Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN THT

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Alamat : Cikadu
Agama : Islam
Tanggal MRS : 06 Januari 204
B. Anamnesis
Keluhan utama: N!"ri t"ngg#r#kan s"$ak % 2 &ulan !ang lalu
Keluhan Tambahan
o N!"ri m"n"lan
o '"mam
o (atuk
o N!"ri k")ala
o *"nd"ngaran &"rkurang
Riwayat penyakit sekaan!:
+s datang k" )#li T,T d"ngan k"luhan n!"ri t"ngg#r#kan s"$ak % &ulan !ang lalu- n!"ri
!ang dirasakan t"rus . m"n"rus- dis"rtai n!"ri m"n"lan- ada s"suatu !ang m"nggan$al di
t"ngg#r#kan saat m"n"lan disangkal- #s $uga m"ng"luh n!"ri saat makan dan minum- saat ini
han!a &isa makan makanan !ang lunak- t"ngg#r#kan t"rasa k"ring namun tidak gatal. #s $uga
m"ng"luh )anas s"$ak % minggu !ang lalu- )anas naik turun.
(atuk $uga dik"luhkan #l"h #s s"$ak % &ulan !ang lalu- namun !ang sangat
dirasakan )aling &"rat s"$ak % minggu !ang lalu- &atuk &"rdahak- /arna dahak )utih k"ruh
d"ngan k#nsist"nsi k"ntal- dis"rtai k"luarn!a darah saat &atuk disangkal- saat &atuk )asi"n
$uga m"ng"luh dada t"rasa n!"ri ta)i hilang tim&ul.
+s $uga m"ng"luh n!"ri k")ala !ang dirasakan % hari !ang lalu- t"asa &"r)utar-
k"luhan muntah saat n!"ri k")ala disangkal. 0"luhan )il"k dan rasa gatal )ada hidung
disangkal. Mata m"rah- mata &"rair- gatal1gatal dan k"m"rahan di kulit $uga disangkal #l"h
+S- rasa )"nuh dan di /a$ah disangkal- rasa adan!a 2airan !ang m"ngalir di t"ngg#r#kan
disangkal
+s m"ngaku $ika &"rat &adann!a &"rkurang s"$ak % 2 minggu !ang lalu- #s m"rasakan
)akaian !ang digunakan t"rasa sangat l#ngga- namun #s tidak tahu &"ra)a )astin!a
)"nurunan &"rat &adann!a.
Riwayat penyakit dahulu:
o 0"luahan s")"rti ini s"&"lumn!a disangkal
o T( )aru disangkal
o ,i)"rt"nsi 314
1
o Asma 314
Riwayat penyakit kelua!a:
Saudara s")u)u m"nururt )"ngakuan #s saat ini s"dang t"ra)i )"n!akit )aru- #s $uga
s"ring k#ntak kar"na &"k"r$a )ada t"m)at !ang sama.
Riwayat ale!i:
*asi"n tidak m"miliki ri/a!at al"rgi dingin- d"&u- makanan- atau)un #&at1#&atan.
Riwayat pen!"batan:
+s han!a m"ngk#nsumsi #&at !ang sudah di&"rikan dari d#kt"r- k"luhan s"dikit
m"m&aik.
Riwayat psik"s"sial:
o +s s"#rang )"k"r$a 3 2u2i m#&il4 tinggal &"rdua &"rsama anakn!a.
