Anda di halaman 1dari 18

1

KATA PENGANTAR

Segala puji kepada Allah SWT dan atas berkat rahmat-Nya pula saya dapat
menyelesaikan makalah presentasi kasus dengan judul Seorang wanita dengan Keluhan
Lumpuh Lengan dan Tungkai Kanan Mendadak
Makalah presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam
kepaniteraan klinik di bagian Neurologi RSUD Kardinah - Tegal.
Dalam kesempatan ini saya juga mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak
lain yang telah membantu dalam penyusunan makalah presentasi kasus langsung ini, terutama
kepada:
1. dr. Sunarto, SpS selaku pembimbing presentasi kasus saya
2. Rekan-rekan kepaniteraan klinik neurologi RSUD Kardinah Tegal, atas bantuan dan
dukungannya.
Dalam penyusunan makalah ini saya menyadari masih banyak terdapat kekurangan,
oleh karena itu segala kritik dan saran guna penyempurnaan presentasi kasus ini sangat saya
harapkan. Akhir kata, semoga makalah presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua,
terutama dalam bidang Neurologi. Amin


Jakarta, 20 Juni 2014



Penyusun








2



LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dinyatakan bahwa :
1. Denata Prabhasiwi (030.09.062)
Telah menyelesaikan case dengan judulSeoang wanita dengan Keluhan Lumpuh
Lengan dan Tungkai Kanan Mendadak
dalam rangka menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Saraf Fakultas
Kedokteran Universitas Trisakti.


Jakarta, Juni 2014








Pembimbing


dr. Sunarto Sp. S









3

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa : Denata Prabhasiwi
NIM : 030.09.062
Dokter Pembimbing : dr. Sunarto, Sp.S

I.IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. K Jenis kelamin : wanita
Umur : 38 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang No. RM : 738947
Alamat : Jln.Bojongsana RT 07 RW 03
Kec Surodadi, Tegal Tanggal masuk RS : 04/06/14

II.ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 03 Juni 2014 di Bangsal
Rosella RSUD Kardinah pukul 14.35 WIB.

Keluhan Utama : lengan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan

Keluhan Tambahan : susah bicara dan sering tersedak saat minum

Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang wanita, 38 tahun datang ke UGD RSUD Kardinah 1 Juni 2014 dengan
keluhan lengan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit ( SMRS). Keluhan lengan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan muncul secara tiba
tiba pada pagi hari setelah orang sakit (OS) bangun tidur. Keluhan dirasakan terus menerus,
tidak hilang timbul. Keluhan dirasakan sama beratnya dari awal serangan hingga saat ini.
Keluhan tersebut timbul secara bersamaan, tidak dimulai dari kaki maupun tangan terlebih
dahulu. Selain dari keluhan ini, OS juga mengeluh kesulitan bicara dan sering tersedak saat
makan maupun minum. Sebelum terjadinya keluhan ini, sejak 2 hari yang lalu OS mengeluh
4

kepala sering sakit, sakit kepala cekot cekot dan menurut OS sakit kepala hilang timbul
tidak menentu. OS merasa sebelum serangan ada rasa kesemutan pada wajah selama
beberapa menit. Saat serangan, OS sadar penuh dan merasa mual. Muntah, penglihatan dobel,
demam, nyeri kepala hebat, kejang, dan gangguan buang air besar maupun buang air kecil
disangkal oleh OS.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang sama. Pasien memiliki
riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis. OS tidak ada riwayat asma, batuk lama atau
penyakit kronis, stroke, kejang, keganasan, benjolan, alergi obat maupun makanan, jantung
dan ginjal. Pasien tidak terdapat riwayat kecelakaan dan tidak ada riwayat operasi
sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi,
asma, batuk lama atau penyakit kronis, jantung dan ginjal, kejang, stroke, keganasan,
benjolan, alergi obat maupun makanan. Tidak ada riwayat kecelakaan dan operasi.


