INFEKSI SALURAN KEMIH PADA ANAK

Infeksi saluran kemih (UTI= urinary tract infection) adalah infeksi bakteri pada kandung kemih
(cystitis) atau ginjal (pyelonephritis). Infeksi saluran kemih biasa dilingkungan anak-anak.
Semua yang berhubungan dengan ISK disebabkan oleh bakteri yang masuk ke saluran kemih
terbuka dan bergerak ke atas kandung kemih dan kadangkala ginjal jarang terjadi. Pada infeksi
akut, bakteri bisa memasuki aliran darah dari ginjal dan menyebabkan infeksi pada aliran darah
(sepsis) atau pada organ-organ lainnya.
Selama masa bayi, anak laki-laki lebih sering mengalami ISK. Setelah masa bayi, anak
perempuan lebih sering mengalaminya. ISK lebih sering terjadi pada anak perempuan
disebabkana saluran kemih mereka lebih pendek yang membuat bakteri mudah bergerak ke
saluran kemih. Bayi laki-lak yang belum disunat (karena bakteri cenderung tersimpan dibawah
kulit khitan) dan anak kecil dengan sembelit akut juga lebih mudah mendapatkan ISK. ISK pada
anak usia sekolah yang lebih tua dan remaja sedikit berbeda dari ISK pada orang dewasa.
Meskipun begitu lebih sering terjadi memiliki berbagai struktur yang tidak normal pada system
saluran kemih yang membuat mereka lebih mudah terkena infeksi saluran kemih.
Ketidaknormalan ini termasuk vesicoureteral reflux ( ketidaknormalan pada saluran kencing pipa
yang menghubungkan ginjal dengan kandung kemih yang membuat air seni melewati bagian
belakang dari kandung kemih ke atas ginjal ) dan jumlah keadaan yang membuat aliran air seni.
Sebanyak 50% bayi yang baru lahir dan bayi dengan ISK dan 20-30% pada usia sekolah dengan
ISK mengalami beberapa ketidaknormalan. Hingga 50% bayi dan anak prasekolah dengan ISK
khususnya mereka yang demam mengalami infeksi kandung kemih dan ginjal. Jika ginjal
terinfeksi dan reflux menjadi parah, 5-20% anak mengalami ginjal yang terluka. Jika sedikit atau
tidak ada reflux sangat sedikit anak-anak yang mengalami luka diginjalnya. Luka menjadi
perhatian karena hal ini bisa menyebabkana tekanan darah tinggi dan kerusakan fungsi ginjal
pada masa dewasa.

EPIDEMIOLOGI
ISK dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki.2 Kejadian ISK pada bayi
baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar disbanding bayi dengan
berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, ISK lebih banyak terjadi pada anak laki-laki.
Sedangkan setelahnya, sebagian besar ISK terjadi pada anak perempuan. Misalnya pada anak
usia pra sekolah di mana ISK pada perempuan mencapai 0,8%, sementara pada laki-laki hanya
0,2%. Dan rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian ISK pada anak
perempuan 30 kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki. Dan pada anak laki-laki yang
disunat, risiko ISK menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat.
Pada usia 2 bulan 2 tahun, 5% anak dengan ISK mengalami demam tanpa sumber infeksi dari
riwayat dan pemeriksaan fisik. Sebagian besar ISK dengan gejala tunggal demam ini terjadi pada
anak perempuan.
PATOFISILOGI
Infeksi dapat terjadi melalui penyebaran hematogen (neonatus) atau secara asending (anak-anak).
Patogenesis ISK sangat kompleks, karena tergantung dari banyak faktor seperti faktor pejamu
(host) dan faktor organismenya. Bakteri dalam urin dapat berasal dari ginjal, pielum, ureter,
vesika urinaria atau dari uretra.
Beberapa faktor predisposisi ISK adalah obstruksi urin, kelainan struktur, urolitiasis, benda
asing, refluks atau konstipasi yang lama. Pada bayi dan anak anak biasanya bakteri berasal dari
tinjanya sendiri yang menjalar secara asending. Bakteri uropatogenik yang melekat pada pada sel
uroepitelial, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan
gangguan peristaltik ureter. Melekatnya bakteri ke sel uroepitelial, dapat meningkatkan virulensi
bakteri tersebut. Mukosa kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucin layer yang berfungsi
sebagai anti bakteri. Robeknya lapisan ini dapat menyebabkan bakteri dapat melekat,
membentuk koloni pada permukaan mukosa, masuk menembus epitel dan selanjutnya terjadi
peradangan. Bakteri dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai ke ginjal melalui
lapisan tipis cairan (films of fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluks
intrarenal. Bila hanya vesica urinaria yang terinfeksi, dapat mengakibatkan iritasi dan spasme
otot polos vesika urinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus menerus (urgency) atau miksi
berulang kali (frequency), sakit waktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema,
meradang dan perdarahan (hematuria).
