KepadaYth.
Pembantu Rektor 2
Universitas Brawijaya
Di Tempat
Yang bertandatangan di bawah ini, saya mahasiswa :
Nama Lengkap
: .....................................................................
No. Pendaftaran
: .....................................................................
Fakultas/Jurusan/Prodi
: .....................................................................
Alamat Asal
: .....................................................................
No Telepon/HP
: .....................................................................
Jalur Masuk
: .....................................................................
Biaya Studi
: SPP dan DBP
Sebutkan
: Rp................................................................... (Dirinci)
Bermaksud mengajukan penundaan pembayaran SPP dan DBP /SPFP *) untuk :
Semester
: ....... (...)
Biaya yang dapat kami bayarkan saat ini Sebesar : .................
Biaya yang akan kami lunasi selanjutnya sebesar : ................. pada 3 bulan selanjutnya
Alasan permohonan : .....................................................................
.....................................................................
Berikut saya lampirkan :
1. Slip Gaji Orang tua bapak/ibu/surat keterangan penghasilan
2. Foto copy Kartu Keluarga
3. Rincian Biaya SPP, DBP, dan SPFP
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Pembantu Dekan II Fakultas ......
Nama
NIP.
Nama
NIM.
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Pembantu Dekan II Fakultas ......
Nama
NIP
Nama
NIM