Anda di halaman 1dari 14

1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Dini Nur Rahayu
Umur : 24 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Genting, Tembalang, Kota Semarang

Nama Ayah : Tn. S
Umur : 19 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. R
Umur : 18 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA

Bangsal : Perinatologi
No.CM : 292509
Tanggal Masuk RS : 30 Juni 2014




2

B. DATA DASAR
I. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan tante yang merawat pasien sejak lahir pada
tanggal 2 Juli 2014 pukul 11.00 WIB di ruang Perinatologi RSUD Kota Semarang
dan didukung catatan medis.
Keluhan Utama : Mencret
Keluhan Tambahan : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk RS :
Pasien mencret 5x/hari selama 2 hari sebanyak 1/8 aqua gelas per mencret 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. BAB bewarna kuning, lembek cair berampas,
tidak ada darah, tidak ada lendir. Terdapat demam yang tidak terlalu tinggi, hilang
timbul tidak tentu sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga diketahui sempat mengalami
batuk berdahak 1 minggu yang lalu selama 2 hari. Tante pasien kemudian membawa
pasien berobat ke RS Banyumanik, diberikan obat dan terdapat perbaikan. Tante
pasien lupa nama obat yang diberikan.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien kembali mengalami mencret 7x di
rumah sebanyak 1/8 aqua gelas. BAB berwarna kuning, lembek seperti bubur, tidak
ada darah, tidak ada lendir. Pasien kembali mengalami demam yang tidak terlalu
tinggi dan naik turun tidak teratur. Tidak ada muntah, batuk, pilek, sesak, ataupun
keluar cairan dari telinga. Tante pasien sempat membawa pasien ke bidan terdekat
namun disarankan untuk segera dibawa ke rumah sakit.
Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat kejang
ataupun demam tinggi mendadak. BAK lancar, banyak, warna kuning jernih.
Awalnya pasien masih aktif dan mau minum banyak namun setelah beberapa lama
pasien tampak lemas namun tidak mengantuk dan malas minum susu.

3

Setelah Masuk RS :
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan mencret 7x di
rumah 1 hari sebelum masuk rumah sakit berwarna kuning, lembek seperti bubur,
tidak ada darah, tidak ada lendir. Tidak ada muntah. Pasien mengalami demam yang
tidak terlalu tinggi, lemas dan malas minum 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tante
pasien mengatakan berat badan lahir 2100 gram, namun terjadi penurunan berat
badan setelah ditimbang di IGD menjadi 1900 gram.

Setelah Masuk Perinatologi :
Tanggal Keterangan TTV
30 Juni 2014
Jam 10.30 WIB

Usia: 24 hari
Berat: 1900 gr














Jam 19.30 WIB

Cairan: 380 cc
Keadaan bayi:
- Lemah, kurang aktif
- Tanda dehidrasi (+): ubun-ubun
cekung, mata cowong +/+, air mata
kering, bibir kering, turgor lambat
- Tampak pucat
Terapi:
- O
2
nasal 2 L/m
- Infus D4:1 12 tpm
- Inj. Ampisulbactam 2x150 mg (1)
- Inj. Ranitidin 2x10 mg
- Lacto B 2x1/4 sach
- Zinc 1x10 mg
- Diet LLM 6x15-25 cc
- Program: darah rutin, feses rutin,
elektrolit, GDS



Lapor hasil lab dan feses rutin
Advis dr. Lilia, Sp.A.
- Transfusi PRC 20 cc/4 jam
- Premed inj. Dexa 1/3 amp
- Bolus D10% 2 cc/kgBB = 4 cc
kemudian cek GDS ulang jam
22.00 WIB
- Post PRC cek darah rutin ulang

HR: 132 x/mnt
RR: 40 x/mnt
T: 37.8C
N: i/t cukup

GDS: 47 mg/dL













HR : 120 x/mnt
RR : 50 x/mnt
T : 36,5
0
C
N : i/t cukup

GDS: 60 mg/dL
4

1 Juli 2014
Jam 08.00 WIB

Usia: 25 hari
Berat: 1900 gr

Cairan: 380 cc
Keadaan bayi:
- Aktif, minum banyak
- Tanda dehidrasi (+): ubun-ubun
cekung, mata cowong +/+, turgor
kulit agak lambat
Terapi:
- O
2
nasal 2 L/m
- Infus D4:1 12 tpm
- Inj. Ampisulbactam 2x150 mg (2)
- Inj. Ranitidin 2x10 mg
- Lacto B 2x1/4 sach
- Zinc 1x10 mg
- Diet LLM 6x15-25 cc

