Anda di halaman 1dari 11

PENATALAKSANAAN KALA III DALAM

PERSALINAN NORMAL
I. Pendahuluan
Kala tiga persalinan disebut juga sebagai kala uri atau kala
pengeluaran plasenta. Kala tiga persalinan merupakan kelanjutan dari kala
satu (kala pembukaan) dan kala dua (kala pengeluaran bayi). Dengan
demikian, berbagai aspek yang akan dihadapi pada kala tiga sangat
berkaitan dengan apa yang telah dikerjakan pada tahap-tahap sebelumnya.
Modul ini akan membahas fisiologis dan manajemen aktif kala tiga,
terutama tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencegah perdarahan
paska persalinan, deteksi awal penyulit, penatalaksanaan penyulit dan
rujukan yang sesuai, jika diperlukan. Dengan mempelajari penatalaksanaan
kala ini, penolong persalinan akan mempelajari fisiologis kala tiga dan
empat persalinan, termasuk manajemen aktif kala tiga, pencegahan penyulit,
identifikasi dan penatalaksanaan penyulit secara dini dan rujukan dini ke
fasilitas kesehatan yang sesuai.
II. Batasan
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban.
1
III. Fisiologi Kala Tiga Persalinan
!ada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi
mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba setelah
lahirnya bayi. !enyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan
berkurangnya tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi
semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta
akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus. "etelah
lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas #agina.
Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal-hal
di bawah ini :
!erubahan bentuk dan tinggi fundus
"etelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus
berbentuk bulat penuh (discoid) dan tinggi fundus biasanya turun hingga
di bawah pusat. "etelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke
bawah, uterus menjadi bulat dan fundus berada di atas pusat (seringkali
mengarah ke sisi kanan).
$ali pusat memanjang
$ali pusat terlihat keluar memanjang atau terjulur melalui #ul#a dan
#agina (tanda %hfeld).
"emburan darah tiba-tiba
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu
mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gra#itasi. "emburan
darah yang tiba-tiba menandakan bahwa darah yang terkumpul di antara
tempat melekatnya plasenta dan permukaan maternal plasenta (darah
retroplasenter), keluar melalui tepi plasenta yang terlepas.
IV. Penatalasanaan Kala Tiga Persalinan
!ada kehamilan cukup bulan aliran darah ke uterus sebanyak &''-
('' ml)menit. *ika uterus tidak berkontraksi dengan segera setelah kelahiran
2
plasenta, maka ibu dapat mengalami perdarahan sekitar +&'-&'' ml)menit
dari bekas tempat melekatnya plasenta. Kontraksi uterus akan menekan
pembuluh darah uterus yang berjalan di antara anyaman serabut
miometrium sehingga menghentikan darah yang mengalir melalui ujung-
ujung arteri di tempat implantasi plasenta.
%tonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi atau tidak
berkontraksi secara terkoordinasi sehingga ujung pembuluh darah di tempat
implantasi plasenta tidak dapat dihentikan (kolusi) sehingga perdarahan
menjadi tidak terkendali. "eorang ibu dapat meninggal karena perdarahan
paska persalinan dalam waktu kurang dari satu jam. ,ebih dari -'. dari
seluruh kasus perdarahan pascapersalinan yang terjadi dalam /0 jam
setelah kelahiran bayi disebabkan oleh atonia uteri (1ipley, 2---). "ebagian
besar kematian akibat perdarahan pascapersalinan terjadi pada beberapa
jam pertama setelah kelahiran bayi (,i, et al, 2--3). Karena alasan ini,
penatalaksanaan kala tiga persalinan yang cepat dan tepat merupakan salah
satu cara terbaik dan sangat penting untuk menurunkan angka kematian ibu.
Di masa lampau, sebagian besar penolong persalinan menatalaksana
kala tiga persalinan dengan cara menunggu plasenta lahir secara alamiah
(fisiologis). nter#ensi hanya dilakukan jika terjadi penyulit atau jika kemajuan
tiga persalinan tidak berjalan secara normal. Manajemen aktif kala tiga lebih
dikaitkan pada upaya untuk mengurangi kehilangan darah seperti yang
terjadi pada penatalaksanaan fisiologis.
