PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

ANTARA
SABANG RAYA INDAH GROUP
No : 003/SRG/HRD-PK/IV/2014
DENGAN
RUMAH SAKIT D! BRATANATA "DKT# JAMBI
No : PKS/00$/II/2014
Pada hari Senin tanggal 21 (dua puluh satu) bulan April tahun 2014, kami para
pihak yang bertandatangan dibawah ini:
I !ama : "ay#r $%" dr !irwan Arie&, Sp", "A'S,
(abatan : %)PA*A '+"A, SA%I-
.ertindak untuk dan atas nama RS! D! B%&%'%&% "DKT# yang berkedudukan
di /alan 'aden "attaher !# 00 (ambi 1 02000, 3leh karenanya bertindak untuk
dan atas nama 'umah Sakit -k I4 5r .ratanata (5%-) Selan/utnya di dalam
per/an/ian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA!
II !ama : S+%I'"A! 5(3,A!
(abatan : 5I')%-+'
.ertindak untuk dan atas nama SABANG RAYA INDAH GROUP, yang
berkedudukan di /alan di Pan/aitan !#m#r 66 %ebun ,andil 1 (ambi Selan/utnya
di dalam per/an/ian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA!
%edua belah pihak sepakat untuk melakukan per/an/ian ker/asama 7P()%')*%'
P(+%,%'%' K(-(.%&%' / R%0%& I'%17
-erlebih dahulu kedua belah pihak menerangkan hal8hal sebagai berikut :
1 PIHAK PERTAMA akan memberikan pelayanan /asa dan &asilitas kesehatan
rawat inap kepada karyawan PIHAK KEDUA 9
2 :ang disebut %A':A;A! dari PIHAK KEDUA adalah karyawan beserta
suami<istri dan anak yang telah dida&tarkan #leh PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA2
0 Perusahaan1perusahaan yang tergabung di dalam Sabang 'aya Indah =r#up
adalah sebagai berikut :
1 P- P)*!AS SA.A!= 'A:A I!5A, (Akta Pendirian !# 16 tanggal 2> "aret
1>61)
2 P- (A".I "3-3' %)!$A!A I!5A, (Akta Pendirian !# 01? tanggal 26 (uni
200?)
0 P- SA.A!= 'A:A S,IP:A'5 (Akta Pendirian !# 160 tanggal 1? Agustus
2011)
4 P- SA.A!= 'A:A P'3P)'-: (Akta Pendirian !# ?@ tanggal 1@ (uni 2011)
@ P- P)*!AS PA!5+.+A!A !+SA (Akta Pendirian !# 200 tanggal 1> (uni
200?)
2 P- S)"A!=A- %A':A +-A"A (Akta Pendirian !# 46 tanggal 16 Aebruari
1>?2)
6 P- (A".I *A"P+'A S).)'A!= (Akta Pendirian !# 016 tanggal 26 (uni 200?)
? P- SA.A!= 'A:A ,3-)* (Akta Pendirian !# 10@ tanggal 10 (uni 200?)
> $4 P)'"A-A A=+!= *)S-A'I (Akta Pendirian !# 02 tanggal 1@ "ei 1>>2)
10P- SA.A!= +-A"A "3-3' (Akta Pendirian !# ?4 tanggal 12 April 2011)
11$4 S+':A %)!$A!A "A!5I'I (Akta Pendirian !# 0> tanggal ? 5esember
2000)
12P- "+'!I (A:A "3-3' (Akta Pendirian !# ?@ -anggal 12 April 2011)
4 Pelayanan kesehatan yang dilakukan #leh PIHAK PERTAMA diberikan kepada
karyawan adalah sesuai dengan P*A!<%elas perawatan yang telah ditentukan
#leh PIHAK KEDUA!
