Definition

Chronic inflammatory changes in the bronchial

submucosa

Increased responsiveness of the airways

Reversible expiratory airway obstruction

(NIH)



Definisi
Inflamasi kronik saluran napas
Hiperaktitas bronkus terhadap rangsangan
Keterlibatan sel inflamasi ; sel mast, eosinofil dan
makrofag
Penyempitan saluran napas difus
Derajat penyempitan bervariasi
Membaik spontan atau dengn pengobatan




Ventilatory :
tahanan dynamic
volume residu
Atelectases
V/P mismatching
Airways dynamic collapse

Hemodynamic :
Paradoxical pulse > 18 mmHg

PERUBAHAN VENTILATOR DAN HEMODYNAMIK
Mechanisms Underlying the Definition of
Asthma
Risk Factors
(for development of asthma)

INFLAMMATION
Airway
Hyperresponsiveness
Airflow Obstruction
Risk Factors
(for exacerbations)
Symptoms
Risk Factors that Lead to Asthma
Development
Predisposing Factors
Atopy

Causal Factors
Indoor Allergens
Domestic mites
Animal Allergens
Cockroach Allergens
Fungi
Outdoor Allergens
Pollens
Fungi
Occupational Sensitizers
Contributing Factors
Respiratory infections
Small size at birth
Diet
Air pollution
Outdoor pollutants
Indoor pollutants
Smoking
Passive Smoking
Active Smoking
Triggering Factors
Infeksi
Bacteri sinusitis
Infeksi pada Tracheo-bronchial
Viral infection of the airways

Medications:
Beta blockers (collyrium), aspirine, NSAID, antibiotics

Others:
Reflux Gastro-oesophageal
Factors Psycho-sociological
Stress
Exercise
Stop of chronic treatment
Bad Prognosis Factors
Previous severe exacerbations
Hospitalization within the last year
Psycho-sociological factors
Previous intubations
Stop of corticosteroid treatment
Low patients compliance
PATOFISIOLOGI ASMA
Gg otot polos
Bronkokonstriksi
Hiperaktiviti bronkus
Hipertrofi/hiperplasi
pelepasan mediator inflamasi

infiltrasi/aktivasi sel inflamsi
odema mukosa
Proliferasi sel
Proliferasi epitel

Infl. airway

Gejala/eksaserbasi

Asthma: Pathological changes
KRONIK
EKSASERBASI
AKUT

PELAYANAN
AKUT
KUNJUNGAN KE
GAWAT DARURAT
PERAWATAN
RUMAH SAKIT
KEMATIAN
Perjalanan Asma Akut
EPIDEMIOLOGI
Terjadi pada semua usia ; sering terjadi pada
anak dan dewasa muda

Angka kasus bervariasi ; ada kecenderungan
meningkat

Prevalens di Indonesia sekitar 5 %



Asma Akut Berat
Mortalitas 1-3 %
a. Diagnosis tidak tepat
b. Penilaian beratnya asma tidak akurat
c. Pengobatan kurang memadai

77 dari 90 kasus bisa dicegah



MENILAI TANDA GAWAT NAPAS
Gelisah, agitasi
Perubahan tingkat kesadaran
Kebingungan
Suara seperti tercekik

keadaan bertambah parah :
Napas pendek progresif
RR meningkat
Napas dengan otot bantu napas
Retraksi, cuping hidung
Kesulitan bicara
stridor
Snowring
Pucat dan sianosis
Berliur (pasien sakit leher parah)
Nyeri dada atau sesak di dada
Kulit teraba dingin
Nadi oksimetri < 90 %

DIAGNOSIS OF ASTHMA
History and patterns of symptoms
Physical examination
Measurements of lung function
PATIENT HISTORY
Adakah serangan atau episode wheezing yang recurrent?

Apakah pasien mempunyai batuk yang merepotkan
memburuk pada malam hari atau saat bangun ?

Apakah pasien batuk pasca aktifitas (eg. Playing)?