4eberapa faktor predisposisi yang berhubungan dengan resiko
perdarahan pascapersalinan karena atonia uteri, diantaranya adalah 5
6aktor yang menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama
kehamilan termasuk 5
*umlah air ketuban yang berlebihan (polihidramnion)
Kehamilan gemeli)kembar
*anin besar (makrosomia)
Kala satu dan)atau dua persalinan yang memanjang
!ersalinan cepat
!ersalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin
(augmentasi)
3
nfeksi intrapartum
Multiparitas tinggi)grande multipara
Magnesium sulfat yang digunakan untuk mengendalikan kejang pada
preeklampsia)eklampsia.
!emantauan melekat pada semua ibu pasca persalinan serta
mempersiapkan diri untuk menatalaksanakan atonia uteri pada setiap
kelahiran merupakan tindakan pencegahan yang sangat penting. Meskipun
beberapa faktor-faktor diindikasikan dapat meningkatkan resiko perdarahan
pascapersalinan, dua per tiga dari semua kasus perdarahan pascapersalinan
terjadi pada ibu tanpa faktor resiko yang diketahui sebelumnya dan tidak
mungkin untuk memperkirakan ibu mana yang akan mengalami atonia uteri
atau perdarahan pascapersalinan. Karena alasan tersebut maka manajemen
aktif kala tiga merupakan hal yang sangat penting dalam upaya menurunkan
kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan
pascapersalinan.
V. Mana!e"en Ati# Kala Tiga
$ujuan manajemen aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan
kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala
tiga persalinan dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan
penatalaksanaan fisiologis.
"ebagian besar kesakitan dan kematian ibu di ndonesia disebabkan
oleh perdarahan pascapersalinan, dimana sebagian besar disebabkan oleh
atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah melalui
manajemen aktif kala tiga.
Keuntungan-keuntungan manajemen aktif kala tiga :
Kala tiga persalinan yang lebih singkat
Mengurangi jumlah kehilangan darah
Mengurangi kejadian retensio plasenta
4
Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama :
2. !emberian suntikan oksitosin
/. Melakukan penegangan tali pusat terkendali
+. 1angsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase)
Pemberian suntikan oksitosin
2. "egera berikan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi
%".
/. ,etakkan kain bersih di atas perut ibu.
3. !eriksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain. (Undiagnosed
twin)
7ksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang akan sangat
menurunkan pasokan oksigen kepada bayi. 8ati-hati untuk tidak
menekan uterus dengan keras sehingga terjadi kontraksi tetanik yang
akan menyulitkan pengeluaran plasenta.
0. Memberitahukan pada ibu bahwa ia akan disuntik
&. "elambat-lambatnya dalam waktu dua menit setelah bayi lahir, segera
suntikan oksitosin 2' unit M pada 2)+ bawah paha kanan bagian luar.
7ksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan kuat
dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan
mengurangi kehilangan darah. %spirasi sebelum penyuntikan akan
mencegah penyuntikan oksitosin ke pembuluh darah.

*ika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi
puting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera.
ni akan menyebabkan pelepasan oksitosin secara alamiah.
Penegangan tali pusat terkendali
2. 4erdiri di samping ibu
/. !indahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua persalinan
pada tali pusat sekitar &-2' cm dari #ul#a. %lasan 5 memegang tali pusat
lebih dekat ke #ul#a akan mencegah a#ulse.
5
3. ,etakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat di
atas tulang pubis. 9unakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan
menahan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat.
"etelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan gali pusat kemudian
tangan pada dinding abdomen menekan kopus uteri ke bawah dan atas
(dorso-kranial) korpus. ,akukan secara hati-hati untuk menghindari
terjadinya in#ersion uteri
0. 4ila plasenta belum lepas, tunggu hingga ada kontraksi yang kuat (sekitar
dua atau tiga menit).
&. !ada saat kontraksi mulai (uterus menjadi bulat atau tali pusat
memanjang) tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah (dengan hati-
hati) bersamaan dengan itu, lakukan penekanan korpus uteri ke bawah
dan cranial hingga plasenta terlepas dari tempat implantasinya.