Para Pihak dengan ini setu/u untuk saling mengikatkan diri dalam Per/an/ian ini
sesuai dengan syarat8syarat dan ketentuan8ketentuan berikut:
Airst Party SeB#nd Party
Page 2 of 11
P%-%+ 1
L*'3451 K()%-%6%
(1) Pihak Pertama akan memberikan Pelayanan %esehatan 'awat inap kepada
%aryawan pihak kedua, sesuai dengan syarat8syarat dan ketentuan8ketentuan
Per/an/ian ini
(2) Pihak %edua akan menanggung biaya8biaya yang timbul atas Pelayanan
%esehatan rawat inap yang diberikan kepada %aryawan, yang memenuhi
persyaratan dan ketentuan
(0) Pelayanan kesehatan rawat inap diberikan kepada karyawan semata1mata
harus berdasarkan pertimbangan medis dan atau ru/ukan dari d#kter (.ukan
atas keinginan<permintaan karyawan)
P%-%+ 2
W%4&5 P()%')*%'
(1) Per/an/ian ini akan berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung se/ak tanggal 21
April 2014 sampai dengan tanggal 20 April 2012
(2) Per/an/ian ini dapat diperpan/ang dan diperbaharui kembali atas persetu/uan
kedua belah pihak
P%-%+ 3
PLAN / KELAS PERAWATAN
Plan<kelas perawatan ini diatur sebagai berikut :
1 P*A! I (satu), untuk kelas perawatan 4IP dan atau kelas perawatan dengan
tari& kamar (termasuk /asa pelayanan umum dan giCi) maksimal sebesar 'p
6@0000,8 <hari (tu/uh ratus lima puluh ribu rupiah per hari)
2 P*A! II (dua), untuk kelas perawatan %)*AS 1 dan atau kelas perawatan
dengan tari& kamar (termasuk /asa pelayanan umum dan giCi) maksimal
sebesar 'p @00000,8 <hari (lima ratus ribu rupiah per hari)
0 P*A! III (tiga), untuk kelas perawatan %)*AS 2 dan atau kelas perawatan
dengan tari& kamar termasuk /asa pelayanan umum dan giCi) maksimal
sebesar 'p 0@0000,8 <hari (tiga ratus lima puluh ribu rupiah per hari)
4 P*A! I4 (empat), untuk kelas perawatan %)*AS 0 dan atau kelas perawatan
dengan tari& kamar (termasuk /asa pelayanan umum dan giCi) maksimal
sebesar 'p 1@0000,8 <hari (Seratus lima puluh ribu rupiah per hari
P%-%+ 4
P(',(7*%%' Do4&(
(1) Pihak Pertama akan menyediakan 5#kter guna memberikan Pelayanan
%esehatan rawat inap kepada %aryawan
(2) Pihak pertama tidak bertanggung /awab seBara hukum atas segala akibat yang
ditimbulkan dari kelalaian yang dilakukan #leh d#kter yang ditun/uk sendiri
#leh karyawan
P%-%+ $
TATA 8ARA PELAYANAN KESEHATAN
(1) -ata Bara +mum
(a) Pada saat menda&tarkan diri di 'umah Sakit, %aryawan harus
menyerahkan asli I5 $ard %aryawan dan asli -anda .ukti 5iri (SI"<%-P)
kepada PIHAK PERTAMA
(b) PIHAK PERTAMA menB#B#kan I5 $ard %aryawan dengan data karyawan
yang diserahkan #leh PIHAK KEDUA!
