Anda di halaman 1dari 13

enyakit Graves merupakan bentuk tiroktoksikosis (hipertiroid) yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari-hari.

Dapat terjadi pada semua umur, sering ditemukan pada wanita dari pada pria. Tanda dan gejala penyakit Graves
yang paling mudah dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar
tiroid hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta disertai dermopati, meskipun jarang.(!,",#)
$atogenesis penyakit Graves sampai sejauh ini belum diketahui se%ara pasti. &amun demikian, diduga faktor genetik
dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme yang belum diketahui se%ara pasti meningkatnya risiko menderita
penyakit Graves. 'erdasarkan %iri-%iri penyakitnya, penyakit Graves dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun,
antara lain dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor T() (Thyrotropin (timulating )ormone - *e%eptor
+ntibody T()*-+b) dengan kadar bervariasi.(!,")
".! Definisi
$enyakit Graves (goiter difusa toksika) merupakan penyebab tersering hipertiroidisme adalah suatu penyakit otonium
yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip T() pada kelenjar tiroid. $enderita
penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan gejala tambahan khusus yaitu pembesaran
kelenjar tiroidstruma difus, oftamopati (eksoftalmus mata menonjol) dan kadang-kadang dengan dermopati.(!,,,-,.)
"." /tiologi
$enyakit Graves merupakan salah satu penyakit otoimun, dimana penyebabnya sampai sekarang belum diketahui
dengan pasti. $enyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana !-0 penderita mempunyai hubungan
keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang sama. (ekitar -10 dari keluarga penderita penyakit Graves,
ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahnya. $enyakit ini ditemukan - kali lebih banyak pada wanita
dibandingkan pria, dan dapat terjadi pada semua umur. +ngka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara "1 tahun
sampai ,1 tahun.(",.)
".# $atogenesis
$ada penyakit Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar tiroid
yang selanjutnya akan merangsang limfosit ' untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. +ntibodi yang
disintesis akan bereaksi dengan reseptor T() didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan
dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan T()-* antibody. +danya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi
yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. 2ekanisme otoimunitas merupakan faktor penting dalam
patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit Graves.
(ampai saat ini dikenal ada # otoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin (Tg), thyroidal pero3idase
(T$4) dan reseptor T() (T()-*). Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan '2 ., kiloDalton pada
permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan
kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit Graves.
(el-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin
(seperti interferon gamma) akan mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas 55 (2)6 kelas 55, seperti
D*,) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T.
Gambar ! 7 $atogenesis $enyakit Graves
8aktor genetik berperan penting dalam proses otoimun, antara lain )9+-': dan )9+-D*# pada ras ;aukasus, )9+-
'w,. dan )9+-'- pada ras 6ina dan )9+-'!< pada orang kulit hitam. 8aktor lingkungan juga ikut berperan dalam
patogenesis penyakit tiroid otoimun seperti penyakit Graves. =irus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan
merangsang ekspresi D*, pada permukaan sel-sel folikel tiroid, diduga sebagai akibat pengaruh sitokin (terutama
interferon alfa). 5nfeksi basil gram negatif >ersinia entero%oliti%a, yang menyebabkan entero%olitis kronis, diduga
mempunyai reaksi silang dengan otoantigen kelenjar tiroid. +ntibodi terhadap >ersinia entero%oliti%a terbukti dapat
bereaksi silang dengan T()-* antibody pada membran sel tiroid yang dapat men%etuskan episode akut penyakit
Graves. +supan yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin yang bersifat lebih
imunogenik sehingga meningkatkan ke%enderungan untuk terjadinya penyakit tiroid otoimun. Dosis terapeutik dari
lithium yang sering digunakan dalam pengobatan psikosa manik depresif, dapat pula mempengaruhi fungsi sel
limfosit T suppressor sehingga dapat menimbulkan penyakit tiroid otoimun. 8aktor stres juga diduga dapat
men%etuskan episode akut penyakit Graves, namun sampai saat ini belum ada hipotesis yang memperkuat dugaan
tersebut.
Terjadinya oftalmopati Graves melibatkan limfosit sitotoksik (killer %ells) dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang
akibat adanya antigen yang berhubungan dengan tiroglobulin atau T()-* pada fibroblast, otot-otot bola mata dan
jaringan tiroid. (itokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita,
sehingga menyebabkan pembengkakan otot-otot bola mata, proptosis dan diplopia.
Dermopati Graves (miksedema pretibial) juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah
pretibial yang akan menyebabkan terjadinya akumulasi glikosaminoglikans .
