Halaman 1 dari 5 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121

Pontianak,

April 2014

Nomor Registrasi
: 46 / IV / II /ML
Lampiran
:Perihal
: Visum et Repertum Jenazah a/n Bayi X
. M YANI Als Pak Udak
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
-------- Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Sanggau Sektor Entikong Jalan Raya Malindo No. 03 Entikong Kalimantan Barat
78557, melalui suratnya tanggal 1 juli 2014 Nomor : VER / 05 / IV / 2014 / Sek Etk Perihal :
Permintaan Autopsi Mayat an. Bayi X yang ditanda tangani oleh IWAN SETIAWAN, SH, MH,
Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 71010005 Jabatan Kepala Kepolisian Sektor Entikong
Polrest Sanggau Kalimantan Barat, dan diterima hari Selasa tanggal 1 juli 2014, Jam 15.00 WIB,
maka dengan ini saya, dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.F, MHKes sebagai dokter Spesialis
Forensik yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Biddokkes
Polda Kalimantan Barat menerangkan bahwa pada hari Rabu tanggal 2 juli 2014, Jam 08.00
WIB, di Kamar Mayat Puskesmas Rawat Inap Entikong Kab Sanggau Kalimantanm Barat telah
melakukan pemeriksa luar jenazah yang dilanjutkan dengan pemeriksaan dalam jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas : -----------------------------------------------------------Nama
: Bayi X-----------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Perempun--------------------------------------------------------------------------------Umur
: --------------------------------------------------------------------------------------------Warganegara : --------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: --------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Berdasarkan surat permntaan tersebut di atas orang tersebut ditemukan meninggal dunia
di semak pinggir jalan baru patoka Dsn Entikong Kec Entikong Kab Sanggau Prov Kalimantan
Barat pada hari Selasa tanggal 1 juli 2014 sekira pukul 06.30 Wib ---------------------------------

-------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------Dari pemeriksaan yang dilakukan atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 5 halaman

A. ANAMNESA / Riwayat Singkat Kejadian : Berdasarkan keterangan yang diperoleh dari
pihak Polisi dan Keluarga bahwa korban ditemukan oleh warga telah
meninggal dengan posisi bareng terlentang di semak pinggir jalan baru
patoka Dusun Entikong Kecamatan Entikong Kabupaten Sanggau Provisi
Kalimantan Barat dan kemudian dibawa ke Puskesmas Entikong untuk
dilakukan pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah yang diduga akibat
mengalami luka di bagian kepala ---------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : -----------------------1. Identitas Umum Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : perempuan ----------------------------------------------------------------------------b. Berat badan : Sekitar tiga sampai empat kilogram. Kesan gizi baik-----------------------------c. Panjang badan : Lima puluh empat Sentimeter --------------------------------------------------d. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------e. Ciri rambut : berwarna hitam, lurus, jarang , panjang tiga sentimeter --------------------------f. Golongan darah : Tidak diperiksa--------------------------------------------------------------------g. Ciri ciri lain : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------1. Label : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------------2. Tutup/bungkus mayat : ----------------------------------------------------------------------------a) Terbungkus oleh dua kantong plastik hitam berukuran enam puluh sentimeter
kali tiga puluh delapan sentimeter.---------------------------------------------------------b) Terbungkus oleh satu kardus berwarna dasar coklat muda berukuran tiga
puluh enam sentimeter kali dua puluh tiga sentimeter kali delapan belas
sentimeter bertuliskan AIR MINUM PARAMOUNT berwarna dasar biru.---c) Terbungkus satu kain sarung berbahan dasar katun berwarna dasar hijau,
bermotif kotak-kotak, berwarna dasar hijau kehitaman berukuran dua ratus
sentimeter kali seratus sentimeter.----------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat : Tidak ada ------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat : Tidak ada--------------------------------------------------------------------------5. Benda disamping mayat : Tidak ada---------------------------------------------------------------C. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : ------1.

