Anda di halaman 1dari 2

Surat pernyataan siswa

Yang bertanda tangan dibawah ini ;


1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Nomor Pendaftaran :
6. Diterima di kelas :
7. Nama Orang Tua / wali :
8. Pekerjaan orang tua :
9. Agama orang Tua :
10. Nama Wali :
11. Pekerjaan Wali :
12. Hubungan keluarga dengan wali :
13. Alamat orang tua / Wali :
14. Telp / HP :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa selama di madrasah ini :
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga masyarakat, dan sekolah.
3. Sanggup mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan
sekolah termasuk berpakaian seragam, OSIS, dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi berupa :
1. Teguran
2. Diskors dalam waktu tertentu
3. Dikembalikan kepada orang tua.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggu jawab.







Mengetahui :
Orang Tua/Wali


()

Mojokerto,..
Yang membuat pernyataan


(..)
Surat pernyataan orang tua
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Temmpat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :


selaku orang tua/wali dari :

Nama :
No. Ujian :
Tempat/tgl lahir :
Pendidikan :
Alamat :


Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :..


Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang
berkaitan dengan penerimaan siswa baru .
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang calon sebelum mendaftar dan
keteranganlain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan peserta didik baru.
4. Apabila pernyataan saya tidak benar, maka sayabersedia untuk :
a. Diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.


.,
Calon siswa yang membuat pernyataan
Orang tua/wali

materai


. .