Keefektifan Imunoterapi sublingual dibandingkan subkutan

Imunoterapi Injeksi pada pasien alergi

Meskipun secara umum diterima bahwa subkutan Injeksi Imunoterapi (SCIT)
dan imunoterapi sublingual (SLIT) keduanya berkhasiat, belum ada sejumlah besar
informasi mengenai kemanjuran komparatif mereka. Dalam tulisan ini, kami
melakukan peninjauan bagan retrospektif dan hasil pengobatan dibandingkan pada
dua kelompok pasien (baik dengan alergi hidung dengan atau tanpa asma) yang
diperlakukan baik dengan SCIT atau SLIT. Kedua modalitas pengobatan yang
ditemukan kemanjuran serupa.
1. Pendahuluan
Penyakit alergi merupakan masalah yang semakin lazim mempengaruhi
hingga sepertiga dari populasi umum di negara-negara industri. Imunoterapi adalah
modalitas pengobatan yang dapat memodifikasi respon imunologi dari penderita
alergi sehingga individu yang terkena akan berhenti bereaksi terhadap alergen yang
terlibat. Imunoterapi diindikasikan untuk pengobatan rhinitis alergi (AR) dan asma
[1], dan dapat mencegah perkembangan asma pada pasien dengan AR [1, 2].
Imunoterapi dapat diberikan oleh rute yang berbeda antara yang kita temukan
vaksin injeksi dan oral. Vaksin Inject-bisa mengacu pada klasik injeksi subkutan
imunoterapi (SCIT) biasanya dikenal sebagai "suntikan alergi." Vaksin oral
immunotherapy merujuk pada sublingual (SLIT) di mana alergen diberikan sebagai
tetes ke daerah sublin-Gual meskipun vaksin oral jangka mungkin juga termasuk
tablet alergi [3].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efektivitas hasil
pengobatan pada pasien dengan alergi hidung, dengan atau tanpa asma, yang
diperlakukan dengan salah satu atau yang lain dari dua modalitas pengobatan: SCIT
atau SLIT.
Ada tubuh tebal bukti ilmiah yang membuktikan bahwa kedua modalitas
pengobatan yang berkhasiat untuk pengelolaan kondisi alergi tetapi masalah dua
modalitas tersebut memiliki efek yang sama belum sepenuhnya ditangani. Sebuah
tinjauan literatur menunjukkan hanya beberapa artikel yang secara langsung
mengatasi masalah ini [4-10]. Dalam lima dari laporan ini [5-9] SCIT dan SLIT yang
ditemukan sama-sama efektif. Dalam satu laporan [4] SCIT yang ditemukan memiliki
hasil yang lebih baik, dan satu laporan [10] menemukan keduanya sama-sama efektif
untuk pasien AR tapi scit lebih efektif untuk pasien asma. Dalam pengalaman kita
sendiri, SLIT dan SCIT tampaknya keberhasilan serupa [11] Dalam laporan ini
kemanjuran satu akan dibandingkan terhadap yang lain.
SCIT adalah modalitas pengobatan mapan yang telah berhasil digunakan
selama beberapa dekade dan ditoleransi dengan cukup baik. Kadang-kadang pasien
dapat mengembangkan reaksi parah yang sangat jarang dapat menyebabkan kematian
[12].
SLIT juga merupakan modalitas pengobatan yang sangat tua (deskripsi paling
awal adalah dari tahun 1900) dan belum, sementara umum digunakan di Eropa, masih
belum mapan di Amerika Serikat [13]. Selama 20 tahun terakhir komunitas medis
Eropa menghasilkan sejumlah besar bukti berkualitas tinggi menunjukkan bahwa
SLIT lebih aman daripada SCIT [14, 15]. Sementara tidak ada satu kasus kematian
yang pernah dilaporkan dengan SLIT [12, 16] ini tidak terjadi dengan SCIT [17, 18].
SLIT sangat aman dan mudah untuk mengelola bahwa pasien mengobati sendiri di
rumah [19].
