PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Jln. Veteran Ds. Mancar Kec. Peterongan Kab. Jombang Jawa Timur
Telp/Fax (03!" #$$0%
Dokumentas Asu!an Ke"e#a$atan
&ama ' &(. ) &o. *eg ' !%+
,mur ' 3! ta-un Tgl M*. ' 0$ /0tober 0!!
Jenis 0elamin ' Perempuan Diagnosa ' 1*D.
.u0u/bangsa ' Jawa/in2onesia
1gama ' 3slam
Pe0er4aan ' .wasta
Pen2i2i0an ' .M1
1lamat ' Ds. Paga0 Kec. Megalu- Kab. Jombang
Penanggung ' JP.
I% RIWA&AT KEPERAWATAN 'NURSING HISTOR&(
*iwa(at 0elu-an utama '
Keluarga mengata0an paisen batu0 lalu sesa0 napas.
*iwa(at pen(a0it se0arang '
Kelurga mengata0an pasien 2emam tinggi terus menerus5batu0 (re4an" lalu sesa0
napas 0emu2ian pasien berobat 0e *.,D Jombang pa2a tanggal 0$ /0tober
0!! 4am !3.%% 637 0emu2ian sesa0 napas 0lien tamba- berat 0emu2ian 2irawat
2i 38, *.,D Jombang. Klien mengguna0an alat bantu napas 9entilator me0ani0
(respirator".
,pa(a (ang 2ila0u0an '
Keluarga mengata0an pasien pergi berobat 0e *.,D Jombang.
Terapi/operasi (ang perna- 2ila0u0an '
Keluarga mengata0an pasien ti2a0 perna- mela0u0an terapi/pengobatan apapun.
*iwa(at 0ese-atan 0eluarga '
Keluarga mengata0an 2alam 0eluargan(a ti2a0 a2a (ang men2erita pen(a0it
menurun (DM5 1sma5 )emo:ilia" 2an pen(a0it menular ()3V/13D.5 -epatitis".
;enogram '
< perempuan
< =a0i > la0i
< pasien
< satu ruma-
< meninggal
*iwa(at 0ese-atan masa lalu '
Keluarga mengata0an pasien -an(a sa0it batu0 pile0 biasa.
*iwa(at 0ese-atan lainn(a '
Keluarga mengata0an pasien ti2a0 pun(a pen(a0it menurun 2an pen(a0it menular.
1lat bantu (ang 2ipa0ai '
- ;igi Palsu ' ti2a0
- Kacamata ' (a
- Pen2engaran ' ti2a0
*iwa(at sebelum sa0it '
Keluarga mengata0an pasien -an(a mengalami pen(a0it biasa seperti :lu5 batu0
pile0.
*iwa(at berat (ang perna- 2i2erita '
Keluarga mengata0an pasien ti2a0 perna- mengalami pen(a0it berat.
/bat ? obat (ang biasa 2 0onsumsi'
Keluarga mengata0an pasien -an(a minum obat 2ari pus0esmas 2an obat ?
obatan 2ari warung.
Kebiasaan berobat'
Keluarga mengata0an pasien biasan(a berobat 2i Pus0esmas
1lergi'
Keluarga mengata0an pasien ti2a0 mempun(ai alergi pa2a obat ? obatan 2an
ma0anan tertentu.
Kebiasaan mero0o0/al0o-ol'
Keluarga mengata0an ba-wa pasien seorang pero0o0 pasi: 2an ti2a0 perna-
mengonsumsi minuman beral0o-ol
II% OBSER)ASI DAN PEMERIKSAAN *ISIK%
Kea2aan umum '
Pasien lema-5 composmetis.
Tan2a ? tan2a 9ital5 T7 2an 77 '
. ' 3#
o
8 & ' !!@x/menit TD ' !!/A# mm)g
1xila teratur lengan 0iri
rectal ti2a0 teratur lengan 0anan
oral 0uat berbaring
lema- 2u2u0
** ' A x/menit )* #% x/menit
normal teratur
c(anosis ti2a0 teratur
c-e(nesto0e
0usmaul
=ainn(a (sebut0an"
................................................................................................................................
................................................................................................................................
T7 ' !@$ cm 77 ' @% 0g
Bo+, S,stems '
1% Pe#na"asan 'B1 - B#eat!n.(
)i2ung ' simetris5 terpasang &; Tube ** ' Ax/menit
Trac-ea ' terpasang en2otra0eal
n(eri 2(spnea ort-opnea
c(anosis batu0 2ara- napas 2ang0al
retra0si 2a2a sputum trac-eostom(
respirator
.uara napas '
Vesi0uler 7ronc-o9esi0uler ronc-iale
.uara ucapan '
7ronc-o:oni pector(loBui sop-oni
Per0usi '
sonor re2up pe0a0
.uara tamba-an '
6-eeCing ' lo0asi (ti2a0 a2a"
*oc-i ' lo0asi (-ampir 2 seluru- paru > paru"
*ales ' lo0asi (ti2a0 a2a"
8rac0les ' lo0asi (ti2a0 a2a"
7entu0 2a2a '
.imetris ti2a0 simetris
=ainn(a (sebut0an"
*e:le0 batu0 (D"5 mengguna0an respirator Mo2e7iggler 73P1P#5F
!
/