Apakah pasien mempunyai masalah pernapasan selama
musim tertentu ?

Do the patients colds go to the chest or take more than 10
days to resolve?

Does the patient use any medication (e.g.
bronchodilator) when symptoms occur? Is there a
response?

If the patient answers YES to any of the above questions,
suspect asthma.
Physical Examination
Wheeze -
Biasanya terdengar tanpa stethoscope

Dyspnoea -
Rhonchi terdengar dengan a stethoscope
penggunaan otot bantu pernapasan

Remember -
Absence of symptoms at the time of examination does not exclude the
diagnosis of asthma

Diagnostic testing
Diagnosis of asthma can be confirmed by
demonstrating the presence of reversible
airway obstruction using Peak flow meter.


Classification of Asthma Severity
STEP 4
Severe
Persistent
STEP 3
Moderate
Persistent
STEP 2
Mild
Persistent
STEP 1
Intermitten
t
The presence of one of the features of severity is sufficient to place a patient in that category.
Global Initiative for Asthma (GINA) WHO/NHLBI, 2002

Symptoms
Nighttime
Symptoms
PEF
CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment
Continuous
Limited
physical act
Daily
Use b2-a daily
Attacks affect act
>1 time a week
but <1 time a
day
< 1 time a week
Asymptomatic
& normal PEF
between attacks
Frequent
>1 time week
>2 times a
month
<2 times a
month
<60% predicted
Variability >30%
>60%-<80%
predicted
Variability >30%
>80% predicted
Variability 20-
30%
>80% predicted
Variability <20%
Klasifikasi Beratnya Asma Akut
Ringan Sedang Berat Gagal napas
mengancam
Sesak
Cara bicara
Kesadaran
Frekuensi napas
Retraksi otot bantu napas

Mengi
APE% terhadap standar
(sesudah terapi)
PO2

PCO2

SO2
Dapat berjalan, berbaring
Beberapa kalimat
Mungkin gelisah
Meningkat
Biasanya tidak ada

Ringan-sedang
> 70-80%

normal (tes biasanya tidak
diperlukan)
< 45 mmHg

> 95%
Lebih suka duduk
Satu kalimat
Umumnya gelisah
Meningkat
Biasanya ada

Keras
50-70%

> 60 mmHg

< 45 mmHg

91-95%
Membungkuk
Kata
Gelisah
> 30 x/menit
ada

keras
< 50%
(<100 l/menit)
< 60 mmHg (mungkin
sianosis)
> 45 mmHg (mungkin
gagal napas)
< 90%


Mengantuk / bingung

Gerakan paradoksal
torakoabdominal
menghilang

TUJUAN AKHIR PENATALAKSANAAN ASMA
1. Mencegah gejala yang kronis dan mengganggu
2. Mempertahankan fungsi paru normal
3. Mempertahankan tingkat aktifitas yang normal
4. Mencegah eksaserbasi yang berulang
5. Memberikan farmakoterapi yang optimal
6. Memenuhi harapan pasien dan keluarganya

(National heart, lung and blood institute, 1997)