HR: 134 x/m
RR: 40 x/m
T: 36.4C
N: i/t cukup
SpO
2
: 91%
2 Juli 2014
Jam 08.00 WIB

Usia: 26 hari
Berat: 2000 gr

Cairan: 400 cc
Keadaan bayi:
- Aktif, minum banyak
- Tanda dehidrasi (+): ubun-ubun
cekung, mata cowong +/+, turgor
kulit agak lambat
Terapi:
- Infus D4:1 12 tpm
- Inj. Ampisulbactam 2x150 mg (3)
- Inj. Ranitidin 2x10 mg
- Lacto B 2x1/4 sach
- Zinc 1x10 mg
- Diet LLM 6x15-25 cc

HR: 120 x/m
RR: 40 x/m
T: 36.6C
N: i/t cukup

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah
Riwayat ibu menderita diabetes melitus, hipertensi, asma, penyakit jantung,
penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual
selama masa kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea, klamidia,
trikomonasis, kandidiasis disangkal.
Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama
istrinya hamil disangkal.
Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat
pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah
disangkal.
5

Riwayat ibu demam tinggi selama proses kehamilan disangkal.
Riwayat ibu merokok disangkal.
Riwayat ayah merokok disangkal.

Riwayat Pemeriksaan Prenatal
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan maupun puskesmas 1x/bulan
pada dua trimester awal dan 2x/bulan pada trimester tiga. Riwayat trauma
sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit
darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamu
disangkal oleh ibu.
Kesan: Pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Ibu G
1
P
0
A
0
usia 18 tahun, hamil 38 minggu, HPHT tidak diketahui, riwayat haid,
siklus serta lama haid tidak diketahui. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan
maupun puskesmas 1x/bulan pada dua trimester awal dan 2x/bulan pada trimester
tiga. Selama kehamilan ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun. Riwayat
perdarahan selama kehamilan, riwayat pijat, kencing manis, penyakit darah tinggi,
dan minum jamu disangkal. Riwayat penyakit selama kehamilan seperti campak,
cacar juga disangkal. Tidak ada perdarahan ataupun keluar cairan selama kehamilan.
Nafsu makan ibu setelah hamil menurun dari sebelumnya. Tidak ada keluhan selama
kehamilan.
Proses persalinan berlangsung secara spontan dan normal di VK RSUD Kota
Semarang tanpa penyulit ataupun kelainan. Bayi lahir langsung menangis, aktif, dan
kemerahan dengan BBL 2100 gr, PB 46 cm, LK 33 cm, LD 31 cm. Bayi sempat
dirawat di ruang bayi selama 3 hari untuk pemantauan berat badan lahir rendah.
Kesan : Neonatus Aterm, Vigorous Baby, BBLR


6

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan: Berat badan lahir 2100 gram, tidak diketahui berat badan terakhir
sebelum sakit. Panjang badan saat ini 47 cm.
Perkembangan: Belum dapat dinilai dan dievaluasi.

Riwayat Makan dan Minum
Bayi tidak diberikan ASI semenjak lahir, hanya diberikan susu formula SGM
untuk 0-6 bulan sebanyak 30 cc tiap kali pemberian sebanyak keinginan anak untuk
minum. Biasanya susu disimpan dulu di suhu ruangan apabila terdapat sisa susu,
untuk minum anak selanjutnya. Botol susu berjumlah 4 buah, langsung dicuci setelah
dipakai, namun tidak langsung direbus dengan air mendidih. Bayi tidak diberikan
makanan lain. Sumber air minum PAM, air yang digunakan untuk memasak ataupun
mencuci peralatan makan berasal dari sumur di belakang rumah.