@0E5
P
!
%5 P

A5 T
!
!F
Masala- 0eperawatan '
Ti2a0 e:e0ti:n(a 4alan na:as ber-ubungan 2engan -ilangn(a :ungsi 4alan
na:as5 pening0atan se0ret pulmonal5 pening0atan resistensi 4alan na:as
/% Ka#+o0asku1e# 'B/ - B1ee+n.(
&(eri 2a2a pusing 0ram 0a0i palpitasi
8lubbing :inger
.uara 4antung '
Per0usi ' sonor
Palpasi ' a2a n(eri te0an.
3ctus cor2is '
3rama 4antung ' .!. Tunggal5 murmur(>"
& ' Ax/menit 8*T ' @ .
G2ema '
palpebra anasar0a e0stremitas atas e0stremitas
bawa- ascites ti2a0 a2a
lainn(a (sebut0an" '
...................................................................................................................................
Masala- 0eperawatan '
2% Pe#s,a#a3an 'B2 - B#an(
8omposmetis apatis somnolent
spoor 0oma gelisa-
;lasgow 8oma .cale (;8." '
G ' @ V ' 0 M ' % &ilai normal ' ...............
Kepala 2an wa4a- '
Mata '
.0lera ' puti- icterus mera- per2ara-an
0on4ungti9a ' pucat mera- mu2a
pupil ' iso0or aniso0or miosis mi2riasis
=e-er (sebut0an"
Ti2a0 a2a pembesaran 0elen4ar lim:e5 teraba 9ena 4ugularis 2an 0elen4ar t(roi2
*e:le0s (spesi:i0"
Patela
=ainn(a (sebut0an"
...................................................................................................................................
Pe#se"s senso# -
Pen+en.a#an -
=esi ' ti2a0 a2a
Masa ' ti2a0 a2a
&(eri te0an ' ti2a0 a2a
Pen4uman-
Fungsi Penciuman ' bai0
Pengecapan ' manis' (a asin ' (a pa-it ' (a
Pen.e1!atan '
- Kanan 'bai0
- Kiri 'bai0
Pe#a5aan - panas ' (a 2ingin ' (a te0an ' (a
Masala- 0eperawatan '
6% Pe#kem!an 'B6 - B1a++e#(
Pro2u0si urine ' !A%0 m= :re0uensi ' 3x/-ari
6arna '0uning 4erni- bau ' 0-as (amonia/urea"
oliguri poliuri 2(suri -ematuri
nucturi n(eri 2ipasang 0ateter
menetes panas sering in0ontinen retensi
c(stotomi ti2a0 a2a masla-
lainn(a (sebut0an" '
...................................................................................................................................
Masala- 0eperawatan '
7% Pen4e#naan 'B7 - Bo$e1(
Mulut 2an tenggoro0an '
- 6arna li2a- ' mera- mu2a
- =esi ' ti2a0 a2a
- Masa ' ti2a0 a2a
- ;angguan bicara ' a2a
- .a0it tenggoro0an 'a2a
1b2omen '
- 3nspe0si ' ti2a0 a2a masa
- 1us0ultasi ' bising usus !%x/menit
- Per0usi ' re2up
- Palpasi ' ti2a0 a2a n(eri te0an5 ti2a0 a2a pembesaran -ati
*ectum '
...................................................................................................................................