Airst Party SeB#nd Party
Page 2 of 11
(B) Apabila data yang tertera pada I5 $ard karyawan tidak sesuai dengan
da&tar nama karyawan yang telah diberikan #leh PIHAK KEDUA maka
karyawan akan diperlakukan sama dengan pasien umum, keBuali ada
k#nDrmasi dari PIHAK KEDUA dalam waktu 2 E 24 /am
(d) 5alam memberikan Pelayanan %esehatan kepada %aryawan, PIHAK
PERTAMA akan memperlakukan %aryawan sebagai pasien umum di
'umah Sakit apabila:
(i) %aryawan tidak menyerahkan %artu %aryawan dan -anda .ukti 5iri9
(ii) 5ata identitas diri %aryawan yang tertera pada I5 Bard karyawan
tidak sesuai dengan yang tertera pada da&tar nama karyawan yang
telah dida&tarkan #leh PIHAK KEDUA dan tidak ada %#nDrmasi
4aliditas9 atau
(e) 5alam hal butir (d) diatas, dan pelayanan kesehatan rawat inap yang
bukan berdasarkan pertimbangan medis atau ru/ukan dari d#kter, maka
biaya Pelayanan %esehatan yang timbul adalah tanggung /awab %aryawan
yang bersangkutan
(&) %aryawan yang meman&aatkan /asa pelayanan kesehatan rawat inap wa/ib
untuk mengisi dan menandatangani A#rmulir dan mengikuti pr#sedur
administrasi yang berlaku di rumah sakit PIHAK PERTAMA
(g) 5alam masa rawat inap, untuk tindakan yang menggunakan alat Banggih
dan atau tindakan dengan biaya lebih dari 'p 0000000,8 (-iga (uta
'upiah) PIHAK PERTAMA harus melakukan k#nDrmasi terlebih dahulu ke
PIHAK KEDUA, pengeBualian k#nDrmasi untuk tindakan darurat
(h) Apabila ternyata biaya yang timbul dari Pelayanan %esehatan yang
di/alani #leh %aryawan melebihi tun/angan Pelayanan %esehatan yang
diberikan #leh Pihak %edua, maka selisih biaya yang timbul akan tetap
ditagihkan pihak pertama ke pihak kedua dengan d#kumen tagihan asli
(2) -ata Bara 'awat Inap
(a) -ata Bara sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini serta merta
berlaku dalam ayat ini
(b) %husus untuk tindakan medis yang kurang dari 1 E 24 (satu kali dua puluh
empat) /am dimana %aryawan tidak perlu men/alani 'awat Inap, adalah
tidak termasuk kateg#ri rawat inap dan seluruh tagihan biaya men/adi
tanggung /awab karyawan yang bersangkutan
(B) Pemberian pelayanan kesehatan rawat inap dilakukan #leh PIHAK
PERTAMA kepada karyawan dengan syarat8syarat dan ketentuan8
ketentuan sebagai berikut:
I %aryawan akan ditempatkan di kamar perawatan sesuai dengan
Plan<%elas Perawatan karyawan yang bersangkutan
II Apabila kamar perawatan yang sesuai dengan plan<%elas Perawatan
penuh, maka %aryawan, untuk sementara hingga kamar perawatan
yang sesuai dengan plan<kelas perawatan yang seharusnya tersedia,
karyawan akan ditempatkan pada kelas kamar perawatan yang lebih
tinggi 1 (satu) tingkat dari plan<kelas perawatan, dan biaya yang
dibebankan tetap sebesar biaya plan<kelas perawatan karyawan
yang bersangkutan Apabila kamar perawatan yang sesuai dengan
plan<kelas perawatan karyawan yang bersangkutan telah tersedia,
maka karyawan harus bersedia kembali dipindahkan ke kamar
perawatan yang sesuai plan<kelasnya
III Apabila kamar perawatan yang 1 (satu) tingkat lebih tinggi penuh,
maka PIHAK PERTAMA dapat meru/uk rumah sakit lain kepada
karyawan
I4 Apabila karyawan memilih kamar perawatan yang plan<kelas
perawatannya lebih tinggi, maka terhadap karyawan yang
bersangkutan berlaku pr#sedur sesuai dengan pasien umum, dimana