Infeksi ginjal dapat terjadi melalui collecting system. Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik
akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks berupa atrofi ginjal. Pada pielonefritis
akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal, ginjal dapat membengkak, infiltrasi
lekosit polimorfonuklear dalam jaringan interstitial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu.
Pada pielonefritis kronik akibat infeksi, adanya produk bakteri atau zat mediator toksik
yang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal (renal scarring).
ETIOLOGI
Bayi yang baru lahir atau bayi dengan ISK bisa tidak memiliki gejala selain demam. Kadangkala
mereka tidak makan dengan baik, lesu, muntah atau mengalami diare. Anak yang lebih tua
dengan infeksi kandung kemih biasanya mengalami rasa sakit selama buang air kecil, keinginan
untuk buang air kecil dengan seing dan segera, rasa sakit pada bagian kandung kemih. Mereka
kemungkinan mengalami kesulitan buang air kecil atau menunda buang air kecil (incontinuence).
Air kencing tercium bau busuk. Anak yang menderita infeksi ginjal biasanya mengalami rasa
sakit disebelah atau dibelakang ginjal yang terinfeksi. Demam, menggigigl dan gejala umum
karena sakit (malaise).
Escherichia coli adalah penyebab paling umum pada anak-anak, hingga 80%.2 Pada bayi
baru lahir (0-28 hari), infeksi diperantarai oleh aliran darah. Sedangkan setelah usia itu,
ISK umumnya terjadi dengan naiknya bakteri ke saluran kemih.
Staphylococcus saprophyticus3
Proteus mirabilis. Selain menyebabkan infeksi, bakteri ini mengeluarkan zat yang dapat
memfasilitasi pembentukan batu di saluran kemih.
Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah beberapa bakteri yang
umumnya menginfeksi saluran cerna dan Candida albicans, jamur yang umumnya
menginfeksi pasien dengan kateter (kateter : semacam selang) pada saluran kemihnya,
kekebalan tubuh yang rendah, diabetes mellitus, atau pasien dalam terapi antibiotik.
Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu.3 Namun pada ISK
berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :
Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih
Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying)
Konstipasi
Operasi saluran kemih
Kekebalan tubuh yang rendah
MANIFESTASI KLINIS
Gejala yang dapat timbul pada ISK pada anak sangat tidak spesifik, dan seperti telah
diungkapkan sebelumnya, banyak yang hanya disertai demam sebagai gejala.1,3
Bayi baru lahir (0-28 hari) : demam, kuning berkepanjangan, gagal tumbuh, tidak mau
menyusu
Bayi : demam, tidak mau menyusu, muntah, diare
Anak-anak : demam, nyeri saat berkemih, sering berkemih, adanya darah pada urin, urin
yang keruh atau berbau busuk, nyeri pada daerah di atas tulang kemaluan, mengompol
(setelah sebelumnya berhenti mengompol)
DIAGNOSA
Seorang dokter mendiagnosa ISK dengan meneliti air seni. Latihan buang air kecil di toilet pada
anak-anaak bisa menghasilkan contoh air seni dengan buang air kecil ke dalam sebuah cangkir
setelah secara meyeluruh membersihkan saluran kemih yang terbuka. Dokter memperoleh air
kemih dan anak kecil dan bayi dengan memasukkan sebuah lempengan, elsatis, pipa steril
(kateter) melalui saluran kemih terbuka ke dalam kandung kemih. Pada bayi, dokter kadangkala
mengeluarkan air kemih dariu kendung kemih dengan jarum yang dimasukkan melalui kulit
persis diatas tulang pubic. Air kemih yang dikumpulkan di tas plastic terikat pada daerah
kelamin anak tidak membantu sekali karena hal ini seringkali terkontaminasi denganbbakteri dan
benda lainnya dari kulit.
Untuk mendeteksi sel darah putih dan bakteri pada air kemih yang terjadi pada ISK,
laboratorium meneliti air kemih dengan mikroskop dan melakukan beberapa pemeriksaan kimia.
