LAPORAN KASUS

Disusun oleh :
Intan Masita Hayati
Elfrina Mirna
Bunga Namira
Pembimbing:
DR.dr H Zaenal Mustafa, S!P. MSi
DEPARTEMEN KARDIOLOI
R!MAH "AKIT P!"AT ANKATAN DARAT
ATOT "OEBROTO
#AKARTA
$EBR!ARI %&&'
LAPORAN KA"!"
S"A"US PAS#$N
#. #D$N"#"AS PAS#$N
Nama : Tn( "
!mur : )* tahun
#enis +elamin : La+i,la+i
Agama : Islam
"tatus -er+a.inan : meni+ah
Alamat : #a+arta
Tgl( Masu+ R"PAD," : /0 $e1ruari %&&'
##. DA"A DASAR
A. ANAMN$S#S
Autoanamnesis -a2a tanggal /3 fe1ruari %&&'4 -u+ul &'(&&
Keluhan Utama
Nyeri 2a2a -a2a se1elah +iri
Keluhan Tambahan
, "esa+ nafas
, 5antung 1er2e1ar
, lemas
, +eringat 2ingin
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien 2atang +e R"PAD 2engan +eluhan nyeri 2a2a se5a+ % minggu lalu( Nyeri
2a2a yang 2irasa+an hanya -erasaan ti2a+ ena+ 2an se-erti ter1a+ar 2i 2a2a se1elah +iri
+eti+a -asien 1e+er5a( Pe+er5aan -asien 2i se1uah -er+antoran42an ti2a+ mela+u+an
a+tifitas 1erat( Nyeri ti2a+ a2a -en5alaran +e -unggung4 leher atau tangan +iri4 rasa nyeri
ti2a+ 2isertai a2anya mual atau muntah4 ti2a+ 6airan lam1ung yang nai+ +e mulut yang
menim1ul+an rasa asam -a2a mulut4 nyeri 2a2a ti2a+ 2irasa+an -asien se1elum atau
sesu2ah ma+an4 ti2a+ a2a nyeri ulu hati4 nyeri ti2a+ 1ertam1ah 1erat +eti+a menari+ nafas
atau menghem1us+an nafas4 ti2a+ 2isertai 2engan sesa+( Ti2a+ a2a ri.ayat trauma -a2a
2a2a se1elumnya( Nyeri ti2a+ mengganggu a+tifitas -asien4 1erlangsung se+itar 7 /&
menit4 2an sem1uh 2engan istairahat 2an tan-a minum o1at( Namun satu minggu "MR"4
nyeri 2a2a +a2ang tim1ul saat istirahat4 2an 1ertam1ah 1erat 5i+a 1era+tifitas( Nyeri 2a2a
le1ih sering 2ialami saat malam hari4 2an mem1uat ti2ur -asien gelisah4 teta-i -asien
ti2ur tan-a -erlu tam1ahan 1antal4 nyeri 2a2a ti2a+ 1ertam1ah 1ai+ atau 1erat 2engan
-eru1ahan -osisi ti2ur( Pasien 5uga mengeluh sering 6egu+an yang 1erlangsung lama(
Nyeri 2a2a ini sema+in lama sema+in sering 2irasa+an -asien 2an ma+in he1at(
Pun6a+nya yaitu 8 hari se1elum masu+ rumah sa+it(
Pa2a 8 hari "MR"4 setelah -asien 1er5alan +a+i 7 &4) Km4 -asien ti1a,ti1a
merasa+an nyeri yang sangat -a2a 2a2a se1elah +iri -asien4 rasa nyeri se-erti tertin2ih4
2an men5alar +e -unggung4 -asien 5uga merasa sesa+ nafas( Nyeri yang 2irasa+an terasa
le1ih 1erat 2ari 1iasanya 2an le1ih lama 2ari -a2a yang 1iasanya yaitu 7%& menit( -asien
merasa+an nyeri 2a2a terle1ih 2ahulu 2an i+uti oleh a2anya sesa+ nafas( Keluhan
tam1ahan lain yang 2irasa+an -asien saat itu 5uga a2anya mual4 lemas4 2an 5antung yang
1er2e1ar , 2e1ar serta +eluar +eringat 2ingin( "emua +eluhan 2irasa+an setelah nyeri 2a2a
2an sesa+ nafas( Pasien ti2a+ a2a -ingsan atau-un -enurunan +esa2aran4 oleh +eluarga
-asien langsung 2i1a.a +e R"PAD(
Pasien 7 se5a+ % tahun lalu sering +en6ing terutama malam hari4 sering haus4
2an ma+an 1anya+( Berat 1a2an -asien 5uga menurun( Pasien mengata+an -ernah lu+a
-a2a +a+i4 namun lu+a ti2a+ +un5ung sem1uh4 2i-eri+sa+an +e 2o+ter4 2an 2i+ata+n
men2erita Dia1etes Mellitus4 namun semen5a+ lu+a sem1uh4 -asien su2ah 5arang +ontrol