717 ' H3 ? @ x/-ari 0onsestensi ' encer
2iare 0onstipasi :eses ber2ara- ti2a0 berasa
0esulitan melena colostomi wasir
penca-ar la9ament ti2a0 a2a bermasala-
=ainn(a (sebut0an"
Ma0an 2an minum 2ibantu 2engan &;Tube 2an in:us
2iet '
susu5 ma0anan TKTP 2alam bentu0 cair
Masala- 0eperawatan '
&utrisi 0urang 2ari 0ebutu-an ber-ubungan 2engan pening0atan metaboli0 2an
gangguan mencerna.
8% Tu1an. 'B8 - Bone(
Kemampuan pergera0an sen2i bebas terbatas
- Parese ' (a ti2a0
- Paralise ' (a ti2a0
- )emiparase (a ti2a0
- =ainn(a (sebut0an"
...................................................................................................................................
G0stremitas '
- 1tas ' ti2a0 a2a 0elainan pera2angan
pata- tulang perlu0aan
=o0asi .......................................................................................................................
- 7awa- ' ti2a0 a2a 0elainan pera2angan
Pata- tulang perlu0aan
=o0asi .......................................................................................................................
,4i 0e0uatan otot ' 3 3
% %
Jelas0an ' 3 < gera0an normal5 gera0an penu-
% < 0e0uatan normal5 gera0an penu- (ang normal melawan gra9itasi 2an ta-anan
penu-
Tulang bela0ang' Ti2a0 a2a 0elainan5 ti2a0 a2a n(eri te0an
Kulit '
- 6arna 0ulit ' i0teri0 c(anotic pucat
0emera-an pigmentasi
- 10ral ' -angat panas 2ingin 0ering
Dingin basa-
- Turgor ' bai0 cu0up 4ele0/menurun
Masala- 0eperawatan '
...................................................................................................................................
Sstem En+ok#n 't+ak +ka9(
Terapi -ormon '
Kara0teristi0 sex se0un2er '
*iwa(at pertumbu-an 2an per0embangan :isi0 '
- Peruba-an u0uran 0epala5 tangan atau 0a0i pa2a wa0tu 2ewasa.
- Ke0eringan 0ulit atau rambut
- Gxopt-almus
- ;oiter
- )ipogli0emia
- Ti2a0 toleran ter-a2ap panas
- Ti2a0 toleran ter-a2ap 2ingin
- Poli2ipsi
- Poliuria
- Polip-agi
- Postural -ipotensi
- Kelema-an
III% POLA AKTI)ITAS
Nut#s D #uma! D Ruma! Sakt
Makan -
Fre0uensi
Jenis 2iet
Porsi (ang 2i-abis0an
Komposisi menu
Pantangan
1lergi
Mnum -
Fre0uensi
Jenis minuman
Pantangan
1lergi
Kelu-an
3x/-ari
@ se-at5 % sempurna
! piring
&asi5 sa(ur sa(uran5 lau0 pau0
Ti2a0 a2a
Ti2a0 a2a
! > !F =iter
1ir puti-5 susu5 te-
Ti2a0 a2a
Ti2a0 a2a
Ti2a0 a2a
#x son2e/-ari
TKTP
00cc
.usu5ma0anan cair5e0stra0 telur
Ti2a0 a2a
Ti2a0 a2a
