FORMULIR PENDATAAN STATUS EKONOMI CALON PESERTA DIDIK BARU

SMP IT SITUWANGI BOARDING SCHOOL

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Lengkap

_____________________________________________________________________

Jenis Kelamin

1) Laki-laki,- 2) Perempuan

Tempat, Tanggal lahir

Anak ke

:
:

______________________, _____/_____/_____________

Catatan Prestasi

AYAH
Nama Ayah

: ________________________________________________________________________

Pekerjaan

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta
07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan
99) Lainnya

Pendidikan

01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat.
06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3

Penghasilan bulanan

1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

IBU
Nama Ibu
Pekerjaan

Penghasilan bulanan

SAUDARA
Jumlah saudara

Jenjang pendidikan sekarang

KONDISI RUMAH
Kepemilikan
Lantai
Dinding
Luas
PERKAKAS RUMAH
Kulkas
Mesin cuci
TV
Sofa
Lemari Hias
DVD Player
KENDARAAN
Motor

Juara Ke

Tahun

: ________________________________________________________________________
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta
:

Pendidikan

(saudara ke-1 - ke 10, diurutkan berdasarkan

urutan usia)

Jenis Prestasi

07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan
99) Lainnya
01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat.
06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3
1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

10

01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA

Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3

1) Milik pribadi, 2) Sewa, 3) Pinjaman, 4) Warisan, 5) Bantuan Masyarakat

1) Tanah, 2) Plur/semen, 3) Keramik
1) Tembok, 2) Kayu, 3) Triklek / bilik, 4) Semi Tembok
1) Luas, 2) Sedang, 3) Sempit

JENIS / MERK
1) Ada, 2) Tidak
1) Ada, 2) Tidak
1) Ada, 2) Tidak
1) Ada, 2) Tidak
1) Ada, 2) Tidak
1) Ada, 2) Tidak

1) Ada, 2) Tidak

1) Ada, 2) Tidak

Mobil
Sepeda

1) Ada, 2) Tidak

PENGELUARAN BULANAN

TANGGUNGAN LAINNYA