Anda di halaman 1dari 12

REFLEKSI KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK



Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung










Pembimbing :
dr. Pujiati Abbas, Sp.A


disusun oleh:
Cordila Elmadhani
01.207.5461


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita : An. J
Umur/ tanggal lahir : 7 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pendidikan : SD
Alamat : Rowosari, Tembalang
Nama Ayah : Bp. A
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMU
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Rowosari, Tembalang
Nama Ibu : Ibu. S
Umur : 25 tahun
Pendidikan :SMU
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :Rowosari, Tembalang

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 9 Maret 2013
pukul 14.00 WIB di ruang ITH lantai 3 Anak dan didukung dengan catatan medis.

KELUHAN UTAMA
Demam



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3 hari panas, panas tinggi mendadak terus menerus, minggigil (-), kejang (-) sudah
minum obat turun panas, panas turun tetapi panas panas naik lagi, badan lemas(+)
batuk (-), pilek (-), pusing (+), mual (+), muntah (-), mimisan (-), bintik merah
dikulit (+), gusi berdarah (-), sesak nafas (-), nyeri perut (+), makan dan minum
kurang dari biasanya, BAB (+) Normal, BAK (+) Normal, nyeri saat berkemih (-).
Sebelumnya pasien sudah dibawa ke puskesmas dan dilakukan pemeriksaan
laboratorium dengan hasil trombosit kurang dari normal kemudian oleh puskesmas
dirujuk ke Rumah Sakit Sultan Agung.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Penyakit lain yang pernah diderita anak
Faringitis : disangkal Enteritis : disangkal
Bronkitis : disangkal Disentri basiler : disangkal
Pneumonia : disangkal Disentri amoeba : disangkal
Morbili : disangkal Thyp. Abdominalis : disangkal
Pertusis : disangkal Cacingan : disangkal
Varicella : disangkal Operasi : disangkal
Difteri : disangkal Trauma : disangkal
Malaria : disangkal Reaksi obat/ alergi : disangkal
Polio : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga tidak ada yang sakit seprti ini, tetapi tetangga ada yang di opname karena
menderita DBD

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Ayah bekerja sebagai buruh mebel penghasilan sebulan Rp 1.000.000,00 ibu sebagai
ibu rumah tangga. Berobat dengan fasilitas jamkemas.
Kesan ekonomi: kurang.

C. DATA KHUSUS
1. Riwayat kehamilan
Riwayat ibu menderita kencing manis, asma, tekanan darah tinggi, penyakit jantung
sebelum hamil disangkal.
Riwayat ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat
proses persalinan disangkal.
Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual selama istrinya hamil dan sebelum
hamil disangkal.
Riwayat ibu mengidap penyakit kuning sebelum hamil, selama masa kehamilan dan
melahirkan disangkal.
Riwayat ibu dan anggota keluarga lain yg mengidap batuk-batuk kronis lebih dari 3
minggu dan mendapat pengobatan paru selama 6 bln dan membuat kencing berwarna
merah disangkal.
Ibu memeriksakan kehamilan di bidan secara teratur, sejak mengetahui kehamilan
hingga usia kehamilan kurang lebih 38 minggu. Pemeriksaan dilakukan 1x sebulan
dan mendapat imunisasi tetanus toksoid 1x. Tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil
disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Obat-obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.

2. Riwayat kelahiran
Lahir spontan, aterm (40 minggu), dengan dibantu bidan, Berat Badan 3400
gram, Pajang Badan 50 cm, langsung menangis dan kemerahan

3. Riwayat Makan Minum
Minum ASI sampai usia 2 tahun. Makanan pendamping ASI (Nestle) mulai usia
6 bulan. Umur 1 tahun di berikan makanan keluarga ( nasi, sayur, telur, tempe/
tahu) buah jarang diberikan. Makan 3 X sehari, porsi piring sedang.
Kesan: Kualitas dan kuantitas cukup.






4. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang
No Imunisasi Berapa Kali Umur
1. BCG 1x 1 bulan
2. DPT 3x 2,4,6 bulan
3. Polio 5x 0,2,4,6,18 bulan
4. Hepatitis B 3x 0,1,6 bulan
5. Campak 1x 9 bulan

Kesan imunisasi: lengkap
5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Riwayat Perkembangan: Senyum (usia 1 bulan), miring (usia 3 bulan),
tengkurap (usia 4 bulan), duduk (usia 6 bulan), merangkak (usia 8 bulan),
berdiri (usia 12 bulan), berjalan (usia 13 bulan).
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Umur
6. Riwayat KB Orang Tua
Ibu memakai KB suntik 3 bulan
Pemeriksaan Status Gizi (Z score):
Diketahui:
Umur : 7 tahun (84 bulan)
BB : 22 kg
TB : 123 cm

WAZ = BB/U = (22- 22,9 ) = 0,33 (Normal)
2,7
HAZ = TB/U = (123- 121,7) = 0,25 (Normal)
5,1
WHZ = BB/TB = (22-36,9) = -1,82 (Normal)
3,9
Kesan : Gizi Baik


D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 9 Maret 2013 jam 14.00 WIB
Umur : 7 tahun (84 bulan)
Berat badan : 22 kg
Panjang badan : 123 cm
Suhu badan : 38C (axilla)
Nadi : 108 kali/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, teraba
kuat
Tekanan Darah: 100/70 mmHg
Frekuensi nafas: 24 kali/menit

KESAN UMUM
Keadaan Umum: Composmentis,tampak lemas, dan gizi baik,tidak sesak.

Keadaan Tubuh :
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kepala : mesocephale, ubun-ubun besar, menutup
Kulit : tidak sianosis, Ptechie (+), Turgor baik
Mata : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (-), epistaksis (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), sianotik (-), tonsil membesar (-), bibir
kering (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Tenggorokan : hiperemis (-),

Thorax
Paru-paru :
Inspeksi :Statis : Hemithorax dextra sama dengan sinistra
Dinamis : Hemithorax dextra sama dengan sinistra,
Auskultasi : SD Vesikuler, Wheezing (-),Ronkhi (-)
Palpasi : Strem femitus dextra dan sinistra simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru


Jantung:
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Perkusi :
Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas pinggang : SIC III linea parasternal sinistra
Batas kanan bawah : SIC V linea sternalis dextra
Batas kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra
Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal.
Palpasi : Iktus tak teraba, Thril (-)
Auskultasi :
Frekuensi : 100x/menit
Irama : Reguler
Bunyi Jantung :BJ I dan BJ II normal reguler
Bising : (-)
Perut
Inspeksi : bentuk datar, simetris
Auskultasi : peristaltik (+), Normal
Perkusi : tyimpani
Palpasi : nyeri tekan(+) pada regio epigastrium, hipochondrium kanan, dan
lumbal kanan
Hepar: konsistensi kenyal, tidak ada pembesaran, nyeri tekan, tepi tajam,
permukaan rata
Lien : tidak teraba
Alat kelamin : laki-laki, tidak ada kelainan

Anggota Gerak : Atas (ka/ki) Bawah (ka/ki)
Capilary refill : < 2 < 2
Akral dingin : -/- -/-
R. Fisiologis : +/+ +/+
R. Patologis : -/- -/-

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium saat di puskesmas tanggal 9 Maret 2013:
DARAH
Hb : 12,2 gr/dl
Hematokrit : 34,7 gr/dl
Leukosit : 2,3 ribu/uL (L)
Eritrosit : 4,50 juta/uL
Trombosit : 92 ribu/uL (L)
Eosinofil% : 0,0 % (L)
Basofil% : 0,0 %
Neutrofil% :74,8% (H)
Limfosit% :22,2% (L)
Monosit% : 3,0%
MCV :77,1fl (L)
MCH : 27,1 pg
MCHC : 35,2 g/dl
LED 1 : 14 mm/jam
LED 2 : 31 mm/jam
Golongan darah : O/Positif