Riwayat Pengobatan

Pasien sudah minum obat warung untuk mengatasi sakit kepalanya, keluhan mereda.
Namun, nyeri kepala muncul lagi. OS mengaku minum obat untuk darah tinggi dan kencing
manisnya, tapi OS tidak teratur minum obat. OS minum obat apabila keluhan muncul saja.

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan tertentu.


Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak terdapat riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol. Tidak ada riwayat
pasien mengkonsumsi obat-obat terlarang.

III.PEMERIKSAAN FISIK
5

Dilakukan pada tanggal 04 Juni 2014 di Bangsal Rosella RSUD Kardinah pukul 15.00 WIB.

A.Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 68 kg
BMI : 68 (kg) / 1,55
2
(m
2
) = 28,343 (obese)
Sikap pasien : cukup kooperatif


C.Aspek Kejiwaan B.Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 96x /menit
Pernapasan : 20 x /menit
Suhu : 37,1 C

Tingkah Laku : Tenang
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar

D.Status Generalis
Kulit
Warna : Sawo matang Pigmentasi : Merata
Efloresensi : Tidak ada Petekie : Tidak Ada
Jaringan Parut : Tidak ada Ikterus : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Kering
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak melebar
Keringat : Ada Turgor : Baik
Lapisan Lemak : Cukup Lain-lain : Tidak ada
Oedem : tidak ada

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar
6

Supraklavikula : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala
Bentuk : Normocephali, tidak terdapat deformitas
Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah
Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Mata
Pupil : bulat, isokor Hematom : -/-
Kelopak : oedem ( -/- ) Lensa : jernih/jernih
Sklera : ikterik ( - /-) Gerakan Mata : DBN/DBN
Lapangan penglihatan : DBN/DBN Tekanan bola mata : normal/normal
Nistagmus : -/- RCL/RCTL : (+/+)/(+/+)
Konjungtiva : anemis ( -/- ) Iris : normal/normal

Telinga
Bentuk : Normotia Tuli : -/-
MAE : Lapang/Lapang Membran Timpani : intak/intak
Serumen : -/- Perdarahan : -/-
Cairan : -/- Penyumbatan : -/-

Mulut
Bibir : pucat (-), sianosis (-) Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : baik Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada
Lidah : licin, atrofi papil (-)

Leher
7

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H
2
O.
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak tampak membesar

Thoraks
Bentuk : datar simetris,tipe pernapasan thorakoabdominal,
retraksi sela iga (-)
Pembuluh darah : tidak tampak
Deformitas : tidak ada

Paru Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
Kiri - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
- Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
Kiri - Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - )
- Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Tidak teraba iktus cordis pada ICS V 1cm medial dari linea midklavikularis
sinistra

Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS III-IV linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri : ICS V, 3 cm lateral linea midklavikularis sinistra
8

Batas atas jantung : ICS II linea midsternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, dilatasi vena (-), ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus ( + ) 3x/menit
Perkusi : Timpani di empat kuadran perut, shifting dullness (-)
Palpasi : Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), undulasi (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas Atas dan Bawah
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : hipotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : pasif aktif
Kekuatan : 0 +5
Oedem : : tidak ada tidak ada
Lain-lain : Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur (-
)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Ulkus : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada

Otot
Tonus : hipotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : pasif aktif
Kekuatan : 0 +5
9

Oedem : : tidak ada tidak ada
Nyeri tekan : - -
CRT : <2 <2
Lain-lain : -

E.Status Neurologis
i. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS 15 (E
4
V
5
M
6
)

ii. Pupil
Isokor, diameter +2mm/+2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)/(+/+)

iii. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : - Laseq : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Kernig : -

iv. Nervus Kranialis
Nervus I (Olfactorius)
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Normal Normal Normosmia

Nervus II (Opticus)

Kanan Kiri Keterangan
Ketajaman penglihatan Baik Baik
Menilai warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Baik Baik
10

Nervus III (Occulomotorius)

Nervus IV (Trochlearis)

Nervus V (Trigeminus)