PIHAK PERTAMA tidak dapat melakukan penagihan kepada PIHAK
KEDUA
Airst Party SeB#nd Party
Page 3 of 11
(0) -ata $ara 'awat (alan
Per/an/ian ini tidak berlaku bagi karyawan yang menggunakan pelayanan
kesehatan rawat /alan
(4) -ata $ara 'awat 5arurat
(a) -ata Bara sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan, dalam hal tata Bara
rawat inap serta merta berlaku dalam ayat ini
(b) Apabila, setelah men/alani 'awat 5arurat, ada indikasi medis bagi
%aryawan untuk men/alani 'awat Inap, maka biaya yang timbul dari
'awat 5arurat dan 'awat Inap yang di/alani #leh %aryawan akan
ditagihkan kepada PIHAK KEDUA, sepan/ang karyawan telah memenuhi
persyaratan dan ketentuan yang berlaku !amun, apabila tidak ada
indikasi medis bagi karyawan untuk men/alani rawat Inap, maka biaya
yang timbul dari 'awat 5arurat yang di/alani #leh %aryawan tersebut
bukan tanggung /awab PIHAK KEDUA
P%-%+ 9
T % * :
(1) -ari&8tari& Pelayanan %esehatan selama Peri#de Per/an/ian sebagaimana
terBantum dalam *ampiran I4 Per/an/ian ini
(2) Pihak pertama akan memberikan disk#n 10F sesuai dengan bunyi Pasal @ ayat
2 butir B (ii) untuk tari& kamar perawatan bagi karyawan PI,A% %)5+A
(0) 5isk#n akan dibayarkan #leh Pihak Pertama kepada Pihak %edua seBara
langsung dengan mem#t#ng tagihan biaya perawatan yang di a/ukan kepada
PI,A% %)5+A
(4) Apabila dalam masa berlaku per/an/ian ter/adi perubahan tari& 'umah Sakit,
maka PI,A% P)'-A"A wa/ib memberitahu seBara tertulis kepada PI,A% %)5+A
1 (satu) bulan sebelum berlakunya tari& baru tersebut
(@) Apabila ter/adi perubahan tari& kamar perawatan,PI,A% P)'-A"A akan
menempatkan karyawan PI,A% %)5+A sesuai pla&#n plan karyawan yang
bersangkutan setelah pemberitahuan kenaikan tari& di terima PI,A% %)5+A
P%-%+ ;
T%&%<%% P(6=%,%%'
(1) Pihak Pertama akan mengirimkan Pihak %edua 5#kumen -agihan yang
berisikan Surat %eterangan 'awat Inap, 'inBian -agihan .iaya 'awat inap,
dalam waktu selambatnya 00 (tiga puluh) hari kalender setelah %aryawan
meninggalkan 'umah Sakit
(2) Pihak %edua harus membayar Pihak Pertama dalam waktu selambatnya 14
(empat belas) hari kalender setelah menerima 5#kumen -agihan
(0) Pembayaran sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini harus dilakukan
#leh Pihak %edua melalui pemindahbukuan dana ke 'ekening .ank Pihak
Pertama yaitu :
!ama Pemilik 'ekening : 'S 5r .'A-A!A-A (5%-)
!#m#r 'ekening : 2@2801800286@80082
.ank : .ank $I". !IA=A
$abang : (ambi
Airst Party SeB#nd Party
Page 4 of 11
(4) Apabila Pihak %edua lalai untuk membayar Pihak Pertama dalam waktu
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini, maka Pihak %edua akan
dikenakan 5enda untuk setiap hari keterlambatan dengan ketentuan 5enda 1
F# (satu permil) perhari dan tidak melampaui 5enda "aksimum yakni @ F
(lima persen) dari t#tal tagihan yang di a/ukan
(@) Apabila 5enda "aksimum terlampaui, maka Pihak Pertama berhak untuk,
mengakhiri Per/an/ian ini dan Pihak %edua tetap bertanggung /awab atas setiap
pembayaran t#tal tagihan Pelayanan %esehatan yang tertunggak berikut
5enda
P%-%+ >
P('3('7%+*%' M5&5
(1) Pihak Pertama beritikad baik untuk memberikan pelayanan dan alat kesehatan
terbaik yang dimiliki
(2) Pihak %edua b#leh melakukan kun/ungan peri#dik untuk melihat &asilitas
'umah Sakit dan harus didampingi #leh Pihak Pertama
P%-%+ ?