Laboratorium juga melakukan pembiakan pada air kemih untuk meningkatkan dan
mengindektifikasi bakteri apapun yang ada. Pembiakan adalah pemeriksaan yang paling
signifikan. Umumnya, anak laki-laki pada segala usia dan anak perempuan yang lebih muda dari
dua tahun yang mngalami meskipun ISK tunggal membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk
melihat ketidaknormalan struktur pada system saluran kemih. Anak perempuan yang lebh tua
yang telah mengalami infeksi berulang juga membutuhkan pemeriksaann ini. Pemeriksaan
tersebut termasuk USG yang mengindentifikasi ketidaknormalan penghalang ginjal dan
penghindar cystourethrography yang mengidentifikasi lebih lanjut ketidaknormalan pada ginjal,
saluran kemih dan kandung kemih dan bisa mengidentifikasi ketika aliran air kemih berbalik
sebagian (reflux).
Untuk csyourethrography penghindar, sebuah kateter dipasang melalui saluran kemih ke
kandung kemih, sebuah pewarna dimasukkan melalui kateter, dan sinar-x digunakan sebelum
dan setelah anak buang air kecil. Pemeriksaan lain, radionuclide cystourethrography, adalah cara
yang sama seperti cystourethrography penghindar, kecuali jika senyawa radioactive ditempatkan
pada kandung kemih dan gambar diambil menggunakan sebuah nuclear scanner.
Prosedur ini menekan ovarium anak atau testis untuk mengurangi radiasi dibandingkan dengan
cystourethrography. Meskipun begitu, radionuclide cystourethrograpthy lebih berguna sekali
untuk mengikuti penyembuhan pada reflux dibandingkan mendiagnosanya, karena struktur tidak
menguraikan dengan baik sebagaimana cystourethrography.
Jenis lain pada pemindaian nuklir kemungkinan digunakan untuk memastikan diagnosa pada
pyelonephritis dan mengidentifikasikan luka pada ginjal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Setelah pemberian antibiotik selesai dan urin sudah steril, dilakukan pemeriksaan lanjutan pada
anak dengan ISK.1,3 Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan adalah :
Ultrasonografi ginjal, ureter, dan kandung kemih : Pemeriksaan ini dilakukan pada semua
anak dengan ISK sesegera mungkin.
DMSA scan : Pemeriksaan ini terutama untuk melihat fungsi saluran kemih. DMSA scan
masih diperdebatkan batasan usianya. Namun biasanya dilakukan pada anak di bawah 5
tahun dengan hasil ultrasonografi yang tidak normal. Umumnya dilakukan 2 bulan
setelah episode ISK untuk memberi waktu perbaikan pada saluran kemih. Selama
menunggu dilakukannya pemeriksaan ini, beberapa pihak menganjurkan pemberian
antibiotik dosis rendah.
Cystogram : Ini adalah pemeriksaan kandung kemih yang juga masih diperdebatkan
batasan usianya. Namun umumnya dilakukan pada anak di bawah 1 tahun atau anak
dengan hasil ultrasonografi atau DMSA yang tidak normal.
Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut dilakukan lebih awal jika tidak ada perbaikan setelah 2 hari
pemberian antibiotik.
PENATALAKSANAAN
TERAPI MEDIKAMENTOSA
ISK diobati dengan antibiotic. Anak yang kelihatan sangat kesakitan atau yang pemeriksaan
awalnya menghasilkan dugaan ISK diberikan antibiotic sebelum hasil biakan tersedia.
Sebaliknya, dokter menunggu hasil pembiakan untuk memastikan diagnose. Anak yang sangat
sakit dan setiap bayi yang baru lahir diberikan antibiotic melalui mulut. Pengobatan biasanya
berakhir 7-14 hari. Anak yang membutuhkan pemeriksaan untuk diagnose ketidaknormalan
struktur seringkali melanjutkan pengobatan antibiotic pada dosis rendah sampai pemeriksaan
selesai.
Beberapa anak dengan kelainan structural pada saluran kemih membutuhkan operasi untuk
memperbaiki masalahnya. Yang lainnya membutuhkan antibiotic setiap hari untuk mencegah
infeksi. Kelainan ringan tertentu hilang dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan.