Riwayat Imunisasi
Hep B : +
BCG : +
Kesan : Imunisasi lengkap sesuai usia anak sudah dilakukan

Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien tidak menggunakan KB

Riwayat Sosial Ekonomi
Kedua orang tua belum bekerja karena masih berstatus sebagai pelajar. Ibu bayi pergi
meninggalkan bayinya bersama dengan ayah dan tante bayi. Biaya hidup ditanggung
oleh tante pasien yang bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan kurang lebih Rp
1.000.000,- per bulan.
Kesan: Sosial ekonomi kurang



7

Data Keluarga
Ayah Ibu
Perkawinan ke- 1 1
Umur 19 tahun 18 tahun
Pendidikan terakhir SMP SMP
Agama Islam Islam
Kesehatan Sehat Sehat


Data Perumahan
Kepemilikan rumah : Rumah sendiri
Keadaan rumah : Dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur, 1
kamar mandi di dalam rumah
Sumber air bersih : Sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke
saluran atau selokan yang ada di depan rumah.
Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah menempel, padat.
Kesan : Lingkungan padat penduduk.


II. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 2 Juli pukul 11.30 WIB di ruang Perinatologi.
Bayi perempuan usia 26 hari, berat badan 2000 gram, panjang badan 47 cm.
Kesan umum : Compos mentis, tampak aktif, menangis kuat (+), refleks hisap
(+), ikterik (-), tampak tanda dehidrasi.
Tanda vital : TD : Pemeriksaan tidak dilakukan
HR : 128 x/menit
RR : 44 x/menit
t : 36,7C (axilla)

8

Status internus:
Kepala
Normocephalus, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak tegang, cekung,
rambut hitam terdistribusi merata.
Mata
Mata cowong (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+), pupil bulat,
isokor, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih.
Hidung
Bentuk normal, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-).
Telinga
Normotia, discharge (-/-), kembali setelah dilipat.
Mulut
Sianosis (-), kering (+), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-),
palatoschizis (-).
Thorax
Paru
o Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan
inspirasi dan ekspirasi. Retraksi otot-otot pernafasan (-).
o Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba,
papilla mammae (+/+).
o Perkusi : Tidak dilakukan.
o Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),
suara napas tambahan (-/-).
Jantung
o Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Ictus cordis tidak melebar
o Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
o Auskultasi : Bunyi jantung I/II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi : Datar
9

o Auskultasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : Supel, hepar, dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Tulang belakang
Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele.
Genitalia dan anorektal
Jenis kelamin perempuan.
Anus (+), tidak eritema.
Kulit
Turgor agak lambat, lanugo (-), sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).
Ekstremitas
Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
CRT <2 <2
Tonus Normotonus Normotonus

Kelainan bawaan: tidak ada
Refleks Primitif:
o Refleks Hisap : (+)
o Refleks Rooting : (+)
o Refleks Moro : (+)
o Refleks Palmar Grasp : (+)
o Refleks Plantar Grasp : (+)

10

III. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin, kimia klinik, dan elektrolit
Pemeriksaan 30/06 01/07
Nilai normal
Hematologi

Hemoglobin 9,0 11,9
12.9 16.0
Hematokrit 26,5 40,1
37 47
Leukosit 25,7 21,1
4.8 10.8
Trombosit 400 350
150 - 400
Kimia Klinik

GDS 47 / 60

50 - 115
Natrium 144

134 147
Kalium 5,60

3.50 5.20
Calsium 1,29

1.12 3.12


IV. Pemeriksaan Khusus
BELL SQUASH SCORE
1. Partus tindakan (SC, Vakum , Sungsang)
2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infeksi tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Hasil: 1 observasi Neonatal Infeksi