Pemeriksaan laboratorium saat di puskesmas tanggal 10 Maret 2013:
DARAH
Hb : 12,6 gr/dl
Hematokrit : 36,2 gr/dl
Leukosit : 2,37 ribu/uL
Trombosit : 72 ribu/uL
IMUNOSEROLOGI
Widal
Salmonela thypi O : Negatif
Sal. Parathyphi AO : Negatif
Sal. Parathyphi BO : Negatif
Sal. Parathyphi CO : Negatif
Salmonela thyphi H : Negatif
Sal. Parathyphi AH : Negatif
Sal. Parathyphi BH : Negatif
Sal. Parathyphi CH : Negatif
Pemeriksaan laboratorium saat di RSISA tanggal 11 Maret 2013:
DARAH
Hb : 12,5 gr/dl
Hematokrit : 37,5 gr/dl
Leukosit : 3,7 ribu/uL
Trombosit : 74 ribu/uL
Pemeriksaan laboratorium saat di RSISA tanggal 12 Maret 2013:
DARAH
Hb :12,2 gr/dl
Hematokrit : 36,2 gr/dl
Leukosit : 5,28 ribu/uL
Trombosit : 97 ribu/uL

ASSESMENT :
1. Febris Akut
2. Gizi Baik

1. Assesment : Febris Akut
DD : Demam Cikungunya
Demam Dengue
Demam Berdarah Dengue Grade I
Demam Berdarah Dengue Grade II
Initial Plans:
Assessment: Demam Berdarah Dengue Grade II
IPDx : S : -
O : px. Darah tepi, foto thorax (AP-RLD), px. Elektrolit, uji
serologi, isolasi virus.
IP Rx : Infus RL
Antipiretik bila panas Parasetamol 10 15 mg /KgBB/kali
pemberian
Cairan:
Kebutuhan cairan BB 22 kg
larutan isotonik Infus ringer laktat/asetat
Kebutuhan cairan:
Berat Badan < 15 kg : 7 ml/kgBB/ Jam
Berat Badan 15-40 kg: 5 ml/kgBB/ Jam
Berat Badan > 40 kg: 3 ml/kgBB/ Jam

5 x 22 = 110 ml/kgBB/Jam
110 ml/kgBB/ Jam: 4= 28 tpm

IP Mx : - Tanda Vital
- Check Darah Rutin setiap 4-6 jam (hematokrit, trombosit, Hb)
hemodinamik (kesadaran, akral dingin, sianosis, capp refil,
lingkar perut)
- diuresis tiap 4-6 jam
- perdarahan
- tanda-tanda syock
- input cairan
IP Ex : Tirah baring
Minum obat teratur
Banyak minum 1-2 liter per hari
Makan makanan yang bergizi
Jika kaki-tangan dingin, keluar tanda-tanda perdarahan lapor
perawat
Di rumah :
- Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak
turun, segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
- Proteksi diri dengan tidur menggunakan kelambu.
- Melakukan 3 M
o Menguras tempat penampungan air dan bak mandi
o Menutup tempat- tempat penampungan air
o Mengubur barang- barang yang dapat menampung air
Fogging
Abatisasi
2. Assesment : Gizi Baik
DD : Gizi buruk
Gizi kurang
Gizi baik
Initial Plans:
Assessment: Gizi Baik
IPDx : S : Kualitas dan kuantitas makan sehari-hari
O : -
IP Rx : Kebutuhan kalori umur 7 tahun, BB 22 kg
Kebutuhan kalori
10 Kg I x 100 = 1000 kkal
10 Kg II x 50 = 500 kkal
2 Kg x 20 = 40 kkal
Jumlah = 1540 kkal/ hari
Yang terdiri dari :
- Karbohidrat: 60% x 1540 = 924 kkal
- Lemak : 40% x 1540 = 616 kkal
- Protein : 10% x 1540 = 154 kkal


IP Mx : - Penimbangan BB secara rutin dan teratur
- Pengukuran TB setiap bulan
IP Ex : Makan teratur
Asupan makanan yang bergizi seimbang
Jangan mengkonsumsi makanan di sembarang tempat
Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Olah raga yang teratur
Menimbang berat badan secara rutin