2. Metode
Penelitian ini merupakan retrospektif, berturut-turut review grafik pasien
alergi diperlakukan oleh penulis di kantor pribadinya. Grafik pasien aktif secara abjad
terakhir untuk menentukan kelayakan. Kriteria inklusi adalah sebagai berikut: pasien
dari segala usia dengan alergi hidung dengan atau tanpa asma yang dirawat dengan
imunoterapi untuk setidaknya selama 6 bulan dan memiliki setidaknya 2 evaluasi
lengkap. Sebuah evaluasi lengkap menyiratkan skor gejala, evaluasi penggunaan obat,
dan penentuan nilai peak flow meter (PFM). Evaluasi ini dilakukan setiap 3-6 bulan
sebagai kemajuan pengobatan. Karena evaluasi tergantung pada kerjasama pasien
tidak semua pasien memiliki jumlah yang sama evaluasi, tetapi setiap pasien yang
dianggap kandidat harus memiliki 2 evaluasi sebagai minimum. Kami
membandingkan evaluasi pertama (pretreatment) dan evaluasi terakhir pasien baru
saja pada saat inklusi untuk penelitian. Ini dianggap pretreatment dan pasca perawatan
evaluasi. Gejala-gejala dalam evaluasi pretreatment dan jumlah obat pasien
mengambil pada waktu itu mencerminkan bagaimana pasien lakukan tanpa
pengobatan imunoterapi.
Pertimbangan Etis. Privasi subyek 'dihormati dengan mengumpulkan dan
merekam data sedemikian rupa bahwa subjek tidak bisa diidentifikasi, langsung atau
tidak langsung, melalui pengidentifikasi terkait dengan subjek. Dengan kata lain,
kerahasiaan pasien akan dilindungi dengan memasukkan data dalam spreadsheet
sederhana dengan pengidentifikasi nonspesifik karena tidak ada pasien. 1, pasien no.
2, dan sebagainya dengan refiling berikutnya grafik pasien, sesuai prosedur yang
biasa. Isi dari spread sheet menjadi anonim dan siap untuk analisis statistik.
2.1. Keputusan Menggunakan SCIT atau SLIT. Setelah berdiskusi dengan pasien
tentang alergi mereka dan memberi nasihat tentang manuver modifikasi environmen-
tal diskusi tentang pilihan pengobatan termasuk imunoterapi berikut. Dalam SCIT
kantor kami atau SLIT yang digunakan untuk mengobati pasien dengan alergi
pernafasan dengan atau tanpa keterlibatan bronkus. Keputusan untuk menggunakan
satu atau yang lain kadang-kadang dibuat oleh pasien, kadang-kadang disarankan oleh
dokter yang merawat. Ekonomis pertimbangan-pertimbangan, yang tinggal jauh dari
kantor, jadwal sibuk, atau "fobia jarum," adalah contoh ketika pasien mungkin
memilih SLIT. Memiliki asma yang parah, menjadi pasien yang sangat muda atau
mengalami masalah medis yang mungkin membuat administrasi SCIT berisiko adalah
contoh mengapa dokter yang merawat akan menyarankan SLIT.
2.2. Pengujian dan Administrasi Pengobatan. Semua pasien yang diuji dengan
menggunakan tes kulit intradermal pengenceran lima kali lipat (IDT) seperti yang
diajarkan oleh AAOA [20, 21]. Tes meliputi beberapa panel: debu, bulu, epidermals,
jamur, dan serbuk sari untuk wilayah geografis kita (Tabel 1).
Antigen Standar yang digunakan untuk pengujian dan mengobati-pemerintah setiap
kali ini yang tersedia, jika tidak weight/vol- ekstrak antigen ume digunakan [22].