3. *ika plasenta tidak turun setelah +'-0' detik dimulainya penegangan tali
pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta,
jangan teruskan penegangan tali pusat.
a. !egang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai
kontraksi berikutnya. *ika perlu, pindahkan klem lebih dekat ke
perineum pada saat tali pusat memanjang. !ertahankan kesabaran
pada saat melahirkan plasenta.
b. !ada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat
terkendali dan lakukan tekanan berlawanan arah pada uterus secara
serentak. kuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga
terasa plasenta terlepas dari dinding uterus.
7. "etelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran sehingga plasenta
akan terdorong ke introitus #agina. $etap tegangkan tali pusat ke arah
bawah mengikuti arah jalan lahir.
"egera melepaskan plasenta yang telah terpisah dari dinding uterus
hingga mencegah kehilangan darah yang tidak perlu.
*angan melakukan penegangan tali pusat tanpa diikuti dengan tekanan
yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus (di atas tulang pubis,
ke arah dorso-kranial) dengan tangan yang lain.
6
(. !ada saat plasenta terlihat pada introitus #agina, teruskan kelahiran
plasenta dengan menggunakan kedua tangan. "elaput ketuban mudah
robek: pegang plasenta dengan kedua tangan rata dan dengan lembut
putar plasenta hingga selaput terpilin.
-. ,akukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan
selaput ketuban.
Melahirkan plasenta dan selaputnya dengan hati-hati akan membantu
mencegah agar selaput tidak robek.
2'. *ika terjadi selaput robekan pada selaput ketuban saat melahirkan
plasenta, dengan hati-hati periksa #agina dan ser#iks dengan seksama.
9unakan jari-jari tangan anda atau klem atau cunam D$$ atau steril
untuk keluarkan selaput ketuban yang dapat dicapai oleh jari-jari tangan
tersebut.
*ika plasenta belum lahir dalam waktu 2& menit, berikan 2' unit
oksitosin M dosis kedua. !eriksa kandung kemih, jika ternyata penuh,
gunakan teknik aseptik untuk memasukkan kateter. ;elaton disinfeksi tingkat
tinggi atau steril untuk mengosongkan kandung kemih. <langi penegangan
tali pusat seperti tercantum di atas. ;asehati keluarga bahwa rujukan
mungkin diperlukan jika plasenta belum lahir setelah waktu +' menit
terlampaui. !ada menit ke +' coba lagi melahirkan plasenta dengan
melakukan penegangan tali pusat untuk terakhir kalinya. *ika plasenta tetap
tidak lahir, rujuk segera.
%pabila plasenta tidak lahir setelah +' menit dan tidak ada
perdarahan, jangan mencoba untuk melepaskan plasenta dengan cara lain
dan segera lakukan rujukan.
Rangsangan Taktil (Pemijatan) Fundus Uteri
"egera setelah kelahiran plasenta, lakukan rangsangan taktil
(pemijatan) fundus uteri5
2. ,etakkan telapak tangan pada fundus uteri
7
/. *elaskan tindakan ini kepada ibu, katakan bahwa ibu mungkin merasa
kurang nyaman. %njurkan ibu untuk menarik napas dalam, perlahan dan
berlaku tenang.
+. Dengan lembut tapi mantap, gerakan tangan secara memutar pada
fundus uteri sehingga uterus berkontraksi. *ika uterus tidak berkontraksi
dalam waktu 2& detik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri.
0. !eriksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap
dan utuh.
a. !eriksa sisi maternal plasenta (yang menempel pada dinding uterus)
untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh (tidak ada
bagian yang hilang).
b. !asangkan bagian-bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk
memastikan tidak ada bagian yang hilang.
c. !eriksa plasenta bagian fetal (yang menghadap ke janin) untuk
memastikan tidak ada kemungkinan loba ekstra (suksenturiata)
d. =#aluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya.
&. !eriksa uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan bahwa
uterus berkontraksi dengan baik. *ika uterus masih belum berkontraksi,
ulangi rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri. %jarkan ibu dan
keluarganya cara melakukan rangsangan taktil (pemijatan) uterus
sehingga segera dapat diketahui jika uterus tidak berkontraksi dengan
baik.
3. !eriksa kontraksi uterus setiap 2& menit selama satu jam pertama
pascapersalinan dan setiap +' menit selama satu jam kedua
pascapersalinan.