%0 m= ? $% m=
.usu5 air puti-
Ti2a0 a2a
Ti2a0 a2a
Tia20 a2a
Ke5e#s!an +#-
Man2i ' x/-ari
Keramas ' 3 x/minggu
.i0at gigi ' x/-ari
Memotong 0u0u ' ! x/minggu
;anti pa0aian ' ! x/-ari
3stira-at 2an a0ti9itas'
Ti2ur siang ' lama 4amI4am !.00 s/2 4am !%.00
Ti2ur malam ' lama # 4amI4am !.00 s/2 4am 0%.00
I)% PSIKOSOSIAL
1% Sosa1:Inte#aks- '+1akukan +en.an men,u#u! "asen menu1s +an
mem5e#kan s,a#atmen..unakan tan.an se#ta .e#ak 55#(
)ubungan 2engan 0lien'
Kenal ti2a0 0enal
=ainn(a
(sebut0an"'.................................................................................................................
Du0ungan 0eluarga'
a0ti: 0urang ti2a0 a2a
Du0ungan 0elompo0/teman/mas(ara0at'
a0ti: 0urang ti2a0 a2a
*ea0si saat intera0si'
0ooperati: ti2a0 0ooperati: bermusu-an mu2a-
tersinggung 2e:ensi: curiga 0onta0 mata
lainn(a(sebut0an"' 0lien merasa 0esulitan 2alam berbicara 0arena a2an(a pipa
GTT mesin respirator (ang terpasang
Kon:li0 (ang ter4a2i ter-a2ap'
peran nilai
lainn(a(sebut0an"' 0lien merasa ta0ut 2an 0-awatir apa0a- ia 2apat ber0umpul
2engan 3 ana0n(a.
/% S"#tua1-
Konsep tentang penguasa 0e-i2upan'
Tu-an 1lla- Dewa =ainn(a(sebut0an"........................
.umber 0e0uatan/-arapan saat sa0it'
Tu-an 1lla- Dewa =ainn(a(sebut0an"........................
*itusl agama (ang berma0na/berarti/2i-arap0an saat ini'
.-alat 7aca 0itab suci =ainn(a(sebut0an"........................
.arana/peralatan/orang (ang 2iperlu0an untu0 mela0sana0an ritual agama (ang
2i-arap0an saat ini'
=ewat iba2a- *o-aniawan =ainn(a(sebut0an"........................
,pa(a 0ese-atan (ang bertentangan 2engan 0e(a0inan agama'
Ma0anan Tin2a0an /bat>obatan =ainn(a(sebut0an"....................
Ke(a0inan/0eperca(aan ba-wa Tu-an a0an menolong 2alam meng-a2api situasi
sa0it saat ini'
(a ti2a0
Jelas0an.....................................................................................................................
Ke(a0inan/0eperca(aan ba-wa pen(a0it 2apat 2isembu-0an'
(a ti2a0
Jelas0an.....................................................................................................................
Persepsi ter-a2ap pen(ebab pen(a0it
-u0uman cobaan/peringatan
=ainn(a(sebut0an".....................................................................................................
)% PEMERIKSAAN PENUNJANG
Da#a! 1en.ka" - (tgl 0$ /0tober 0!!"
)b ' !05 g/2l Di:: '
=eu0osit ' %5@ x !0
3
/,=

