DISUSUN:

Goher Malik:
(07120020047)
FK UPH


Pembimbing :
dr. DWI Juwono SpPD
Suspec hipertiroid
(tirotoksikosis)
Nama : Ny. M
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 05-01-1965
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : PNS
Alamat : Bogor
Jenis Kelamin : perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Identitas
DATA DASAR
ANAMNESA
Diambil berdasarkan autoanamnesa dan
alloanamnesa


KELUHAN UTAMA



KELUHAN TAMBAHAN



jantung berdebar saat istirahat
dan aktivitas tangan
Gemetar,Keringat terus-
menerus

Badan terasa
lemas.














Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan
utama badan terasa lemas sejak 3 hari yang lalu. Gejala ini
disertai jantung berdebar-debar, badan terasa panas gemetar
dan berkeringat terus-menerus pada siang dan malam
hari.Kadang kadang pasien tidak tahan hawa panas dan lebih
senang tidur di kamar ber-AC dan menyukai mengunakan
pakaian yang berbahan tipis.
Pasien bilang bahwa gejala seperti ini sudah dirasakan sejak 3
bulan yang lalu tetapi sebelumnya tidak pernah merasa
badannya lemas serta tidak menggangu aktifitas sehari-hari,
namun akhir-akhir ini pasien merasa nafas jadi cepat seperti
habis lari, jantung berdebar terus menerus saat tidur dan
keringat banyak hingga merasa lemas untuk bangun dari
tempat tidur.

Pasien mengalami penurunan berat badan sejak 3 bulan
terakhir (5 Kg ) dengan nafsu makanya meningkat.
Sehari-hari pasien tidak minum obat tertentu untuk
mengurangi gejalanya tapi minum jamu kesehatan jantung
tetapi tidak merasa ada berbaikan .
Pasein kadang minum mylanta karena merasakan nyeri
pada ulu hati jika telat makan.
Sebelumnya Pada bulan desember 2007 paisen dirawat
dirumah sakit untuk keluhan yang sama ditambah adanya
gejala diare 4 kali sehari,tidak berampas,tidak berdarah.
Pasien bilang bahwa ia sangat terganggu oleh gejala yang
ia rasa karena tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa
dan ingin mendapatkan pengobatan yang tepat untuk
panyakitnya, hal ini lah yang membawa pasien berobat ke
rumah sakit


Saat badan terasa panas pasein tidak
mengigil pasien tidak sedang pilek
atau sakit menelan.
Sakit saat bak tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu


Riwayat trauma kepala (pada tahun 1997)
Riwayat Hipertensi (sejak 1 tahun yang lalu)
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Jantung disangkal
Riwayat Alergi obat obatan disangkal
Riwayat Alergi makanan disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat DM disangkal


Riwayat penyakit keluarga :
Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala yang sama.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
RR
28 x/mnt
SUHU
38.6
0
C
NADI
96 x/mnt
TD
170 / 100
mmHG
Vital
Sign
Berat badan : 52\ Kg
Tinggi badan : 170cm: IMT 17.99
Keadaan gizi : Cukup
Tingkah laku : Baik, gelisah
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit


Kepala
Sawo matang,
Ikterik,petekie(-)
(-), Pigmentasi (-),
turgor cukup.KULIT
HANGAT DAN BASAH.
Mesocephal, rambut
hitam, distribusi
merata, rontok
Mata


Telinga


Hidung


Tenggorokan
CA -/-, SI -/-, Pupil
bulat isokhor, refleks
cahaya
+/+,EKSOFTHALMUS (-)
Bentuk normal, simetris,
serumen -/-, lubang
lapang, membran
timpani intak
Bentuk normal, tidak
ada deviasi septum
Faring hiperemis, Tonsil
T1-T1 Tenang.