!artus kala ini disebut pula kala uri. Kala ini, seperti telah
dijelaskan, tidak kalah pentingnya dari kala dan . Kelalaian dalam
memimpin kala dapat mengakibatkan kematian karena perdarahan. Kala
uri dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap.
Didapat dua tingkat pada kelahiran plasenta 5
2) Melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus
/) !engeluaran plasenta dari dalam ka#um uteri.
8
"eperti telah dikemukakan, setelah janin lahir uterus masih
mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan ka#um
uteri, tempat implantasi plasenta. %kibatnya plasenta akan lepas dari tempat
implantasinya. !elepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral menurut
"chult>e), atau dari pinggir plasenta (marginal menurut Mathews-Duncan),
atau serempak dari tengah dan dari pinggir plasenta. ?ara yang pertama
ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari #agina (tanda ini
dikemukakan oleh %hlfeld) tanpa adanya perdarahan per#aginam,
sedangkan cara yang kedua ditandai oleh adanya perdarahan dari #agina
apabila plasenta mulai terlepas. <mumnya perdarahan tidak melebihi 0''
ml. 4ila lebih, maka hal ini patologik.
%pabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi,
pembuluh-pembuluh darah akan terjepit, dan perdarahan segera berhenti.
!ada keadaan normal menurut ?aldeyro-4arcia plasenta akan lahir
spontan dalam waktu @ 3 menit setelah anak lahir lengkap. <ntuk
mengetahui apakah plasenta telah lepas dari tempat implantasinya, dipakai
beberapa perasat antara lain 5
! Perasat "ustner!
9
$angan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. $angan
kiri menekan daerah di atas simfisis. 4ila tali pusat ini masuk kembali ke
dalam #agina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. 4ila tetap
atau tidak masuk kembali ke dalam #agina, berarti plasenta lepas dari
dinding uterus. !erasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. %pabila
hanya sebagian plasenta terlepas, perdarahan banyak akan dapat terjadi.
#! Perasat $trassmann!
$angan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. $angan
kiri mengetok-ngetok fundus uteri. 4ila terasa getaran pada tali pusat yang
direnggangkan ini, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. 4ila tidak
terasa getaran, berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.
%! Perasat "lein!
Aanita tersebut disuruh mengedan. $ali pusat tampak turun ke bawah.
4ila pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam
#agina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.
Kombinasi dari tiga perasat ini baik dijalankan secara hati-hati setelah
mengawasi wanita yang baru melahirkan bayi selama 3 sampai 2& menit.
4ila plasenta telah lepas spontan, maka dapat dilihat bahwa uterus
berkontraksi baik dan terdorong ke atas kanan oleh #agina yang berisi
plasenta. Dengan tekanan ringan pada fundus uteri plasenta mudah dapat
dilahirkan, tanpa menyuruh wanita bersangkutan mengedan.
Perasat &rede
Dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar supaya
plasenta lepas dari dinding uterus hanya dapat dipergunakan bila terpaksa
misalnya perdarahan. !erasat ini dapat mengakibatkan kecelakaan
perdarahan postpartum. !ada orang yang gemuk perasat ?rede sukar atau
tidak dapat dikerjakan.
"etelah plasenta lahir, harus diteliti benar, apakah kotiledon-kotiledon
lengkap atau masih ada sebagian yang tertinggal dalam ka#um uteri. 4egitu
10
pula apakah pada pinggir plasenta masih didapat hubungan dengan plasenta
lain, seperti adanya plasenta suksenturiata. "elanjutnya harus pula
diperhatikan apakah korpus uteri berkontraksi baik. 8arus dilakukan
massage ringan pada korpus uteri untuk memperbaiki kontraksi uterus.
%pabila perlu, karena kontraksi uterus kurang baik, dapat diberikan utero-
tonika seperti pitosin, metergin, ermetrin dan sebagainya, terutama pada
partus lama, grande multipara, gemelli, hidramnion, dan sebagainya. 4ila
semuanya telah berjalan dengan lancar dan baik, maka luka episiotomi
harus diteliti, dijahit, dan diperbaiki. Demikian pula bila ada ruptur perinea.
11