Setelah mengidentifikasi antigen minimal reaktif konsentrasi (berarti wheal reaktif
pertama) untuk masing-masing alergen reaktif pasien, SCIT botol atau botol SLIT
dirumuskan termasuk semua hasil positif (alergen reaktif dalam tes intradermal)
dalam campuran pengobatan. Pasien SCIT diperlakukan sesuai dengan pedoman
AAOA [21, 23]. Pasien pada SLIT diperlakukan sesuai dengan protokol diterbitkan
sebelumnya [11] di mana dosis secara perlahan maju dari 1 tetes per hari menjadi 5
tetes per hari sampai mencapai paling
campuran terkonsentrasi dalam botol SLIT. Formulasi adalah sama untuk kedua
vaksin injeksi dan oral.
2.3. Jumlah Antigen Disampaikan. Sedangkan konsentrasi antigen adalah persis sama
untuk kedua SCIT dan SLIT tapi SLIT yang diberikan setiap hari [11], pasien SLIT
akan menerima jumlah yang lebih besar antigen setiap minggu dibandingkan mereka
yang diobati dengan SCIT. Para botol suntik dicampur dengan volume 5.0mL. Botol
SLIT dicampur dengan 7.5ml. Jika kita mempertimbangkan alergen tunggal,
misalnya, Dermatophagoides pteronyssinus (DP), standar tungau debu DP memiliki
konsentrasi 10.000 AU / mL mengandung 68 mcg / mL Der p 1 dan 71 mcg / mL Der
p 2 antigen [ 22]. Jika konsentrasi antigen minimal reaktif terjadi pada pengenceran
no. 3 dan dosis maju sampai pencampuran botol dari konsentrat pabrikan, dosis
kumulatif pasien ini akan menerima mingguan melalui SCIT akan 200 AU per
minggu, sementara pasien dirawat oleh SLIT akan menerima 464AU per minggu [11].
Seperti disebutkan sebelumnya, konsentrasi alergen awal di kedua SCIT dan SLIT
adalah sama: 80 AU / mL seperti dalam kedua keadaan ekstrak (dengan 10.000 AU /
mL) akan terdilusi 125 kali. Setelah satu tahun pengobatan pasien pada SCIT akan
menerima 9680AU dan pasien dirawat oleh SLIT akan menerima 21.149 AU atau
2,18 kali lebih alergen [11].
2.4. Contoh Perbandingan mengacu pada alergen Reaktivitas. Sebuah uji chi-square
diterapkan untuk alergen berikut: tungau debu, kucing, kecoa, jamur, serbuk sari
pohon, rumput-serbuk sari, dan gulma serbuk sari untuk kedua kelompok, SCIT dan
SLIT.
2.5. Diagnosis Asma. Diagnosis asma didasarkan pada adanya batuk berulang, sesak
dada, SOB, atau wheezing [24], memiliki spirometri konsisten dengan aliran udara
ob-konstruksi atau memiliki gejala menanggapi administrasi trasi dari short-acting
broncho- agonis (SABA).
2.6. Scoring. Tercatat gejala termasuk pilek, bersin, hidung tersumbat, mata gatal,
telinga gatal, batuk, sesak, dan mengi. Ini diberi skor sesuai dengan metode Fell ini
[25] dengan analog numerik dari 0 sampai 3 sebagai berikut:
0 = gejala tidak hadir, 1 = gejala ringan,
2 = gejala sedang, 3 = gejala parah.
Penggunaan obat juga dievaluasi pada skala numerik yang sama sebagai berikut:
0 = obat tidak digunakan,
1 = obat yang digunakan sekali seminggu atau kurang, 2 = obat yang digunakan 2-3
kali per minggu,
3 = obat yang digunakan 4 kali atau lebih per minggu.
Obat yang umum dikelompokkan sebagai pil alergi, steroid dalam-tranasal (INSs),
dan short-acting broncho-agonis (Sabas) dalam kasus pasien asma.
Nilai penentuan PFM digunakan sebagai parameter yang akan direkam pada
pertemuan masing-masing pasien.