o S#2ial "k#n#mi r"ndah . m"n"ngah
o 0"adaan rumah kurang 5"ntilasi dan l"m&a&
#. Pemeiksaan $isik
0"adaan umum : Tam)ak sakit ringan
0"sadaran : k#m)#sm"ntis
Tanda 6ital
T"kanan darah : tidak dilakukan
*"na7asan : 20 89m"nit
Nadi : 80 89m"nit
Suhu : :6-;
0
C
%. Status l"kalis THT
&. Telin!a
Ta&"l . *"m"riksaan t"linga
A% AS
N#rm#tia- h"li8 sign 314-
tragus sign 314
Aurikula
N#rm#tia- h"li8 sign 314- tragus
sign 314
tanda radang314- n!"ri
t"kan314- 7istula314
*r"aurikula tanda radang314- n!"ri t"kan314-
7istula314
2
T"nang- ud"m314- 7ist"l314-
sikatriks314- n!"ri t"kan314
R"tr#aurikula
T"nang- ud"m314- 7ist"l314-
sikatriks314- n!"ri t"kan314
,i)"r"mis314- ud"m314-
s"kr"t314- s"rum"n 314- massa
314
MA< ,i)"r"mis314- ud"m314- s"kr"t314-
s"rum"n 314-massa 314
MT intak- hi)"r"mis 314-
"d"ma 314- r"7l"ks 2aha!a 3con
of light4 3=4 $am ;
M"m&ran Tim)ani
MT intak- hi)"r"mis 314- "d"ma
314- r"7l"ks 2aha!a 3con of light4
3=4 $am >
Tidak dilakukan *"rasat 6alsa5a Tidak dilakukan
Tidak dilakukan *"rasat T#!n&"" Tidak dilakukan
Tidak dilakukan U$i Rinn" Tidak dilakukan
Tidak dilakukan U$i ?"&"r Tidak ada lat"ralisasi
Tidak dilakukan U$i Schwabach Tidak dilakukan
Int"r)r"tasi :
'. Hidun!
Ta&"l 2. *"m"riksaan hidung
%e(ta Rhin"sk"pi antei" Sinista
T"nang Muk#sa T"nang
3
314 S"kr"t 314
<utr#7i 0#nka in7"ri#r <utr#7i
'"5iasi 314 S")tum '"5iasi 314
314 Massa 314
(aik *assas" udara (aik
a. Sinus paanasal:
@r#ntalis : ,i)"r"mis 31914- "d"ma 31914- N!"ri t"kan 31914- (aal 31914
Maksilaris : ,i)"r"mis 31914- "d"ma 31914- N!"ri t"kan 31914- (aal 31914
<tm#idalis : ,i)"r"mis 31914- "d"ma 31914- N!"ri t"kan 31914- (aal 31914
S7"n#id : ,i)"r"mis 31914- "d"ma 31914- N!"ri t"kan 31914- (aal 31914
Tansluminasi Sinus :
Tidak dilakukan
b. Tes pen)iuman: tidak dilakukan
*. Ten!!""k
Ta&"l :. *"m"riksaan Nas#7aring
Nas"+ain! ,Rhin"sk"pi p"stei"-
0#nka su)"ri#r Tidak dilakukan
T#rus tu&arius Tidak dilakukan
@#ssa Rossenmuller Tidak dilakukan
*lika sal7ing#7aring"al Tidak dilakukan
Ta&"l 4. *"m"riksaan +r#7aring
%e(ta Pemeiksaan ."+ain! Sinista
/ulut
T"nang Muk#sa mulut T"nang
k#t#r- &asah Aidah k#t#r- &asah
T"nang *alatum m#ll" T"nang
Bigi g"ligi tidak l"ngka) Bigi Bigi g"ligi tidak l"ngka)
Sim"tris U5ula Sim"tris
T"nsil
,i)"r"mis 314 Muk#sa ,i)"r"mis 314
T- t"nang
("sar
T- t"nang
314 0ri)ta 314
4
314 '"tritus 314
314 *"rl"ngk"tan 314
$ain!