P('335'%%' N%6%
Setiap bahan atau materi pemasaran, pr#m#si atau iklan dari salah satu Pihak yang
di dalamnya menBantumkan seBara tertulis nama Pihak lain harus disetu/ui seBara
tertulis lebih dulu #leh Pihak lain tersebut sebelum disebarluaskan
P%-%+ 10
P('%6=%.%' R56%. S%4*& B%5
(1) Pihak Pertama berhak untuk mengikutsertakan 'umah Sakit .aru kedalam
Per/an/ian ini
(2) Pihak Pertama akan memberitahukan Pihak %edua seBara tertulis 'umah Sakit
.aru berikut alamat kant#r, n#m#r &aksimili, alamat e8mail, n#m#r telep#n
dan<atau handph#ne, B#ntaBt pers#n serta n#m#r rekening bank dari 'umah
Sakit .aru
P%-%+ 11
K(%7%%' M(6%4-%
(1) %eterlambatan atau kegagalan salah satu Pihak dalam melaksanakan salah
satu kewa/ibannya berdasarkan Per/an/ian ini bukan merupakan suatu
pelanggaran terhadap Per/an/ian ini apabila dan selama hal demikian
disebabkan #leh %eadaan "emaksa 5alam hal demikian Pihak yang
mengalami %eadaan "emaksa harus memberitahukan perihal keadaan
memaksa tersebut seBara tertulis ke Pihak lain dalam waktu selambatnya 2 E
24 (dua kali dua puluh empat) /am
(2) Apabila %eadaan "emaksa berakhir atau telah teratasi, maka Pihak yang
mengalami %eadaan "emaksa harus segera melaksanakan kewa/ibannya
berdasarkan Per/an/ian ini yang tertunda karena %eadaan "emaksa !amun
demikian, dalam hal %eadaan "emaksa berlangsung selama lebih dari 14
(empat belas) hari kalender, maka Para Pihak berhak untuk mengakhiri
Per/an/ian ini
P%-%+ 12
K o ( - 1 o ' 7 ( ' - *
(1) Setiap dan seluruh pemberitahuan, permintaan, perm#h#nan dan<atau
k#munikasi lain sehubungan dengan pelaksanaan Per/an/ian ini harus dibuat
seBara tertulis dan dapat dikirimkan melalui surat terBatat, kurir, &aksimili
(yang harus dik#nDrmasikan kemudian melalui telep#n atau handph#ne), e8
mail atau, dalam hal mendesak, melalui telep#n atau handph#ne (yang harus
dik#nDrmasikan kemudian melalui e8mail) dan ditu/ukan ke Alamat
%#resp#ndensi
Airst Party SeB#nd Party
Page 5 of 11
Alamat %#resp#ndensi Pihak I :
!ama Perusahaan : '+"A, SA%I- 5r .'A-A!A-A (5%-) (A".I
Alamat : (l 'aden "attaher !# 00 (ambi 8 02000
!# -elp : 0641 1 200??