3. Hasil
Sembilan puluh tiga grafik memenuhi kriteria inklusi, 50 pada SCIT dan 43 di
SLIT. Di antara 50 pasien pada SCIT, 20 (40%) adalah laki-laki, 30 (60%) perempuan
mulai usia 2,33-75 tahun (rata-rata 45 17,8 SD). Hal ini dibandingkan dengan 43
pasien SLIT di antaranya 21 (49%) adalah laki-laki, 22 (51%) perempuan mulai usia
1,66-75 tahun (rata-rata 35 20,8 SD). Tidak ada perbedaan statistik antara kedua
kelompok demografi. Analisis kovarians untuk variabel dependen yang pra
signifikan / posttreatment dengan modalitas pengobatan efek interaksi diperoleh tidak
mengungkapkan jenis kelamin atau usia untuk memperhitungkan signifikan variabel
dependen varians, dengan kata lain hasilnya tidak terpengaruh oleh usia atau jenis
kelamin sehingga kedua kelompok dapat dianggap homogen. Kedua kelompok juga
dibandingkan mengacu pada hasil tes.
Sebuah uji chi-square diterapkan untuk alergen berikut: tungau debu, kucing,
kecoa, jamur, serbuk sari pohon, rumput-serbuk sari, dan gulma-serbuk sari. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan statistik antara kedua kelompok
(pada P <0,05), sehingga reaktivitas mereka terhadap alergen kedua kelompok juga
dapat dianggap homogen.
Ada 3 anak <12 tahun pada SCIT (rata-rata 7,8 tahun) dibandingkan 11 pada
SLIT (rata-rata 6,9 tahun). Sepuluh (20%) pasien SCIT menderita asma versus 12
(28%) pada SLIT. Dengan demikian persentase lebih besar dari penderita asma (12/22
atau 55%) dan anak-anak lebih di bawah usia 12 tahun (11/14 atau 79%) berada di
SLIT. Panjang pengobatan untuk kelompok SCIT adalah 12-86 (rata-rata 31 18,7
SD) bulan dan untuk kelompok SLIT adalah 10 hingga 32 (rata-rata 19 6,3 SD)
bulan.
Untuk semua pasien rata-rata pra-dan pasca-perawatan untuk setiap gejala,
penggunaan obat, dan nilai PF yang secara statistik dibandingkan melalui penggunaan
analisis ukuran berulang varians (ANOVA). Hasil untuk modalitas pengobatan dua
(SCIT terhadap SLIT) juga dibandingkan dengan menggunakan antara subyek-faktor
ANOVA (Tabel 2). Analisis yang sama telah diselesaikan untuk penggunaan obat
(Tabel 3). Untuk evaluasi PF pra-dan pasca perawatan nilai dibandingkan (Tabel 4).
3.1. Hasil gejala. Pada Tabel 2 rata-rata nilai untuk setiap skor gejala sebelum
pengobatan dan pada saat pengumpulan data ditunjukkan untuk kedua modalitas
pengobatan. Hasil uji signifikansi ditampilkan untuk setiap gejala dalam setiap
modalitas pengobatan (uji-t berpasangan). Terakhir, hasil analisis statistik
membandingkan perbaikan gejala dengan satu atau modalitas pengobatan lainnya
ditampilkan.
Semua gejala mengalami perbaikan yang signifikan dengan kedua modalitas
pengobatan. Sesak napas dan mengi memiliki perbaikan yang signifikan pada P <0,05
untuk kedua modalitas pengobatan. Gejala-gejala yang tersisa memiliki signifikan im-
provement pada P <0.001 untuk kedua modalitas pengobatan.
Mengi dan batuk adalah satu-satunya skor gejala yang tampaknya merespon
lebih baik baik untuk SCIT (batuk sedikit lebih baik, P = 0,037) atau SLIT (mengi
sedikit lebih baik, P = 0,024), meskipun kedua gejala meningkat secara signifikan
terlepas dari modalitas pengobatan. Untuk sisa gejala-gejala tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kedua modalitas mengobati-pemerintah.
3.2. Hasil Penggunaan Obat. Kedua SCIT dan SLIT disediakan pengurangan sama
signifikan dalam penggunaan obat-obatan (P <0,001) termasuk pil alergi, INS, dan,
sedikit lebih rendah namun masih signifikan derajat, SABA (Tabel 3) tapi tanpa ada
perbedaan yang signifikan antara kedua modalitas pengobatan.