'inding )#st"ri#r 7aring
tidak rata
Muk#sa
'inding )#st"ri#r 7aring
tidak rata
314 Branula 314
sim"tris- hi)"r"mis 3=4-
"d"ma 314
Arkus )har!n8
sim"tris- hi)"r"mis 3=4-
"d"ma 314
314 *#st nasal dri) 314
Ta&"l ;. *"m"riksaan Aaring#7aring
0ain!"+ain! ,0ain!"sk"pi indie)t-
<)igl#tis Tidak dilakukan
*lika ari")igl#tika Tidak dilakukan
*lika 5"ntrikularis Tidak dilakukan
*lika 5#kalis Tidak dilakukan
Rima gl#tis Tidak dilakukan
1. 0ehe
Ta&"l >. *"m"riksaan A"h"r
%e(ta Pemeiksaan Sinista
*"m&"saran 314 Th!r#id *"m&"saran 314
*"m&"saran 314 0"l"n$ar su&m"ntal *"m&"saran 314
*"m&"saran 314 0"l"n$ar su&mandi&ula *"m&"saran 314
*"m&"saran 3=4 0"l"n$ar $ugularis su)"ri#r *"m&"saran 3=4
*"m&"saran 314 0"l"n$ar $ugularis m"dia *"m&"saran 314
*"m&"saran 314 0"l"n$ar $ugularis in7"ri#r *"m&"saran 314
*"m&"saran 314 0"l"n$ar su)rast"rnal *"m&"saran 314
*"m&"saran 314 0"l"n$ar su)rakla5ikularis *"m&"saran 314
E. Resume
Anamn"sis
Aaki . laki usia 48 tahun datang k" )#li T,T d"ngan k"luhan n!"ri t"ngg#r#kan s"$ak % 2
&ulan !ang lalu- n!"ri !ang dirasakan t"rus . m"n"rus- dis"rtai n!"ri m"n"lan s"rta n!"ri saat
makan dan minum- saat ini han!a &isa makan makanan !ang lunak- t"ngg#r#kan $uga t"rasa
k"ring- dis"rtai k"luhan )anas s"$ak % minggu !ang lalu- )anas naik turun. (atuk $uga
dik"luhkan #l"h #s s"$ak % &ulan !ang lalu- namun !ang sangat dirasakan )aling &"rat s"$ak
% minggu !ang lalu- &atuk &"rdahak- /arna dahak )utih k"ruh d"ngan k#nsist"nsi k"ntal-
5
sis"rtai n!"ri dada ta)i hilang tim&ul. +s $uga m"ng"luh n!"ri k")ala !ang dirasakan % hari
!ang lalu- t"asa &"r)utar.
*"m"riksaan @isik
*ada )"m"riksaan mulut tam)ak gigi g"ligi tidak l"nga)- dinding )#st"ri#r 7aring
tam)ak tidak rata dan arkus 7aring tam)ak hi)"r"mis- dan dis"rtai )"m&"saran k"l"n$ar
$ugularis su)"ri#r d"8tra dan sinistra.

$. %ia!n"sa Ke2a
&. $ain!itis
'asar diagn#sis
Su&$"2ti5" 3Anamn"sis4 :
+&$"2ti5" 3*"m"riksaan @isik4 :
'. Suspe)t TB pau
'asar diagn#sis
Su&$"2ti5" 3Anamn"sis4 :
+&$"2ti5" 3*"m"riksaan @isik4 :
3. %ia!n"sis Bandin!
4
H. Ren)ana Pemeiksaan Penun2an!
. *"m"riksaan darah l"ngka)
2. @#t# th#raks
I. Penatalaksanaan
. M"dikam"nt#sa
Anti&i#tik :
o M"Catrin 2 8 2;0 mg
Analg"tik :
o M"7inal 8 ;00 mg
Sim)t#matik :
o R!C# 8 0 mg
2. N#n1m"dikam"nt#sa
1 M"n$aga higi"nitas diri
1 0#nsul k" d#kt"r gigi
1 S"g"ra k#ntr#l $ika k"luhan &"rtam&ah &"rat
:. R"n2ana tindakan
1 Miring#t#mi atau tim)an#)lasti tu&" 3 $ika d"ngan )"m&"rian anti&i#tik tidak
t"rda)at )"r&aikan4
1 T#nsil"kt#mi
5. P"!n"sis
. Du# ad 5itam : ad &#nam
2. Du# ad 7un2ti#nam : ad &#nam
6