Gigi & Mulut



Leher








Mukosa mulut basah,
sianosis -/-, Gigi caries
+
Tidak ada pembesaran
tiroid
Pemeriksaan Thorak :
Pulmo
Inspeksi :simetris dalam keadaan statis
dan dinamis, retraksi Intercostal (-)
Palpasi :Fremitus vokal hemithorak:
normal= kanan sama kiri
:fremitas taktil normal:simetris
kanan=kiri.
Perkusi :Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi :SD vesikuler (+/+) Ronkhi
(-/-) Wheezing (-/-)

INSPEKSI
Iktus cordis tidak tampak
PALPASI
Iktus cordis teraba pada ICS
V linea midclavicula sinistra
PERKUSI
Batas kiri ICS V linea
midclavicularis sinistra
Batas kanan ICS V linea
sternalis dextra
AUSKULTASI
BJ I-II reguler , murmur (-),
gallop (-)
COR
Alat kelamin : tidak diperiksa
Anus : tidak diperiksa
Ekstremitas :

Akral hangat basah, edema
pada kedua tungkai atas dan
bawah (-) ,sianosis (-
,TREMOR PADA TANGAN
(+/+)
INDEKS WAYNE (gejala subjective) hasil 32 hypertirod
- Dispneu d effort = 2
- palpitasi +2
- cepat lelah =+ 3
- suka dingin (+5)
- keringat banyak +3
- Nervous = +2
Tangan basah +1
- nafsu makan meningkat +3
Berat badan meningkat +3
Fibrilasi atrium (?)
Gejala objective
- tiroid teraba (-) -3
Bruit diatas sistole (-) -2
- Esoftalmus (-) (-)
-Lid retraction (-) (-)
Lid lag (-) (-)
Hiperkinesis (+ ) + 4
Tangan panas ( +) +2
Nadi > 90 /menit +3
Tangan basah (+3)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
HEMATOLOGI 03-03-2008 NILAI RUJUKAN
Hb 13.6 12-16 g/dl
Ht 35 37-47 %
Eritrosit 5.0 4,3-6,0 juta/uL
Leukosit 8100 4800-10800/uL
Trombosit 350000 150000-400000/uL
MCV 85 80-96 fl
MCH 30 27-32 pg
MCHC 32 32-36 g/dl
ANALISA GAS DARAH 03-03-2008 NILAI RUJUKAN
pH 7,392 7,37-7,45
pCO2 38,0 32-46 mmHg
pO2 95.6 71-104 mmHg
HCO3 24 21-29 mEq/L
Base exces +2 -2-+2 mEq/L
O2 saturation 97,4 94-98%
KIMIA 03-03-2008 NILAI RUJUKAN
Protein total 7,1 6-8,5 g/dL
Albumin 4,5 3,5-5,0 g/dl
Globulin 2,6 2,5-3,5 g/dl
SGPT 12 < 40 U/L
SGOT 14 < 35 U/L
Ureum 33 20-50 mg/dl
Kreatinin 0,7 0,5-1,5 mg/dl
Asam urat 8,0 3,5-7,4 mg/dl
Natrium 149 135-145 mEq/L
Kalium 4,4 3,5-5,3 mEq/L
Glukosa 2jam PP 80 <140 mg/dl
URINALISA 03-03-2008 NILAI RUJUKAN
Protein +(positif) - (negatif)
Glukosa - (negatif) - (negatif)
Bilirubin - (negatif) - (negatif)
Eritrosit 2-1-2 <2/LPB
Torak - (negatif) - (negatif)
Leukosit 8-9-10 <5 / LPB
Epitel + (positif) +(positif)
Lain-lain - (negatif) - (negatif)
03-03-2008
Pemeriksaan penunjang CT-
SCAN kepala

Hasil cavum orbita: otot-otot bola
mata dan dinding orbita dalam batas
normal.
ISKEMIK PADA BASAL GANGLIA



RESUME
Pasien datang dengan keluhan lemas yang disertai jantung berdebar, badan
terasa panas dan gemetar dan berkeringat terus-menerus pada siang dan malam
hari,rambut rontok dan berat badan menurun sejak 3 bulan terakir karena
keringat pasien jadi sangat lemas hingga sulit bangun dari tempat tidur. Pasien
sudah mengalami gejala ini sejak 3 bulan yang lalu.
PF: NADI 100/mt, RR: 28/mt TD:160/80mm hg,
Pada perabaan kulit terasa hangat dan lembab.EKSTREMITAS TREMOR halus.
Diagnosis
Suspec hipertiroid. (tirotoksikosis)

DD
Viral infection
Tyfoid fever
Tiroiditis
Tirotoksikosis karena kelebihan intake
iodium.
Penyakit jantung

