Fecha, ____________________

Yo, ____________________________
Con NIT No. _____________________
Manifiesto que la empresa:
NOMBRE DE LA EMPRESA A COBRAR
NIT. 000.000.000-0
Cra. xx No xx - xx tel. xxx xxxx
Ciudad
Me debe la suma de $ __________
Menos Ret. 6% $ __________
Total a pagar

$ __________

Valor en Letras.

____________________________________________________________________________
Por concepto de: Concepto del cobro.

Declaro voluntariamente y bajo la gravedad de juramento, que pertenezco al

Rgimen Simplificado, por lo tanto de acuerdo al Art. 42 del Decreto 3541 de
1.983 y al Art. 511 del ET., no estoy obligado a expedir factura de venta.

Firma: _______________________________
Direccin: ____________________________
Telfono: _____________________________