KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada Ibu Post Partum di Ruang Kebidanan Atas
(07 13 Juli 2014)
Instalasi Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang








Oleh :
TIARA DWI YUNIANTI, S.Kep
04064891315041



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Telah disetujui/ diterima Pembimbing
Hari / tanggal :
Tanda tangan :
LAPORAN RESUME HARIAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2014


RESUME HARI 1
A. PENGKAJIAN
a. Inisial klien : Ny. L
b. Usia : 33 Th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Diagnosa medis : P
1
A
0
+ Hipertensi Gestasional + SC
e. Tanggal pengkajian : 07 Juli 2014

B. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi section caesaria
b. Riwayat kesehatan yang lalu
7 jam sebelum SMRS pasien mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang yang
hilang timbul dan makin lama mulesnya makin sering dan kuat.
1 hari SMRS pasien berobat ke Sp.OG dan dikatakan hamil cukup bulan dengan darah
tinggi

C. ANALISA DATA
Data Pengkajian Analisa Data Masalah
Keperawatan
DS:
- Pasien mengatakan nyeri pada
perut bekas operasi
- Pasien maengatakan masih
takut bergerak karena takut
Sectio Caesaria

Post operasi SC

Nyeri

LAPORAN RESUME
KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

luka operasinya terbuka
kembali

DO:
- TD : 140/90 mmHg
- Suhu 36,7
0
C
- N : 85 kali/menit
- RR :21 kali/menit
- Skala nyeri 5
Luka post operasi

Jaringan terputus

Merangsang area sensorik motorik

Nyeri

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal,
Jam
Diagnosa
Keperawatan
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
TTD
07 Juli
2014
Pukul:
17.00
WIB
Nyeri akut
berhubungan
dengan
pelepasan
mediator nyeri
(histamin,
prostaglandin)
akibat trauma
jaringan dalam
pembedahan
(section
caesarea),
ditandai dengan :
DS:
- Pasien
mengatakan
nyeri pada
perut bekas
operasi
- Pasien
maengatakan
masih takut
bergerak
karena takut
1. Memantau dan
mengobservasi
TTV
2. Mengobservasi
respon
nonverbal dari
ketidaknyaman
an (misalnya
wajah meringis)
terutama
ketidakmampua
n untuk
berkomunikasi
secara efektif.
3. Mengkaji efek
pengalaman
nyeri terhadap
kualitas hidup
(ex:
beraktivitas,
tidur, istirahat,
rileks, kognisi,
perasaan, dan
hubungan
Pukul: 17.30
S :
- Ibu
mengatakan
nyerinya itu
hilang timbul
- Ibu
mengatakan
jika nyeri
muncul akan
mencoba
teknik nafas
dalam

O :
- TD : 140/90
mmHg
- T : 36,4
0
C
- RR : 21
x/menit
- N : 84
x/menit
- Skala nyeri :
4

A :
Nyeri belum
Tiara
luka
operasinya
terbuka
kembali

DO:
- TD : 140/90
mmHg
- Suhu 36,7
0
C
- N : 85 kali/menit
- RR :21 kali/menit
- Skala nyeri 5
sosial)
4. Mengajarkan
menggunakan
teknik
nonanalget
yaitu latihan
napas dalam,
5. Membatasi
pengunjung
yang dating
6. Berkolaborasi
dalam
pemberian
tramadol 1
ampul IV
teratasi

P :
Intervensi
dilanjutkan





















RESUME HARI KE-2
A. PENGKAJIAN
a. Inisial klien : Ny. S
b. Usia : 27 Th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Diagnosa medis : P
1
A
0
+ KPD 18 Jam + Persalinan Pervaginam
e. Tanggal pengkajian : 08 Juli 2014

B. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada robekan perineumnya yang bekas dijahit.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
8 jam SMRS pasien mengeluh keluar air-air, banyaknya 1 kali ganti pembalut disertai
kelar darah bercampur lender. Pasien mengeluh nyeri yang menjalar ke pinggang.

C. ANALISA DATA
Data Pengkajian Analisa Data Masalah
Keperawatan
LAPORAN RESUME
KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

DS :
- Ibu mengatakan nyeri pada
daerah bekas robekan
perineum.