Penilaian Pertama : Tentukan berat ringannya serangan asma (lihat tabel 1)
Penanganan Permulaan :
- Inhalasi short acting b-2 agonist dengan nebulisasi, 1 dosis selama 20 dlm 1 jam.
- Oksigen untuk mencapai saturasi 0 90% (95% pada anak-anak)
- Kortikosteroid sistemik, jika tidak ada respons segera atau jika ada pasien baru
mendapat steroid per oral, atau jika serangan asmanya berat
- Sedasi merupakan kontra indikasi pada penanganan serangan akut / eksaserbasi
Ulangi Penilaian
Serangan Asma Sedang :
- APE 570% dari nilai yg diperkirakan
nilai terbaik
- Pemeriksaan fisik Asma sedang, otot
bantu
- Inhalasi Agonis b - 2 setiap 60
- Pertimbangkan kortikosteroid
- Ulangi pengobatan 1 3 jam
Serangan Asma Berat :
- APE < 50% nilai terbaik
- Pemeriksaan fisik sama berat saat istirahat
- Riwayat pasien resiko tinggi
- Inhalasi Agonis b-2 tiap jam atau
kontinue inhalasi anti kolinergik
- Oksigen
- Kortikosteroid sistemik
- Pertimbangan Agonis b - 2 Sc, IM atau IV
Tabel 2. Pengelolaan Serangan Asma di Rumah Sakit Menurut GINA
Respon Baik
- Respon selama 60 sesudah
terapi terakhir
- Pemeriksaan fisik normal,
APE > 70%
- Tidak ada distress
-Saturasi O
2
> 90% (anak 95%)
Respon tdk baik dlm 1-2 jam
- Riwayat pasien risiko
tinggi
- Pem.fisik : gejala ringan /
sedang
- APE > 50%, tapi < 70 %
- Saturasi O
2
tidak membaik
Respon Buruk dlm 1 jam
- Riwayat : risiko tinggi
- Pemeriksaan fisik :
Asma berat, mengantuk
- APE < 30%
- PCO
2
> 45 mmHg
- PO
2
< 60 mmHg
Dipulangkan :
-Lanjutkan pengobatan & Agonis
b - 2 inhalasi
- Pertimbangkan kortikosteroid
oral (pd kebanyakan pasien)
- Pendidikan pasien
- Minum obat secara benar
- Tinjau lagi rencana kerja
(action plan)
- Tindak lanjut pengobatan yg
ketat
Dirawat di RS (ruang biasa)
- Inhalasi agonis b - 2
inhalasi antikolinergik
- Kortikosteroid
- Oksigen
- Pertimbangan Aminofilin IV
- Pantau APE, saturasi O
2
,
nadi, teofilin
Rawat di ICU :
- Inhalasi Agonis b - 2
antikolinergik
- Kortikosteroid IV
- Pertimbangkan Agonis
b-2 Sc, IM dan IV
- Intubasi dan ventilasi
mekanik
Perbaikan Tidak ada perbaikan
Dipulangkan
Jika APE 50% dan terus menerus
dalam pengobatan peroral / inhalasi
Masuk ICU
Jika tidak ada perbaikan dalam
6 12 jam
Istilah yg sering dijumpai pd penanggulangan asma
akut di rumah sakit, yaitu :
1. Hospital Care, waktu yg diperlukan untuk
penatalaksanaan asma akut di rumah sakit > 24 jam
observasi
2. Observational Stays (Hospital Emergency Care),
waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan akut
asma < 24 jam
Penilaian Awal
Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (auskultasi,
retraksi otot bantu napas, frekuensi nadi, frekuensi
napas, APE atau FEV
1
, saturasi O
2
dan tes lain
sesuai indikasi)
Tatalaksana di Instalasi Gawat Darurat
1. Pemberian oksigen (saturasi > 90%) dan atur posisi klien
(Lihat slide pemberian O2).
2. Inhalasi agonis beta-2 dgn nebulizer, tiap dosis dpt
diulang 20 menit untuk 1 jam pertama. Dapat diberikan
bersama-sama dgn antikolinergik (ipatropium bromida)
pada asma derajat berat
3. Steroid sistemik diberikan bila tidak ada respons terhadap
pengobatan dgn nebulasi agonis beta-2/bila pasien telah
mendpt steroid oral sebelumnya/pasien termasuk asma
akut derajat berat
4. Bolus aminofilin intravena yg dilanjutkan dgn drip dpt
diberikan pada pasien dgn serangan asma akut derajat
berat
Semua penderita yg masuk Instalasi Gawat Darurat
perlu diindentifikasi tanda-tanda risiko tinggi, yaitu :
1. Sedang / baru saja lepas dari pemakaian steroid
sistemik
2. Mempunyai riwayat rawat inap dlm waktu 12 bulan
terakhir
3. Riwayat intubasi karena asma
4. Mempunyai masalah psikososial atau psikiatri
5. Ketidaktaatan pengobatan asma
TATA CARA PEMBERIAN OKSIGEN

Pemberian oksigen selalu diberikan pada pasien dengan
penyakit jantung akut ataupun distress pernapasan.