Suhu
rektal
mayat
:
Tidak
diukur
-------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat : Terdapat pada kedua tangan dan kedua kaki, sukar dilawan.-------------3. Lebam mayat : Terdapat pada punggung dan bokong berwarna biru kehitaman, tidak
hilang dengan penekanan.-----------------------------------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : ---------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh : ---------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Rambut berwarna hitam, lurus, jarang panjang tiga sentimeter-------.
o Wajah : ----------------------------------------------------------------------------------------------a. Dahi : terdapat daerah yang berwarna hitam kebiruan pada dahi kanan tiga
sentimeter dari garis pertengahan dengan nol koma enam sentimeter dibawah batas
tumbuh rambut depan, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, menonjol dan tidak
ditumbuhi rambut dengan ukuran enam kali sentimeter---------------------------------------

Halaman 3 dari 5 halaman

b.

Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------------o
Alis
mata
:
tidak
ada----------------------------------------------------------------------------o
Bulu mata : warna hitam, lurus, jarang, panjang nol koma
satu sentimeter-----------o
Kelopak mata : kelopak mata kanan tertutup, kelopak mata
kiri
terbuka
tiga
milimeter.----------------------------------------------------------------------------------------o
Selaput kelopak mata : kanan dan kiri pucat
-----------------------------------------------o
Selaput biji mata : Sulit dinilai karena proses pembusukan
-----------------------------o
Selaput bening mata : mata kanan dan kiri
keruh------------------------------------------o
Pupil
mata
:
tidak
dapat
dinilai
--------------------------------------------------------------o
Pelangi mata : mata kanan dan kiri berwarna
hitam----------------------------------------

c.Hidung : utuh, pesek, simetris -----------------------------------------------------------------o Lubang hidung : keluar cairan berwarna kemerahan---------------------------------------d.

Telinga
:
utuh,
simetris
dan
cuping
-----------------------------------------------------------o Lubang telinga : lubang telinga kanan tidak keluar cairan, dari lubang telinga kiri
keluar cairan berwarna kemerahan-----------------------------------------------------------e.

Mulut
ada---------------------------

: tertutup dan lidah tidak terjulur, gigi geligi tidak

b. Leher : terdapat sebuah luka terbuka tepi rata pada daerah leher empat sentimeter dibawah
dagu yang melintasi leher bagian depan mulai dari empat sentimeter dibawah lubang
telinga kiri sampai tiga sentimeter dibawah lubang telinga kanan ------------------------------c. Dada : terdapat sebuah luka terbuka pada daerah dada kiri empat sentimeter dari garis
pertengahan depan, dua koma lima sentimeter dibawah puting susu bentuk tidak
beraturan, tepi tidak rata dengan dasar tulang iga terdapat jembatan jaringan,
berukuran empat kali tiga koma lima sentimeter -----------------------------------------d. Bahu : ----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka
o Bahu kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka ----------------------------------------------e. Perut : terdapat sebuah luka terbuka pada daerah perut nol koma satu sentimeter diatas
pusat yang melintasi seluruh bagian perut dan pinggang mulai dari tepat pada garis
pertengahan depan tiga belas sentimeter dibawah puncak bahu kanan sampai tujuh
sentimeter dari garis pertengahan depan, enam sentimeter dibawah lipat ketiak kiri,
tepi rata dengan dasar tulang belakang, jika dirapatkan berbentuk garis sepanjang
delapan belas sentimeter---------------------------------------------------------------------f. Pinggang : Tidak ditemukan adanya luka luka ---------------------------------------------------

g. Daerah Ketiak : Tidak ditemukan adanya luka luka --------------------------------------------h. Punggung : Tidak ditemukan adanya luka luka -------------------------------------------------i. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka ---------------------------------------o Bokong kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka -------------------------------------------

Halaman 4 dari 5 halaman

j. Dubur : --------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak ditemukan adanya luka luka -------------------------------------o Liang dubur : Tidak ditemukan adanya luka luka ------------------------------------------k. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------o Kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka ---------------------------------------------o Kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka ------------------------------------------------o Anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------------------------o Kanan : Tidak ditemukan adanya luka luka --------------------------------------------o Kiri : Tidak ditemukan adanya luka luka -----------------------------------------------l.