Nervus VI (Abdusen)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis - -
Gerakan mata ke media + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Bentuk Pupil Bulat, isokor Bulat, isokor Normal
Reflek Cahaya Langsung + +
Reflek Cahaya Tidak Langsung + +
Reflek Akomodatif + +
Strabismus Divergen - -
Diplopia - -
Kanan Kiri Keterangan
Gerakan mata ke lateral bawah + +
Strabismus konvergen - - Normal
Diplopia - -
Kanan Kiri Keterangan
Bagian Motorik
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Bagian Sensorik Normal
Ophtalmik Baik Baik
Maxilla Baik Baik
Mandibula Baik Baik
Reflek Kornea Baik Baik
Kanan Kiri Keterangan
11


Nervus VII (Facialis)

Nervus VIII (Vestibulokoklearis)


Nervus IX (Glossofaringeus) dan X (Vagus)
Gerakan mata ke lateral + + Normal
Strabismus konvergen - - Normal
Diplopia - - Normal
Kanan Kiri Keterangan
Fungsi Motorik
Mengerutkan dahi + +
Mengangkat alis + +
Memejamkan mata + +
Menyeringai + - Tidak normal
Mengembungkan pipi + -
Mencucurkan lidah + -
Reflek Glabella - -
Chovstek - -
Fungsi Pengecapan
2/3 depan lidah Tidak dilakukan
Kanan Kiri Keterangan
Mendengar suara berbisik + +
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus - -
Past Pointing - -
Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring Simetris Normal
Uvula Letak di tengah Normal
12


Nervus XI (Accesorius)

Kanan Kiri Keterangan
Memalingkan kepala Bisa melakukan Bisa melakukan
Mengangkat bahu + + Normal
Trofi otot bahu - -

Nervus XII Hipoglosus


v. Sistem Motorik

Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas


Hemiplegi dextra
Kekuatan
Distal 0 5
Proksimal 0 5
Tonus Hipotonus Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. Involunter (-) (-)
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal 0 5
Kesan : Hemiplegi Proksimal 0 5
Refleks muntah + Normal
Tersedak + Tidak normal
Daya kecap 1/3 lidah Baik Normal
Menjulurkan lidah Tidak simetris
Atrofi -
Artikulasi Tidak baik
Tremor -
13

Tonus Hipotonus Normal dextra
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. Involunter (-) (-)
Badan
Normal
Trofi (-) (-)
G. involunter (-) (-)
Ref. dinding perut (-) (-)
Ref. kremaster (-) (-)
Gerakan involunter yang dinilai : tremor (-), chorea (-), ballismus (-), athetose (-)


vi. Refleks

Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Refleks fisiologis
menurun pada sisi
kanan
Biseps () (+)
Triseps () (+)
Patella () (+)
Achilles () (+)
Patologis
Refleks patologis
(-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Hoffman Tromer (-) (-)




vii. Sistem Sensorik

Kanan Kiri Keterangan
Eksteroseptif Sensorik pada sisi
kanan berkurang Nyeri 1 2
14

Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Proprioseptif
Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Posisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tekan dalam 1 2

viii. Keseimbangan dan Koordinasi

Penilaian Keterangan
Tes Rhomberg -
Tidak dilakukan
Disdiadokinesia -
Jari Jari -
Jari Hidung -
Tumit Lutut -
Rebound Phenomenon -
Tremor -
Khorea -

ix. Sistem Otonom
Miksi : +
Inkontinensia urine : -
Defekasi : +
Inkontinensia alvi : -

x. Fungsi Luhur
Astereognosia : -
Apraksia : -
Afasia : -


xi. Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Demensia : (-)
15

Tanda regresi : (-)

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Tanggal: 1 Juni 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