Cara pemberian oksigen :
Suplay osigen (dinding maupun silinder)
Nasal kanul
Face mask
Venturi mask
Device Flow Rates Delivered O2
Nasal cannule 1 l/mnt
2 l/mnt
3 l/mnt
4 l/mnt
5 l/mnt
6 l/mnt
21 24 %
25 28 %
29 32 %
33 36 %
37 40 %
41 44 %
Simple oxygen face
mask
6 10 l/mnt 35 60 %
Face mask with O2
reservoir
(nonrebreathing mask)
6 l/mnt
7 l/mnt
8 l/mnt
9 l/mnt
10 15 l/mnt

60 %
70 %
80 %
90 %
95 100 %

Venturi mask 4 8 l/mnt
10 12 l/mnt
24 40 %
40 55 %
Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling
secara in vitro :
1. Penurunan proliferasi otot polos
2. Peningkatan / penurunan produksi fibronektin otot
polos
3. Penurunan sintesis sitokin otot polos
4. Penurunan ekspresi TGF-b fibroblas
5. Peningkatan / penurunan proliferasi fibroblas
6. Penurunan ekspresi gen kolagen fibroblas
Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling
secara in vitro :
7. Peningkatan ekspresi SLPI (secretory leukocyte
protease inhibitor) oleh sel epitel
8. Pengurangan ekspresi adhesi molekul oleh sel
endotel, fibroblas & sel epitel
9. Rekonstitusi struktur epitel
10. Penurunan produksi mukus
11. Penurunan ekspresi sitokin & kemokin oleh berbagai
sel
Kortikosteroid sistemik dpt diberikan pada :
1. Serangan asma berat
2. Inhalasi agonis beta-2 gagal memberikan perbaikan
3. Serangan masih terjadi meskipun pasien dlm terapi
kortikosteroid
4. Serangan asma sebelumnya memerlukan
kortikosteroid oral
Penilaian Ulang
1. Pemeriksaan fisik
2. APE
3. Saturasi O
2
4. Tes lain sesuai indikasi
Episode Sedang
APE 60-80% dari prediksi
Pemeriksaan fisik : gejala sedang, penggunaan otot
bantu napas
Inhalasi agonis b
2
tiap 60 menit
Pertimbangan penggunaan kortikosteroid
Teruskan terapi selama 1-3 jam untuk melihat
kemajuan
Episode Berat
APE < 60 dari prediksi
Pemeriksaan fisik : gejala berat saat istirahat,
retraksi otot bantu napas
Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi
Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
Inhalasi agonis b
2
tiap jam atau terus-menerus
inhalasi antikolinergik
O
2
Kortikosteroid sistemik
Pertimbangan penggunaan agonis b
2
subkutan, i.m/i.v
Respons Baik
Respons menetap 60 menit setelah terapi terakhir
Pemeriksaan fisik normal
APE > 70%
Tidak ada distres
Konsensus memberikan beberapa kriteria untuk
pasien masuk rawat inap, yaitu :
1. Respons yg tidak adekuat dlm 1-2 jam terapi
2. Obstruksi berat yg menetap (APE < 40% standar)
3. Riwayat asma berat yg memerlukan perawatan
4. Kelompok risiko tinggi
5. Gejala yg berlangsung lama sebelum ke Unit Gawat
Darurat
6. Kesulitan transportasi dari rumah ke Unit Gawat Darurat
7. Kesulitan bila perawatan di rumah
Respons Inkomplit dalam 1-2 jam
Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi
Pemeriksaan fisik : gejala ringan sampai sedang
APE > 50% tetapi < 70%
Tidak ada perbaikan saturasi O
2
Respons Buruk dalam 1 Jam
Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi
Pemeriksaan fisik : gejala berat, mengantuk,
kebinggungan
APE < 30%