Alat kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------------o Bibir besar: tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------o Bibir kecil: tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan -----------------------o Kelentit: tidak ditemukan adanya luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : ------------------------------ Rongga kepala : Kulit kepala bagian dalam bersih. Tulang tengkorak utuh. Selaput keras otak
utuh. Selaput lunak otak utuh. Otak besar menunjukkan gambaran lekuk otak yang biasa,
berwarna pucat, tidak terdapat perdarahan. Penampang otak besar tidak menunjukkan
kelainan. Otak kecil berwarna pucat, bilik otak kosong, batang otak tidak menunjukkan
perdarahan baik pada permukaan maupun penampangnya ----------------------------------------- Leher : Jaringan ikat bawah kulit leher tidak terdapat resapan. Pada otot leher kanan dan
kiri bagian depan sejajar atau tepat pada ruas tulang leher ke tiga terdapat resapan darah
dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter. Pembuluh darah utama kiri leher terputus
dengan tepi rata-------------------------------------------------------------------------------------------- Rongga dada : Jaringan lemak di bawah kulit berwarna kuning pucat, daerah dada setebal tiga
milimeter. Otot-otot berwarna putih pucat pada daerah dada setebal dua milimeter. Sekat
rongga dada kanan setinggi sela iga ke lima, kiri setinggi sela iga ke enam. Tulang dada utuh.
Pada tulang iga enam, tujuh delapan kiri depan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan,
tepat pada garis pertengahan depan terpotong dengan tepi rata sepanjang tiga sentimeter.
Dalam rongga dada kanan terdapat cairan berwarna kecoklatan. Dalam rongga dada kiri
berisi cairan berwarna kecoklatan. Kandung jantung tampak 1 jari diantara kedua paru tidak
berisi.-------------------------------------------------------------------------------------------------------- Jantung : Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna merah pucat, perabaan lunak,
lingkaran katup serambi kanan dua sentimeter, kiri dua koma dua sentimeter, pembuluh nadi
paru satu sentimeter, batang nadi satu sentimeter. Tebal otot bilik kanan nol koma lima

milimeter, bilik kiri nol koma tiga milimeter, pembuluh nadi jantung tidak tersumbat.
Dinding dan sekat jantung homogen. ---------

Paru : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Paru kanan tiga bagian, berwarna pucat, perabaan lunak, penampang berwarna pucat ---- Paru kiri dua bagian, berwarna pucat, perabaan lunak, penampang berwarna
pucat---------6. Rongga perut : ------------------------------------------------------------------------------------------- Selaput dinding perut berwarna kelabu. Otot dinding perut berwarna kelabu mengkilat.
Rongga perut kosong.------------------------------------------------------------------------------- Limpa : Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 5 dari 5 halaman

Hati : Tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------Kandung empedu: Tidak ada.-----------------------------------------------------------------Kelenjar liur perut : Tidak ada----------------------------------------------------------------Lambung : Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------Kelenjar anak ginjal kanan dan kiri : Tidak ada--------------------------------------------Pada ginjal kanan : Tidak ada ----------------------------------------------------------------Kandung kemih kosong, selaput lendir berwarna putih, tidak menunjukkan kelainan-

------------------------------------------------ KESIMPULAN : --------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah perempuan, umur kurang lebih dua puluh lima tahun,
panjang badan seratus lima puluh lima sentimeter, warna kulit kuning langsat, rambut pirang
berwarna merah kuning, lurus panjang sebahu, kesan gizi sedang. Dari pemeriksaan luar dan
dalam ditemukan adanya luka lecet di sekujur tubuh akibat kekerasan tumpul, ditemukan adanya
luka memar di kepala bagian belakang akibat kekerasan tumpul yang mengakibatkan patahnya
tulang kepala bagian belakang sehingga menimbulkan perdarahan pada selaput keras otak dan
selaput lunak otak yang mengakibatkan rusaknya otak sebab kematian adalah kekerasan tumpul
di kepala bagian belakang yang mengakibatkan luka memar terus mengakibatkan patahnya
tulang kepala bagian belakang sehingga menimbulkan perdarahan pada selaput keras otak dan
selaput lunak otak sehingga otak menjadi rusak -----------------------------------------------------------

----------------------------------------------------- PENUTUP : ---------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan -----------------------------------------------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr Edi Syahputra Hasibuan, SpKF, MHKes

No.Reg.STR : 33.1.1.607.2.11.062072