'erbagai gejala tirotoksikosis berhubungan dengan perangsangan katekolamin, seperti takhikardi, tremor, dan
keringat banyak. +danya hiperreaktivitas katekolamin, terutama epinefrin diduga disebabkan karena terjadinya
peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung.(")
"., Gambaran ;linis
+. Gejala dan Tanda
$ada penyakit graves terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal yang keduanya
mungkin tidak tampak. 6iri-%iri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat
sekresi hormon tiroid yang berlebihan. Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan
aktifitas simpatis yang berlebihan. $asien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila
panas, kulit lembab, berat badan menurun walaupun nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare dan
kelemahan srta atrofi otot. 2anifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya
terbatas pada tungkai bawah. 4ftalmopati yang ditemukan pada -10 sampai :10 pasien ditandai dengan mata
melotot, fissura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan
mata) dan kegagalan konvergensi. (#) Gambaran klinik klasik dari penyakit graves antara lain adalah tri tunggal
hipertitoidisme, goiter difus dan eksoftalmus. (-)
$erubahan pada mata (oftalmopati Graves) , menurut the +meri%an Thyroid +sso%iation diklasifikasikan sebagai
berikut (dikenal dengan singkatan &4($/6() 7
;elas ?raian
1 Tidak ada gejala dan tanda
! )anya ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retra%tion,stare,lid lag)
" $erubahan jaringan lunak orbita
# $roptosis (dapat dideteksi dengan )ertel e3phthalmometer)
, ;eterlibatan otot-otot ekstra o%ular
- $erubahan pada kornea (keratitis)
. ;ebutaan (kerusakan nervus opti%us)
;elas !, terjadinya spasme otot palpebra superior dapat menyertai keadaan awal tirotoksikosis Graves yang dapat
sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya diobati se%ara adekuat.
$ada ;elas "-. terjadi proses infiltratif pada otot-otot dan jaringan orbita.
;elas " ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita, kongesti dan pembengkakan
dari konjungtiva (khemosis).
;elas # ditandai dengan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan )ertel e3ophthalmometer.
$ada kelas ,, terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada mus%ulus re%tus inferior
yang akan menyebabkan kesukaran menggerakkan bola mata keatas. 'ila mengenai mus%ulus re%tus medialis,
maka akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping.
;elas - ditandai dengan perubahan pada kornea ( terjadi keratitis).
;elas . ditandai dengan kerusakan nervus opti%us, yang akan menyebabkan kebutaan.
4ftalmopati Graves terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot-otot ekstraokuler disertai dengan reaksi inflamasi akut.
*ongga mata dibatasi oleh tulang-tulang orbita sehingga pembengkakan otot-otot ekstraokuler akan menyebabkan
proptosis (penonjolan) dari bola mata dan gangguan pergerakan otot-otot bola mata, sehingga dapat terjadi diplopia.
$embesaran otot-otot bola mata dapat diketahui dengan pemeriksaan 6T s%anning atau 2*5. 'ila pembengkakan
otot terjadi dibagian posterior, akan terjadi penekanan nervus opti%us yang akan menimbulkan kebutaan.
$ada penderita yang berusia lebih muda, manifestasi klinis yang umum ditemukan antara lain palpitasi, nervous,
mudah %apek, hiperkinesia, diare, berkeringat banyak, tidak tahan panas dan lebih senang %ua%a dingin. $ada
wanita muda gejala utama penyakit graves dapat berupa amenore atau infertilitas.
$ada anak-anak, terjadi peningkatan pertumbuhan dan per%epatan proses pematangan tulang.
(edangkan pada penderita usia tua ( @ .1 tahun ), manifestasi klinis yang lebih men%olok terutama adalah
manifestasi kardiovaskuler dan miopati, ditandai dengan adanya palpitasi , dyspnea dAeffort, tremor, nervous dan
penurunan berat badan. (!,")
$ada neonatus, hipertiroidisme merupakan kelainan klinik yang relatif jarang ditemukan, diperkirakan angka kejadian
hanya ! dari "-.111 kehamilan. ;ebanyakan pasien dilahirkan dari ibu yang menderita penyakit graves aktif tetapi
dapat juga terjadi pada ibu dengan keadaan hipotiroid atau eutiroid karena tiroiditis autoimun, pengobatan ablasi
iodine radioaktif atau karena pembedahan. (:)
Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau ditentukan dengan indeks
wayne atau indeks new%astle yaitu sebagai berikut 7
'. $emeriksaan laboratorium
;elainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema dibawah ini 7
+utoantibodi tiroid , Tg+b dan T$4 +b dapat dijumpai baik pada penyakit Graves maupun tiroiditis )ashimoto ,
namun T()-* +b (stim) lebih spesifik pada penyakit Graves. $emeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan
apatheti% hyperthyroid atau pada eksoftamos unilateral tanpa tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas. (")
?ntuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit Graves dan hipertiroidisme umumnya, perlu
mengetahui mekanisme umpan balik pada hubungan (a3is) antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid. Dalam
keadaan normal, kadar hormon tiroid perifer, seperti 9-tiroksin (T-,) dan tri-iodo-tironin (T-#) berada dalam
keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone (T()). +rtinya, bila T-# dan T-, rendah, maka produksi T()
akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi T() akan menurun.