+e 2o+ter(
Riwayat Penyakit Dahulu
Ri.ayat Hi-ertensi : 7 *& tahun4 ri.ayat minum o1at ti2a+
teratur
Ri.ayat DM : 7 % tahun ri.ayat minum o1at ti2a+
teratur
Ri.ayat -enya+it 5antung : 9,:
Ri.ayat -enya+it -aru : 9,:
Ri.ayat -enya+it gin5al : 9,:
Riwayat Penyakit Keluarga
Ri.ayat DM : Disang+al
Ri.ayat -enya+it gin5al : Disang+al
Ri.ayat -enya+it 5antung : Disang+al
Ri.ayat -enya+it asma : Disang+al
Ri.ayat -enya+it hi-ertensi : Disang+al
Kebiasaan
Ri.ayat ro+o+ se5a+ usia 8 tahun4 usia rema5a mero+o+ %8 1atang
sehari( Berhenti mero+o+ 7 / 1ulan yang lalu
#alan -agi setia- hari4 ti2a+ teratur4 7 % Km
Minum teh manis setia- hari 7 % gelas
%. P$M$R#KSAAN &#S#K
Kea2aan !mum : Tam-a+ sa+it se2ang
Kesa2aran : ;om-os Mentis
Te+anan Darah : /*&</&& mmHg
Na2i : '' =<menit4 reguler4 isi 6u+u-
"uhu : *04>
&
;
Pernafasan : : %*=<menit
Berat Ba2an : 0) +g
Tinggi Ba2an : /0) 6m
Kea2aan gi?i : normal
Ting+ah la+u : 1ai+
Alam -erasaan : 1iasa
Proses -i+ir : .a5ar
Kulit : "ianosis 9,:
Telinga : la-ang4 "erumen ,<,4 ;airan ,<, Mem1ran tim-ani inta+
Hi2ung : Bentu+ normal4 +re-itasi 9,:4 De@iasi se-tum +e +iri4 "e+ret ,<,
Tenggoro+an : $aring hi-eremis 9,:4 tonsil T/,T/ tenang
Leher : "imetris4 Tra+ea 2itengah4 9KB: : Pem1esaran 9,:(
#AP: ) B & 6m
Paru-Paru
Ins-e+si : "imetris saat statis 2an 2inamis4 retra+si inter6ostae9,:
Pal-asi : $remitus @o+al 2an ta+til simetris +anan 2an +iri(
Per+usi : "onor -a2a +e2ua la-ang -aru
Aus+ultasi : @esi+uler +anan,+iri 2e-an,1ela+ang B<B4 ron+hi ,<,4 .hee?ing ,<,
Jantung
Ins-e+si : i6tus 6or2is ti2a+ tam-a+
Pal-asi : i6tus 6or2is terang+at -a2a linea a=illaris
Per+usi :
Batas atas : I;" IA linea mi26la@i6ula sinistra(
Batas 1a.ah : I;" IC linea mi26la@i6ula sinistra
Batas +iri : I;" AI linea a=illa anterior sinistra(
Batas +anan : I;" AI linea -arasternalis 2e=tra
Aus+ultasi : B#/ D B#% reguler4 murmur 9,:4 gallo- 9,:
Abdomen
Ins-e+si : 2atar
Pal-asi : Nyeri Te+an e-igastrium 9B:4 Hati 2an lim-a ta+ tera1a -em1esaran
Per+usi : Tim-ani -a2a +eem-at regio
Aus+ultasi : Bising !sus 9B: normal
Anggota Gerak
E+stremitas Atas: #ari Ta1uh 9,:4 sianosis 9,:4 A+ral hangat4 e2em 9,:4 ul+us 9,:
###. R#N'KASAN MASALAH
Pasien la+i,la+i )* tahun 2engan +eluhan nyeri 2a2a terutama se1elah +iri se-erti
ter1a+ar se5a+ 2ua minggu lalu4 nyeri 2a2a 1ertam1ah 1erat se5a+ em-at hari lalu
se-erti tertin2ih4 men5alar +e -unggung 2engan +eluhan tam1ahan sesa+ nafas4
1er2e1ar4 terasa lemas4 2an 1er+eringat 2ingin( Pasien 7 % tahun ter+ahir 1anya+
minum4 6e-at haus 2an 1anya+ ma+an4 1erat 1a2an -asien menurun( Ri.ayat
Hi-ertensi se5a+ Ri.ayat Hi-ertensi 7 *& tahun4 ri.ayat minum o1at ti2a+ teratur4
ri.ayat 7 % tahun ri.ayat minum o1at ti2a+ teratur Ri.ayat mero+o+ 9B:(
Kea2aan umum se2ang4 +esa2aran 6om-os mentis
Te+anan 2arah /*&< /&& mmHg
Thora+s4 -ulmo46or4 2an a12omen 2alam 1atas normal

#(. DA&"AR MASALAH
/( Angina Pe6toris
%( Hi-ertensi gra2e II
*( Dia1etes Mellitus ti-e II
(. P$N'KA!#AN
/( Unstable Angina Pe)t*ris +A)ute ,*r*nar- S-ndr*me:
