dunia 34 % terjadi anemia pada ibu hamil dimana 75 % berada di
68
negara sedang berkembang (WHO, 2005 dalam Syafa, 2010). Prevalensi anemia pada
ibu hamil di Negara berkembang 43 % dan 12 % pada wanita hamil di daerah kaya
atau Negara maju ( Allen, 2007 ). Di Indonesia prevalensi anemia kehamilan relatif
tinggi, yaitu 38% -71.5% dengan rata-rata 63,5%, sedangkan di Amerika Serikat
hanya 6% ( Syaifudin, 2006). Di Bali prevalensi anemia pada ibu hamil tahun 2007
yaitu 46,2 % (Ani dkk, 2007) Di RSUD Wangaya Kota Denpasar ibu hamil aterm
dengan anemia 25,6 % ( CM. RSUD Wangaya, 2010). Tingginya prevalensi anemia
pada ibu hamil sebagian besar penyebabnya adalah kekurangan zat besi yang
diperlukan untuk pembentukan hemoglobin (Saifudin, 2006 dan Saspriyana, 2010).
Kematian ibu akibat anemia di beberapa Negara berkembang berkisar 27 per
kelahiran hidup ( KH ) di India, dan 194 per 100 000 kelahiran hidup di Pakistan
( Allen, 2007 ). Menurut WHO 40% kematian ibu di negara berkembang berkaitan
dengan anemia dalam kehamilan. (Saifudin, 2006 dan Saspriyana, 2010). Sedangkan
di Kota Denpasar tahun 2008 kematian ibu 42 per KH dan 20 % disebabkan oleh
karena anemia (Profil Kesehatan Kota Denpasar , 2008 ). Masalah yang dihadapi
pemerintah Indonesia adalah masih tingginya prevalensi anemia pada ibu hamil dan
sebagian besar penyebabnya adalah kekurangan zatbesi untuk pembentukan
haemoglobin. Keadaan kekurangan zat besi pada ibu hamil akan menimbulkan
gangguan atau hambatan pada pertumbuhan baik sel tubuh maupun sel otak janin
( Depkes , 2009) .
Transfer zat besi ke janin
Menurut Allen ( 2007) Transfer zat besi dari ibu ke janin di dukung oleh
peningkatan substansial dalam penyerapan zat besi ibu selama kehamilan dan diatur
oleh plasenta. Serum fertin meningkat pada umur kehamilan 12 25 minggu,
Kebanyakan zat besi ditransfer ke janin setelah umur kehamilan 30 minggu yang
sesuai dengan waktu puncak efisiensi penyerapan zat besi ibu. Serum transferin
membawa zat besi dari sirkulasi ibu untuk transferin reseptor yang terletak pada
permukaan apikal dan sinsitiotropoblas plasenta, holotransferin adalah endocytosied ;
besi dilepaskan dan apotransferin dikembalikan ke sirkulasi ibu. Zat besi kemudian
bebas mengikat fertin dalam sel sel plasenta yang akan dipindahkan ke
apotransferrin yang masuk dari sisi plasenta dan keluar sebagai holotransferrin ke
69
dalam sirkulasi janin. Plasenta sebagai transfortasi zat besi dari ibu ke janin. Ketika
status gizi ibu yang kurang, jumlah reseptor transferrin plasenta meningkat sehingga
zat besi lebih banyak diambil oleh plasenta dan ditransfortasi untuk janin serta zat besi
yang berlebihan untuk janin dapat dicegah oleh sintesis plasenta fertin.
Pengaruh anemia terhadap kehamilan
Penyulit-penyulit yang dapat timbul akibat anemia adalah:
. keguguran (abortus),
. kelahiranprematurs,
. persalinan yang lama akibat kelelahan otot rahim di dalam
berkontraksi (inersia uteri),
. perdarahan pasca melahirkan karena tidak adanya kontraksi otot rahim
(atonia uteri),
. syok,
. infeksi baik saat bersalin maupun pasca bersalin,
. serta anemia yang berat (<4 gr%) dapat menyebabkan dekompensasi
kordis.
. Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu
pada persalinan (Wiknjosastro, 2005; Saifudin, 2006 ).
Pengaruh anemia pada kehamilan.
Risiko pada masa antenatal berat badan kurang, plasenta previa,
eklamsia, ketuban pecah dini, anemia pada masa intranatal dapat
terjadi tenaga untuk mengedan lemah, perdarahan intranatal, shock,
dan masa pascanatal dapat terjadi subinvolusi.
Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi pada neonatus : premature,
apgar scor rendah, gawat janin (Anonim,tt).
Bahaya pada Trimester II dan trimester III, anemia dapat menyebabkan
terjadinya partus premature, perdarahan ante partum, gangguan
pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia intrapartum sampai kematian,
70
gestosis dan mudah terkena infeksi, dan dekompensasi kordis hingga
kematian ibu (Mansjoer dkk., 2008 ).
Bahaya anemia pada ibu hamil saat persalinan, dapat menyebabkan
gangguan his primer, sekunder, janin lahir dengan anemia, persalinan
dengan tindakan-tindakan tinggi karena ibu cepat lelah dan gangguan
perjalanan persalinan perlu tindakan operatif (Mansjoer dkk., 2008).
Anemia kehamilan dapat menyebabkan kelemahan dan kelelahan
sehingga akan mempengaruhi ibu saat mengedan untuk melahirkan
bayi ( Smith et al., 2010 ).
Bahaya anemia pada ibu hamil saat persalinan:
. gangguan his-kekuatan mengejan,
. Kala I dapat berlangsung lama dan terjadi partus terlantar,
. Kala II berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering
memerlukan tindakan operasi kebidanan,
. Kala III dapat diikuti retensio plasenta, dan perdarahan post
partum akibat atonia uteri,
. Kala IV dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan
atonia uteri.
. Pada kala nifas : Terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan
perdarahan post partum, memudahkan infeksi puerperium,
pengeluaran ASI berkurang, dekompensasi kosrdis mendadak
setelah persalinan, anemia kala nifas, mudah terjadi infeksi
mammae ( Shafa, 2010 ; Saifudin, 2006)
Pencegahan dan penanganan anemia pada ibu hamil
Meningkatkan konsumsi zat besi dari makanan,
mengkonsumsi pangan hewani dalam jumlah cukup,
mengkonsumsi vitamin C. Peningkatan konsumsi vitamin C sebanyak 25, 50,
100 dan 250 mg dapat meningkatkan penyerapan zat besi sebesar 2, 3, 4 dan
5 kali. Buah-buahan segar dan sayuran sumber vitamin C, namun dalam
proses pemasakan 50 - 80 % vitamin C akan rusak. Mengurangi konsumsi
71
makanan yang bisa menghambat penyerapan zat besi seperti : fitat, fosfat,
tannin ( Wiknjosastro, 2005 ; Masrizal, 2007).
Penanganan anemia defisiensi besi adalah dengan preparat besi yang
diminum (oral) atau dapat secara suntikan (parenteral).
. Terapi oral adalah dengan pemberian preparat besi : fero sulfat, fero
gluconat, atau Na-fero bisitrat. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat
menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr% per bulan.
. Sedangkan pemberian preparat parenteral adalah dengan ferum dextran
sebanyak 1000 mg (20 ml) intravena atau 210 ml secara intramuskulus,
dapat meningkatkan hemoglobin relatif cepat yaitu 2gr%. Pemberian secara
parenteral ini hanya berdasarkan indikasi, di mana terdapat intoleransi besi
pada traktus gastrointestinal, anemia yang berat, dan kepatuhan pasien yang
buruk (Sasparyana, 2010 ; Wiknjosastro 2005).
5. Bayi sungsang
Definisi
Letak Sungsang, keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di
fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah.
Jenis-jenis
Presentasi Bokong Murni (Frank Breech Presentation)
Presentasi Bokong Kaki (Complete Breech presentation)
Presentasi Kaki (Incomplete Breech)
Presentasi Lutut
Terbagi lagi menjadi 2:
- Presentasi lutut sempurna : bagian terbawah adalah kedua lutut
72
- Presentasi lutut tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu lutut
Etiologi
Faktor fetus :
Kembar, janin kecil/prematuritas, janin besar, kelainan kongenital;
hidrosefalus, anensefalus, kaki menjungkit, hidramnion, oligohidramnion,
plasenta previa di kornu fundus uteri
Faktor uterus :
Uterus kendor (grandemultipara), plasenta previa atau plasenta terletak di
fundus uteri dan kelainan bentuk uterus, misalnya uterus arkuatus dan uterus
septus.
Faktor Ibu :
Panggul sempit, tumor jalan lahir
Diagnosis
Pemeriksaan luar
Palpasi :
Leopold I : kepala / ballotemen di fundus
Leopold II : teraba punggung di satu sisi
73
Leopold III & IV: bokong teraba di bagian bawah rahim
Kepala teraba di fundus uteri
Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih
tinggi daripada umbilikus
Pemeriksaan dalam
Teraba bokong, sacrum, anus, genitalia, tungkai atau kaki janin.