$ada penyakit Graves, adanya antibodi terhadap reseptor T() di membran sel folikel tiroid, menyebabkan
perangsangan produksi hormon tiroid se%ara terus menerus, sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. ;adar
hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi T() di kelenjar hipofisis, sehingga kadar T() menjadi rendah dan
bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. $emeriksaan T() generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring
paling sensitif terhadap hipertiroidisme, oleh karena itu disebut T() sensitive (T()s), karena dapat mendeteksi
kadar T() sampai angka mendekati 1,1-m5?9. ?ntuk konfirmasi diagnostik, dapat diperiksa kadar T-, bebas (free
T-,8T-,). (!,",#)
6. $emeriksaan penunjang lain
$emeriksaan penunjang lain seperti pen%itraan (s%an dan ?(G tiroid) untuk menegakkan diagnosis penyakit Graves
jarang diperlukan, ke%uali s%an tiroid pada tes supresi tiroksin. (!)
D. Diagnosis 'anding
$enyakit Graves dapat terjadi tanpa gejala dan tanda yang khas sehingga diagnosis kadang-kadang sulit
didiagnosis. +trofi otot yang jelas dapat ditemukan pada miopati akibat penyakit Graves, namun harus dibedakan
dengan kelainan neurologik primer.
$ada sindrom yang dikenal dengan B familial dysalbuminemi% hyperthyro3inemia B dapat ditemukan protein yang
menyerupai albumin (albumin-like protein) didalam serum yang dapat berikatan dengan T, tetapi tidak dengan T#.
;eadaan ini akan menyebabkan peningkatan kadar T, serum dan 8T,5, tetapi free T,, T# dan T() normal.
Disamping tidak ditemukan adanya gambaran klinis hipertiroidisme, kadar T# dan T() serum yang normal pada
sindrom ini dapat membedakannya dengan penyakit Graves.
Thyroto3i% periodi% paralysis yang biasa ditemukan pada penderita laki-laki etnik +sia dapat terjadi se%ara tiba-tiba
berupa paralysis flaksid disertai hipokalemi.
$aralisis biasanya membaik se%ara spontan dan dapat di%egah dengan pemberian suplementasi kalium dan beta
bloker. ;eadaan ini dapat disembuhkan dengan pengobatan tirotoksikosis yang adekuat.
$enderita dengan penyakit jantung tiroid terutama ditandai dengan gejala-gejala kelainan jantung, dapat berupa 7
- +trial fibrilasi yang tidak sensitif dengan pemberian digoksin
- )igh-output heart failure
(ekitar -10 pasien tidak mempunyai latar belakang penyakit jantung sebelumnya, dan gangguan fungsi jantung ini
dapat diperbaiki dengan pengobatan terhadap tirotoksikosisnya.
$ada penderita usia tua dapat ditemukan gejala-gejala berupa penurunan berat badan, struma yang ke%il, atrial
fibrilaasi dan depresi yang berat, tanpa adanya gambaran klinis dari manifestasi peningkatan aktivitas katekolamin
yang jelas. ;eadaan ini dikenal dengan Bapatheti% hyperthyroidismC. (")
/. ;omplikasi
;risis tiroid (Thyroid storm)
2erupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengan%am kehidupan
penderita.
8aktor pen%etus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain 7
- Tindakan operatif, baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain
- Terapi yodium radioaktif
- $ersalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati se%ara adekuat.
- (tress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes, trauma, infeksi akut, alergi obat yang berat atau infark
miokard.
2anifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang
hebat, yaitu meliputi 7
- Demam tinggi, dimana suhu meningkat dari #:D6 sampai men%apai ,!D6 disertai dengan flushing dan
hiperhidrosis.
- Takhikardi hebat , atrial fibrilasi sampai payah jantung.
- Gejala-gejala neurologik seperti agitasi, gelisah, delirium sampai koma.
- Gejala-gejala saluran %erna berupa mual, muntah,diare dan ikterus.