PCo2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg
Bila dgn perawatan pasien mengalami perbaikan,
dpt direncanakan berobat jalan dgn kriteris sbb :
1. Bila pemakaian bronkodilator aerosol frekuensinya lebih
dari tiap 4 jam
2. Pasien mampu berjalan secara leluasa
3. Pasien tdk terbangun tengah malam/pagi hari &
memerlukan inhalasi
4. Pemeriksaan jasmani normal/mendekati normal
5. Nilai APE/KVP1 (kapasitas vital paksa dlm detik pertama) >
70% dari nilai standar setelah terapi agonis beta-2 aerosol
6. Pasien memahami cara pemakaian obat inhaler dgn benar
7. Pasien membuat perjanjian untuk kontrol
Dipulangkan
Teruskan trapi inhalasi agonis b
2
Pada sebagian besar kasus pertimbangkan
pemberian tablet kortikosteroid
Edukasi :
- Memakai obat secara benar
- Nilai kembali rencana pengobatan
- Follow-up teratur
Masuk Rumah Sakit
Inhalasi agonis b
2
inhalasi antikolinergik
Kortikosteroid sistemik
O
2
Pertimbangkan aminofilin intravena
Monitor APE, saturasi O
2
, nadi, teofilin
Saturasi O
2
> 90% (95% pada anak)
Ada kemajuan Tidak ada kemajuan
Dipulangkan
Jika APE > 70% dari prediksi
& teruskan pengobatan dgn
tablet/inhalasi
Masuk ICU
Jika tidak ada kemajuan
dalam 6-12 jam
Masuk ICU
Inhalasi agonis b
2
inhalasi antikolinergik
kortikosteroid intravena
Pertimbangan pemberian agonis b
2
melalui
subkutan, i.m/i.v
O
2
Pertimbangkan aminofilin intravena
Bila memungkinkan dilakukan intubasi dan
ventilasi mekanik
Emergency therapy of the asthma exacerbation
Asthma patient with
severe symptoms
Clinical Evaluation
First-Line Therapy
Second-Line Therapy
Third-Line Therapy
Consider causes
A. Oxygen B. Monitor C. Obtain
A. Beta-2 agonist B. IV Corticosteroid
Subcutaneous Beta Agonist
(Epinephrine or Terbutaline)
Methylxanthines
(Aminophylline/Theophylline)
A
Adjunctive therapy
A. Ipratropium
Bromide
B. Antibiotics C. Magnesium
Sulfate
A
PROCEED FUTHER IN THE SETTING
OF PATIENT DETERIORATION DESPITE
MAXIMAL MEDICAL THERAPY
Intubation and Mechanical
Ventilation
Intubation and Mechanical Ventilation
Considerations
Postintubation Therapy Step 1 Therapy : Sedation
Step 2 Therapy : IV Ketamine
Step 3 Therapy : General inhalation anesthesia
(avoid halothane)
Step 4 Therapy : Extracorporeal lung assist
Terapi Awal
Inhalasi short acting b
2
agonist, biasanya dengan
nebulizer, dosis tunggal tiap 20 menit selama 1 jam
O
2
hingga saturasi O
2
> 90% (pada anak 95%)
Jika pasien tidak memberikan respons segera atau
baru saja meminum tablet, steroid atau bila
serangan bertambah berikan kortikosteroid sistemik
Pada keadaan serangan, obat sedatif merupakan
kontraindikasi
Guidelines on Nebulizer Therapy
(British Thoracic Society, Thorax 1997)
Driving gas (SpO
2
> 90%):
Air + simultaneous O
2
(nasal prong)
O
2

Fill volume of 4 mL (if residual volume > 1 mL)
Flow rate 6-8 L/min
Nebulization time < 10 min



An easy to remember approximation is: PEFR (L/min)
= [Height (cm) - 80] x 5
Height (cm) PEFR (L/min)*
120 215
130 260
140 300
150 350
160 400
170 450
180 500