Anda di halaman 1dari 12

SKENARIO B BLOK 26 TAHUN 2014

Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang
dari Bangka 6 bulan yang lalu. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan
berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa
penuh di perut
Pemeriksaan fisik:
Keadaan Umum : Kesadaran Compos mentis, TD: 120/80 mmHg, Nadi : 96x/menit, RR:
24x/menit, temperature axilla :39
o
C
Kepala : Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat : +/+
Thorax : Pembesaran KGB -/-
Abdomen : lien teraba Scuffner 4, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae
Extremitas : edema pretibia -/-
Pemeriksaan penunjang:
Hb : 9gr/dl, RBC 4,5 jt, WBC 11.000/mm
3
, trombosit: 200.000/mm
3

DDR: Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cendrung tebal dan
kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat scuffner dot
I. Klarifikasi Istilah
1. Demam : peningkatan temperature tubuh diatas normal
(37
o
C)
2. Menggigil : perasaan dingin disertai dengan getaran tubuh.
3. Keringat dingin : respon dari keadaan emosional yang
mengakibatkan peningkatan saraf simpatis dalam
tubuh sehingga memproduksi sekresi epinefrin dari
kelenjar adrenalin secara berlebih
4. Sakit Kepala : Nyeri pada kepala
5. Mual : Sensasi tidak menyenangkan yang samar pada
epigastrium dan abdomen, dengan kecendrungan
untuk muntah.
6. Rasa Penuh di perut : rasa tidak nyaman dibagian perut
7. Ring form : Parasit malaria immature yang ditemukan dalam
sediaan darah tipe yang diinfeksi oleh
Plasmodium.spp
8. Scuffners dot : Hasil dari pemeriksaan hematologi, pada apusan
darah tipisyang ditemukan pada pasien malaria
terutama pada spesiaes P. ovale, P. Vivax
9. DDR : Pemeriksaan parasit malaria (Drike Drupple)

II. Identifikasi Masalah
1. Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak
pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu.
2. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah
keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di
perut
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan Umum : Kesadaran Compos mentis, TD: 120/80 mmHg, Nadi : 96x/menit, RR:
24x/menit, temperature axilla :39
o
C
Kepala : Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat : +/+
Thorax : Pembesaran KGB -/-
Abdomen : lien teraba Scuffner 4, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae
Extremitas : edema pretibia -/-
4. Pemeriksaan penunjang:
Hb : 9gr/dl, RBC 4,5 jt, WBC 11.000/mm
3
, trombosit: 200.000/mm
3
DDR: Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cendrung
tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat scuffner dot

III. Analisis Masalah

1. Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul
sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu.
a. Apa penyebab demam pada kasus ini? Mengapa demam hilang timbul? (janeva,
tri indah, satria)
-sel
makrofag, monosit atau limfosit
demam.
Proses skizogoni pada keempat plasmodium (berbeda-beda):
P. falciparum : 36 48 jam (demam dapat terjadi setiap hari)
P.vivax/ovale : 48 jam (demam selang satu hari)
P. malariae : 72 jam (demam selang 2 hari)

b. Apa saja jenis-jenis demam, dan termasuk jenis apakah yang di alami Tn. Yasin?
(crv, eliya, ferina)
Pola demam Penyakit
Kontinyu
- Demam dengan variasi diurnal di antara 0.55-
0.82C.
Penyakit pneumonia lobaris, infeksi
kuman gram negatif, riketsia, demam
tifoid dan malaria falciparum malignan,
gangguan SSP
Intermitten
- Demam dengan variasi diurnal >1C, suhu
terendah mencapai suhu normal
Endokarditis bakterialis, malaria,
bruselosis
Remitten
- Demam dengan variasi diurnal >1C tetapi
suhu terendah tidak mencapai suhu normal
Demam tifoid tipe awal dan berbagai
infeksi virus

Demam tersiana dan kuartana
- Demam intermitten yang ditandai dengan
periode demam yang diselang dengan periode
normal.

Demam tersiana (hari 1 dan 3)
Plasmodium vivax

Demam kuartana (hari 1 dan 4)
Plasmodium falciparum
Demam Saddleback/pelana(bifasik)
- Demam tinggi selama beberapa hari disusul
oleh penurunan suhu lebih kurang satu hari
dan kemudian timbul kembali
Demam dengue, yellow fever,
Colorado tick fever, Rit Valley fever,
infeksi virus misalnya influenza,
poliomyelitis dan koriomeningitis
septic.
Demam intermitten hepatic (demam Charcoat) Kolangitis, kolelithiasis, ikterik,
- Episode demam yang sporadic, terdapat
penurunan suhu yang jelas dan kekambuhan
demam.
leukositosis dan adanya tanda-tanda
toksik
Demam Pel-Ebstein
- Periode demam setiap minggu atau lebih lama
dan periode afebril yang sama durasinya
disertai dengan berulangnya siklus.
penyakit Hodgkin, bruselosis dari tipe
Brucella melitensis.
Typhus Inversus
- Kenaikan suhu pada pagi hari .
Kadang-kadang ada TB milier,
salmonellosis, abses hepatic dan
endokarditis bacterial.