Kadang-kadang sukar membedakan antara bokong dan muka, terutama pada
partus yang lama yang menyebabkan bokong menjadi bengkak, atau antara
kaki dan tangan.
Ultrasonografi
Auskultasi
Terdengar denyut jantung janin paling jelas pada kwadran atas atau
sekitar pusat.
Tatalaksana
Kriteria persalinan pervagina pada presentasi bokong
Presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki.
Tafsiran berat janin pada primi : < 3500g, pada multigravida <4000g
Panggul luas
Plasenta tidak dibawah
Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm, his
spontan, pembukaan lancar dan ukuran bayi sedang (2000-3500g).
Skor Zatuchni Andros > 4
74
Arti nilai :
3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin,
bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam
> 5 : dilahirkan pervaginam
Pertolongan persalinan spontan ( Bracht )
Persalinan berlangsung dengan tenaga ibu sendiri , tanpa manipulasi penolong
Memimpin persalinan dengan metode spontan Bracht merupakan cara yang paling
mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma pada janin dan
75
mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan
lahir.
Fase lambat pertama:
Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus, setelah itu tali pusat
dikendorkan.
Fase cepat:
Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut.
Fase lambat kedua:
Mulai lahirnya mulut, sampai berturut turut lahir hidung, dahi sampai seluruh
kepala.
6. Rencana kehamilan (KB)
Definisi
Keluarga berencana adalah usaha untuk mengukur jumlah dan jarak anak yang
diinginkan. Untuk dapat mencapai hal tersebut maka dibuatlah beberapa cara atau
alternatif untuk mencegah ataupun menunda kehamilan. Cara-cara tersebut termasuk
kontrasepsi atau pencegahan kehamilan dan perencanaan keluarga. Jumlah anak
dalam sebuah keluarga yang dianggap ideal adalah dua. Gerakan ini mulai
dicanangkan pada tahun akhir 1970-an.
Metode kontrasepsi bekerja dengan dasar mencegah sperma laki-laki
mencapai dan membuahi telur wanita (fertilisasi) atau mencegah telur yang sudah
dibuahi untuk berimplantasi (melekat) dan berkembang di dalam rahim. Kontrasepsi
dapat reversible (kembali) atau permanen (tetap). Kontrasepsi yang reversible adalah
metode kontrasepsi yang dapat dihentikan setiap saat tanpa efek lama di dalam
76
mengembalikan kesuburan atau kemampuan untuk punya anak lagi. Metode
kontrasepsi permanen atau yang kita sebut sterilisasi adalah metode kontrasepsi yang
tidak dapat mengembalikan kesuburan dikarenakan melibatkan tindakan operasi.
Faktor yang mempengaruhi pemilihan kontrasepsi adalah efektivitas,
keamanan, frekuensi pemakaian dan efek samping, serta kemauan dan kemampuan
untuk melakukan kontrasepsi secara teratur dan benar. Selain hal tersebut,
pertimbangan kontrasepsi juga didasarkan atas biaya serta peran dari agama dan
kultur budaya mengenai kontrasepsi tersebut. Faktor lainnya adalah frekuensi
bersenggama, kemudahan untuk kembali hamil lagi, efek samping ke laktasi, dan efek
dari kontrasepsi tersebut di masa depan.
Metode kontrasepsi terdiri dari :
1. Kontrasepsi hormonal
Kontrasepsi oral kombinasi, kontrasepsi oral progestin, kontrasepsi suntikan
progestin, kontrasepsi suntikan estrogen-progesteron.
2. Diafragma dan cervical cap
3. Spermisida
4. IUD (spiral)
5. Perencanaan keluarga alami
6. Penarikan penis sebelum terjadinya ejakulasi
7. Metode amenorea menyusui
8. Kontrasepsi darurat
- Kontrasepsi darurat hormonal
- Kontrasepsi darurat IUD
9. Sterilisasi
- Vasektomi
- Ligasi tuba
Jenis-jenis alat kontrasepsi untuk mencegah kehamilan adalah :
1. IUD ( INTRA UTERINA DEVICE)
IUD ( INTRA UTERINA DEVICE ) atau Alat Kontrasepsi Dalam Rahim atau
AKDR adalah alat kontrasepsi yang terbuat dari plastik yang halus dan berbentuk
77
spiral atau lainnya yang dipasang ke dalam rahim dengan memakai alat khusus oleh
dokter dan bidan yang sudah dilatih. Kontra indikasi pemasangan IUD / AKDR :
1. Adanya sangkaan kehamilan
2. Pendarahan di saluran kencing
Efektivitas : Sangat efektif, yaitu 0,5 1 kehamilan per 100 perempuan selama satu
tahun penggunaan.