Gos ' >
Gr(trosit ' 35%! x ! 4uta /,= 7aso ' >
Trombosit ' %! J !0
3
/,= .tab ' $
P8V ' 3!5! E .eg ' $$
M8V ' ##5A pg =(m ' !A
M8) ' +5! g/2l Mono ' >
M8)8 ' 35# 1lbumin ' 5@ g/2l
Tgl. 0$ /0tober 0!!
7ilirubin 2ire0 ' !5A mg/2l 7ilirubin Total ' 50 mg/2l
.;/T ' !3A ,/= .;PT ' A# ,/=
Fos:atase 1l0ali ' ##$ ,/= 1lbumin ' !5+% g/2l
Ana1sa .as +a#a!; tgl. 0$ /0tober 0!!
p) ' $5@!+ )8/3 ' !$5A mmol/=
p8/

' $5+ mm)g 7G ' > A5+ mmol/=

p/

' %5A mm)g
/

sat. ' ##5@ E ct8/

' !#5% mmol/=

USG A5+omen; tgl. 0$ /0tober 0!!
Kesimpulan ' ,.; 1b2omen saat ini mengesan0an suatu c-olesistitis 2engan
0ecurigaan obstru0si extra -epatal.
*oto T!o#a< AP - tgl. 0$ /0tober 0!!
Kesimpulan ' Mengesan0an oe2ema paru
DD/KP.
)I% TERAPI
Jens Te#a" Doss
3n:us K1G& M;
3

8e:otaxime in4 D Ja(acin in4
;astri2in in4 D 7isol9on
7icombion D J(lomi2an
1lbumin %E
*espirator 7iggler'
P!
P
3nsp MV/3V
F!/
!000/@ 4am
(3K!gr D K00mg"
(3K!amp D 3K! tab/P/"
(!K!amp D @K cc"/3M
!00cc/3V
%
A
@%0
@0E
ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
! D.'
Keluarga mengata0an batu0
lalu sesa0 napas
D/'
TD < !!0/$0 mm)g
** < A x/mnt5
& < !!@x/menit
.e0ret ban(a0 L 0ental
retra0si 2a2a5
napas 2ang0al5
ronc-i (D"5

Trauma paru
G2ema al9eolar
Kebocoran 0apiler
Peruba-an
permeabilitas
e2ema paru
;. 8ura- 4antung
)ipo0semia
2ispnea/ta0ipnea
0egagalan transport
/
retra0si 2a2a5pelebaran
nasal5 0eb. /
.aturasi /
)ipoper:usi
Ket+ake3ekt3an 91n
na"as
Ti2a0 e:e0ti:n(a
4alan na:as
D.'
Keluarga mengata0an pasien
mengalami sesa0 napas
D/'
gelisa-5 pucat L ber0eringat
2ingin5
** < A x/mnt5
&a2i<!!@x/mnt5
retra0si 2a2a5
pernapasan 2ibantu *espirator5
:oto T-orax 1P < /5
e2ema paru5
7;1' p)'$5@!+
)8/3'!$5A mmol/=
p8/

' $5+ mm)g

7G ' > A5+ mmol/=
p/

' %5A mm)g
/

sat. ' ##5@ E
ct8/

' !#5% mmol/=

Trauma paru
G2ema al9eolar
Kebocoran 0apiler
Peruba-an
permeabilitas
e2ema paru
;. 8ura- 4antung
)ipo0semia
2ispnea/ta0ipnea
)ipo9entilasi5;.2i:usi
/ al9eolar
Ke#usakan
"e#tuka#an .as
;angguan
pertu0aran gas
3 D.' Keluarga mengata0an
pasien susa- menelan ma0anan
D/'
Pasien ma0an 2an minum
2engan &; tube (00cc"
#x/-ari
1lbumin< !5+ g/2l5
2iare su2a- -ari5
77<@% 0g5 T7< !% cm.
.u-u<3#5#
o
8.
&utrisi 0urang
2ari 0ebutu-an
@ D.'
Klien men4elas0an (lewat
tulisan L is(arat" ana0n(a a2a
3 org masi- 0ecil>0ecil5ia ta0ut
men2engar bun(i mesin
respirator serta suasana ruangan
38,
D/'
Pasien terli-at 0eta0utan5
bingumg
3stira-at 0urang
7arotrauma
3n:e0si intrageni0
0ematian
8emas
8emas/ta0ut
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ti2a0 e:e0ti:n(a 4alan na:as ber-ubungan 2engan -ilangn(a :ungsi 4alan
na:as5 pening0atan se0ret pulmonal5 pening0atan resistensi 4alan na:as
b. ;angguan pertu0aran gas ber-ubungan 2engan al9eolar -ipo9entilasi5
penumpu0an cairan 2i permu0aan al9eoli5 -ilangn(a sur:a0tan pa2a
permu0aan al9eoli
c. &utrisi 0urang 2ari 0ebutu-an ber-ubungan 2engan Pening0atan metaboli0
2an gangguan mencerna.
2. 8emas/ 1nsietas ber-ubungan 2engan peruba-an status 0ese-atanI ta0ut
mati.