Anda di halaman 1dari 2

Pengajuan Penundaan Pembayaran

KepadaYth.
Pembantu Rektor 2
Universitas Brawijaya
Di Tempat
Yang bertandatangan di bawah ini, saya mahasiswa :
Nama Lengkap
: .....................................................................
No. Pendaftaran
: .....................................................................
Fakultas/Jurusan/Prodi
: .....................................................................
Alamat Asal
: .....................................................................
No Telepon/HP
: .....................................................................
Jalur Masuk
: .....................................................................
Biaya Studi
: SPP dan DBP
Sebutkan
: Rp................................................................... (Dirinci)
Bermaksud mengajukan penundaan pembayaran SPP dan DBP /SPFP *) untuk :
Semester
: ....... (...)
Biaya yang dapat kami bayarkan saat ini Sebesar : .................
Biaya yang akan kami lunasi selanjutnya sebesar : ................. pada 3 bulan selanjutnya
Alasan permohonan : .....................................................................
.....................................................................
Berikut saya lampirkan :
1. Slip Gaji Orang tua bapak/ibu/surat keterangan penghasilan
2. Foto copy Kartu Keluarga
3. Rincian Biaya SPP, DBP, dan SPFP
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pembantu Dekan II Fakultas ......

Malang, Juli 2012


Mahasiswa

Nama
NIP.

Nama
NIM.

Pengajuan Keringanan Pembayaran


KepadaYth.
Pembantu Rektor 2
Universitas Brawijaya
Di Tempat
Yang bertandatangan di bawah ini, saya mahasiswa :
Nama Lengkap
: .....................................................................
No. Pendaftaran
: .....................................................................
Fakultas/Jurusan/Prodi
: .....................................................................
Alamat asal
: .....................................................................
No Telepon/HP
: .....................................................................
Jalur Masuk
: .....................................................................
Biaya Studi
: SPP dan DBP
Sebutkan
: Rp................................................................... (Dirinci)
Bermaksud mengajukan keringanan pembayaran SPP dan SPFP
Alasan permohonan : .....................................................................
.....................................................................
Berikut saya lampirkan :
1. Slip Gaji Orang tua bapak/ibu/surat keterangan penghasilan
2. Foto copy KartuKeluarga
3. SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT/RW)
4. Foto copy slip pembayaran SPP dari Universias Brawijaya

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pembantu Dekan II Fakultas ......

Nama
NIP

Malang, Juli 2012


Mahasiswa

Nama
NIM

Anda mungkin juga menyukai