!# AaE : 0641 8 02460
e8 mail : rsGdrGbratanataHyah##B#id
$#ntaBt Pers#n : 'eni )rnawati Sih#mbing (0?10220??120)
-ri ,art#n# (0?126026002)
Alamat %#renp#ndensi Pihak II :
!ama Perusahaan : Sabang 'aya Indah =r#up
Alamat : (l 5I Pan/aitan !# 66 '- 22 %ebun ,andil8 (ambi
!# -elp : 0641 1 416>6
!# AaE : 0641 8 41?@2
e8 mail : srmhrdHsabangrayam#t#rB#m
$#ntaBt Pers#n : -ri Astuti Indarwati (0?102?024424),
.#y " Sinambela (0?@0@0???2@0)1
Ant#nius Simarmata (0?1022>22200)
(2) Setiap pengubahan Alamat %#resp#ndensi harus diberitahukan seBara tertulis
#leh Pihak yang melakukan perubahan kepada Pihak lain dalam waktu
selambatnya 6 (tu/uh) hari kalender sebelum perubahan dimaksud berlaku
(0) Apabila Pihak yang melakukan pengubahan lalai untuk mengirimkan
pemberitahuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini, maka segala
kerugian yang timbul sebagai akibat darinya adalah tanggungannya
sepenuhnya
P%-%+ 13
PENGE8UALIAN
1 PIHAK KEDUA tidak menanggung hal8hal yang diluar tanggungan sesuai
dengan lampiran III Per/an/ian ini
2 PIHAK PERTAMA wa/ib memberitahukan dan men/elaskan seBara langsung
kepada karyawan perihal yang tidak ditanggung #leh perusahaan sesuai
lampiran III tersebut
0 5alam hal ter/adi peng#batan dan atau perawatan sebagaimana
dimaksudkan dalam butir 2 (dua) diatas, maka seluruh biaya men/adi
tanggungan karyawan yang bersangkutan
P%-%+ 14
K ( & ( 1 * - % . % '
Apabila ada ketentuan dari Per/an/ian ini yang men/adi tidak sah, tidak berlaku atau
tidak dapat dilaksanakan, maka ketentuan8ketentuan lain dari Per/an/ian ini tetap
berlaku !amun demikian, Para Pihak akan sesegera mungkin mengganti ketentuan
tersebut dengan ketentuan baru yang sedapat mungkin mempunyai pena&siran
yang paling dekat dengannya
P%-%+ 1$
P ( ' 3 % + * . % '
"asing8masing Pihak tidak b#leh mengalihkan sebagian atau seluruh hak dan
kewa/ibannya berdasarkan Per/an/ian ini kepada pihak ketiga siapapun tanpa
persetu/uan tertulis lebih dulu dari Pihak lain
Airst Party SeB#nd Party
Page 6 of 11
P%-%+ 19
P ( ' 3 5 = % . % '
(1) Sebagian atau seluruh syarat dan ketentuan dari Per/an/ian ini hanya dapat
diubah berdasarkan persetu/uan tertulis Para Pihak
(2) %husus untuk lampiran per/an/ian ini, pengubahannya (/ika ada) Bukup
diberitahukan seBara tertulis kepada Pihak lain dengan melampirkan lampiran
baru yang mana pemberitahuannya sekaligus berlaku sebagai pengubahan
atas lampiran lama sehingga Para Pihak tidak perlu untuk menandatangani
pengubahan per/an/ian Selan/utnya perubahan tersebut berlaku sebagai
adendum yang e&ekti& berlaku se/ak diterimanya perubahan tersebut #leh
pihak lain
P%-%+ 1;
P ( ' 3 % 4 . * % '
(1) Per/an/ian ini akan berakhir sesuai pasal 2(dua) diatas
(2) Per/an/ian ini dapat diakhiri #leh salah satu Pihak sebelum Peri#de dan<atau
Peri#de Perpan/angan berakhir apabila Pihak lain melanggar salah satu
ketentuan atau lebih dari Per/an/ian ini dan tidak diperbaiki walaupun telah
diberikan 0 (tiga) kali surat teguran, masing8masing ber/angka @ (lima) hari
kalender
(0) Pengakhiran sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini harus dengan
pemberitahuan tertulis lebih dulu 00 (tiga puluh) hari kalender
(4) 5alam hal ter/adi pengakhiran Per/an/ian ini, Para Pihak dengan ini
mengenyampingkan keberlakuan Pasal 1222 alinea ke82, ke80 dan ke84 %itab
+ndang8undang ,ukum Perdata yang mengharuskan ada penetapan
pengadilan dalam pengakhiran suatu per/an/ian
P%-%+ 1>
P(',(+(-%*%' P(-(+*-*.%'
(1) Para Pihak harus menyelesaikan Perselisihan seBara musyawarah dalam waktu
00 (tiga puluh) hari kalender terhitung se/ak perselisihan timbul
(2) Apabila Perselisihan tidak dapat diselesaikan seBara damai atau mu&akat
dengan "usyawarah, maka Para Pihak harus menyelesaikan perselisihan
melalui Pengadilan !egeri (ambi
P%-%+ 1?