11

V. Resume
Alloanamnesis dilakukan dengan tante yang merawat pasien sejak lahir pada tanggal
2 Juli 2014 pukul 11.00 WIB di ruang Perinatologi RSUD Kota Semarang dan didukung
catatan medis.
Keluhan Utama : Mencret
Keluhan Tambahan : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk RS :
Pasien mencret 5x/hari selama 2 hari sebanyak 1/8 aqua gelas per mencret 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. BAB bewarna kuning, lembek cair berampas, tidak
ada darah, tidak ada lendir. Terdapat demam yang tidak terlalu tinggi, hilang timbul tidak
tentu sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga diketahui sempat mengalami batuk berdahak
1 minggu yang lalu selama 2 hari. Tante pasien kemudian membawa pasien berobat ke
RS Banyumanik, diberikan obat dan terdapat perbaikan. Tante pasien lupa nama obat
yang diberikan.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien kembali mengalami mencret 7x di
rumah sebanyak 1/8 aqua gelas. BAB berwarna kuning, lembek seperti bubur, tidak ada
darah, tidak ada lendir. Pasien kembali mengalami demam yang tidak terlalu tinggi dan
naik turun tidak teratur. Tidak ada muntah, batuk, pilek, sesak, ataupun keluar cairan dari
telinga. Tante pasien sempat membawa pasien ke bidan terdekat namun disarankan untuk
segera dibawa ke rumah sakit.
Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat kejang ataupun
demam tinggi mendadak. BAK lancar, banyak, warna kuning jernih. Awalnya pasien
masih aktif dan mau minum banyak namun setelah beberapa lama pasien tampak lemas
namun tidak mengantuk dan malas minum susu.

12

Setelah Masuk RS :
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan mencret 7x di
rumah 1 hari sebelum masuk rumah sakit berwarna kuning, lembek seperti bubur, tidak
ada darah, tidak ada lender. Tidak ada muntah. Pasien mengalami demam yang tidak
terlalu tinggi, lemas dan malas minum 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tante pasien
mengatakan berat badan lahir 2100 gram, namun terjadi penurunan berat badan setelah
ditimbang di IGD menjadi 1900 gram.

Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 2 Juli 2014 pukul 11.30 WIB
Bayi perempuan usia 26 hari, berat badan 2000 gram, panjang badan 47 cm.
Kesan umum : Compos mentis, tampak aktif, menangis kuat (+), refleks hisap (+),
ikterik (-), tampak tanda dehidrasi.
Tanda vital : TD : Pemeriksaan tidak dilakukan
HR : 128 x/menit
RR : 44 x/menit
t : 36,7C (axilla)
Status internus:
Kepala
Normocephalus, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak tegang, cekung, rambut hitam
terdistribusi merata.
Mata
Mata cowong (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+), pupil bulat, isokor,
refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih.
Kulit
Turgor agak lambat, lanugo (-), sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).




13

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan 30/06 01/07
Nilai normal
Hematologi

Hemoglobin 9,0 11,9
12.9 16.0
Hematokrit 26,5 40,1
37 47
Leukosit 25,7 21,1
4.8 10.8
Trombosit 400 350
150 - 400
Kimia Klinik

GDS 47 / 60

50 - 115
Natrium 144

134 147
Kalium 5,60

3.50 5.20
Calsium 1,29

1.12 3.12

Pemeriksaan Khusus :
Bell Squash Score : Observasi Neonatal infeksi
Kesan: Neonatus aterm, Vigorous baby, lahir secara spontan, BBLR.

VI. Diagnosa Banding
a. Neonatal Enteritis dengan Dehidrasi Sedang

VII. Diagnosa Sementara
a. Neonatal enteritis dengan dehidrasi sedang
b. BBLR
c. Imbalans elektrolit
d. Hipoglikemi
e. Anemia
f. Neonatal infeksi

VIII. Terapi
Medikamentosa:
o O
2
nasal 2 L/m
14

o Infus D4:1 12 tpm
o Inj. Ampisulbactam 2x150 mg (2)
o Inj. Ranitidin 2x10 mg
o Lacto B 2x1/4 sach
o Zinc 1x10 mg

Diet
o LLM 6x15-25 cc per hari

IX. Usulan Program
a. Cek ulang darah rutin, GDS, elektrolit
b. Cek feses rutin
c. Pantau kenaikan berat badan setiap hari

X. Prognosis
a. Ad vitam : ad bonam
b. Ad functionam : ad bonam
c. Ad sanationam : dubia ad bonam

XI. Nasehat
a. Bila memungkinkan bayi diberi minum ASI
b. Perbanyak botol bayi minimal 12 buah
c. Buang susu apabila tidak habis sekali minum, jangan disimpan dalam suhu
ruangan
d. Jaga kehigienisan alat makan bayi