DO :
- Ada bekas luka robekan
perineum
- Luka perineum derajat II,
sudah dijahit dan di rawat
dengan kompres bethadin.
- Nampak meringis pada saat
memindahkan badannya.
- Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20x/menit
S : 36,3 C
Post partum

Robeknya perineum (terputusnya
kontuinitas jaringan)

Pelepasan mediator kimia

Merangsang saraf sensoris

Melalui proses : transmisi transduksi
modulsi

Nyeri
Nyeri

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal,
Jam
Diagnosa
Keperawatan
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
TTD
08 Juli
2014
Pukul:
20.00
WIB
Nyeri
berhubungan
dengan trauma
jaringan, ditandai
dengan :
DS :
- Ibu
mengatakan
nyeri pada
daerah bekas
robekan
perineum.

DO :
- Ada bekas
1. Memantau dan
mengobservasi
TTV
2. Menjelaskan
pada ibu
tentang sebab-
sebab nyeri
timbul
3. Mengajarkan
pada ibu cara-
cara
beradaptasi
terhadap nyeri
dengan teknik
nafas dalam.
Pukul: 20.30
S :
- Ibu
mengatakan
masih takut
bergerak
- Ibu
mengatakan
akan
melakukan
teknik nafas
dalam jika
nyerinya
muncul

O :
- TD : 120/80
Tiara
luka robekan
perineum
- Luka
perineum
derajat II,
sudah dijahit
dan di rawat
dengan
kompres
bethadin.
- Nampak
meringis
pada saat
memindahka
n badannya.
- Tanda-tanda
vital :
TD : 110/80
mmHg
N : 80
x/menit
P : 20x/me
nit
S : 36,3 C

4. Memonitor
kembali tingkat
nyeri ,
frekwensi ,
durasi dan
lokasi nyeri
5.
mmHg
- T : 36,5
0
C
- RR : 21
x/menit
- N : 82
x/menit
- Pasien
bedrest di
tempat tidur

A :
Nyeri belum
teratasi

P :
Intervensi
dilanjutkan





















RESUME HARI KE-3
A. PENGKAJIAN
a. Inisial klien : Ny. W
b. Usia : 23 th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Diagnosa medis : P
1
A
0
+ KPD + Persalinan pervaginam
e. Tanggal pengkajian : 09 Juli 2014

B. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada payudaranya
b. Riwayat kesehatan yang lalu

LAPORAN RESUME
KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

3 jam SMRS pasien mengeluh keluar air-air dari kemaluan, jernih banyaknya 1 kali ganti
pembalut disertai keluar darah dan lender. Pasien mengeluh nyeri yang menjalar ke
pinggang.

C. ANALISA DATA
No Data Analisa Data

Masalah Keperawatan
1.








DS :
- Ibu mengeluh nyeri
pada kedua payudara.
- Ibu mengeluh bayi
menolak disusui
karena ASI tidak ada.
- Ibu sering bertanya
bagaimana cara
merawat payudara
dan bagaimana cara
meneteki yang baik.

DO :
- Tampak kedua
payudara tegang dan
keras.
Post partum

Peningkatan vaskularisasi
payudara

Duktus alveolar aktif
(terisi ASI)

Pemanfaatan yang tidak
adekuat

Penumpukan ASI pada
duktus alveolar

Penekanan syaraf
sensoris

Ketidaknyamanan
payudara: Nyeri

Ketidaknyamanan
payudara : Nyeri

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal,
Jam
Diagnosa
Keperawatan
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
TTD
09 Juli
2014
Pukul:
11.00
WIB
Ketidaknyaman
payudara : Nyeri
berhubungan
dengan
1. Mengkaji
tingkat nyeri
2. Menganjurkan
untuk
Pukul: 11.30
S :
- Ibu
mengatakan
akan
Tiara
pemanfaatan asi
inadequate,
ditandai dengan :
DS :
- Ibu mengeluh
nyeri pada
kedua
payudara.
- Ibu mengeluh
bayi menolak
disusui
karena ASI
tidak ada.
- Ibu sering
bertanya
bagaimana
cara merawat
payudara dan
bagaimana
cara
meneteki
yang baik.