P('%:-*%'
(1) Per/an/ian ini diatur #leh dan harus dita&sirkan menurut hukum 'epublik
Ind#nesia
(2) Para pihak dengan itikad baik sama8sama mengetahui dan memahami maksud
dan penasiran seluruh ketentuan yang berlaku pada per/an/ian ini
(0) 5alam hal ter/adi perbedaan pena&siran maka harus di ta&sirkan menurut
hukum p#siti& 'I
Airst Party SeB#nd Party
Page 7 of 11
P%-%+ 20
L%*' L%*'
(1) Per/an/ian ini menBakup seluruh syarat dan ketentuan yang disepakati #leh
Para Pihak dan menggantikan atau membatalkan semua k#mitmen atau /an/i
sebelumnya (apabila ada) baik lisan atau tertulis di antara Para Pihak dalam
kaitan dengan semua syarat dan ketentuan yang dinyatakan di dalam
Per/an/ian ini
(2) *ampiran8lampiran Per/an/ian ini berikut pengubahan mereka serta
pemberitahuan, permintaan, perm#h#nan dan<atau k#munikasi lain
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) Per/an/ian ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Per/an/ian ini
5emikian Per/an/ian ini ditandatangani seBara patut #leh Para Pihak di (ambi pada
tanggal sebagaimana tersebut di awal dan dalam dua (2) rangkap asli yang masing8
masing bermeteraikan seBukupnya
(ambi, 21 April 2014
P*.%4 P(&%6%@ P*.%4 K(75%@
KEPALA RUMAH SAKIT SABANG RAYA INDAH
GROUP
T4! IV D! BRATANATA
" 7! N*0%' A*(:@ S1!M@ MARS # "S54*6%' D)o.%' #
"ay#r $%" !'P 110000100>0460 5irektur +tama
Airst Party SeB#nd Party
Page 8 of 11
L%61*%' I
8o'&o. K%&5 K%,%0%'
-ampak 5epan
-ampak .elakang
Airst Party SeB#nd Party
Page 9 of 11
LAMPIRAN II
JENIS / JENIS PELAYANAN KESEHATAN
.erikut adalah /enis8/enis Pelayanan %esehatan yang diinginkan #leh Pihak %edua
untuk diberikan kepada %aryawan:














N%6% P(-&% R%0%& I'%1
"O1'%6(#

1! AAAAA "S5%6*/
I-&*#

TTL : J%6=*/10 6(*
1?>0

2!BBBBB "A'%4#
TTL : J%6=*/11 M(*
2012



Nama Perusahaan
Identitas Karyawan
Logo Perusahaan
Nama nggota Ke!uarga
"aryawan yang men#adi
$eserta %awat ina$
Pelayanan %esehatan 'awat Inap dengan ketentuan sebagai berikut :
1 %aryawan terdiri atas 4 ()"PA-) P*A! :ang men/adi aBuan Pla&#n .iaya 'awat
Inap
NO
.
PLAN / JABATAN NAMA JABATAN
1 PLAN 1
GENERAL MANAGER
General Manager & Asisten General Manager
2 PLAN 2
MANAGER
Manager, Asisten Manager, Pimpinan Caang,
Na!"#$a, P#rt Captain, P#rt Engineer & %epala
&e!retariat.