Daftar masalah 2itega++an 1er2asar+an
la+i,la+i )* tahun 2engan +eluhan nyeri 2a2a terutama se1elah +iri se-erti
ter1a+ar se5a+ 2ua minggu lalu4 nyeri 2a2a 1ertam1ah 1erat se5a+ em-at hari lalu
se-erti tertin2ih4 men5alar +e -unggung 2engan +eluhan tam1ahan sesa+ nafas4
1er2e1ar4 terasa lemas4 2an 1er+eringat 2ingin( ta+ 1erhu1ungan 2engan gera+an
-ernafasan atau gera+an 2a2a +e +iri 2an +e+anan4 ta+ 1erhun1ungan 2engan
tra+tus gastrointestinal , nyeri yang tim1ul +urang le1ih %& menit( Nyeri ti2a+
terus,menerus 4 ta-i hilang tim1ul 2engan intensitas yang ma+in 1ertam1ah atau
ma+in 1er+urang sam-ai ter+ontrol(
Pemeri+saan $isi+:
Ta+ a2a hal,hal +husus< s-esifi+ -a2a -emeri+saan fisi+(
Ren)ana diagn*sti)
-emeri+saan la1 2i-erlu+an 2isini: H14 Ht4 trom1osit 2an -emeri+saan terha2a-
fa+tor resi+o +oroner se-erti gula 2arah4 -rofil li-i24 2an -enan2a inflamasi a+ut
se-erti: ;K < ;KMB4 ;RP < hs,;RP4 Tro-onin(
!ntu+ memasti+an a2a is+emia mio+ar2ium se1agai -enye1a1 nyeri 2a2a ma+a
2i-erlu+an 1e1er-a -emeri+saan:
, EK .a+tu istirahat
Di+er5a+an 1ila 1elum 2a-at 2i-asti+an 1ah.a nyeri 2a2a a2alah non+ar2ia+( Bila
angina ati-i+al4 ma+a EK ini hanya a+an -ositif -a2a )&E -asien( Kelainan
EK /% lea2s yang +has a2lah -eru1ahan "T,T yang sesuai 2engan is+emia
mio+ar2ium(
, $oto thora+s
!ntu+ melihat a2anya +elainan -a2a 5antung
, EK .a+tu a+ti@itas < latihan
, E+o+ar2iografi
, "tress imaging4 2engan e+o+ar2iografi atau ra2ionu+lir
, Angiografi +oroner
Ren)ana terai:
.. !mum : -engen2alian fa6tor,fa+tor risi+o 2an menghin2ari< mengatasi fa+tor
-en6etus
%( Khusus :
F Tirah 1aring 2i ruang intensif +ar2io@as+ular
F Beri+an o+sigen %,8 liter -ermenit
F Pasang a+ses @ena 9Na;l &43 E :
F Penenang ringan se-erti 2ia?e-am ) mg tia- ' 5am
F Puasa+an selama ' 5am4
F lalu 1eri+an ma+anan 6air atau luna+ 2alam %8 5am4 -ertama(
F Kemu2ian lan5ut+an 2engan /*&& +al(
F Ren2ah garam 2an ren2ah lema+(
F Buang air 1esar 2i1antu 2engnan o1at -eluna+ tin5a 2an 1ila 2i1utuh+an4
+ursi +omo2
/. Hiertensi grade ##
Daftar masalah 2itega++an 1er2asar+an :
Hi-ertensi se5a+ Ri.ayat Hi-ertensi 7 *& tahun4 ri.ayat minum o1at ti2a+ teratur4
ri.ayat 7 % tahun ri.ayat minum o1at ti2a+ teratur Ri.ayat mero+o+ 9B:(
Te+anan 2arah /*&< /&& mmHg
Ren)ana diagn*sti)
Pengu+uran te+anan 2arah
Ren)ana terai:
O1at anti hi-ertensi : +om1inasi tia?i2,ti-e 2iureti6 : H;T ta1 %) mg * = /<%
2an A;E,inhi1itor : ;a-to-ril ta1 /%4) mg * = /
0. Diabetes Mellitus
Daftar masalah 2itega++an 1er2asar+an
Pasien 7 se5a+ % tahun lalu sering +en6ing terutama malam hari4 sering haus4 2an
ma+an 1anya+( Berat 1a2an -asien 5uga menurun( Pasien mengata+an -ernah lu+a
-a2a +a+i4 namun lu+a ti2a+ +un5ung sem1uh4 2i-eri+sa+an +e 2o+ter4 2an
2i+ata+n men2erita Dia1etes Mellitus4 namun semen5a+ lu+a sem1uh4 -asien
su2ah 5arang +ontrol +e 2o+ter(
Ren)ana diagn*sti1
- La1: D"4 DP4 %PP
Ren)ana terai: 2
%. K$SAN UMUM
Guo a2 @itam : Du1ia a2 malam
Guo a2 fungsionam : Du1ia a2 malam
Guo a2 sanationam : Du1ia a2 1onam