2 . IMPLANT
Adalah alat kontrasepsi yang berbentuk kecil seperti karet elastis yang ditanam
dibawah kulit dan pemakain alat ini dalam jangka waktu 3 5 tahun. Kontraindikasi
penggunaan IMPLANT : Pada kebanyakan klien dapat menyebabkan perubahan pola
haid berupa bercak Pendarahan ( spotting, hipermenorea serta amenorea ). Evektivitas
: Sangat efektif ( kegagalan 0,2 1 kehamilan per 100 perempuan ).
3 . MOW ( Metode Operatif Wanita )
Metode Operatif Wanita adalah metode operasi melalui operasi rongga perut
dengan pemotongan pada tubapalopi. Sehingga dengan demikian tidak akan terjadi
pembuahan. Kontraindikasi penggunaan MOW : Alergi terhadap obat anastesi, berat
badan berlebihan ( obesitas ), infeksi pada saat melahirkan ( intrapartum ) dan nifas.
Efektivitas : Sangat efektif ( gagal 0,1 0,7 per 100 perempuan.
7. Grande multipara
Termasuk dalam kehamilan dengan risiko tinggi pada waktu kehamilan maupun
persalinan. Erat kaitannya dengan letak placenta yang sangat penting sebagai media
untuk menyediakan oksigen dan nutrisi bagai janin. Risiko dalam kehamilan antara lain,
seperti pendarahan ante partum, plasenta previa atau tertanamnya plasenta pada bawa
rahim dan menutupi sebagai atau seluruh ostium utri internum sehingga akan
menghalangi jalan lahir untuk bayi, juga resiko abortus (keguguran).
Prinsip Dasar Grande Multipara :
1. Grande multipara adalah kehamilan lebih dari 4 kali
2. Grande multipara termasuk dalam kehamilan dengan resiko tinggi
78
3. Ibu hamil dengan resiko tinggi memiliki bahaya yang lebih besar pada waktu
kehamilan maupun persalinan bila di bandingkan dengan ibu hamil normal.
4. Kehamilan resiko tinggi dapat dicegah bila gejalanya ditemukan sedini mungkin
sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
5. Grande multipara memiliki komplikasi dalam kehamilan dan persalinan, antara lan :
Dalam kehamilan :
a. Perdarahan ante partum
b. Solusio plasenta
c. Plasenta previa
d. Abortus
Dalam persalinan :
e. Atonia uteri
f. Ruptur uteri
Kaitan Grandemultipara dengan anemia
Kehamilan resiko tinggi lebih banyak terjadi pada multipara dan grandemultipara.
Hal itu disebabkan karena keadaan endometrium pada daerah korpus uteri sudah
mengalami kemunduran dan berkurangnya vaskularisasi, hal ini terjadi karena degenerasi
dan nekrosis pada bekas luka implantasi plasenta pada kehamilan sebelumnya di dinding
endometrium. Adanya kemunduran fungsi dan berkurangnya vaskularisasi pada daerah
endometrium menyebabkan daerah tersebut menjadi tidak subur dan tidak siap menerima
hasil konsepsi, sehingga pemberian nutrisi dan oksigenisasi kepada hasil konsepsi kurang
maksimal dan mengganggu sirkulasi darah ke janin. Hal ini akan beresiko pada kehamilan
dan persalinan.
Kaitan Grandemultipara dengan PPH
Sebagaian besar kehilangan darah pada PPP berasal dari arteriol spiral miometrium
dan vena desidua yang sebelumnya dipasok dan didrainase ruang intervillus plasenta. Pada
dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka.
Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga
sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.Pada waktu uterus
berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh
darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan
79
retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan
menyebabkan perdarahan yang banyak. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan
seperti robekan servix, vagina dan perineum (Muhaj, 2009).
Diagnosis yang dapat ditegakkan terhadap perdarahan pasca persalinan
ditandai dengan :
a. Perdarahan banyak yang terus-menerus setelah bayi lahir.
b. Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan
tekanan darah, nadi, dan napas cepat, pucat, ekstremitas dingin sampai
terjadi syok.
c. Perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta
atau laserasi jalan lahir.
d. Perdarahan setelah plasenta lahir. Perlu dibedakan sebabnya antara atonia
uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir.
e. Riwayat partus lama, partus presipitatus, perdarahan antepartum atau
penyebab lain (Mansjoer, 1999).
Ibu yang sudah bekali-kali melahirkan anak. Keadaan uterusnya akan mengalami
perubahan dalam hal keelastisitasan. Semakin elastic dan besar ukuran uterus tersebut maka
kontraksi tersebut akan semakin lambat ( hipotonis). Jika uterus tidak berkontraksi dengan
segera setelah kelahiran plasenta, maka ibu dapat mengalami perdarahan sekitar 350-500
cc/menit dari bekas tempat melekatnya plasenta. Bila uterus berkontraksi maka miometrium
akan menjepit anyaman pembuluh darah yang berjalan diantara serabut otot tadi (JNPK/
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik, 2007).
Selain itu, Multiparitas uterus yang telah melahirkan banyak anak cenderung bekerja
tidak efisien dalam semua kala persalinan. Paritas tinggi merupakan salah satu faktor resiko
terjadinya perdarahan postpartum (Pritchard, 1999). Hal ini disebabkan pada ibu dengan
paritas tinggi yang mengalami persalinan cenderung terjadi atonia uteri. Atonia uteri pada ibu
dengan paritas tinggi terjadi karena kondisi miometriunm dan tonus ototnya sudah tidak baik
lagi sehingga menimbulkan kegagalan kompresi pembuluhdarah pada tempat implantasi
plaseta yang akibatnya terjadi perdarahan postpartum.

Kaitan Grandemultipara dengan bayi sungsang
80
Menurut Fischer, ada beberapa sebb, yakni hamil kembar. Artinya, adanya lebih dari
satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha
mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih
besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim. Sebab lainnya adalah multiparitas,
yaitu ibu telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis dan membuat
janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke 37 dan seterusnya.
VI. KERANGKA
KONSEP
"u)tiparit
as
/enurunan
,un&si dan
penurunan
0as$u)arisasi
endo"etriu"
1e#i)an&a
n dara#
2ipoton
us uteri
//2
!+B
3ara$
1e#a"i)an
Berde$atan
4osia)
e$ono"i
renda#
+efsiensi
nutrisi
1on(un&ti0a
pu5at
di66ines
s
"a)aise
81
VII.KESIMPULAN
Wanita, 26 tahun dengan kehamilan sungsang berusia 31 minggu dengan
komplikasi anemia defisiensi besi dan riwayat PPH, grande multi para dan defisiensi
nutrisi.
DAFTAR PUSTAKA
Sarwono P. &""%. /lmu 0ebidanan. Jakarta1 P2 3ina Pustaka Sarwono Prawihardjo.
'orland$ 4.5. 6ewman. &""&. Kamus Kedokteran Dorland. ed 1 7artanto$ 7uriawati$ dkk.
Jakarta 1 Penerbit 3uku 0edokteran 8G(.
82
4illiams 9bstretics &# st 8d1 :.Gary (unningham (8ditor)$ 6orman :.Grant ;'$0enneth
J$.$;d <e)eno$ <arry (.$/ii$;d Gilstrap$John (.$;d 7auth$ 0atherine '.$(lark$0atherine
'.4enstrom$by ;cGraw-7ill Profesional (5pril &=$&""#)
0omite ;edik >S?P dr. Sardjito$ &"""$ Perdarahan Post Partum dalam Standar Pelayanan
Medis RSUP dr. Sardjito$ @ogyakarta1 Penerbit ;edika :akultas 0edokteran ?ni)ersitas
Gadjah ;ada
;ochtar$ >.$ <utan$ '. (ed)$#AA%$ Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi$
Jakarta1 Penerbit 3uku 0edokteran 8G(
4illiams 9bstretics &# st 8d1 :.Gary (unningham (8ditor)$ 6orman :.Grant ;'$0enneth
J$.$;d <e)eno$ <arry (.$/ii$;d Gilstrap$John (.$;d 7auth$ 0atherine '.$(lark$0atherine
'.4enstrom$by ;cGraw-7ill Profesional (5pril &=$&""#)
(unningham :G$ Grant 6:$ <e)eno 0J$ et al. 3reech presentation dan deli)ery. /n 4illiamBs
obstetric &#
st
8d$ ;cGraw 7ill$ 6ew @orkC&""#C &1!D!-!%*
83