DO :
- Tampak
kedua
payudara
tegang dan
keras.
mengompres
payudara
dengan handuk
basah lebih
kurang 15-30
menit
3. Mengajarkan
Massase pada
payudara agar
Asi bisa keluar
lancer
4. Menganjurkan
pemberian
kompres Air
Dingin pada
payudara yang
Bengkak
5. Menganjurkan
penggunaan Ba
yang tepat

mencoba
menyusui
anaknya
kembali
- Ibu
mengatakan
akan
mengompres
dan
mencoba
menyedot
ASI dengan
penyedot ASI

O :
- TD : 120/80
mmHg
- T : 36,4
0
C
- RR : 23
x/menit
- N : 80
x/menit
- Ibu berusaha
menyusui
anaknya
kembali

A :
Ketidaknyama
nan payudara:
Nyeri teratasi
sebagian

P :
Intervensi
dilanjutkan





RESUME HARI KE - 4
A. PENGKAJIAN
a. Inisial klien : Ny. A
b. Usia : 29 th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Diagnosa medis : P
1
A
0
+ Infeksi intrapartum + SC
e. Tanggal pengkajian : 10 Juli 2014

B. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan lemah dan takut untuk bergerak
b. Riwayat kesehatan yang lalu
4 jam SMRS pasien dipimpin mengedan di bidan selama 2 jam tetapi anak tidak lahir-
lahir. Pasien juga sudah diberikan suntikan obat penguat. Pasien mengeluh nyeri perut
yang menjalar ke pinggang makin sering dan makin kuat disertai keluar darah bercampur
lender. Kemudian pasien dirujuk ke RS Muhamidayah karena tempat penuh maka pasien
dirujuk ke RSMH. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan mengatakan pergerakan anak
masih dirasakan.

C. ANALISA DATA
No Data Pengkajian Analisa Data Masalah
Keperawatan
1 DS :
- Pasien mengatakan masih takut
untuk bergerak
SC

Post operasi SC
Intoleransi aktivitas

LAPORAN RESUME
KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI


D. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal,
Jam
Diagnosa
Keperawatan
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
TTD
10 Juli
2014
Pukul:
10.00
WIB
Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
kelemahan fisik
akibat tindakan
anastesi dan
pembedahan,
ditandai dengan :
1. Memantau dan
mengobservasi
TTV
2. Menganjurkan
ibu untuk
latihan miring
kiri dan kanan
terlebih dahulu
3. Membantu ibu
Pukul: 10.30
S :
- Pasien akan
berangsur-
angsur mulai
miring kiri
dan kanan
- Pasien
mengatakan
akan mulai
Tiara


DO :
- Tanda Vital
RR: 22 x/menit
Suhu: 36,5 C
N: 88 x/menit.
TD : 120/80 mmHg
- Pasien masih bedrest di tempat
tidur
- Pasien dibantu ibunya dalam
melakukan perawatan sehari-hari


Nifas

Uterus

Kontraksi uterus

Tidak adekuat

Atonia uteri

Perdarahan

Anemi

HbO
2
menurun

Metabolisme anaerob

Asam laktat meningkat

Kelelahan

Intoleransi aktivitas
DS :
- Pasien
mengatakan
masih takut
untuk bergerak

DO :
- Tanda Vital
RR: 22 x/menit
Suhu: 36,5 C
N: 88 x/menit.
TD : 120/80
mmHg
- Pasien masih
bedrest di
tempat tidur
- Pasien dibantu
ibunya dalam
melakukan
perawatan
sehari-hari


untuk
membersihkan
dan perawatan
pasien
melakukan
aktivitas
sehari-hari
walaupun
dengan
bantuan
ibunya

O :
- TD : 120/70
mmHg
- T : 36,7
0
C
- RR : 21
x/menit
- N : 86
x/menit
- Ibu masih
bed rest di
tempat tidur

A :
Intoleransi
aktivitas
belum teratasi

P :
Intervensi
dilanjutkan
























RESUME HARI KE - 5
A. PENGKAJIAN
a. Inisial klien : Ny. Y
b. Usia : 25 th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Diagnosa medis :P
2
A
0
+ Infeksi intrapartum + Gagal ginjal + Hipertensi + SC
e. Tanggal pengkajian : 11 Juli 2014

B. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan anaknya masih belum bisa kemana-mana, keadaannya masih
lemah
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien dating ke UGD RSMH dengan rujukan dari RS Muhamadiyah yang dikatakan
kehamilan dengan darah tinggi disertai kejang dan penurunan kesadaran.