' PLAN '
&(PER)*&OR
&+per,is#r, &er,i-e A$,is#r, %epala L#gisti!,
%epala Bagian, %epala C"anel, C"ie. Billing,
C"ie. %#le!t#r, %##r$inat#r &atpam, %epala
%amar Mesin, Masinis & M+alim.
/ PLAN /
&TA00
&ta.., C"ie. Me!ani!, &alesman, %#le!t#r,
Remi$ial, &+r,e1#r, Oiler, J+r+ M+$i, J+r+ Masa!
& 2#n#rer.
2 %elas %amar Perawatan
NO
.
PLAN / JABATAN Pla.#n !laim 0asilitas
%amar,Jasa
%epera3atan $an Gi4i
5per "ari6
%ELA& PERA7ATAN
1 PLAN 1
GENERAL MANAGER
750.000,- %ELA& )*P
2 PLAN 2
MANAGER
500.000,- %ELA& )*P
' PLAN '
&(PER)*&OR
350.000,- %ELA& * 5&AT(6
/ PLAN /
&TA00
150.000,- %ELA& *** 5T*GA6
Airst Party SeB#nd Party
Page 1& of 11
L%61*%' III
HAL-HAL DI LUAR TANGGUNGAN PIHAK KEDUA "PERUSAHAAN#
1 Pemeriksaan %esehatan, tindakan medis yang berkaitan dengan kehamilan,
keguguran persalinan
2 3perasi %#smetik atau plastik untuk perawatan untuk memperBantik diri,
keBuali apabila dibutuhkan akibat keBelakaan dan dengan persetu/uan tertulis
dari pihak kedua
0 Sunat ($irBumisisi) tanpa indikasi medis
4 Penyakit8penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks atau penyakit
kelamin (AI5S<,I4)
@ Perawatan dan atau peng#batan yang berkaitan dengan alat bantu buatan
seperti paBu /antung, stent dan alat bantu lainnya
2 Perawatan dan atau peng#batan yang diakibatkan karena keikutsertaan
dalam aktiDtas #lah raga berbahaya seperti pan/at tebing, arung /eram, balap
m#bil dan m#t#r
6 *uka yang senga/a, bunuh diri atau perB#baan bunuh diri baik dalam keadaan
waras atau tidak waras, serta perbuatan melakukan tindakan ke/ahatan atau
perB#baan tindakan ke/ahatan
? Perawatan dan atau peng#batan yang berkaitan dengan keBanduan #bat,
pengguna alk#h#l, nark#tika, #bat bius dan se/enisnya
> Perawatan dan atau peng#batan gigi (yang bukan merupakan peng#batan
darurat terhadap gigi asli akibat keBelakaan) serta k#mplikasinya
10.iaya8biaya apapun yang munBul akibat dari perawatan dan atau penyebab
#rt#dentik (lekat atau lepasan) dan implant gigi
11Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan gangguan tumbuh kembang
namun tidak terbatas pada Aailure t# -hiIe (A- 1) retardaCi mental
12Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kelainan bawaan dan BaBat
B#ngenital yang ditentukan dan diketahui setelah lahir
10Perawatan dan atau peng#batan yang diakibatkan keterlibatan dalam suatu
perkelahian bukan untuk membela diri
14'awat inap yang tidak berkaitan dengan diagn#stik penyakit
1@5#n#r #rgan dan /aringan tubuh atau #perasi untuk mengubah kelamin
12Perawatan dan atau peng#batan yang tidak dilakukan di 'umah Sakit
16Perawatan dan atau peng#batan untuk yang mengalami kegemukkan atau
#besitas
1?Pem#g#kkan, kerusuhan, huru8hara, pember#ntakkan, perang saudara, dan
pengambil alihan kekuasaan
1>Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik sebagian
atau seluruh wilayah Ind#nesia terlibat didalamnya, baik dinyatakan atau
tidak
Airst Party SeB#nd Party
Page 11 of 11