Pada anak 2 bulan 2 tahun dengan kecurigaan ISK dan tampak sakit berat, antibiotik dapat
diberikan secara parenteral (parenteral : melalui infus).1 Perawatan di rumah sakit diindikasikan
jika ada gejala sepsis atau bakteremia (bakteremia : bakteri menyebar ke seluruh tubuh lewat
peredaran darah). Sebagian pihak mengindikasikan perawatan di rumah sakit dan pemberian
antibiotik parenteral pada anak di bawah 6 bulan.4
Sedangkan pada anak yang tidak tampak sakit berat, antibiotik yang diberikan umumnya per oral
(diminum). Beberapa antibiotik yang dapat digunakan adalah :1,3
Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK resisten
terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK dengan bakteri
yang sensitif terhadapnya.
Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis. Sebagian
besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian menunjukkan
angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan dengan cotrimoxazole
dibandingkan amoxicillin.
Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin. Cephalexin kira-kira sama efektif
dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum luas sehingga dapat
mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan berkembangnya jamur (Candida sp.)
pada anak perempuan.
Co-amoxiclav digunakan pada ISK dengan bakteri yang resisten terhadap cotrimoxazole.
Harganya juga lebih mahal dari cotrimoxazole atau cephalexin.
Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-anak
yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu nitrofurantoin
juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah.
Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya adalah 7 hari pada infeksi akut.3
Walaupun ada pihak yang menganjurkan 10-14 hari, namun pemberian dalam waktu sepanjang
itu memberikan kemungkinan lebih besar untuk terjadinya resistensi, gangguan bakteri normal di
usus dan vagina, dan menyebabkan candidiasis. Pemberian antibiotik dalam jangka waktu
pendek (<5 hari) masih diperdebatkan. Namun dalam penelitian baru-baru ini, tidak ditemukan
perbedaan berarti antara hasil pemberian antibiotik oral jangka waktu pendek (2-4 hari) dengan
jangka waktu panjang (7-14 hari).5 Selain itu juga tidak ada perbedaan berarti dalam kegagalan
pengobatan antara kedua metode tersebut.6 Sehingga saat ini sebagian pihak menilai bahwa
pemberian antibiotik jangka waktu pendek dapat dilakukan pada ISK tanpa komplikasi.
Sedangkan pengobatan parenteral umumnya dilakukan dengan cephalosporin seperti
ceftriaxone 75 mg/kg setiap 24 jam. Sebagian pihak memilih gentamicin 7.5 mg/kg per 24 jam
dan benzylpenicillin 50 mg/kg per 6 jam untuk anak di atas 1 bulan. Selain antibiotik,
pengobatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi gejala contohnya adalah penurun demam
jika diperlukan.3 Obat-obatan lain yang pada orang dewasa digunakan untuk ISK, umumnya
tidak dianjurkan untuk diberikan pada anak-anak. Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah
pengobatan, contoh urin harus kembali diambil dan diperiksa ulang.1 Kultur ulang setelah 2 hari
pengobatan umumnya tidak diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur
sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap
antibiotik yang diberikan atau tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur
ulang dilakukan setelah 2 hari pengobatan.
TERAPI NON MEDIKAMENTOSA
Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah :
1. eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai
2. mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi
Tujuan penatalaksanaan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan
mengobati bakteriemia dan bakteriuria, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang
mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping
yang minimal. Oleh karena itu, pola pengobatan ISK harus sesuai dengan bentuk ISK, keadaan
anatomi saluran kemih, serta faktor-faktor penyerta lainnya.
PENCEGAHAN
Pencegahan ISK itu sulit, namun pengetahuan kesehatan yang sesuai bisa membantu. Anak
perempuan harus diajarkan untuk membersihkan sendiri dari depan ke belakang (begitu
sebaliknya dari belakang ke depan) setelah buang air besar untuk memperkecil kesempatan
bakteri memasuki saluran air kemih terbuka.
Menghindari mandi bathub dengan sabun gelembung terlalu sering, yang bisa mengiritasi kulit
sekitar saluran air kemih yang terbuka baik pada anak laki-laki maupun anak perempuan, bisa
membantu mengurangi resiko ISK. Sunat pada anak laki-laki mengurangi resiko ISK selama
bayi sekitar 10 kali, meskipun hal ini tidak jelas apakah hal ini bermanfaat bagi dirinya adalah
sebuah alasan yang cukup untuk melakukan sunat. Buang air kecil teratur dan buang air besar
teratur bisa mengurangi resiko infeksi saluran kencing.
PROGNOSIS
Prognosis infeksi saluran kemih adalah baik bila dapat diatasi faktor pencetus dan penyebab
terjadinya infeksi tersebut.