Anda di halaman 1dari 9

1 | P a g e

LAPORAN KASUS
TIROIDITIS GRANULOMATOSA
SUBAKUT


Oleh :
Nurul Hazliana bt Harun
NIK : 11.2012.229


Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UKRIDA/RSUD TARAKAN
April 2013
2 | P a g e

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Nurul Hazliana bt Harun Tanda Tangan
NIM : 11-2012-229
........................
Dr. Pembimbing : dr.Yosephine Y. SpPD


IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Ariestyatie
Usia : 44 tahun
Agama : Kristen
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkahwinan : Menikah
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kompleks Sekneg Baru, Grogol Selatan

ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis pada Tanggal 20 April 2013 Jam 0950 WIB

Keluhan utama:
Benjolan yang semakin membesar di leher kanan 1 minggu lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 2 minggu yang lalu, pasien perempuan berusia 44 tahun merasakan terdapat
benjolan kecil di leher kanan. Benjolan terasa nyeri yang menjalar ke bagian telinga. Pasien
3 | P a g e

terasa panas dan gatal di leher kanan. Tidak ada perubahan warna menjadi kemerahan di
leher kanan pasien. Pasien mengeluh terasa mengganjal di leher. Terdapat keluhan nyeri saat
menelan makanan. Pasien mengaku badannya terasa lemah dan demam. Tidak ada pilek,
batuk, mual dan muntah. Pasien menyangkal terdapat perubahan suara menjadi serak. Pasien
juga menyangkal adanya tangan yang menggeletar dan sering berkeringatan. Pasien tidak
merasakan berdebar dan cemas. Nafsu makan pasien baik. Tidak ada perubahan pada berat
badan pasien. BAK lancar dengan frekuensi 3-4 kali sehari. BAB normal, tidak ada mencret,
lendir atau darah.

Pasien mengaku sudah ke klinik luar dan diberikan obat untuk tiroid. Benjolan sempat
menghilang setelah meminum obat. Namun karena pasien tidak rutin minum obat, benjolan
muncul kembali seminggu yang lalu. Benjolan dirasakan lebih besar dari sebelumnya.
Benjolan dirasakan nyeri dan panas. Pasien mengaku lemah badan dan demam. Pasien
membuat keputusan untuk ke bagian Bedah RS tarakan dan dikonsul ke bagian Penyakit
Dalam. Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan.

Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), DM (-), penyakit tiroid (-)

Riwayat Keluarga
Ayah pasien menderita hipertensi. Ibu pasien menderita kanker tiroid.

Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi
Pasien sudah menikah
Kebiasaan merokok dan alkohol (-)
Riwayat penggunaan obat-obatan (-)

Anamnesis sistem (review of system)
Kulit : Pasien mengeluh demam, rasa gatal pada bagian leher kanan
Kepala : Pasien tidak mengeluh sakit kepala dan tidak pernah mengalami
trauma sebelumnya
Mata : Pasien tidak memakai kaca mata dan tidak ada keluhan gangguan
atau penurunan penglihatan
4 | P a g e

Telinga : Tidak ada keluhan gangguan pendengaran
Hidung : Fungsi penciuman pasien baik, tidak ada keluhan pilek dan nyeri
Mulut : Tidak ada keluhan
Tenggorokan : Pasien mengeluh nyeri saat menelan makanan, tidak ada perubahan
suara menjadi serak, tidak ada keluhan gatal pada tenggorokan
Leher : Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanan, benjolan terasa
panas, sakit dan gatal, leher dirasakan mengganjal
Dada : Tidak ada keluhan batuk, sesak napas, nyeri dada dan berdebar
Abdomen : Nafsu makan pasien baik, tidak ada keluhan mencret atau wasir
Saluran kemih : Tidak ada keluhan, BAK pasien lancer
Haid : Haid pasien teratur, lamanya dalam 5-6 hari, tidak ada nyeri
Saraf dan otot : Tidak ada keluhan
Ekstremitas : Tidak ada keluhan

RIWAYAT HIDUP
Riwayat kelahiran
Tempat lahir : Di rumah sakit bersalin
Ditolong oleh : Dokter

Riwayat imunisasi
Pasien pernah mendapatkan imunisasi hepatitis, campak, DPT, BCG dan polio.

Riwayat makanan
Frekuensi : 3 kali per hari
Jumlah : 1 porsi setiap kali makan
Variasi : Bervariasi ayam, ikan, nasi, sayur
Nafsu makan : Baik

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Akademi ( ) Universitas
(+) SMU ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah


5 | P a g e

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 50 kg
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 102x/menit
Suhu : 37,0
o
C
Pernapasan : 20x/menit
Keadaan gizi : baik
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi : aktif
Aspek kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa, tidak sedih atau cemas
Proses fikir : wajar, tidak ada gangguan seperti waham, obsesi, fobia
Kulit : Warna sawo matang, Suhu raba normotemi, Turgor cukup,
Tidak ada ikterus, edema, pigmentasi
Kelenjar getah bening : KGB submandibula, supraklavikula dan leher tidak teraba
membesar
Kepala : Rambut hitam, tidak mudah cabut; Wajah simetris, tidak ada
udema
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor,
refleks cahaya positif, tidak ada eksoftalmos, tidak ada tremor kelopak mata
6 | P a g e