Jarisch-Herxheimer
- Peningkatan suhu yang sangat tajam dan
eksaserbasi manifestasi klinis
Terjadi beberapa jam sesudah
pemberian terapi penisilin pada sifilis
primer atau sekunder, leptospirosis
dan relapsing fever juga sesudah terapi
tetrasiklin atau kloramfenikol pada
bruselosis akut.

c. Adakah hubungan riwayat perjalanan ke Bangka 6 bulan yang lalu dengan
keluhan yang dialami Tn. Yasin? Bila ada jelaskan! (juli, anna, rahnowi)
Ada. Bangka adalah endemis malaria dan DBD.

2. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang
setelah keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan
rasa penuh di perut
a. Apa makna klinis dari demam yang terjadi setiap hari sejak 6 hari yang lalu?
(citra, janeva, eliya)
Trias Malaria. Secara berurutan yaitu:
1. Periode dingin (15-60 menit), yaitu penderita selalu merasa kedinginan
hingga menggigil. Terjadi setelah pecahnya scizont dalam eritrosit sehingga
keluar zat-zat antigenik yang menyebabkan perasaan dingin dan menggigil.
2. Periode panas (2-6 jam), dengan suhu sekitar 37,5o-40oC. panas badan tetap
tinggi selama beberapa jam, nadi cepat, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri
retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok
3. Periode berkeringat (2-4 jam), mengeluarkan keringat banyak dan
temperatur berangsur turun, sehingga penderita merasa telah sehat.
b. Mengapa demam dan menggigil berkurang setelah keluar keringat dingin? (crv,
anna, satria)
Merupakan homeostasis tubuh untuk menurunkan suhu tubuh.

Patofisologi Demam
Mekanisme demam terjadi ketika pembuluh darah disekitar hipotalamus terkena
pirogen eksogen tertentu (seperti bakteri) atau pirogen endogen (Interleukin-1,
interleukin-6, tumor necrosis factor) sebagai penyebab demam, maka metabolit
asam arakidonat dilepaskan dari endotel sel jaringan pembuluh darah. Metabolit
seperti prostaglandin E2, akan melintasi barrier darah-otak dan menyebar ke
dalam pusat pengaturan suhu di hipotalamus, yang kemudian memberikan respon
dengan meningkatkan suhu. Dengan titik suhu yang telah ditentukan, hipotalamus
akan mengirimkan sinyal simpatis ke pembuluh darah perifer. Pembuluh darah
perifer akan berespon dengan melakukan vasokonstriksi yang menyebabkan
penurunan heat loss melalui kulit.

Peningkatan aktivitas simpatis juga akan menimbulkan piloerection. Jika
penyesuaian ini tidak cukup menyelamatkan panas dengan mencocokkan titik
suhu yang baru, maka akan timbul menggigil yang dipicu melalui spinal dan
supraspinal motor system, yang bertujuan agar tubuh mencapai titik suhu yang
baru.

c. Bagaimana etiologi dan mekanisme sakit kepala, mual, menggigil dan rasa penuh
di perut pada kasus ini? (tri indah, juli, rahnowi)

3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan Umum : Kesadaran Compos mentis, TD: 120/80 mmHg, Nadi : 96x/menit,
RR: 24x/menit, temperature axilla :39
o
C
Kepala : Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat : +/+
Thorax : Pembesaran KGB -/-
Abdomen : lien teraba Scuffner 4, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae
Extremitas : edema pretibia -/-
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik pada Tn.
Yasin? (satria, janeva, eliya)
- Demam
- Pucat pada konjungtiva palpebrae atau telapak tangan (anemis)
- Splenomegali
- Hepatomegali

4. Pemeriksaan penunjang:
Hb : 9gr/dl, RBC 4,5 jt, WBC 11.000/mm
3
, trombosit: 200.000/mm
3
DDR: Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form
cendrung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat
scuffner dot
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan penunjang
pada Tn. Yasin? (anna, rahnowi, juli)
b. Bagaimana gambaran ring form cendrung tebal dan kasar, tampak sitoplasma
tidak teratur (ameboid) dan terdapat scuffner dot? (tri indah, crv, ferina)
c. Bagaimana cara pemeriksaan DDR? (ferina, janeva, anna)
5. Differential Diagnose (tri indah, eliya)
6. Bagaimana cara penengakan diagnosis pada kasus ini? (+ pemeriksaan tambahan)
(citra, crv)
1. Anamnesis
- Keluhan utama : demam, menggigil, dapat disertai sakit kepala, mual,
muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.
- Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah
endemik malaria.
- Riwayat tinggal didaerah endemik malaria.
- Riwayat sakit malaria.
- Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
- Riwayat mendapat transfusi darah.
- Gejala klinis pada anak dapat tidak jelas.

