Anda di halaman 1dari 8

Periode 2 Juni 9 Agustus 2014

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta


STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DR. SOESELO SLAWI

I. IDENTITAS
Nama : An.R Jaminan : Jamkesda
Umur : 13 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki- laki No.RM : 368758
Alamat : bumikarya RT 01 Tgl Masuk : 6-08-2014
Pekerjaan : Pelajar 2 MTS


II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 9
Juni 2014 di Bangsal bedah Bougenville II RSUD dr.Soeselo Slawi.

A. Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai kanan bawah sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien Laki-laki berusia 13 tahun datang ke IGD RSUD dr.Soeselo Slawi
dengan keluhan nyeri pada tungkai kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan
seperti .ditusuk-tusuk, timbul terutama apabila tungkai kanan bawah digerakkan dan
nyeri terasa berkurang apabila tungkai tidak digerakkan.
Sebelumnya Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pada tanggal 6 agustus
2014 (1hari SMRS). Saat itu pasien sedang mengendarai sepeda motor, kemudian
pasien menabrak becak yang berada didepanya. Pasien kemudian terjatuh ke sisi kanan,
motor pasien jatuh disisi kiri dan pasien lupa posisi kakinya saat itu. Saat itu pasien
tidak mendengar bunyi krek. Saat jatuh pasien sadar penuh, kepala tidak terbentur,
dan tidak ada bagian lain yang terbentur. Setelah jatuh yang pasien rasakan nyeri pada
tungkai kanan bawah, pasien juga merasakan kaki kanannya tidak dapat digerakan
sesaat setelah jatuh, terdapat luka lecet disekitar pergelangan kaki kanan pasien sekitar
6 cm dan juga bengkak. Pasien tidak mual, tidak muntah, selain itu juga tidak ada
cairan maupun darah yang keluar dari telinga dan hidung sesaat setelah terjadi
kecelakaan. Setelah itu pasien ditolong oleh warga sekitar untuk dibawa ke RS terdekat.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat fraktur sebelumnya disangkal. Riwayat di rawat di RS sebelumnya
disangkal. Tidak ada riwayat sakit pada tulang/otot/sendi dimanapun. Penyakit asma,
adanya alergi obat-obatan maupun alergi makanan disangkal oleh pasien

D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat sakit pada tulang/otot/sendi dimanapun pada keluarga. Penyakit
asma, penyakit jantung, adanya alergi obat-obatan maupun alergi makanan, di keluarga
disangkal oleh pasien.

E. Riwayat Kebiasaan :
Pasien seorang pelajar sehari-hari pasien sekolah berjalan kaki, pasien tinggal
bersama kedua orangtuanya, dirumah yang tidak bertingkat, Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan juga jarang berolahraga.
Pasien jarang mengonsumsi susu.

III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan Umum :
- Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6 :15
- Kesan Gizi : cukup
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 110/70
- Nadi : 88 x/menit
- Frekuensi napas : 16 x/menit
- Suhu : 36,8
0
C
- Berat badan : 46 kg
- Tinggi badan : 150 cm
- BMI : 20,4 ( normal )
Kepala dan Leher :
Kepala : Ukuran normosefali, rambut berwarna hitam, tidak kering, tidak mudah
dicabut.
Wajah : Tidak pucat, tidak sianosis
Mata : Konjungtiva warna merah muda, tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
bulat isokor, reflex cahaya langsung +/+ dan tidak langsung +/+, gerak
bola mata normal ke segala arah.
Telinga : Telinga sepasang, normotia, nyeri tekan (-), nyeri tarik (-), liang telinga
lapang, tidak ada darah, maupun secret
Hidung : Bentuk hidung normal, liang lapang, dan sama besar, tidak hiperemis,
tidak ada secret dan darah.
Mulut dan Tenggorokan : Bibir bentuk normal, tidak pucat, tidak kering, tonsil T1-T1
Leher dan KGB : Bentuk dan ukuran normal, tidak ada pembesaran KGB.
Thorax :
Paru-paru
- Inspeksi : Simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat statis & dinamis
- Palpasi : Vocal fremitus simetris
- Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)
Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
- Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V
- Perkusi : Dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi Jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi : Tidak tampak adanya distensi, gambaran usus tidak tampak, tidak
tampak kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena.
- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun nyeri
lepas, pada pemeriksaan ballottement di dapatkan hasil negative.
- Perkusi : Timpani pada keempat pada kuadran abdomen
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : (Lihat Status Lokalis)
Status Lokalis
Tungkai kanan bawah , posisi terlentang ( spalk dilepas pelan-pelan )
Inspeksi (Look):
Keadaan umum pasien baik. Tampak luka lecet sekitar 6 cm , tak tampak luka
terbuka, Pada tungkai kanan bawah, tak tampak deformitas pada genue maupun angkle.
terdapat bengkak , kemerahan pada 1/3 tengah kruris dextra, tidak ada jejas, tidak ada
bone exposure, tidak tampak sianosis di akral. .
Palpasi (Feel) :
nyeri tekan setempat (+), Teraba agak hangat, teraba krepitasi. Pulsasi nadi
a.dorsalis pedis cukup dan regular, capillary refill time (CRT) < 2 detik (normal). Tidak
terdapat pemendekan dbandingkan dengan cruris sinistra.
Pergerakan (Move):
Gerak aktif dan pasif kruris dextra terhambat karena adanya rasa nyeri saat
digerakan, tidak ada keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal, yaitu ankle dan fingers
joints.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan tanggal 6-08-2014
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
PAKET DARAH LENGKAP
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Nilai Satuan
Leukosit 7,2 4,5 13,0 10
3
/ul
Eritrosit 4,1 4,40 5,90 10
6
/ul
Hemoglobin 10,6 12,8 16,8 g/dL
Hematokrit 30 40 52 %
Trombosit 281 150 400 10
3
/ul
APTT Test 24,7 25,5 42,1 Detik
PT Test 15,6 9,7 13,1 Detik
Sero imunologi
HBsAg Non reaktif Non reaktif





2. Radiologi
a. Rontgen Thorax 23 Juni 2014


Interpretasi : Terdapat fraktur tertutup tibia dextra 1/3 distal oblique undisplaced non
komplikata dan Fraktur tertutup fibula dextra 1/3 distal komunitif non
komplikata

RESUME
Pasien Laki-laki berusia 13 tahun datang ke IGD RSUD dr.Soeselo Slawi dengan
keluhan nyeri pada tungkai kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti
.ditusuk-tusuk, timbul terutama apabila tungkai kanan bawah digerakkan dan nyeri
terasa berkurang apabila tungkai tidak digerakkan.
Sebelumnya Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pada tanggal 6 agustus
2014 (1hari SMRS). Saat itu pasien sedang mengendarai sepeda motor, kemudian
pasien menabrak becak yang berada didepanya. Pasien kemudian terjatuh ke sisi kanan,
motor pasien jatuh disisi kiri dan pasien lupa posisi kakinya saat itu. Saat itu pasien
tidak mendengar bunyi krek. Saat jatuh pasien sadar penuh, kepala tidak terbentur,
dan tidak ada bagian lain yang terbentur. Setelah jatuh yang pasien rasakan nyeri pada
tungkai kanan bawah, pasien juga merasakan kaki kanannya tidak dapat digerakan
sesaat setelah jatuh, terdapat luka lecet disekitar pergelangan kaki kanan pasien sekitar
6 cm dan juga bengkak. Pasien tidak mual, tidak muntah, selain itu juga tidak ada
cairan maupun darah yang keluar dari telinga dan hidung sesaat setelah terjadi
kecelakaan. Setelah itu pasien ditolong oleh warga sekitar untuk dibawa ke RS terdekat.
Riwayat fraktur sebelumnya disangkal. Riwayat di rawat di RS sebelumnya
disangkal. Tidak ada riwayat sakit pada tulang/otot/sendi dimanapun. Penyakit asma,
adanya alergi obat-obatan maupun alergi makanan disangkal oleh pasien
Pasien seorang pelajar sehari-hari pasien sekolah berjalan kaki, pasien tinggal
bersama kedua orangtuanya, dirumah yang tidak bertingkat, Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok, pasien tidak mengkonsumsi alcohol dan juga jarang berolahraga.
Pasien jarang mengonsumsi susu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Status
lokalis didapatkan
look : Keadaan umum pasien baik. Tampak luka lecet sekitar 6cm , tak tampak luka
terbuka, Pada tungkai kanan bawah, tak tampak deformitas pada genue maupun
angkle. terdapat bengkak , kemerahan pada 1/3 tengah kruris dextra, tidak ada
jejas, tidak ada bone exposure, tidak tampak sianosis di akral.
Feel : nyeri tekan setempat (+), Teraba agak hangat, teraba krepitasi. Pulsasi nadi
a.dorsalis pedis cukup dan regular, refilling time < 2 detik. Tidak terdapat
pemendekan dbandingkan dengan cruris sinistra.
Move :Gerak aktif kruris dextra : tidak mampu dilakukan karena nyeri, gerak pasif
kruris dextra : membuat nyeri daerah pembengkakan, tidak bisa melakukan
dorsofleksi pedis dextra maupun ekstensi pedis.
Pada pemeriksaan penunjang terdapat penurunan pada eritrosit 4,1 , hemoglobin
10,6 dan hematocrit 30. Pada foto rontgen didapatkan adanya fraktur tibia dextra 1/3
distal oblique undisplaced dan fraktur fibula dextra 1/3 distal komunitif tertutup non
komplikata.


V. DIAGNOSIS KERJA
fraktur tertutup tibia dextra 1/3 distal oblique undisplaced non komplikata dan
Fraktur tertutup fibula dextra 1/3 distal komunitif non komplikata

VI. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
a. IVFD RL 20 tpm
b. Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

2. Non-medikamentosa
a. Konservatif Plaster of Paris/ gips long leg
b. Edukasi kepada pasien untuk imobilisasi dan perencanaan pemasangan gips
c. Istirahat


VII. PROGNOSIS
- Ad Vitam : bonam
- Ad Sanationam : Dubia ad bonam
- Ad Fungsionam : Dubia ad bonam