12,5 g/dl
36,2 %
11,3 /UI
242000 /UI
4,6 juta/UI

12,0 16,0
37 - 47
5.0 - 9.0
150 ribu - 400 ribu
4,2 - 5,4

HITUNG JENIS
Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

0,3 %
1%
76,0 %
18,3 %
7,7 %

0 - 1
2 - 4
50 - 70
25 - 40
2 - 8
Laju Endap Darah
LED 1 jam
LED 2 jam

11 mm/jam
20 mm/jam

0 - 20
0 - 35
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT

16,6 U/I
18,2 U/I

< 32
< 32
FUNGSI GINJAL
16

Ureum Darah
Kreatinin Darah
24 g/dl
0,78 mg/dl
10 - 50
0.6 - 1.2
DIABETES
Glukosa sewaktu

199 mg/dl


70 - 160

SERO IMUNOLOGI
HbsAg

Negatif


Negatif



V.RESUMEV.RESUME
Dari anamnesis didapatkan :
Seorang wanita 38 tahun datang ke UGD RSUD Kardinah (14 Februari 2014) dengan
keluhan tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan sejak 1 hari SMRS. Keluhan muncul
secara tiba-tiba, saat pasien bangun tidur. Keluhan dirasakan terus menerus, tidak hilang
timbul, keluhan dirasakan sama beratnya dari awal serangan hingga saat ini. Tangan dan kaki
kanan tidak bisa digerakkan secara bersamaan, tidak dimulai dari kaki maupun terlebih
dahulu. Semenjak sakit, bicara pasien menjadi tidak jelas dan sering tersedak. Sebelum
serangan OS sering sakit kepala berdenyut hilang timbul tidak menentu. Saat sebelum
serangan OS merasa kesemutan pada daerah wajah selama beberapa menit. Saat serangan OS
dalam keadaan sadar dan mengeluh mual. Pasien menyangkal adanya kejang, pingsan,
diplopia, demam, gangguan penghidu, dan gangguan BAK dan BAB. Pasien mengaku
sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang sama. Pasien memiliki riwayat penyakit darah
tinggi dan kencing manis, . Namun, OS tidak berobat teratur. Di keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, asma, batuk lama atau penyakit
kronis, jantung dan ginjal, kejang, stroke, keganasan, benjolan, alergi obat maupun makanan.
Tidak ada riwayat kecelakaan dan operasi.. Pasien tidak terdapat riwayat merokok dan
mengkonsumsi alkohol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum pasien tampak
sakit sedang, kesadaran composmentis, GCS 15 (E
4
5
4
E
6
)
,
TD: 150/90 mmHg. Status
generalis dalam batas normal.

17

Dari hasil pemeriksaan neurologis di dapatkan :
- GCS : E
4
V
5
M
6
= 15
- Pupil : bulat, isokor
- Meningeal sign : (-)
- Nervus kranialis : Paresis N. VII sinistra central, parese N.XII sinistra central,
parese N IX dam X
- Motorik :

- Sensorik :



- Refleks : Fisiologis : ()
Patologis : (-)
- Otonom : Normal

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :
- Leukosit : 11,3 x 10
3

- Netrofil : 76,6 %
- Limfosit : 18.3 %
- Eosinofil : 1 %
- Glukosa sewaktu : 199 mg/dl

VI.DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiplegi dextra
Hemihipestesi dextra
Paresis N. VII sinistra central
Paresis N. XII sinistra central
Paresis N. IX - X
Spinal shock sign
Diagnosis topis : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik
Faktor resiko : hipertensi, obesitas, diabetes melitus
0000 5555
0000 5555
2 5
2 5
18


VII. PENATALAKSANAAN :

1. Non Medikamentosa
- Diet rendah garam
- Bed rest
- Elevasi kepala, leher, punggung 30
o

- Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana dan
tindakan hingga prognosisnya
- Kendalikan faktor resiko
- Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi > 4 hari
- Konsul penyakit dalam untuk diabetes mellitus dan hipertensi

2. Medikamentosa
- Infus RL 20 tpm
- Lovenox 2x0,4 cc
- Sitikolin 2x1gr
- Aspilet 1x1
- Clopidogrel 1x1
- Mecobalamin 2x500mg

H. PROGNOSIS :
Ad Vitam : Dubia Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad malam