2. Pemeriksaan fisik
- Demam (perabaan atau pengukuran dengan termometer)
- Pucat pada konjungtiva palpebrae atau telapak tangan
- Splenomegali
- Hepatomegali

3. Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan dengan mikroskop : sediaan darah tepi tebal dan tipis,
untuk menentukan :
a. Ada tidaknya parasit malaria
b. Spesies dan stadium plasmodium
c. Kepadatan parasit : semi kuantitatif dan kuantitatif
Pada penderita tersangka malaria berat :
a. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa
ulang setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.
b. Bila hasil pemeriksaan sedian darah tebal selama 3 hari berturut-
turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis `malaria
disingkirkan.
Tes diagnostik lain : deteksi antigen parasit malaria : imunokromatografi, dalam bentuk
dipstik.

7. Apa diagnosis kerja pada kasus ini? (rahnowi, eliya)
Tn. Yasin menderita malaria tertiana (malaria vivax).

8. Epidemiologi (ferina, satria)
300-500 juta manusia di seluruh dunia terinfeksi malaria
120 jua kasus klinis setiap tahun
40% populasi dunia tinggal di wilayah dimana terjadi transmisi endemis, terutama
di sub-sahara afrika (92 negara)
Kejadian luar biasa telah menyerang 11 propinsi, meliputi 13 kabupaten pada 93
desa dengan jumlah kasus mencapai 20000 dengan kematian 74 penderita
Daerah yang resisten terhadap obat malaria pada tahun 2000 ditemukan di 77
kabupaten, 158 kecamatan.
Infeksi malaria tersebar lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika, dan
daerah Oceania serta kepulauan Karibia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh
malaria dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta per tahun.
Di Indonesia kawasan timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke
Utara, Maluku, Irian Jaya serta dari Lombok hingga Nusa Tenggara merupakan daerah
endemis malaria dengan P. Falciparum dan P. Vivax. Beberapa daerah di Sumatera nulai
dari Bangka, Lampung, Riau, Jambi, dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.

9. Patogenesis (+siklus hidup parasit dan perjalanan penyakit) (juli, anna)
10. Penatalaksanaan pada kasus (janeva, tri indah)
11. Komplikasi (satria, citra)
Malaria Serebral

Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis,
disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam
beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1 2 jam, sering disertai kejang.
Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.

Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, gangguan ini
dapat terjadi karena beberapa proses patologis.

Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak.
Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan
sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada
perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate
for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.

Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2
mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6
mmol/L memiliki prognosa yang fatal.

Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3
komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.

Gagal Ginjal Akut (GGA)

Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya 5 10
% disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia
yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan
mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.

Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang
urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L
menunjukkan dehidrasi

Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya GGA ialah
hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.

Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada
hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah
negatif

Kelainan Hati (Malaria Biliosa)

Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena
sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena
hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa
hal ini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. Terdapat pula hepatomegali,
hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum
transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan
hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.

Edema Paru sering disebut Insufisiensi Paru

Sering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler
dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF . Penyebab lain
gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan
asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial
pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru paru; 4) Anemia berat; 5)
Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.

Hipoglikemia

Hipoglikemi sering terjadi pada anak anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam
pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan
glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa
karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme
glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu
glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.

Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan
memperburuk prognosis malaria berat

Haemoglobinuria (Black Water Fever)

Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis
intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksi P.
falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang
tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan
G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin.

Malaria Algid

Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai gambaran klinis
keringat dingin, atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >1 C, kulit tidak elastis, pucat.
Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur
dan nadi yang normal.

Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada
kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena
vasodilatasi.

Asidosis

Asidosis (bikarbonat <15meq) atau asidemia (PH <7.25), pada malaria menunjukkan
prognosis buruk. Keadaan ini dapat disebabkan: 1) Perfusi jaringan yang buruk oleh
karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen; 2) Produksi laktat
oleh parasit; 3) Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF , pada fase
respon akut; 4) Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan
laktat; 5) Gangguan fungsi ginjal, sehingga terganggunya ekresi asam.

Asidosis metabolik dan gangguan metabolik: pernafasan kussmaul, peningkatan asam
laktat, dan pH darah menurun (<7,25) dan penurunan bikarbonat (< 15meq).

Keadaan asidosis bisa disertai edema paru, syok gagal ginjal, hipoglikemia. Gangguan
lain seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminemia.

Manifestasi gangguan Gastro-Intestinal

Gejala gastrointestinal sering dijumpai pada malaria falsifarum berupa keluhan tak enak
diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi. Kadang lebih berat berupa
billious remittent fever (gejala gastro-intestinal dengan hepatomegali), ikterik, dan gagal
ginjal, malaria disentri, malaria kolera.

Hiponatremia

Terjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah
dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormon anti-diuretik (SAHAD).

Gangguan Perdarahan

Gangguan perdarahan oleh karena trombositopenia sangat jarang. Perdarahan lebih sering
disebabkan oleh Diseminata Intravaskular Coagulasi (DIC)

12. Pencegahan (crv, rahnowi)
13. Prognosis (ferina, citra)
Dubia ad bonam
14. SKDI (citra, juli)
Tingkat Kemampuan 4A
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan
penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas (kompetensi yang dicapai pada saat lulus
dokter).
Hipotesis
Tn. Yasin 38 tahun datang kedokter dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu, disertai
menggigil, mual, rasa penuh di perut dengan riwayat pergi ke Bangka 6 bulan yang lalu, diduga
mengalami malaria.