Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL /TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
Alamat
Jabatan

: ................................................
: ................................................
: ................................................

Dalam Kedudukan saya selaku Pimpinan dari ........................................... yang beralamat


di ................................................. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
saya benar benar bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI.
Apabila dikemudian hari bahwa pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

........................., ..................................
PT/CV. .........................................

................................................
.......................