Telinga : Tidak ada sekret
Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil tenang T1-T1, Bibir tidak
sianosis dan kering
Leher : Teraba pembesaran kelenjar tiroid kanan berupa nodul,
ukuran 2 jari, konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri pada penekanan, tidak ada bruit
pada auskultasi; Kelenjar limfe tidak membesar
Paru-paru
Inspeksi : Simetris pada saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri (-)
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, Wheezing -/-, Ronki -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri
Perkusi : Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan
Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri
Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada benjolan
Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan (-), Benjolan (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement (-)
7 | P a g e

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Anggota gerak
o Lengan
Otot : Normotonus, massa normal
Sendi : Tidak nyeri
Gerakan : Aktif
Kekuatan : +5 / +5
Lain-lain : Tidak ada udema, tangan hangat
o Tungkai dan kaki
Luka : Tidak ada
Otot : Normotonus, massa normal
Sendi : Tidak ada nyeri
Gerakan : Aktif
Kekuatan : +5 / +5
Edema : - / -

LABORATORIUM
Pemeriksaan fungsi tiroid
Hasil lab Nilai rujukan
TSH <0,10 mIU/L Hyperthyroid:<0.27
Euthyroid:0.27-4.2
Hypothyroid:>4.2
T4 142,77 ng/L Hipotiroid:<50
Eutiroid:60-120
Hipertiroid:>120

Pemeriksaan foto toraks PA
Cor dan pulmo dalam batas normal

EKG ( 20 April 2013)
Sinus ritme, HR 106x/menit, LAD, QRS < 0,12s, PR interval normal, T waves normal,
LVH/RVH/BBB (-)
Kesimpulan EKG : Sinus takikardia

8 | P a g e

Biopsi kelenjar tiroid
Nodul berukuran 3 cm, konsistensi kenyal, batas tegas, infiltrasi limfosit dan sel raksasa
Kesan : suspek tiroiditis de Quervain, jinak

RINGKASAN
Perempuan 44 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher kanan sejak 2 minggu lalu.
Benjolan terasa nyeri yang menjalar ke telinga, panas dan gatal. Leher terasa mengganjal.
Terdapat demam, lemah badan dan nyeri saat menelan. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah 130/80 mmHg, nadi 102x/menit, teraba benjolan berupa nodul, ukuran 2 jari,
konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri pada penekanan pada kelenjar tiroid kanan.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan TSH <0,10 mIU/L dan T4 142,77 ng/L. Pemeriksaan
EKG didapatkan gambaran sinus takikardia. Pemeriksaan biopsI (FNAB) suspek tiroiditis de
Quervain, jinak.

DAFTAR MASALAH
1. Tiroiditis granulomatosa subakut

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Tiroiditis granulomatosa subakut
Dipikirkan tiroiditis granulomatosa subakut berdasarkan adanya keluhan benjolan di leher
kanan disertai nyeri yang menjalar ke telinga, panas dan gatal. Terdapat juga keluhan
demam dan lemah badan. Pasien merasa nyeri saat menelan. Tidak ada suara serak,
cemas, jantung berdebar, perubahan pada BAB dan perubahan berat badan serta nafsu
makan. Ibu pasien meninggal kerna menderita kanker tiroid tahap lanjut dalam
pengobatan kemoterapi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan pada leher kanan
berupa nodul, berukuran 2 jari, dengan konsistensi kenyal, berbatas tegas dan nyeri tekan
(+), bruit (-). Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 102x/menit. Tidak didapatkan kelainan
mata eksoftalmos dan tremor pada tangan. Pada pemeriksaan EKG didapatkan sinus
takikardia. Dari hasil laboratorium ditemukan penurunan kadar TSH dan peningkatan
kadar hormon tiroksin (T4) yang kemungkinan juga disebabkan kelainan hipertiroid.
Untuk menyingkirkan kemungkinan kanker, dilakukan pemeriksaan biopsy (FNAB) yang
mana hasilnya sesuai dengan penyakit tiroiditis subakut (tiroiditis de Quervain).
Kemungkinan tiroiditis yang disebabkan oleh obat (amiodaron, interferon) dapat
disingkirkan kerna tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan.
9 | P a g e

Dipikirkan tiroiditis granulomatosa subakut.

Rencana diagnostik:
Pemeriksaan darah lengkap (haemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit)
Laju endap darah
Pemeriksaan ulang fungsi tiroid (TSH, T4, T3) 4 minggu
Tes uptake iodium radioaktif
Rencana pengobatan:
- Propanolol 2x10mg PO
- Aspirin 3x500mg PO
Rencana edukasi:
- Jangan mengkonsumsi suplemen iodine dalam dosis tinggi
- Banyakkan konsumsi cairan untuk mengelakkan terjadinya dehidrasi (akibat dari
tirotoksikosis)

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Perempuan berusia 44 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher kanan, benjolan nyeri,
panas dan merah. Demam (+), lemah badan (+), nyeri menelan (+). Pemeriksaan fisik TD
130/80mmHg, Nadi 102x/menit, teraba benjolan berupa nodul dengan ukuran 2 jari,
konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri tekan (+), bruit (-). Pemeriksaan EKG ditemukan sinus
takikardia. Hasil laboratorium didapatkan kadar TSH <0,10 mUI/L dan T4 142,77 ng/L. pada
biopsi jarum halus didapatkan gambaran yang mengarah ke nodul jinak, suspek tiroiditis
subakut.

Prognosis:
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam