Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA SIGLI
Alamat : Jln. Kesehatan No. 2 Telp. 06!"2#$!%. Ko&e Pos 2'##2 " S()l(
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
N*M*R : +'2.2, ,'',20#!
-an) .e/tan&a tan)an &(.a0ah (n( :
Nama : &/. Ell1a Noe/
Pan)2at,Ja.atan : Do2te/ P3s2esmas Kota S()l(
Den)an (n( mene/an)2an .ah0a :
Nama : RID4AN
Tempat,T)l. 5ah(/ : Me3/e3&36 2' 7e./3a/( #%+'
Pe2e/8aan : 4(/as0asta
A l a m a t : Desa Me3nasah Ba/oeh Bam.(
Ke9. Pe32an Ba/oe Ka.. P(&(e
Has(l Peme/(2saan :
:olon)an Da/ah : ;*<
T(n))( Ba&an : #6$ =m
Be/at Ba&an : 6+ K)
Be/.a&an Sehat
=a9at 7(s(2 : T(&a2
S3/at Kete/an)an (n( &()3na2an 3nt32 :
====== ADM. CALON ANGGOTA DPRK =====
Dem(2(anlah s3/at 2ete/an)an (n( &(pe/.3at &en)an ses3n))3hn1a &en)an men)(n)at
s3mpah se0a2t3 meman)23 8a.atan.

Anda mungkin juga menyukai