Terjadinya krisis tiroid diduga akibat pelepasan yang akut dari simpanan hormon tiroid didalam kelenjar tiroid. &amun
beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar T, dan T# didalam serum penderita dengan krisis tiroid tidak lebih
tinggi dibandingkan dengan kadarnya pada penderita tirotoksikosis tanpa krisis tiroid.
Euga tidak ada bukti yang kuat bahwa krisis tiroid terjadi akibat peningkatan produksi triiodothyronine yang hebat.
Dari beberapa studi terbukti bahwa pada krisis tiroid terjadi peningkatan jumlah reseptor terhadap katekolamin,
sehingga jantung dan jaringan syaraf lebih sensitif terhadap katekolamin yang ada didalam sirkulasi. (")
)ipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi men%apai 1,"0 dari seluruh kehamilan dan jika tidak terkontrol
dengan baik dapat memi%u terjadinya krisis tirotoksikosis, kelahiran prematur atau kematian intrauterin. (elain itu
hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada kehamilan, gagal tumbuh janin, kegagalan jantung
kongestif, tirotoksikosis pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan angka kematian
perinatal. (:)
$/&G/949++& $/&>+;5T G*+=/(
Falaupun mekanisme otoimun merupakan faktor utama yang berperan dalam patogenesis terjadinya sindrom
penyakit Graves, namun penatalaksanaannya terutama ditujukan untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme.
(ampai saat ini dikenal ada tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit Graves, yaitu 7 4bat anti
tiroid, $embedahan dan Terapi >odium *adioaktif.
$ilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat ringannya tirotoksikosis, usia pasien, besarnya
struma, ketersediaan obat antitiroid dan respon atau reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang menyertainya. (!,")
#.! 4bat G obatan
a. 4bat +ntitiroid 7 Golongan Tionamid
Terdapat " kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan imidaHol. Tiourasil dipasarkan dengan nama
propiltiourasil ($T?) dan imidaHol dipasarkan dengan nama metimaHol dan karbimaHol. 4bat golongan tionamid lain
yang baru beredar ialah tiamaHol yang isinya sama dengan metimaHol.
4bat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. 2ekanisme aksi intratiroid yang utama ialah
men%egahmengurangi biosintesis hormon tiroid T-# dan T-,, dengan %ara menghambat oksidasi dan organifikasi
iodium, menghambat %oupling iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis
tiroglobulin. (edangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konversi T-, menjadi T-# di
jaringan perifer (hanya $T?, tidak pada metimaHol). +tas dasar kemampuan menghambat konversi T-, ke T-# ini,
$T? lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer.
(edangkan kelebihan metimaHol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding $T?,
sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal.
'elum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai dosis dan jangka waktu pengobatan yang optimal
dengan 4+T. 'eberapa kepustakaan menyebutkan bahwa obat-obat anti tiroid ($T? dan methimaHole) diberikan
sampai terjadi remisi spontan, yang biasanya dapat berlangsung selama . bulan sampai !- tahun setelah
pengobatan.
?ntuk men%egah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat-obat antitiroid biasanya diawali dengan dosis tinggi.
'ila telah terjadi keadaan eutiroid se%ara klinis, diberikan dosis pemeliharaan (dosis ke%il diberikan se%ara tunggal
pagi hari).
*egimen umum terdiri dari pemberian $T? dengan dosis awal !11-!-1 mg setiap . jam. (etelah ,-: minggu, dosis
dikurangi menjadi -1-"11 mg , ! atau " kali sehari.
$ropylthioura%il mempunyai kelebihan dibandingkan methimaHole karena dapat menghambat konversi T, menjadi
T#, sehingga efektif dalam penurunan kadar hormon se%ara %epat pada fase akut dari penyakit Graves.
2ethimaHole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat diberikan dosis tunggal sekali sehari. Terapi dimulai
dengan dosis methimaHole ,1 mg setiap pagi selama !-" bulan, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan - G "1 mg
perhari. (")
+da juga pendapat ahli yang menyebutkan bahwa besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis, tetapi
umumnya dosis $T? dimulai dengan #3!11-"11 mghari dan metimaHoltiamaHol dimulai dengan "1-,1 mghari dosis
terbagi untuk #-. minggu pertama. (etelah periode ini dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis
dan biokimia. +pabila respons pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai dosis terke%il $T? -1mghari dan
metimaHol tiamaHol --!1 mghari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan kadar T-, bebas
dalam batas normal. 'ila dengan dosis awal belum memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat di
naikkan bertahap sampai dosis maksimal, tentu dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab lainnya seperti
ketaatan pasien minum obat, aktivitas fisis dan psikis. (!)
2eskipun jarang terjadi, harus diwaspadai kemungkinan timbulnya efek samping, yaitu agranulositosis (metimaHol
mempunyai efek samping agranulositosis yang lebih ke%il), gangguan fungsi hati, lupus like syndrome, yang dapat
terjadi dalam beberapa bulan pertama pengobatan. +granulositosis merupakan efek samping yang berat sehingga
perlu penghentian terapi dengan 4bat +nti Tiroid dan dipertimbangkan untuk terapi alternatif yaitu yodium radioaktif..
+granulositosis biasanya ditandai dengan demam dan sariawan, dimana untuk men%egah infeksi perlu diberikan
antibiotika.
/fek samping lain yang jarang terjadi namun perlu penghentian terapi dengan 4bat +nti Tiroid antara lain 5kterus
;holestatik, +ngioneuroti% edema, )epato%ellular to3i%ity dan +rthralgia +kut. ?ntuk mengantisipasi timbulnya efek
samping tersebut, sebelum memulai terapi perlu pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes
fungsi hati, dan diulang kembali pada bulan-bulan pertama setelah terapi. 'ila ditemukan efek samping, penghentian
penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu, dan selanjutnya dipilih modalitas
pengobatan yang lain seperti !#!5 atau operasi. (!,")
'ila timbul efek samping yang lebih ringan seperti pruritus, dapat di%oba ganti dengan obat jenis yang lain, misalnya
dari $T? ke metimaHol atau sebaliknya. (!)
/valuasi pengobatan perlu dilakukan se%ara teratur mengingat penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang tidak
bisa dipastikan kapan akan terjadi remisi. /valuasi pengobatan paling tidak dilakukan sekalibulan untuk menilai
perkembangan klinis dan biokimia guna menentukan dosis obat selanjutnya. Dosis dinaikkan dan diturunkan sesuai
respons hingga dosis tertentu yang dapat men%apai keadaan eutiroid. ;emudian dosis diturunkan perlahan hingga
dosis terke%il yang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian evaluasi dilakukan tiap # bulan
hingga ter%apai remisi. *emisi yang menetap dapat diprediksi pada hampir :10 penderita yang diobati dengan 4bat
+nti Tiroid bila ditemukan keadaan-keadaan sebagai berikut 7
!. Terjadi penge%ilan kelenjar tiroid seperti keadaan normal.
". 'ila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian 4bat +nti Tiroid dosis rendah.
#. 'ila T()-* +b tidak lagi ditemukan didalam serum.
$arameter biokimia yang digunakan adalah 8T-, (atau 8T-# bila terdapat T-# toksikosis), karena hormon-hormon
itulah yang memberikan efek klinis, sementara kadar T() akan tetap rendah, kadang tetap tak terdeteksi, sampai
beberapa bulan setelah keadaan eutiroid ter%apai. (edangkan parameter klinis yang dievaluasi ialah berat badan,
nadi, tekanan darah, kelenjar tiroid, dan mata.
b. 4bat Golongan $enyekat 'eta
4bat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi
klinis tirotoksikosis (hyperadrenergi% state) seperti palpitasi, tremor, %emas, dan intoleransi panas melalui blokadenya
pada reseptor adrenergik. Di samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikit-
menurunkan kadar T-# melalui penghambatannya terhadap konversi T-, ke T-#. Dosis awal propranolol umumnya
berkisar :1 mghari.#,,
Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi kerja lebih panjang, yaitu
atenolol, metoprolol dan nadolol. Dosis awal atenolol dan metoprolol -1 mghari dan nadolol ,1 mghari mempunyai
efek serupa dengan propranolol.
$ada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. 'eberapa efek samping yang dapat terjadi antara lain
nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue, dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan, demam,
agranulositosis, dan trombositopenia. 4bat golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan
gagal jantung, ke%uali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. 4bat ini juga dikontraindikasikan
pada keadaan bradiaritmia, fenomena *aynaud dan pada pasien yang sedang dalam terapi penghambat monoamin
oksidase.
%. 4bat-obatan 9ain
4bat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated radiographi% %ontrast, potassium perklorat dan litium karbonat,
meskipun mempunyai efek menurunkan kadar hormon tiroid, tetapi jarang digunakan sebagai regimen standar
pengelolaan penyakit Graves. 4bat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid, untuk persiapan
operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif.
