SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama : BAGUS ARIF PRAKOSO
2. Tempat/Tgl Lahir : KOTA BREBES, 10-06-1996
3. N I M :
4. Program Studi : FISIKA - S1
5. Fakultas : MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Universitas Negeri Yogyakarta (UNY)
6. Alamat di Yogyakarta : KOST YUDISTIRA SARDONO HARJO
Telepon: +6285726099538
7. Orang Tua/Wali
a. Nama Ayah : KUSMANTO
Umur : tahun
Pekerjaan : BURUH
a. Nama Ibu : MUWASITHOH
Umur : tahun
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
a. Nama Wali :
Umur : tahun
Pekerjaan :
d. Alamat : DS. ADISANA RT 09 RW 01 KEC. BUMIAYU KAB. BREBES
Telepon: +6281391000346
Dengan ini menyatakan dengan sejujurnya dan sebenarnya bahwa sampai saat ini dan untuk seterusnya
selama menjadi mahasiswa Universitas Negeri Yogyakarta (UNY), saya tidak akan pernah dan tidak akan
melibatkan diri dengan penyalahgunaan NARKOBA ( Narkotika dan Obat-obatan terlarang), sebagaimana
diatur dalam UU No. 22 tahun 1997 dan ketentuan perundang-undangan lainnya, baik sebagai pengguna,
pengedar, maupun penghasil baik saya lakukan sendiri maupun bekerjasama dengan fihak lain.
Jika ternyata saya melanggar surat pernyataan ini, saya siap untuk dikenakan sanksi baik administratif dan
atau akademik sesuai ketentuan Universitas Negeri Yogyakarta serta tuntutan pidana sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanggungjawab, dan tanpa paksaan dari siapapun.
Yogyakarta, 13 Agustus 2014
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000
BAGUS ARIF PRAKOSO
NIM.