3.3. Hasil Perubahan Nilai PFM. Nilai PFM sebelum perlakuan dan pada saat
evaluasi pasien terakhir ditunjukkan pada Tabel 4. Kedua modalitas pengobatan
sama-sama efektif dalam mencapai peningkatan yang signifikan dalam nilai PF (P
<0,001) tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua modalitas
pengobatan.
4. Diskusi
Tulisan ini merupakan review grafik retrospektif dan dengan demikian tidak
ketegasan dari studi prospektif acak dengan kelompok kontrol plasebo yang sangat
sulit untuk dilakukan dalam pengaturan kantor pribadi. Sementara analisis kovarians
berguna, itu bukan solusi sempurna. Sebuah studi berskala besar di masa depan harus
direncanakan untuk mencakup karakteristik desain di atas.
Kami mengamati bahwa pasien biasanya datang ke kantor sudah
menggunakan satu atau lebih obat alergi. Penelitian ini, seperti orang lain,
menunjukkan bahwa imunoterapi, apakah SCIT atau SLIT, akan menyebabkan
pengurangan penggunaan obat untuk AR dan / atau asma. Itu bukan tujuan tulisan ini
untuk mengevaluasi pengaruh obat pada gejala alergi melainkan untuk
membandingkan efek SCIT dibandingkan SLIT pada penggunaan medica-tion. Kedua
modalitas pengobatan mengakibatkan pengurangan antihistamin, steroid inhalasi
nasal, dan Saba.
Sedikit ketidakseimbangan dalam karakteristik demografi antara kelompok
pada SCIT dibandingkan SLIT tidak secara statistik signifikan dan tidak
mempengaruhi hasil statistik. Alasan mengapa ada lebih banyak pasien muda dan
pasien asma lebih dalam kelompok SLIT dapat dijelaskan oleh fakta bahwa SLIT
lebih aman dan lebih mudah untuk mengelola oleh karena itu disarankan lebih sering
untuk ini sulit-untuk-mengelola pasien. Memang kita akan diharapkan perbedaan
yang jauh lebih pro-nounced, namun sedikit dari yang diharapkan memilih SLIT
karena tidak ditanggung oleh asuransi.
Pasien SCIT telah dirawat untuk jangka waktu yang lebih lama karena SLIT
ditambahkan ke latihan kita lambat SCIT. Peningkatan penderita asma gejala mengi
dan SOB dan penurunan penggunaan SABA yang signifikan pada P belum <0,05
karena ukuran sampel ini tidak sekuat perbaikan gejala atau obat lain yang memiliki
peningkatan pada tingkat P <0,001.
Keuntungan bagi SCIT dalam mengobati batuk adalah nyata, tetapi ukuran
efek (eta-squared) hanya 0,025, artinya hanya menyumbang 2,5% dari varians dalam
pra-versus perbedaan posttreatment, yang tidak banyak. Oleh karena itu, dapat
disimpulkan bahwa SCIT dan SLIT menunjukkan kemanjuran yang serupa.
Keuntungan dari SLIT dalam mengobati mengi mungkin telah dipengaruhi oleh
prasangka kita sendiri menyarankan penggunaan SLIT untuk pasien asth-matic
sebagai modalitas pengobatan yang lebih aman. Oleh karena itu lebih mungkin bahwa
pasien dengan skor gejala yang lebih tinggi hadir pada kelompok SLIT.
Temuan kami menunjukkan bahwa SLIT tidak hanya efektif dalam
mengendalikan gejala pada pasien alergi hidung dengan atau tanpa asma, menurunkan
penggunaan obat sedemikian pa-tients, dan dalam meningkatkan parameter fungsi
paru, tetapi juga muncul SLIT yang seefektif SCIT
Temuan ini sesuai dengan yang dipublikasikan dalam literatur Eropa [26, 27]
tetapi tentu ini pra-sentation tidak memiliki validitas ilmiah laporan lainnya [9] yang
menyajikan prospektif, acak, studi terkontrol, sehingga presentasi ini kami berharap
akan melayani sebagai stimulus untuk pusat dengan kemampuan untuk melakukan
studi tersebut untuk melanjutkan baris ini penelitian. Hal ini akan membantu FDA
untuk akhirnya mengenali SLIT sebagai efektif dan aman mengobati-ment modalitas.