Daftar Masalah

TIROTOKSIKOSIS
HIPERTENSI grade II
Pengkajian
Susp.hipertiroid
Pada anamnesa pasien mengeluh badan terasa lemas
sejak 3 hari sebelum masuk RSGS, badan lemas
yang dirasa disertai kedua tangan dan kakinya sering
gemetar yang sudah dirasa sejak 3 bulan, jika
tangan dan kaki gemetar maka tangan dan kakinya
dingin, sering keringat dingin baik malam ataupun
siang hari, mudah capek jika beraktifitas ringan,
nafsu makan menurun sehingga terjadi penurunan
berat badan, pada pemeriksaan fisik didapat :tangan
gemetar, takikardi,pasien tampak cemas.
PENILAIAN INDEX WAYNE :31 (HIPERTYROID)
Rencana Penatalaksanaan
Rencana Diagnostik :
Rencana pemeriksaan Lab T
4
atau fT
4,
T
3
dan TSHs
Scan tiroid
USG tiroid
EKG
Foto torak
Pemeriksaan darah lengkap.


Rencana Terapi ( hasil lab t3 t4 belum tersedia: diberikan terapi
simtomatik )
Non Medikamentosa
Istirahat.
Medikamentosa
IVFD RL 20 tetes/menit
ParasetamolL 500 mg
antasid 4x1 C


Rencana Terapi
Medikamentosa
ACE-I : Captopril 2 x 12,5 mg
Non-medikamentosa
Diet rendah garam
Meningkatkan aktivitas fisik
Makan makanan tinggi serat

Rencana Edukasi
modifikasi gaya hidup, nutrisi, hindari
stress.
Rencana Monitoring
Memantau besar tekanan darah

TINDAK LANJUT (FOLLOW UP)
TGL

S O A P
03/03
/08

Lemas,(+)

tangan dan
kaki
gemeteran

Jantung
berdebar

Tubuh
keringat (+)

mual(+)

SULIT TIDUR
KU: sakit sedang, Kes: CM
TTV: TD: 140/90 mmHg
RR/: 20x/menit
Nadi: 92 x/menit
Suhu: 38.1
Mata: CA +/+ SI -/-,exofthalmus (-)
Thorax: normochest,simetris statis
& dinamis
Paru: SN vesikuler, rh -/-, wh -/
Cor: BJ I-II reguler,murmur (-),
gallop (-)
Abdomen: Supel, datar, BU (+) N,
hepar dan Limpa : tdk teraba
membesar
Ekstremitas: akral hangat basah,
udem dan sianosis (-)
1.susp.tiroto
ksikosis

Rencanakan
pemeriksaan
T3 T4 TSH
IVFD RL 20
tetes/menit.

PARASETAMOL
(3500mg)


Inpepsa 3tx1 C

Ranitidine 21mg


CTM 1sebelum
tidur.


Tgl S O A P
04/03/
08
Demam (-),
lemas (-)

Mual (+)

Jantung
berdebar
saat
istirahat (+)

Nafsu
makan
membaik

Keringat
banyak(+)


KU: sakit ringan Kes: CM
TTV: TD: 130/100 mmHg
RR/: 26 x/menit
Nadi: 85 x/menit
Suhu: 36,3C
Mata: CA +/+, SI -/-
Thorax: normochest,simetris statis &
dinamis
Paru: SN vesikuler, rh -/-, wh -/
Cor: BJ I-II reguler,murmur (-), galop
(-)
Abdomen: Supel, rata, BU (+) N,
hepar & limpa tidak teraba membesar,
NTE (-)
Ekstremitas: akral hangat,
edema pada kedua tungkai

susp.tirotksi
kosis

Rencanakan
pemeriksaa
n T3 T4 TSH



Banyak minum
air putih.


Inpepsa 4x1 C

Ranitidine 21mg





RENCANA EDUKASI
Menjelaskan kepada penderita tentang
penyakitnya, pemeriksaan yang akan
dilakukan dan terapi yang dilakukan.



PROGNOSIS
Quo Vitam : dubia ad bonam
Quo Fungsionam : dubia ad bonam
Quo Sanationam : dubia ad bonam
Terima kasih