C. ANALISA DATA
No Data Pengkajian Analisa Data Masalah
Keperawatan
1 DS : SC Intoleransi aktivitas

LAPORAN RESUME
KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI


D. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal,
Jam
Diagnosa
Keperawatan
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
TTD
11 Juli
2014
Pukul:
21.00
WIB
Intoleransi
aktivitas
berhubungan
komplikasi
kehamilan,
ditandai dengan :
DS :
1. Memantau dan
mengobservasi
TTV
2. Menganjurkan
ibu pasien
untuk
membantu
Pukul: 21.30
S :
- Ibu pasien
mengatakan
akan
mengawasi
dan
mengajari
Tiara
- Ibu pasien mengatakan anaknya
masih lemah dan aktifitas sehari
hari dilakukan oleh ibunya

DO :
- TD : 140/90 mmHg
- RR: 21 x/menit
- Suhu: 36,5 C
- N: 86 x/menit.
- Ibu tampak lemah dan bedrest di
tempat tidur

Post operasi SC

Nifas

Uterus

Kontraksi uterus

Tidak adekuat

Atonia uteri

Perdarahan

Anemi

HbO
2
menurun

Metabolisme anaerob

Asam laktat meningkat

Kelelahan

Intoleransi aktivitas
- Ibu pasien
mengatakan
anaknya masih
lemah dan
aktifitas sehari
hari dilakukan
oleh ibunya

DO :
- TD : 140/90
mmHg
- RR: 21 x/menit
- Suhu: 36,5 C
- N: 86 x/menit.
- Ibu tampak
lemah dan
bedrest di
tempat tidur
aktifitas sehari
hari pasien
seperti mandi,
BAB dan
berhias
3. Mengajari
pasien untuk
latihan
bergerak mulai
dari miring kiri
dan kanan
terlebih dahulu.
anaknya
untuk
melakukan
aktivitas
sehari-hari

O :
- T : 36,7
0
C
- RR : 22
x/menit
- N: 86
x/menit
- Ibu masih
bedrest di
tempat tidur

A :
Intoleransi
aktivitas
belum teratasi

P :
Intervensi
dilanjutkan

































RESUME HARI KE - 6
A. PENGKAJIAN
a. Inisial klien : Ny. I
b. Usia : 37 th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Diagnosa medis : P
3
A
0
+ Hipertensi Gestasional + Persalinan Pervaginam
e. Tanggal pengkajian : 05 Juli 2014

B. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari dan jam tidurnya berkurang.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien telah mengeluh nyeri pada perut yang menjalar ke pinggang sejak 6 jam SMRS lalu
dibawa ke RSMH untuk melahirkan.

C. ANALISA DATA

LAPORAN RESUME
KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI


D. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal,
Jam
Diagnosa
Keperawatan
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
(SOAP)
TTD
12 Juli
2014
Pukul:
21.00
WIB
Perubahan pola
istirahat (tidur)
berhubungan
perubahan peran
sebagai ibu,
ditandai dengan :
DS :
- Ibu mengeluh
jam tidurnya
kurang yaitu
hanya 5
jam/24 jam.
- Ibu mengeluh
sering
terbangun
pada malam
1. Memantau dan
mengobservasi
TTV
2. Mengkaji tingkat
perubahan pola
istirahat pasien
3. Menganjurkan
kepada pasien
untuk tidur pada
siang hari dan
disaat bayi tidur.
4. Menganjurkan
kepada klien
untuk
mengkonsumsi
Pukul: 21.30
S :
- Pasien
mengatakan
akan
mencoba
saran yang
disampaikan
perawat

O :
- T : 36,2
0
C
- RR : 21
x/menit
- N : 80
x/menit

Tiara
No Data Pengkajian Analisa Data Masalah
Keperawatan
1 DS :
- Ibu mengeluh jam tidurnya
kurang yaitu hanya 5 jam/24
jam.
- Ibu mengeluh sering terbangun
pada malam hari, karena
anaknya sering terbangun untuk
disusui atau karena popoknya
basah.

DO :
- Pasien nampak pucat
- Pasien nampak lelah.
- Nampak banyak pengunjung
yang datang.
- Ibu tampak lelah
Post partum

Perubahan psikis

Peran baru sebagai ibu

Stress psikologis

Merangsang RAS

Perubahan pola
istirahat (Tidur)
Perubahan pola
istirahat (tidur)
hari, karena
anaknya
sering
terbangun
untuk disusui
atau karena
popoknya
basah.

DO :
- Pasien
nampak
pucat
- Pasien
nampak
lelah.
- Nampak
banyak
pengunjung
yang datang.
- Ibu tampak
lelah

makanan kecil
pada dan susu
hangat pada
malam hari
sebelum tidur.
5. Menganjurkan
pada ibu untuk
menyusui
bayinya pada
sore atau malam
hari sebelum bayi
tidur.
6. Membatasi
pengunjung yang
datang, dengan
memberi waktu
kunjungan
A :
Perubahan
pola istirahat
(tidur) teratasi
sebagian

P :
Intervensi
dilanjutkan