Jika SLIT menjadi modalitas pengobatan yang disetujui FDA (dan mudah-mudahan)
diganti oleh asuransi perusahaan-Nies banyak pasien mungkin menerima
immunother-APY yang merupakan pengobatan yang mampu mengubah mekanisme
immunolog-ical bertanggung jawab atas perkembangan kondisi alergi [28 ].
Nilai PFM untuk mengontrol asma harus diambil sebagai pedoman hanya
karena fungsi paru-paru diperkirakan memiliki derajat yang tinggi variabilitas dengan
perbedaan yang signifikan dalam nilai PF sesuai dengan ada atau tidak dari penyakit
paru-paru, merokok, usia, jenis kelamin, dan bahkan lingkungan sosial pasien [ 29-
31].
Memiliki keuntungan dari memberikan hasil yang cepat, dan membutuhkan
sedikit pelatihan (dari pasien maupun dari staf teknis), perangkat PFM ini berguna
untuk memantau perkembangan selama imunoterapi [32]. Hal ini paling berguna
ketika perubahan nilai PF dibandingkan dengan nilai awal setiap pasien, tercatat pada
saat memulai pengobatan [32]. Untuk tujuan ini perbaikan individu studi dengan
terapi tidak dilaporkan, melainkan kecenderungan keseluruhan, sehingga penggunaan
PFM memberikan indikator bruto perubahan.
Imunoterapi diberikan selama jangka waktu yang panjang. Beberapa pasien
kami adalah anak-anak, dan diharapkan mereka tumbuh selama pengobatan. Tentu
saja menggunakan PFM sebagai alat untuk menentukan perbaikan dalam fungsi paru
menambah ketidakpastian apakah peningkatan nilai PF berhubungan dengan
perbaikan klinis atau pertumbuhan pa-tient selama pengobatan. Dalam penelitian ini
jumlah pasien muda itu tidak besar. Di sisi lain, kita memiliki setan-didemonstrasikan
bahwa nilai PF pada pasien yang diobati oleh immunother-APY meningkat tanpa
memandang usia atau kondisi asma [32].
Dalam pengalaman kami, penggunaan SLIT dengan beberapa antigen telah
memungkinkan kita untuk mengobati pasien yang seharusnya belum menerima
imunoterapi, atau akan tidak terus menerima immunotherapy, seperti pasien asma
dengan asma tidak terkontrol, pasien yang mengalami reaksi yang parah lengan,
sangat pasien muda kepada siapa sulit untuk mengelola gambar atau pasien yang
jadwal mencegah mereka dari menjadi compliant.
5. Kesimpulan
Hasil ini menunjukkan bahwa SCIT dan SLIT menunjukkan kemanjuran yang
serupa. SLIT obyektif meningkatkan skor gejala asma dan AR sekaligus mengurangi
penggunaan obat obat alergi dan Saba.
Mengingat peningkatan risiko dan kesulitan dalam merawat pasien asth-matic
dan muda, hasil ini akan menunjukkan SLIT yang harus dipertimbangkan sebagai
modalitas pengobatan utama untuk pasien ini, mengingat SCIT hanya untuk
kegagalan pengobatan.
Hasil penelitian ini sesuai dengan literatur Euro-pean dan karena itu akan
mendukung masuknya SLIT dalam pengelolaan rutin penyakit alergi.
Ucapan Terima Kasih
Analisis statistik dilakukan oleh Jeffrey S. Kane, Ph.D., Layanan Statistik
Profesional. Ulasan analisis statistik sebelumnya dan analisis "Contoh perbandingan
mengacu pada reaktivitas alergen" dilakukan oleh Yassir M. Samra, Ph.D., Asisten
Profesor Manajemen.