?mumnya obat anti tiroid lebih bermanfaat pada penderita usia muda dengan ukuran kelenjar yang ke%il dan
tirotoksikosis yang ringan. $engobatan dengan 4bat +nti Tiroid (4+T) mudah dilakukan, aman dan relatif murah,
namun jangka waktu pengobatan lama yaitu . bulan sampai " tahun bahkan bisa lebih lama lagi. ;elemahan utama
pengobatan dengan 4+T adalah angka kekambuhan yang tinggi setelah pengobatan dihentikan, yaitu berkisar
antara "-0 sampai I10. ;ekambuhan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain dosis, lama pengobatan,
kepatuhan pasien dan asupan yodium dalam makanan. ;adar yodium yang tinggi didalam makanan menyebabkan
kelenjar tiroid kurang sensitif terhadap 4+T.
$emeriksaan laboratorium perlu diulang setiap # - . bulan untuk memantau respons terapi, dimana yang paling
bermakna adalah pemeriksaan kadar 8T, dan T().
#." $engobatan dengan %ara kombinasi 4+T-tiroksin
>ang banyak diperdebatkan adalah pengobatan penyakit Graves dengan %ara kombinasi 4+T dan tiroksin eksogen.
)ashiHume dkk pada tahun !II! melaporkan bahwa angka kekambuhan renddah yaitu hanya !,< 0 pada kelompok
penderita yang mendapat terapi kombinasi methimaHole dan tiroksin., dibandingkan dengan #,,<0 pada kelompok
kontrol yang hanya mendapatkan terapi methimaHole.
$rotokol pengobatannya adalah sebagai berikut 7
$ertama kali penderita diberi methimaHole # 3 !1 mghari selama . bulan, selanjutnya !1 mg perhari ditambah
tiroksin !11 Jg perhari selama ! tahun, dan kemudian hanya diberi tiroksin saja selama # tahun. ;elompok kontrol
juga diberi methimaHole dengan dosis dan %ara yang sama namun tanpa tiroksin. ;adar T() dan kadar T()-* +b
ternyata lebih rendah pada kelompok yang mendapat terapi kombinasi dan sebaliknya pada kelompok kontrol. )al ini
mengisyaratkan bahwa T() selama pengobatan dengan 4+T akan merangsang pelepasan molekul antigen tiroid
yang bersifat antigeni%, yang pada gilirannya akan merangsang pembentukan antibody terhadap reseptor T().
Dengan kata lain, dengan mengistirahatkan kelenjar tiroid melalui pemberian tiroksin eksogen eksogen (yang
menekan produksi T()), maka reaksi imun intratiroidal akan dapat ditekan, yaitu dengan mengurangi presentasi
antigen. $ertimbangan lain untuk memberikan kombinasi 4+T dan tiroksin adalah agar penyesuaian dosis 4+T untuk
menghindari hipotiroidisme tidak perlu dilakukan terlalu sering, terutama bila digunakan 4+T dosis tinggi.
#.# $embedahan
Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan struma yang besar. (ebelum operasi,
penderita dipersiapkan dalam keadaan eutiroid dengan pemberian 4+T (biasanya selama . minggu). Disamping itu ,
selama " minggu pre operatif, diberikan larutan 9ugol atau potassium iodida, - tetes " kali sehari, yang dimaksudkan
untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar dan mempermudah operasi. (ampai saat ini masih terdapat silang pendapat
mengenai seberapa banyak jaringan tiroid yangn harus diangkat.
Tiroidektomi total biasanya tidak dianjurkan, ke%uali pada pasein dengan oftalmopati Graves yang progresif dan
berat. &amun bila terlalu banyak jaringan tiroid yang ditinggalkan , dikhawatirkan akan terjadi relaps. ;ebanyakan
ahli bedah menyisakan "-# gram jaringan tiroid. Falaupun demikan kebanyakan penderita masih memerlukan
suplemen tiroid setelah mengalami tiroidektomi pada penyakit Graves.
)ipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus re%urrens merupakan komplikasi pembedahan yang dapat
terjadi pada sekitar !0 kasus.
#., Terapi >odium *adioaktif
$engobatan dengan yodium radioaktif (5!#!) telah dikenal sejak lebih dari -1 tahun yang lalu. *adionuklida 5!#!
akan mengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi partikel beta dengan penetrasi kurang dari " mm, menimbulkan
iradiasi lo%al pada sel-sel folikel tiroid tanpa efek yang berarti pada jaringan lain disekitarnya. *espons inflamasi akan
diikuti dengan nekrosis seluler, dan dalam perjalanan waktu terjadi atrofi dan fibrosis disertai respons inflamasi
kronik. *espons yang terjadi sangat tergantung pada jumlah 5!#! yang ditangkap dan tingkat radiosensitivitas
kelenjar tiroid. 4leh karena itu mungkin dapat terjadi hipofungsi tiroid dini (dalam waktu "-. bulan) atau lebih lama
yaitu setelah ! tahun. 5odine!#! dengan %epat dan sempurna diabsorpsi melalui saluran %erna untuk kemudian
dengan %epat pula terakumulasi didalam kelenjar tiroid. 'erdasarkan pengalaman para ahli ternyata %ara
pengobatan ini aman , tidak mengganggu fertilitas, serta tidak bersifat karsinogenik ataupun teratogenik. Tidak
ditemukan kelainan pada bayi-bayi yang dilahirkan dari ibu yang pernah mendapat pengobatan yodium radioaktif.
>odium radioaktif tidak boleh diberikan pada pasien wanita hamil atau menyusui. $ada pasien wanita usia produktif,
sebelum diberikan yodium radioaktif perlu dipastikan dulu bahwa yang bersangkutan tidak hamil. (elain kedua
keadaan diatas, tidak ada kontraindikasi absolut pengobatan dengan yodium radioaktif. $embatasan umur tidak lagi
diberlalukan se%ara ketat, bahkan ada yang berpendapat bahwa pengobatan yodium radioaktif merupakan %ara
terpilih untuk pasien hipertiroidisme anak dan dewasa muda, karena pada kelompok ini seringkali kambuh dengan
4+T.
6ara pengobatan ini aman, mudah dan relatif murah serta sangat jarang kambuh. *eaksi alergi terhadap yodium
radioaktif tidak pernah terjadi karena massa yodium dalam dosis 5!#! yang diberikan sangat ke%il, hanya !
mikrogram.
/fek pengobatan baru terlihat setelah : G !" minggu, dan bila perlu terapi dapat diulang. (elama menunggu efek
yodium radioaktif dapat diberikan obat-obat penyekat beta dan atau 4+T.
*espons terhadap pengobatan yodium radioaktif terutama dipengaruhi oleh besarnya dosis 5!#! dan beberapa faktor
lain seperti faktor imun, jenis kelamin, ras dan asupan yodium dalam makanan sehari-hari.
/fek samping yang menonjol dari pengobatan yodium radioaktif adalah hipotiroidisme. ;ejadian hipotiroidisme
sangat dipengaruhi oleh besarnya dosisK makin besar dosis yang diberikan makin %epat dan makin tinggi angka
kejadian hipotiroidisme.
Dengan dosis 5!#! yang moderat yaitu sekitar !11 J6ig berat jaringan tiroid, didapatkan angka kejadian
hipotiroidisme sekitar !10 dalam " tahun pertama dan sekitar #0 untuk tiap tahun berikutnya.
/fek samping lain yang perlu diwaspadai adalah 7
- memburuknya oftalmopati yang masih aktif (mungkin karena lepasnya antigen tiroid dan peningkatan kadar
antibody terhadap reseptor T()), dapat di%egah dengan pemberian kortikosteroid sebelum pemberian 5!#!
- hipo atau hiperparatiroidisme dan kelumpuhan pita suara (ketiganya sangat jarang terjadi)
- gastritis radiasi (jarang terjadi)
- eksaserbasi tirotoksikosis akibat pelepasan hormon tiroid se%ara mendadak (leakage) pas%a pengobatan yodium
radioaktifK untuk men%egahnya maka sebelum minum yodium radioaktif diberikan 4+T terutama pada pasien tua
dengan kemungkinan gangguan fungsi jantung.
(etelah pemberian yodium radioaktif, fungsi tiroid perlu dipantau selama # sampai . bulan pertamaK setelah keadaan
eutiroid ter%apai fungsi tiroid %ukup dipantau setiap . sampai !" bulan sekali, yaitu untuk mendeteksi adanya
hipotiroidisme. (")
#.- $engobatan oftalmopati Graves
Diperlukan kerjasama yang erat antara endokrinologis dan oftalmologis dalam menangani oftalmopati Graves.
;eluhan fotofobia, iritasi dan rasa kesat pada mata dapat diatasi dengan larutan tetes mata atau lubri%ating
ointments, untuk men%egah dan mengobati keratitis. )al lain yang dapat dilakukan adalah dengan menghentikan
merokok, menghindari %ahaya yang sangat terang dan debu, penggunaan ka%amata gelap dan tidur dengan posisi
kepala ditinggikan untuk mengurangi edema periorbital. )ipertiroidisme sendiri harus diobati dengan adekuat. 4bat-
obat yang mempunyai khasiat imunosupresi dapat digunakan seperti kortikosteroid dan siklosporin, disamping 4+T
sendiri dan hormon tiroid. Tindakan lainnya adalah radioterapi dan pembedahan rehabilitatif seperti dekompresi
orbita, operasi otot ekstraokuler dan operasi kelopak mata.
