I. KETERANGAN PERORANGAN Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam 1 Nama Lengap ! N I P 3 Pangat "an go#ongan $uang 4 Tempat #ahi$%tangga# #ahi$ & 'enis e#amin P$ia%(anita x) * A g a m a + ,tatus pe$a-inan .e#um a-in%Ka-in%'an"a%/u"a x) a. 'a#an 0. Ke#u$ahan%/esa 1 A#amat Rumah c. Kecamatan ". Ka0upaten%Kota e. P$o2insi a. Tinggi 3cm) 0. .e$at 0a"an 3g) 4 Kete$angan c. Ram0ut .a"an ". .entu mua e. (a$na u#it 5. 6i$i7ci$i has g. 6acat tu0uh
18 Kegema$an 3Ho009)
x) 6o$et 9ang ti"a pe$#u II. PEN/I/IKAN 1. Pen"i"ian "i /a#am "an "i Lua$ Nege$i NA:A KEPALA NO. TINGKAT NA:A ';R;,AN ,TT.%TAN/A TE:PAT ,EKOLAH%/IREK PEN/I/IKAN L;L;,%I'A<AH T;R%/EKAN% TAH;N PRO:OTOR 1 ! 3 4 & * + 1 ,/ ! ,LTP 3 ,LTA 4 /.I & /.II * /.III%AKA/E:I + /.I= 1 ,.1 4 ,.! 18 ,.3 11 ,pesia#is I 1! ,pesia#is II 13 P$o5esi >>>>>>>. !. Ku$sus%Latihan "i /a#am "an "i Lua$ Nege$i I'A<AH%TAN/A NO. NA:A%K;R,;,% LATIHAN LA:AN?A%TGL.% L;L;,%,;RAT TE:PAT KETERANGAN .;LAN%THN%,./. KETERANGAN TGL%.LN%THN TAH;N 1 ! 3 4 & *
III. RI(A?AT PEKER'AAN 1. Ri-a9at epangatan go#ongan $uang pengga@ian GOL .ERLAK; NO. PANGKAT R;ANG TERHIT;NG GA'I ,;RAT KEP;T;,AN PERAT;RAN PENG7 :;LAI POKOK PE'A.AT NO:OR TGL. ?ANG /I'A/I7 GA'IAN TANGGAL KAN /A,AR 1 ! 3 4 & * + 1 4