>ang menjadi masalah di klinik adalah bila oftalmopati ditemukan pada pasien yang eutiroidK pada keadaan ini
pemeriksaan antibody anti-T$4 atau antibody antireseptor T() dalam serum dapat membantu memastikan
diagnosis. $emeriksaan 6T s%an atau 2*5 digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab kelainan orbita
lainnya.
#.. $engobatan krisis tiroid
$engobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap hipertiroidisme (menghambat produksi hormon, menghambat
pelepasan hormon dan menghambat konversi T, menjadi T#, pemberian kortikosteroid, penyekat beta dan
plasmafaresis), normalisasi dekompensasi homeostati% (koreksi %airan, elektrolit dan kalori) dan mengatasi faktor
pemi%u.
#.< $enyakit Graves Dengan ;ehamilan
Fanita pasien penyakit Graves sebaiknya tidak hamil dahulu sampai keadaan hipertiroidisme-nya diobati dengan
adekuat, karena angka kematian janin pada hipertiroidisme yang tidak diobati tinggi. 'ila ternyata hamil juga dengan
status eutiroidisme yang belum ter%apai, perlu diberikan obat antitiroid dengan dosis terendah yang dapat men%apai
kadar 8T-, pada kisaran angka normal tinggi atau tepat di atas normal tinggi. $T? lebih dipilih dibanding metimaHol
pada wanita hamil dengan hipertiroidisme, karena alirannya ke janin melalui plasenta lebih sedikit, dan tidak ada efek
teratogenik. ;ombinasi terapi dengan tiroksin tidak dianjurkan, karena akan memerlukan dosis obat antitiroid lebih
tinggi, di samping karena sebagian tiroksin akan masuk ke janin, yang dapat menyebabkan hipotiroidisme.
/valuasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat, terutama pada trimester ketiga. $ada periode tersebut,
kadang-kadang - dengan mekanisme yang belum diketahui- terdapat penurunan kadar T()*-+b dan peningkatan
kadar thyrotropin re%eptor antibody, sehingga menghasilkan keadaan remisi spontan, dan dengan demikian obat
antirioid dapat dihentikan. Fanita melahirkan yang masih memerlukan obat antiroid, tetap dapat menyusui bayinya
dengan aman. (!)
D+8T+* $?(T+;+
!. (ubekti, 5, 2akalah (imposium 6urrent Diagnosti% and Treatment $engelolaan $raktis $enyakit Graves, 8;?5,
Eakarta, "11! 7 hal !--
". (hahab +, "11", $enyakit Graves ((truma Diffusa Toksik) Diagnosis dan $enatalaksanaannya, 'ulletin $5;;5 7
(eri /ndokrinologi-2etabolisme, /disi Euli "11", $5;;5, Eakarta, "11" 7 hal I-!:
#. $ri%e +.(. L Filson 2.9., $atofisiologi $roses-$roses $enyakit, +lih 'ahasa +nugerah $., /disi ,, /G6, Eakarta,
!II- 7 hal !1,I G !1-:, !1<1 G !1:1
,. 6orwin. / E, $atofisiologi, /disi !, /G6, Eakarta, "11! 7 hal ".# G ".-
-. (tein E), $anduan ;linik 5lmu $enyakit Dalam, alih bahasa &ugroho /, /disi #, /G6, Eakarta, "111 7 hal .1. G
.#1
.. )arrison, $rinsip-$rinsip 5lmu $enyakit Dalam, alih bahasa $rof.Dr.+hmad ). +sdie, (p.$D-;/, /disi !#, =ol.-,
/G6, Eakarta, "111 7 hal "!,,-"!-!
<. 9embar (, )ipertiroidisme $ada &eonatus Dengan 5bu $enderita GraveAs Disease, 2ajalah ;edokteran +tma Eaya
Eakarta, =ol #, &o.!, Eakarta, "11, 7 hal -< G .,
:. 2ansjoer +, et all, ;apita (elekta ;edokteran, Eilid !, /disi #, 2edia +es%ulapius, 8akultas ;edokteran ?5, Eakarta,
!III 7 hal -I,--I:
I. &oer )2(, 'uku +jar 5lmu $enyakit Dalam, Eilid !, /disi #, 'alai $enerbit 8akultas ;edokteran ?5, Eakarta, !II. 7
hal <"- G <<: