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A Sndrome de
/
Dependncia do Alcool
A dependncia uma realidade clnica imporlante, e compreender suas implicaes
uma parte essencial da competncia do terapeuta, para que ele possa lidar com pro-
blemas com bebida. Nada do que dizemos deve ser interpretado como significando
que a dependncia tudo, e muitos pacientes com problemas com bebida no apre-
sentam a sndrome de dependncia. Este ltimo fato, em si, uma boa razo para
desenvolvermos nossa capacidade de reconhecer a presena da dependncia em to-
dos os seus graus; precisamos ser capazes de reconhecer confiantemente quando a
dependncia no est presente.
Uma abordagem mecanicista ao diagnstico da dependncia insuficiente. A
tarefa diagnstica no se completa quando definimos que a dependncia est "presente"
ou "ausente". A habilidade est em ser capaz de reconhecer as sutilezas de sintoma-
tologia que revelaro no apenas se esta condio est l, mas, se existe, o grau de seu
desenvolvimento. O que tambm precisamos saber como as manifestaes da sn-
drome so moldadas pela personalidade, pelas influncias ambientais ou por foras
culturais. a capacidade de reconhecer e compreender as variaes sobre esses te-
mas o que constitui a verdadeira arte ..
Se o terapeuta no consegue reconhecer graus de dependncia, ele no poder
ajustar sua abordagem a cada paciente, e talvez passe a ver a "dependncia ao lcool"
como uma entidade fixa, da qual presumivclmente sofrem todas as pessoas com pro-
blemas com bebida, para quem o objetivo comum deve ser a abstinncia total, e o
tratamento oferecido, universalmente intensivo. A habilidade necessria o desen-
volvimento de um julgamento discriminante, capaz de perceber o grau de dependn-
cia em cada caso, de identificar a meta racional de tratamento para aquela pessoa e de
propor o tratamento adequado para o problema cspecfico do indivduu.
A dependncia significa um relacionamento alterado entre a pessoa e slla forma
de beber. Um indivduo pode comear a beber por muitas razes, e quando fica depen-
dente muitas dessas razes ainda esto presentes e no so necessariamente elimina-
das pelo fato supra-adicionado da dependncia. Mas a dependncia agora oferece
razes para o beber que so verdadeiramente supra-adicionadas, c que podem domi-
nar as muitas razes precedentes para o beber c o beber pesado. A dependncia torna-
se um comportamento que se automantm.
, l
Este captulo est organizado da seguinte maneira. Em primeiro lugar, ser dis-
cutida a origem clnica do conceito de sndrome de dependncia e a apresentao de
seus fundamentos cientficos. Em segundo lugar, ser dada uma descrio detalhada
de cada elemento da sndrome. Em terceiro lugar, ser apresentada uma histria de
caso para ilustrar o quadro completo e sua coerncia. Em quarto lugar, ser conside-
rada a questo de se melhor ver a dependncia como uma condio unitria com
muitas e contnuas variaes ou, alternativamente, como uma famlia de transtornos
dentro de uma tipologia.
o CONCEITO CLNICO E SEUS FUNDAMENTOS CIENTFICOS
Gnese clnica do conceito de sndrorne
o conceito de slldrome usado na medicina para designar um agrupamento de
sinais e sintomas. Nem todos os elementos esto presentes em todos os casos, mas o
quadro deve ser suficientemente regular e coerente para permitir seu reconhecimento
clnico e a distino entre sndrome e no-sndrome.
Uma sndromc uma formulao clnica descritiva que inicialmente tende a ser
agnstica quanto causao ou patologia. A existncia da dependncia do lcool j
era evidente para os observadores mais sagazes h muitos anos (por exemplo, Trotter,
1804; Kerr, 1888), mas na dcada de 70 foi enunciada uma detalhada descrio clni-
ca dentro de um modelo de sndrome (Edwards & Gross, 1976; Edwards et al., 1977).
Foi sugerido por Edwards e Gross que a observao clnica revelava um repetido
agrupamento de sinais e sintomas em certos bebedores pesados. Tambm foi sugeri-
do que a sndrome existia em graus de severidade, e no como um absoluto categri-
co, que sua apresentao podia ser moldada por influncias patoplsticas em vez de
ser concreta e invarivel, e que a depcndncia do lcool dcveria ser distinguida
conceitualrncntc dos problcmas relacionados ao lcool. Este postulado de sndrome
clinicamente dcrivado foi designado naquelc estgio apenas como provisrio, e a
validade da sndrome precisava ser determinaua dentro da tradio de pesquisa geral
da taxonomia psiquitrica.
Estabelecendo a validade da sndrorne
Seguindo-se descrio original, a pesquisa testou mltiplos aspectos da validade
(Edwards, 191)6). Por excmplo, os estudos buscaram detcrminar a homogcncidacle
interna da sndrome e o grau em que co-ocorriam os elementos postulados (Stock well
et al., 1979; Chick, 1980; Stockwell et ai., 1983; Meehan, 1985; Feingold & Rounsa-
ville, 1995), e as questes relacionadas de validadc de construto (Heather et aI., 1983);
de validade concorrcnte (Stock wcll et lII., 1983; Kivlahan ct lII., 1989; Caetano, 1993)
e finalmente de vai idade pred itiva (Hodgson et ai., 1979; Rankin et ai .. 1982). Essa
pesquisa recebeu um novo estmulo a partir de experimentos de campo conduzidos
como bases para a preparao do CID-I O, do DSM-IlIR e do DSM-IV (Grant et ai.,
1992; Cottler, 1993; Rapaport et aI., 1993; Rounsaville et aI., 1993; Associao Psi-
quitrica Americana, 1994; Cottler et aI., 1995).
A concluso global a ser tirada deste corpo de pesquisa j extensivo que a
sndrome uma realidade, e no uma quimera do olho clnico. Isso no significa que
todos os elementos esto igualmente vinculados sndrome em termos psicomtricos.
1 ',.
o TRATAMENTO DO ALCOOLISMO 41
Dentro da perspectiva cientfica alguns elementos podem ser redundantes, e foram
encontradas dificuldades para operacionalizar elementos, como o estreitamento do
repertrio, a mudana subjetiva e a reinstalao (Coltler el aI., 1995). Levando-se em
conta tais condies, a descrio original da sndrome parece ser uma formulao
razoavelmente prxima da realidade clnica (Uabor el aI., 1990) e satisfatoriamente
validada.
A base neurobiolgica
Se a descrio clnica da dependncia do leool foi o primeiro passo e o estabele-
cimento de sua validade, o segundo, a terceira etapa lIestc processo seqencial deve
ser detenninar a natureza dos processos biolgicos e psicolgicos subjacentcs envolvi-
dos na gnese, na perpetuao e na reinstalao da condio.
O que dependncia? Nos ltimos allos tem havido progresso em muitas fren-
tes (Whitc, 1996), mas ainda no possvel uma resposta abrangente para esta pergunta.
Temos fragmentos de resposta, mas o quebra-cabea ainda no foi inteiramente mOIl-
tado. Embora os aspectos biolgicos e psicolgicos da dependncia possam ser pro-
veitosamente estudados por si mesmos, o desafio maior e mais notvel delinear a
totalidade do sistema psicobiolgico interativo que est por trs da dependncia
(Edwards & Lader, 1990).
No nvel biolgico, os sistemas que tornam o lcool comportamentalmente
reforador so compreendidos parcialmente, mas no completamente: provvel que
mais de um sistema transmissor esteja envolvido, com a liberao de dopamina e
serotonina desempenhando um papel (Null & Peters, 1994). Houve muitos avanos
na frente gentica (Ball & Murray, 1994), e aspectos biolgicos e genticos relevan-
tes recebem ateno nos Captulos Ie 2. Existe um debate sobre se o principal efeito
da droga sobre o crebro o mecanismo dominante que refora o hbito da busca do
lcool ou se o alvio da abstinncia tambm um reforo significativo (Edwards,
1990). Os mecanismos que esto por trs da aquisio da tolerncia e a biologia
subjacente dos sintomas de abstinnciaj so bem mais compreendidos (veja o Captu-
lo 2). O que ainda est faltando compreender os mecanismos para explicar por que,
depois que um bebedor desenvolveu dependncia, a condio to facilmente reins-
talada se ele recomea a beber aps um perodo de abstinncia (Edwards, 1990).
No nvel psicolgico, a anlise centrou-se na identificao de estmulos que
desencadeiam o desejo ardente ou o comportamento de busca do lcool, e nas altera-
es na responsividade aos estmulos que so um aspecto da dependncia (Glautier
& Drummond, 1992). Os mecanismos de aprendizagem envolvidos na dependncia
incluem tanto o condicionamento clssico quanto o operante (Greeley et 01., 1993;
Glautier & Drummond, 1994), e tambm provvel que expectativas alteradas e
outros processos cognilivos contribuam significativamente para a base psicolgica
da dependncia (Stacy et 01., 1990; Leigh & Stacy, 1991; Jones & McMahon, 1996;
Williams & Ricciardeili, 1996).
Novos insights sobre a natureza da dependncia provavelmente envolvero avan-
os no entendimento dos processos biolgicos, comporlamentais e cognitivos relevan-
tes, e suas interaes (Edwards elal .. 1981). Esta no urna condio que possa ser
compreendida dentro de um modelo reducionista de um nico nvel (Edwards, 1994),
e certamente abrange muito mais do que os elementos evidentes de tolerncia e abs-
tinncia (Carroll et al., 1994).
ELEMENTOS DA SNDROME DE DEPENDNCIA
Os elementos da sndrome, conforme originalmente formulados por Edwards e
Gross (1976), esto resumidos no Quadro 3.1. So estes os elementos que sero discu-
tidos seqencialmente a seguir, e no as formulaes sindrmicas mais restritivas
descritas no CID-l O ou no DSM-IV (veja as pginas 189 e 190).
Quadro 3.1 A sndrome de dependncia do lcool: elementos-chave
Estreilamento 00 repertrio
Salincia do beber
Maior tolerncia ao lcool
Sintomas de abstinncia
Alivio ou cvita.lo dos sinlomas de abstinncia pelo aumento da ingestiio
Percepo subjetiva da compulso para beber
Reinstatao aps a abstinncia
Estreitamento do repertrio
O consumo do bebedor comum e sua escolha da bebida variam de um dia para
outro e de semana para semana; um dia ele pode beber uma cerveja no almoo, no
beber nada no outro, dividir uma garrafa de vinho no jantar, e ento ir a uma festa no
sbado e tomar vrios drinques. Seu beber determinado por estmulos ou deixas
internas e circunstncias externas variveis.
A princpio, uma pessoa que comea a beber pesadamente pode ampliar seu
repertrio e a variedade de estmulos que a predispem a beber. Conforme a depen-
dncia avana, os estmulos relacionam-se crescentemente ao alvio ou evitao da
abstinncia do lcool, e seu repertrio pessoal de beber toma-se cada vez mais restri-
to. A pessoa dependente comea a beber a mesma coisa nos dia de trabalho, nos fins
de semana ou nos feriados; a natureza da companhia ou seu prprio humor fazem
cada vez menos diferena. Um questionamento pode distinguir estgios mais iniciais
ou mais adiantados de dependncia pelo grau de estreitamento do repertrio. Na de-
pendncia avanada, a ingesto pode se organizar segundo um horrio dirio rgido,
para manter um alto nvel de lcool no sangue. No entanto, um questionamento mais
cuidadoso vai mostrar que mesmo quando a dependncia est bem-estabclecida, ain-
da pennanece certa capacidade de variao. A sndrome deve ser entendida como
sutil e plstica, e no como algo rgido, mas na medida em que a depelllJncia avana
os padres tendem a tomar-se cada vez mais fixos.
Salincia do beber
O esteretipo do padro de beber, com o avano da dependncia, leva o indiv-
duo a dar prioridade manuteno de sua ingesto alcolica. As recriminaes da
esposa perturbada - que outrora eram efetivas - so mais tarde neutralizadas pelo
bebedor como uma evidncia de falta de compreenso. O dinheiro, que previamente
servia para atender a muitas necessidades, agora sustenta o hbito de beber como
prioridade. A gratificao da necessidade de beber pode tomar-se mais importante
do que a sobrevivncia para o paciente com dano heptico. Em termos diagnsticos,
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Sintomas de abstinncia
o TRATAMENTO DO ALCOOLISMO 43
(1) Tremor. Este sintoma ilustra muito bem que o grau da experincia pessoal
que essencial para a observao clnica, e no um simples registro de que
...
a mudana progressiva da prioridade dada ao lcool mais importante do que o
comportamento, em qualquer momento. Tipicamente, o paciente relata que costuma-
va orgulhar-se de sua casa, mas que agora a pintura est descascando; que costumava
levar as crianas ajogos de futebol, mas que agora no tem tempo para a famlia; que
tinha padres morais bastante convencionais, mas que agor.l suplica, pede empresta-
do ou rouba para conseguir dinheiro para o lcool.
o lcool uma droga em relao qual o SNC desenvolve tolerncia (veja o
Captulo 2). Os prprios pacientes relatam a tolerncia em termos de "ser forte para
a bebida" ou "ser capaz de derrubar qualquer um na bebida". Clinicamente, a tolern-
cia se manifesta no fato de a pessoa dependente ser capaz de manter uma ingesto
alcolica e conseguir fazer coisas com uma alcoolemia que incapacitaria o bebedor
no-tolerante. Isso no significa que seu funcionamento no fique prejudicado - ele
ser um motorista perigoso, mas em virtude de sua tolerdncia ele ainda ser (infelizmen-
te) capaz de dirigir.
A tolerncia cruzada estende-se a outras drogas, principalmente depressores
gerais, como barbituratos c benzodiazepnicos, o que significa que a pessoa que se
tornou tolerante ao lcool tambm ter tolerncia a essas drogas, e vice-versa. O
tempo de desenvolvimento da tolerncia varia, mas o bebedor pesado que no de-
pendente pode manifestar tolerncia. Nos estgios mais avanados da dependncia,
por razes que ainda no esto claras, o indivduo comea a perder sua tolerncia
previamente adquirida e fica incapacitado com quantidades de lcool que antes ele
suportaria; ento, pode comear a cair bbado na rua.
Inicialmente, os sintomas so intermitentes e leves; eles causam pouca incapa-
cidade, e um sintoma pode ser expericnciado na ausncia dos outros. Na medida em
que a dependncia aumenta, tambm aumentam a freqncia e a gravidade dos sinto-
mas de abstinncia. Quando o quadro cst completamente desenvolvido, o paciente
apresenta tipicamente sintomas mltiplos graves todas as manhs, ao acordar, e tal-
vez inclusive no meio da noite. O questionamento freqentemente revela que o paciente
gravemente dependente experiencia sintomas de abstinncia leves (que reconhece
como tais) a qualquer hora do dia em que seu nvel alcolico caia. Portanto, no
necessria uma abstinncia completa para precipitar esses sintomas.
O paciente freqentemente Ienibra com exatido a data em que comeou a apre-
sentar sintomas de abstinncia, e no h necessariamente uma associao com um
sbito aumento na ingesto de lcool.
O espectro de sintomas amplo e inclui tremor, nusea, sudorcse, sensibilidade
ao som (hipcracusia), tinidos no ouvido, coceiras, cibras musculares, alteraes no
humor, perturbaes no sono, alucinaes, ataques tipo grande mal e o quadro com-
pletamente desenvolvido do deliril/m tremeflS. H quatro sintomas fundamentais:
Aumento da tolerncia ao lcool
".,' ~
ter sido sentida apenas urna ou duas vezes, pode ser intermitente e levc, ou
pode ser experienciada todas as manhs e num grau incapacitantc, ou com
intensidade e freqncia variveis. Assim como mos trmulas, pode haver
tremor facial ou tremor em todo o corpo. O terapeuta deve desenvolver uma
percepo de algo semelhante escala lleaufort para a fora do vento e
prestar ateno no paciente que relata que sua xcara de caf chacoalha con-
tra o pires todas as manhs. No caso extremo, um bebedor pode depender da
gentileza do garom para levar-lhe o primeiro gole aos lbios.
(2) Nusea. Quando se pergunta simplesmente ao paciente se ele vomita, talvez
ele negue. O que acontece. todavia, que quando ele vai escovar os dentes
pela manh sente vontade de vomitar; ou talvez ele nunca tome o caf da
manh porque sabe que ser arriscado demais. Um relato comum a maior
parte da primeira bebida do dia ser vomitada.
(3) Sudorese. Isso pode ser dramtico; o paciente costuma acordar bem cedo,
ensopado em suor. Nos primeiros estgios da dependncia, ele pode relatar
apenas uma sensao de pele mida.
(4) Perlllrhao do humor. Nos primeiros estgios. os pacientes podem re.latar
a experincia cm termos de "cstar um pouco irritvel" Oll "ncrvos fracos",
mas quando a dependncia est completamente desenvolvida eles podem
descrever vividamente um estado de apavorante agitao e depresso. Mui-
tas vezes, a ansiedade parece caracterizar-se por uma reao assustada a
barulhos altos ou ao trfego (s vezes com uma fobia de atravessar a rua),
pelo medo de um amigo que se aproxima subitamente por trs, pavor dos
"galhos das rvores roando-se uns contra os outros". A hipersensibilidade
pode ser parecida com a dc um pacientc com gota que teme que uma mosca
pouse em seu dedo. Um transtorno de ansiedade subjacente pode s vezes
exacerbar os sintomas de abstinncia (Johnston el ai., 1991).
Alvio ou evitao dos sintomas de abstinncia pelo aumento
da ingesto de bebida
Nos primeiros estgios o paciente pode perceber que na hora do almoo o primeiro
drinque do dia "0 ajuda a se apmmar". No outro extremo, o paciente pode precisar de
um drinque todas as manhs. antes de levantar da cama, com uma necessidade desespe-
rada. Da mesma forma que os sintomas de abstinncia, a ingesto de alvio no deve
ser entendida apenas como um evento matinal; o paciente pode acordar no meio da
noite para tomar a bebida que ir interromper a abstinncia incipiente, e pode estar
consciente de que se tiver de esperar trs Oll quatro horas para beber durante o dia, o
prximo drinque ser especialmente valorizado por seu efeito de alvio. A ingesto
de alvio provocada no apenas pela abstinncia franca, mas tambm por sintomas
mnimos de abstinncia subaguda, que sinaliza uma maior perturbao se no for
ingerida uma dose. O indivduo dependente pode tentar manter um nvel alcolico
estvel, que aprendeu a reconhecer como conf0l1vel, acima do nvel perigoso de
abstinncia. e nesta extenso sua ingesto desencadcada pela evitao da abstinn-
cia, assim como pelo seu alvio.
As indicaes sobre o grau de dependncia de um paciente so percebidas em
pequenos detalhes oferecidos sobre as circunstncias e o momento da primeira dose
do dia, e em sua atitude em relao a ela. Se ele levanta, toma um banho e se veste. c.
l o jornal antes dessa dose, ento a dependncia no est muito avanada. Uma dona
o TRATAMENTO 00 ALCOOLISMO 45
de casa que termina suas tarefas domsticas antes de tomar seu primeiro drinque est
num estgio de dependncia muito diferente do da mulher que derrama usque em
sua primeira xcara de ch do dia. A ingesto de alvio pode ser ritualizada. Um
homem pode ir para o bar s 7 da manh, onde o garom lhe serve imediatamente sua
pinga favorita, que ele agarrar desajeitadamente com ambas as mos e beber ra-
pidamente. Ele ento vai ao banheiro e vomita parte da bebida, mas ento consegue
beber o prximo copo mais descansadamente, e agora sabe que, 20 ou 30 minutos
depois de entrar no bar "a bebida ter me curado". O paciente pode relatar que sabe a
exata quantidade de lcool necessria para esta "cura" e o exato intervalo de tempo
para o lcool fazer efeito, e tambm relata que a "cura" repetidamente to completa
que at parece milagrosa. s vezes ele descreve o que presumivelmente um efeito
condicionado: o simples fato de ter um copo na mo j lhe d um alvio imediato.
Que a sndrome de dependncia uma condio malevel e no algo imutvel
evidenciado novamente pela maneim por meio da qual este elemento especfico
moldado por fatores sociais e pessoais. Por exemplo, um pedreiro de obra para o qual
a idia de guardar bebida em casa pode ir contra expectativas subculturais, vai sem-
pre esperar que os bares abram em vez de "manter bebida em casa". A pessoa com
personalidade rgida pode suportar uma considervel abstinncia durante algumas
horas em vez de tomar uma dose antes do almoo. Para se compreenoer inteiramente
o que o paciente relata, sempre precisamos considcrar todos esses fatores modcladores.
I>ercepo subjetiva da compulso para beber
As frases convencionalmente usaoas para descrever a experincia subjetiva da
pessoa dependente no so plenamente satisfatrias. Por exemplo, a percepo da
"perda de controle" considerada crucial para se compreender o beber anormal, e os
pacientes s vezes dizem: "Se eu tormar um ou dois, no paro mais", ou "Se eu entrar
no bar, esqueo todas as promessas", ou "Se eu provar, estou perdido". Mas no est
claro se a experincia verdadeiramentc de perda do controle ou de decidir no
exercer controle. Talvez seja melhor se entender o controle como varivel ou inter-
mitentemente perturbado, e no corno "perdido". Embora a "perda do controle" te-
nha sido retratada em alguns textos clssicos corno a pedra de toque para se diagnos-
ticar a dependncia ao lcool, est bvio que muitos chamados "bebedores sociais"
s vezes bebem demais e depois ficam arrependidos c envergonhados.
Uma outra experincia complexa que pode ser facilmente rotulada pelas ex-
presses convencionais a experincia de "desejo ardente" ou "compulso". O pacien-
te pode descrev-Ia em termos claros - ele fica "fissurado por um gole". A interpreta-
o subjetiva da abstinncia pode todavia ser muito influenciada pelo mcio ambien-
te, e o paciente que entra em abstinncia nllma enfermaria podc no experienciar
nenhuma compulso. Entre os fatores que desencadeiam a compulso encontramos a
sensao de intoxicao, assim como a abstinncia incipiente ou desenvolvida, o
humor (raiva, depresso, exaltao) ou os fatorcs situacionais (estar num bar ou com
um amigo que bebe).
O paciente que est num estado de abstinncia (ou abstinncia parcial) pode
relatar que pensa compulsivamente no lcool c que desenvolveu uma estratgia para
bloquear essas ruminaes, procurando pensar em outras coisas. I~este sentimento
de estar nas garras de algo estranho, irracional e indesejado, que, para o paciente
gravemente dependente, parece ser a experincia privada to difcil de transmitir.
Reinstalao aps a abstinncia
Se um paciente comea a beber novamente, a recada para um estgio prvio da
sndrome de dependncia segue um curso temporal extremamente varivel. Tipicamen-
te, a pessoa que tinha apenas um grau moderado de dependncia levar semanas ou
meses para reinstalar a dependncia, talvez retrocedendo uma ou duas vezes no canl-
nho. Um paciente gravemente depelH.lcnte relata tipicamente que est novamente "fis-
gado" poucos dias depois de recomear a beber, embora mesmo aqui existam excees:
no primeiro dia ele pode ficar anormalmente bbado e surpreender-se ao descobrir
que perdeu sua tolerncia. Mas se dentro de poucos dias ele novamente tem sintomas
graves de abstinncia e bebe em busca de alvio, reinstala-se a experincia subjetiva
de compulso e ele retoma seu antigo padro estereotipado de ingesto. Uma sndrol1le
que levou anos para se desenvolver pode reinstalar-se totalmente dentro de 72 horas
de ingesto, e esta uma das caractersticas mais intrigantes da condio.
UMA HISTRIA DE CASO
Umlmpador de janelas de 45 anos relata a seguinte histlria. Ele cresceu num bairro de da.\se
trabalhadora de sua cidade e iderllificou-se com sua cultura. Via o bar como lima parte esscJu.:ial
de seu mundo. talvez como o seu centro. Antes de deixar a escola, ele e seus compauheiros iam
aos bares. e desafiar abertamente as descunfianas do garom em relao ?J sua pOllca idade era
uma prova de virilidade. Ele sempre tinha trabalhado como limpador de janelas. c disse que
conseguia a maioria dos servios no bar. Quando chovia. o bar era o local onde se refugiar. Ele era
casado. tinha trs filhos, mas deixava toda a administrao da casa para a esposa. Tudo estava
arranjado. portanto. para permitir que este homem, que "sempre gostou da sua eervejinha", man-
tivesse uma ingesto diria de 6 a 8 litros como compatvel com seu padro de vida.
Cerca de 6 anos antes de se apresentar para tmtamento ele comeara a notar que sua mos
tremiam um pouco pela manh - "isso no era bom para o servio", Comeou a passar pelo bar 1\5
1I da manh e tomar umas duas cervejas para aliviar a tremedeira c sentir-se melhor. Sua ingesto
di;ria aumentou gradativamente nos tiltimos anos, chegando a 10 litros por dia. mas ele IIllnca
bebeu nada a!Colico alm de cerveja. Ele conseguia identificar uma fase lransicional que tcria
ocorriLlo de 5 a (, anos antes de huscar ajuda. e separava sua vida anterior de: "gostar de: cervej,t"
dos tiltimos 5 ar]()s em que "sentia-se mal como agora". A experincia de sintomas de: abstinncia
tinha-se intensilicado rapidamente durante essa fase.
lH 3 anos ele vinha tendo graves sintomas de abstinncia todas as manhs, e o que mais ()
preocupava era a nsia de vmito e o vomitar- "Enquanto estou deitado est tudo bem, mas assim
que me sento na cama a coisa comea, lenho de correr para o banheiro e parece que vou vomitar
meu estmago". Ele tem episdios de profusa sudorese noite. A princpio no mencionou
diretamente o componente de humor na experinda de abstinnda, e palavras como "ansiedade"
ou "depresso" no faziam parte de seu vocabulrio habitual. Mas "se sentia mal, uma espcie de
formigamento", e num queslionamelllo mais cuidadoso ficou elaro que todas as manhs ele
experienciava perturbaes desagradveis do hUlllor, embora no diferenciasse espontaneamente
os sintomas fsicos dos mentais; era uma questo de "sentir-se mal. mais do que terrvel". O
tremor era to intenso que "derramava a garrafa de leite", A abstinncia parecia ser apenas uma
experincia matinal, presumivelmente porque durante o resto do dia ele mantinha sua alcoolemia
constantemente elevada.
Havia evidncia de ingesto de alvio, mas aqui podemos perceber uma atitude relacionada 11
classe. Ele nunca guardou bebida em casa, e este era um tabu que apesar da intensidade Llesua
depcndnda ele no estava disposto a quebrar. Segundo ele, "levar bebida para casa" seria uma
depravao, Portanto. ele tentava ficar na cama at os bares ahrirem. c chegava ao bar exatamente
no momento em que era aberto. O garom conhecia to bem snas necessidades que ji tinha duas
cervejas separadas, esperando por ele. Ele bebia rapidamente essas duas cervejas. e durante a
o TRATAM[Nl0 no I\ICOO\.lSMO 47
primeira hora tomava uma terceira. Mas ao final de 30 minutos ele sentia-se muito melhor, e em
uma hora "estava no ponto".
A maior tolerncia ao llcool existira por muitos anos antes de esse homem desenvolver a
sndrome de dependncia; nenhum bebedor novato conseguiria beber cerca de 3 litros de cerveja
na hora do almoo e depois trabalhar durante a tarde (e subir numa eseada).
A restrio de seu repertrio de bebida tornara-se extrema quando ele buscou tratamento. Ele
ficava no bar das II da manh lIs 2h30 min dn tarde e bebia 5 litros de cerveja nesse perodo. Ele
ia para casa e dormia, retomando ao bar s (, da lnrde, onde bebia mais 5 litros at ils 10 da noite.
depois sempre ia para casa e levava o caehorro para dar uma volta. Ele voltava ao bar perto LIa
hora de fechar, e tomava uma ltima dose. s ve7.es, quando estava com pouco dinheiro, sua
ingesto diria fieava um pouco abaixo disso. e se estava com bastante dinheiro ela poLlia aumen-
tar um pouco. Houve ocasies em que ele estava gripauo e teve de /icar lima semana O\J 10 dillS em
casa, sem beber naa (com algumas experincias alucinatrias leves durante os primeiros dias).
A salincia do beber em comparao com outras consideraes ficava clara por vrios aspec-
tos. O trabalho passara a atrapalhar a bebida, de modo que ele quase parara de trabalhar, e beber
tinha-se tornao realmente a sua ocupao. Desde que tivesse dinheiro para a bebida, nada mais
importava. Ele anteriormente sempre se orgulhara de "dar uma boa mesada para a esposa"; elil
agora saa para trabalhar e ele tirava dela lodo o dinheiro que podia, suplicando ou exigindo.
Pegava "o dinheiro do aluguel" e chegou a retirar o dinheiro de uma apt'Jlice de seguro. Sua bebida
tambm era financiada pelo salrio-desemprego da assistncia social.
A percepo subjetiva da compulso era ntida. Ele comparava "os velhos tempos" com o
presente. Nos velhos tempos. se havia utlltrabalho a fazer ele saa e o fazia, e "eu bebia, mas no
precisava beber - agora eu preciso", Ele recentemente prometera a si mesmo diminuir a bebida e
voltar a trabalhar regulanllente. mas "no adianta, a bebida me agarrou, e se entro naquele l)llr no
consigo mais sair. Quando (Omo uma cerveja, j estou pensando na prt'Jxill1a". Ele no usava
espontaneamente a palavra "compulso", mas percebia sua necessidade do primeiro drinque do
dia: "Se alguma coisa se mcte cntrc mim e aqucla ccrvcja, cu IIco louco".
O fato de esse homem ter ficado ocasionalmente abstinente por cerca dc 10 dias em virtude de
doenas sem importncia possibilitou obtermos inforrmll,:es sobre a reinstalao. Assim que ele
conseguia sair de casa. a primeira coisa que fazia cra ir para o bar. Ele dizia a si mesmo que "no
beberia novamente daquele jeito ruim", mas em aproximadamcnte Ul11asemana ocorria a plena
reinstalao de todo o quadro. e aps dois ou trs dias de recomear a beber ele novamente
experienciava graves sintomas de abstinncia. Ele resumiu tudo dizendo: "No sei C0l110isso
aconteceu, mas a bebida tomou conta de mim".
DEPENDNCIA: INTERPRETANDO O QUADRO
Conhecendo-se os elementos bsicos da sndrome, quando confrontados com
uma histria como a do limpador de janelas, temos a tarefa de aplicar esse conhecimen-
to terico ao entendimento de uma hislria individual. Utilizando a histria deste
paciente, quando apropriado como ilustrao, a questo pode ser discutida sob vrios
aspectos.
Sensibilidade linguagem
o trabalho clnico depende de estarmos atentos aos significados das palavras e
nuanas das frases que so parcialmente idiossincrticas de cada paciente, mas em
geral refletem a cultura. Devemos estar dispostos a examinar as frases repetidamen-
te, at haver um lampejo de mtua compreenso. A possibilidade de entendimento
muitas vezes ser destruda se termos convencionais como "compulso" ou "perda
ri" rnntrnl,," f"r"m intr(vl117irln<: nrpm:Hllnln,pnlp Fnlrpl:lntn ~ f"ynrf"<:<:in 11<:::1(1:1 nnr
um paciente pode s vezes atingir em cheio a experincia de um outro paciente; por
exemplo: "tomar uma bebida pensando na prxima",
Avaliar a coerncia do {)uadro
o quadro que emerge da experincia de sndrome de dependncia de um pacien-
te deve ser coerente. Se um elemento da sndrome est bem estabelecido, um outro
no dever estar ausente. Por exemplo, se um paciente ou cliente relata que est
sofrendo graves sintomas de abstinncia, mas sua ingesto diria de lcool equivalen-
te a menos de 4 garrafas de cerveja (digamos. I00-120g de etanol ou lcool absolu-
to), a histria talvez no esteja bem-contada, Parte das informaes a partir das quais
O quadro est sendo construdo pode ser inexata (o paciente pode estar relatando que
bebe menos do que realmente bebe), ou sintomas matinais com alguma outra origem
esto sendo interpretados como sintomas de abstinncia de lcool. Portanto, as in-
consistncias so em si mesmas observaes valiosas. Elas devem alertar a pessoa
que faz o diagnstico a investigar o caso mais cuidadosamente. A ingesto cocxislcntc
de rogas pode dslorccr o quaro. Uma aparente inconsistncia pode ser cxplicada
pela influncia da personalidade ou da cultura, que so questes tratadas mais
detalhadamente a seguir.
Influncia da cultura e do meio ambiente
o quadro oferecido pelo limpador de janelas tpico da dependncia do lcool
manifestada por um ingls de seu nvel socioeconmico e sua idade. Como sempre.
houve causas pessoais assim como sociais para a bebida. mas os fatores sociais foram
neste caso determinantes importantes dos anos de beber pesado, que foram um prel-
dio para a dependncia. e esses mesmos fatores continuaram confgurando aspectos
da sndrome de dependncia. Por exemplo, uma insislncia em no beber em casa
significava que o grau de dependncia. que n0n11almente teria resultado em manter
uma bebida ao lado da cama para alvio matinal. caracterizava-se. ao contrrio, em
esperar que o bar abrisse. Fiel aos hbitos de sua classe, ele s bebia cerveja. apesar
do desconforto do volume ingerido. Seu beber dependente estereotipado (como toda
a sua ingesto prvia) cntrava-se no bar. Todo seu padro atual de beber pode ser
visto como uma extenso de "beber no bar", e no como um padro completamente
fora das nonnas sociais aceitas. A estabilidade econmica real deste homem. pecu-
liar e transformada (os ganhos da esposa e auxlios sociais). permitiram que sua
ingesto continuasse de maneira regular.
Influncia da personalidade
At agora pouco foi dito sobre a personalidade deste homem. mas no h dvida
de que havia lima relao entre sua personalidade c aspectos de sua dependncia. Sua
responsividade s normas culLurais j evidencia um trao de personalidade, e ele era
basicamente uma pessoa convencional. O padro montono de sua ingesto, a rigi-
dez do repertrio de ingesto (o cachorro religiosamente levado para passear todas as
noites), a exata repetio diria das duas primeiras cervejas ritualizadas, tudo isso
pode ser entendido como evidncia de um elemento rgido em seu temperamento. e
o TRATAMENTO DO ALCOOliSMO 49
ele sempre foi um limpador de janelas metdico. A importncia que ele atribuiu
bebida quando se tomou dependente do lcool compreensvel corno uma extenso
de seu distanciamento em relao famlia; ele nunca achou que suas responsabilida-
des fossem alm de dar esposa uma soma regular de dinheiro, e agora abandonou
at mesmo esta nica obrigao.
Graus de dependncia
Embora um elemento possa ser mais ou menos desenvolvido do que outros (s
vezes como resultado de variao inexplicada e s vezes devido ao impacto de fato-
res sociais ou pessoais modificadores), o quadro coerente que emerge deve ser de um
certo grau de dependncia, com cada elemento mais ou menos no nvel elos outros.
Assim, como no caso do limpador de janelas, se os sintomas de abstinncia so gra-
ves c experienciados todos os dias, podemos esperar que exista um padro bem estabe-
lecido de ingesto de alvio. A tolerncia estar bem desenvolvida se for experienciada
uma abstinncia grave, embora neste estgio da histria possa comear a aparecer
alguma evidncia de tolerncia em declnio. O estreitamento do repertrio de ingesto
relatado por este homem acompanhava seus outros sintomas. c, por exemplo, seria
surpreendente se com este grau de dependncia ele estivesse bebendo muito menos
nos fins de semana do que nos dias da semana. A ingesto diria de lcool estava de
acordo, e a importncia atribuda bebida se encaixava no quadro total. A percepo
subjetiva da compulso era tpica deste grau de desenvolvimento, e a sndrome se
reinstalava rapidamente aps alguns dias de abstinncia.
No fcil estabelecer regras absolutas para a graduao da severidade da depen-
dncia, mas poderamos dizer que se algum experiencia sintomas de abstinncia
numa base mais ou menos diria por 6-12 meses, c bebe para obter alvio em resposta
a esses sintomas durante o mesmo perodo (com outros elementos congruentementc
desenvolvidos), esta pessoa estar gravemente dependente do lcool. Se algum cx-
perienciou sintomas de abstinncia apenas em algumas ocasies mas percebeu que o
lcool traz alvio (mesmo sem ingerir intcncionalmente o primeiro drinque do dia),
podemos diagnosticar um caso inicial de dependncia. Entre estes dois quadros exis-
tem muitas graduaes, e no graus fixos. Uma hist6ria de deliriunl treme/ls uma
clara evidncia de dependncia grave, mas a discusso de doenas mentais relaciona-
das ao lcool e relacionadas dependncia ser adiada para o Captulo 6.
oELEMENTO TEMPO
A discusso da gravidade da dependncia inevitavelmente introduz considera-
. es sobre a importncia do elemento tempo. Quanto mais um indivduo tiver repeti-
do ciclos de abstinncia e alvio, mais grave ser sua dependncia. No entanto, tam-
bm devemos levar em conta a rapidez ou lentido da transio entre o beber pesado
e a dependncia, e a idade em que a dependncia se desenvolveu. O limpador de
janelas manteve um padro de beber pesado por muitos anos antes de ficar evidente
a sndrome de dependncia, e isto talvez seja tpico de uma histria em que os
deterrninantes da ingesto so em grande medida culturais. Por que a dependncia se
manifestou em certa fase de sua vida algo que no est explicado. Sejam quais
forem as causas subjacentes, tpico que um homem com um beber pesado de lcool
nAr 11m tpl"'nn" nrnlnn"~rtn t"pio:\ r-:ln':l7 rlp lrt/~nti'f1"'~lr um npr(nrt", ,-lp tr":',lncir-~" rI,.... rpor,....':)
de 12 meses, durante o qual iniciam os sintomas de dependncia e uma gravidade que
aumenta mpidamente. No caso de outras culturas, personalidades e padres de ingesto,
a dependncia pode surgir mais cedo ou mais tarde, depois de uma exposio mais
longa ou mais curta ao lcool. e pode avanar com maior ou menor rapidez.
Em resumo, para se compreender plenamente a dependncia do indivduo, o
quadro atual tem de estar relacionado com sua evoluo ao longo do tempo, e preci-
samos identificar os determinantes dessa evoluo (veja o Captulo 11).
Dependncia: os estgios finais
Um paciente pode continuar a beber com caractersticas dependentes (ou de
dependncia) e num nvel pesado durante muitos anos, e quando o vemos aps um
intervalo de 10 anos, o relato nos antigos pronturios pode parecer, surpreendente-
mente, a descrio do presente - nada mudou. No entanto, se o paciente no morre
nem deixa de beber, mais cedo ou mais tarde a apresentao vai evoluir para uma
ruptura do antigo quadro e para um tipo de ingesto mais fragmentado.
H vrios temas que podem ser identificados nesta evoluo:
(I) J\ dependncia toma-se progressivamente pior. Aqui estamos nos referindo
ao transtorno de dependncia em si. mais do que s incapacidades relacio-
nadas ao lcool que tendem a ocorrer cada vez mais gravemente neste est-
gio. Os sintomas de abstinncia podem ter-se estabilizado no mesmo nvel
por muitos anos ou piorado gradualmcnte, mas numa certa fase provavelmente
haver um rpido aumento na intensidade do desconforto matinal. O paciente
pode, por exemplo, relatar uma apavorante experincia de tremores ou pertur-
bao suicida de humor todas as manhs. A ingesto matinal imediata uma
questo dc urgncia aterrorizante. Ouvir vozes, ver coisas, sonhos apavo-
rantes num estado de sem i-despertar, tudo isso pode ser vivenciado repeti-
damente, ou o paciente pode tcr episdios claros de deliriu/JI tremells.
(2) A illtoxiclIo macia e inCa/lllCiwlIte toma-se mais cO/JIum. J fizemos re-
ferncia possibilidade de um declnio real na tolerncia nos estgios fj-
nais. Um paciente relatou sua experincia nos seguintes termos: "No ltimo
ano, sempre que eu comeava a beber, ficava to bbado que literalmente
no conseguia distinguir o dia da noite; tudo era uma penumbra. Chegou a
tal ponto que eu no podia mais entrar em nenhum bar, porque eu era sim-
plesmente um estorvo, ficava caindo pela rua e era levado para casa por
estranhos".
A perda da tolerncia pode, no caso extremo, ser to grave que o pacien-
te fica intoxicado aps um ou dois drinques. O dano cerebral freqenlemcnte
est prescnte neste quadro. Uma amnsia macia e repetida se torna comum.
Embora a perda da tolerncia e o concomitante dano cerebral sejam normal-
mente os maiores fatores por trs deste "ficar muito bbado", outros fatores
tambm podem estar envolvidos, tais como o medo da abstinncia levando a
esforos desesperados e equivocados para aumentar o nvel de lcool no
sangue, ou a uma busca do bem-estar que o lcool costumava trazer mas no
..
proporciona mais.
(3) Beber faz () paciellle sentir-se muito mal. O paciente ou cliente descobre
que j no pode beber continuamente, como antes, porque depois de beber
durante alguns dias ele se sente to mal que, apesar da ameaa dos sintomas
o TRATAMENTO 00 ALCOOLISMO 51
de abstinncia, seu sofrimento o obriga a desistir. A crescente intensidade
da abstinncia matinal contribui para este sentimento geral de mal-estar,
mas ele tende a ser acompanhado pelas conseqncias de vrios transtornos
fsicos induzidos pelo lcool, como gastrite, doena heptica ou pancreatite
crnica. Neste estgio tambm so mais comuns os transtornos psiquitri-
cos.
o resultado desses vrios fatores que o paciente muda para um padro de
surtos de ingesto breves, agudos e incapacitantes, cada um deles uma experincia
catica e devastadora. O resultado final parece amplamente detenninado pela progres-
so da prpria dependncia - pela marcha dos processos fisiolgicos e psicofisiolgicos
ainda no totalmente compreendidos. Entretanto, os fatores sociais e ambientais, como
sempre, devem ser levados em conta na anlise - o rompimento conjugal e a perda de
qualquer apoio ou limitao podem provocar novas inevitabilidades.
MUITAS VAIUAES OU POUCAS ESPCIES'! A TIPOLOGIA DE JELLINEK
O relato do limpador de janelas a histria da dependncia de uma pessoa
especfica, e no pode representar udequadamente toda a variedade de quadros que
podem ser encontrados. H um nmero infinito de maneiras pelas quais a sndrome
de dependncia e seus graus de desenvolvimento podem ser moldados por fatores
secundrios, e no adianta muito destacar subpadres c designi-Ios como "espcies"
distintas de alcoolismo. Estabelecer uma Iistagelll segmentada de "tipos de dependn-
cia" iria contra o conceito central de sndrolllc claramente identificvcl c moldada
em diferentes padres por uma variedade de foras que precisam ser entendidas em
cada caso. A apresentao da sndrome de um indivduo pode variar muito ao longo
do tempo e com a mudana em suas circunstncias.
Rejeitar a noo de "espcies de alcoolismo", no entanto, ir contra a tipologia
de alcoolismo de lellinek (Jellinek, 1960). E.M. Jellinek foi um cientista americano
que fez contribuies profundamente influentes para o estudo do alcoolismo. Seu
sistema, confonne habitualmente citado e simplificado, estabelece uma categorizao
de cinco espcies (veja o Quadro 3.2).
Quadro 3.2. A tipologia de Jellinek do alcoolismo
Alcoolismo alIa: Beber excessivo por razes puramente psicolgicas, sem evidncia de "adap-
tao fsica" .
Alcoolismo bela: Beber excessivo que levou iI dimo fsico, IllJS sem dependncia do {}\cool
Alcoolismo gama: Beber excessivo em que h,1evidnciil de tolerncia e ilbstinncia; consu-
mo oscilante, com picos, e acentuilda "perdil de controle". Jellinek considerava este padriio
como tpico dos pases anglo-saxes.
Alcoolismo delta: l3eber excessivo em que tilmbm h.1evidncia de toler5ncia (' abstinncia,
mas um consumo de lcool muito milis estvel. Em vez de o paciente manifestar "perda de
controle", ele apresenta o que foi chamado de "incapacidade de se abster". O padtiio foi
considerado tpico da Frana e de outros pases em que se bebe vinho.
Alcoolismo epslon: Beber em surtos, ou que costumava ser chamado de dipsomaniil.
A tipologia de lellinek merece um escrutnio cuidadoso. O estudo dos textos
LV .."n.LoOJ, ... __ ... _ ~~ _
imaginar a partir dos extratos supersimplificados de seu pensamento, que mais tarde
se tomaram a base popular para uma tipologia. Por exemplo. a distino que ele
estabelece entre o alcoolismo gama e o delta mostrava uma percepo clara da necessi-
dade de considerarmos a influncia da cultura. Quando ele discutiu o alcoolismo
epslon, percebeu que o quadro poderia ser o resultado da fragmentao de um pa-
dro anterior de ingesto continuada, pela influncia da afiliao aos AA. Ele no via
sua tipoJogia de cinco espcies como esgotando a questo, e disse que todas as outras
letras do alfabeto grego tambm poderiam ser necessrias, e depois talvez at outros
alfabetos. Mas. em virtude de sua atraente simplicidade. esta a tipologia mais ampla-
mente conhecida, e a sua insistncia na arbitrariedade de um foco restrito nesses
poucos padres em geral ignorada.
Beber dependente mais ordenado ou mais catico
ocontraste que Jellinek estabelece entre o alcoolismo gama (perda de controle)
e delta (incapacidade de abster-se) salienta um aspecto importante do comportamen-
to de beber, que varia de caso para caso. No entanto, ele estava descrevendo tipos
extremos, e hoje em dia o mais importante perceber a dimenso da variao salicn-
tada por ele, e no a aceitao da noo de tipos ideais contrastantes, sem nada entre
um e outro. A relao entre os construtos de "perda de controle" e "incapacidade de
abster-sc" foi recentemente investigada por Kachlcr e colaboradores (1995).
Alguns pacientes dependentes do ilcool bebem predominantemente de uma for-
ma catica. Quando comeam a beber atingem um limite superior de alcoolcmia vari-
vel e incerto. Outros, embora apresentem uma dependncia do lcool igualmente gra-
ve, habitualmente organizam sua ingesto de uma fonna tal que atingem o mesmo nvel
elevado de alcoolcmia todos os dias, um nvel com o qual sua tolerncia possa lidar;
eles no ultrapassam a marca, embora essa marca seja anormalmente alta. Embora seja
possvel encontrarmos pacientes que parecem se confOlmar a um ou outro tipo extremo
(sempre perdendo o controle, por um lado, incapazes de se abster, por outro), uma
investigao mais cuidadosa nonnalmente revela que mesmo no caso aparentemente
claro c estereotipado, os padres so mais variados do que poderamos supor primeira
vista. Por exemplo, um cliente que agora parece estar bebendo de forma catica s est
agindo assim desde que perdeu seu emprego c a esposa; antes disso sua dependncia se
manifestava por um beber pesado contnuo durante o dia de trabalho, que continuava
em casa, noite, numa poltrona. Algum que parece estar bebendo predominantemente
de uma maneira controlada pode revelar que h perodos em que sua ingcsto tem picos
e incerta em seu padro. Alm daqueles casos que no primeiro contato pareeem extre-
mos mas depois no se conformam exatamente a um esteretipo quando analisados
mais cuidadosamente, existem casos que mesmo primeira vista apresentam claramen-
te Ulll padro misto. A variedade real dos padres ser; perdida se a pessoa que faz o
diagnstico limitar-se a alguns poucos rtulos.
Beber contnuo ou intermitente
Jellinek salientou uma outra dimenso importante quando eomparou o alcoolis-
mo epslon (surtos) com outros tipos, mas na realidade existem graus de variao e
no um contraste absoluto entre pacientes dependentes que bebem religiosamente
todos os dias e os que bebem infalivelmente em surtos nitidamente demarcados.
-~'~
o TRATAMENTO 00 AlCOOLISMO S3
o grau de intermitncia que frcqentemcnte caracteriza a ingesto supostamen-
te "contnua" surpreendente. Mesmo os "bbados de sarjeta", retratados como pes-
soas que bebem com uma continuidade incessante, normalmente apresentam vrios
meses de uma abstinncia mais ou menos volunliria durante o ano, mesmo deixando-
se de lado as abstinncias foradas durante os perodos de ellcarceramento; eles po-
dem abster-se por estarem "doentes demais para beber", por terem temporariamente
se estabelecido num emprego, ou por estarem vivendo num albergue em que a bebida
no permitida.
A pessoa que ti princpio parece beber em surtos claramente definidos pode
revelar, num questionamento mais cuidadoso, uma histria prvia de ingesto depen-
dente em um padro mais contnuo. J se percebeu que um padro de surtos breves
comum nos estgios mais avanados da dependncia, mas a ingesto em surtos tam-
bm pode emergir como o modo predominante mais no incio da carreira do bebedor.
O remorso, as mudanas de humor, o mal-estar fsico, a crescente presso da esposa,
a necessidade de voltar a trabalhar, ficar sem dinheiro, a visita do mdico da famlia,
os amigos dos AA que aparecem para ajudar. tudo isso pode levar a pessoa, em qual-
quer estgio, a afastar-se intennitenternente da bebida. Ela tem uma recada, se afasta
de novo, e a temos a "ingesto por surtos".
A ingesto por surtos no significa, portanto, que um paciente sofre de uma
nica espcie de alcoolismo, mas comprova as muitas e complexas influncias que
esto moldando a apresentao da sndrome de dependncia nuclear. Uma cuidadosa
histria de caso pode revelar que os surtos esto comeando a ficar mais ou menos
freqentes, ou mais ou menos prolongados, e o questionamento pode ento identifi-
car a mudana de peso das influncias que provocalll essas mudanas. A coerncia
do quadro de dependncia deve ser tal que o paciente altamente dependente s ser
capaz de alterar seu repertrio de bebida entre surtos de ingesto dependente pesada
e perodos intervenientes de abstinncia total ou quase total. A pessoa menos dependen-
te ter surtos com limites menos precisos, e perodos intervenientes de ingesto no-
dependente que gradualmente se encaminham mais uma vez para o estabelecimento
da dependncia.
O que foi dito aqui sobre os padres de ingesto pretende apenas revelar a com-
plexidade da realidade clnica, tal como ser encontrada. A tarefa descrever o pa-
dro de ingesto de cada indivduo confomle ele existe na realidade, e ento tentar
identificar da melhor maneira possvel as influncias que moldam esse padro.
Embora este captulo argumente que a perspectiva clnica mais til aquela que
concebe a dependncia do lcool como uma sndrome nuclear nica com padres
infinitamente variados de apresentao individual (veja tambm Vaillant, 1994), ou-
tros autores, especialmente nos Estados Unidos, preferem a idia da tipologia (por
exemplo, Babar et ai, 1994). Suas opinies merecem um escrutnio respeitoso. mas o
nmero de tipologias concorrentes resultantes deste tipo de abordagem pode sugerir
que atualmente no existe nenhuma base emprica conclusiva para dividir a sndrome
desta maneira. Por exemplo. Cloningcr e colaboradores (1981) c Cloninger (19S7)
sugeriram uma dicotomia de Tipo I verslIs Tipo 2 com base no sexo, na histria
familiar e na idade do incio. Babor e colaboradores (I 992a) propuseram uma distin-
o entre Tipos A e B com base na vulnerablidade e na gravidade. Schuckt (1985)
Idias recentes sobre a questo da tipologia
~,;'l:l y\<' ,
.,",""
de incio tardio e precoce, e os sujeitos com e sem transtornos de personalid;td:e ~,
outras patologias concomitantes. Todas essas abordagens confirmam as rnltip!~
complexidades encontradas pelos tcrapeutas (Babor et ai . I992b). e h muita.s qucj.-
tes aqui ainda abcrtas a uma investigao mais cuidadosa.
POR QUE IMPORTANTE COMPREENDER A DEPENDNCIA
Tendo discutido o diagnstico da dependncia, a maneira pela qual devemos.
identificar os graus de desenvolvimento da sndrome e como a personalidade e o
meio ambiente podem moldar as apresentaes, surge a seguinte pergunta: qual .;)
propsito prtico deste trabalho de diagnstico e o que temos a ganhar desenvol \ .:n-
do esta habilidade diagnstica? As respostas so tanto gerais quanto especficas.
o conceito de dependncia e a importncia do entendimento
A constatao de que existe uma condio como a dependncia do lcool e o
entendimento das implicaes pessoais deste diagnstico geralmente ajudam a ali-
viar os sentimentos de confuso e perplexidadc do paciente. Podem contribuir par.1
quc ele organize de maneira til seu cntendimento pessoal c fazer com quc ele seja
capaz de conviver com uma condio qual anteriormente s conseguia reagir com
confuso. O fato dc o lcool ser uma droga capaz de produzir dependncia - "uma
droga de dependncia" - geralmente vem como uma surpresa para a famlia do paci-
ente e tambm para ele. O diagnstico. se explicado com sensibilidade, tambm pode
significar para a famlia urna maneira de recstruturar uma reao a uma situao que
anteriormente despertava confuso, medo ou raiva. A csposa comea a perceber que
existe algo alm de "falta de fora de vontadc" quc prccisa ser comprcendido, que
no possvel esperar que seu marido "beba como as outras pessoas".
Para o terapeuta. a utilidadc do conhecimenlo da natureza da dependncia est
parcialmente na resultante empatia adequada pela experincia do paciente. A mera
atribuio de um rtulo diagnstico - uma espcie de sentena judicial - nada tem a
ver com a construo de um entendimcnto.
Alm disso, seria til em termos de educao para a sade se o pblico cm geral
cstivcsse ciente de que o lcoollem um potencial de dependncia. O pblico precisa
conhecer melhor os perigos e os sinais de perigo. o que a dependncia pode significar
para eles ou para algum de sua famlia, para algum no trabalho ou algum que
encontram no bar. O entendimento da dependncia do kool deveria tornar-se parle
da conscincia social comum, mas igualmente importante que a sociedade compreen-
da que os problemas dc lcool tambm ocorrem muitas vezes sem dependncia.
A importncia de um entendimento da dependncia para os aspectos
especficos do tratamento
A capacidade de diagnosticar a depcndncia e reconhecer os graus vital para
se estabeleccr o objetivo do tratamento (veja os Captulos 15 e 19). provvel que
um bcbedor gravementc dependente nunca possa voltar a um bcber normal (Edwards
e/ ai., 1986), e a capacidade do terapeuta de reconhccer com exatido o grau de
dependncia vital para estc importante aspecto da ajuda. A avaliao do grau de
'
'.;
.
.,
.,
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
dependncia do paciente tambm relevante para a escolha do regime de abstinncia
e para estarmos atentos ao risco de delirium treme/lS ou crises de abstinncia (veja o
Captulo 14). O entendimento da gravidade das recadas requer a capacidade de reco-
nhecer se a dependncia foi reinstalada. importante monitorar o progresso da re-
gresso da intensidade da dependncia ao longo do tempo, para se compreender a
carreira do bebedor e sua ingesto durante o curso de vida (Captulo 11).
Tambm existe a questo de se a intensiJaJe da dependncia deve ser vista
como indicando a intensidade do tratamento necessrio - uma variante da hiptese
da combinao (Glaser, 1980). H uma atrao de senso comum no postulado de que
os bebedores mais pesadamente dependentes, por exemplo, devem receber mais tem-
po teraputico. serem internados mais rapidamente e serem acompanhados de fom1a
mais intensiva aps o tratamento. Entretanto, algumas pesquisas recentes no apiam
essa proposio (Edwards & Taylor, 1994).
o TRATAMENTO DO ALCOOLISMO 55
) ..,'~
........... ::;:i.::#.,i~:"~~lff.41
: ~3
Ameriean Psychialric Associalioll (1994). Diagl/o.rlic (/Iul Slallical Mal/ua/l of Melllal Di.wrders, 4lh
edn. (DSM-IV), Washinglon DC: Amcrit:an Psyt:hialrit: Associmilln.
Babor, T.F., Orrok, B.. LicbowilZ. N., Salomon, R. & BruwlI, J. (1990). Pfl)1l1basic CUlIccplSto dinical
reality: unresolved issues in lhc diagnosis of dcpcndcncc. 111 Recelll De\eloplIlell/.r i/l Alco/lOlislIl.
Vol. 8, Combincd Alcohol and Olher Drug Dcpendcnt:c, cd. Galanler, M.. pp. 85-104. Ncw York:
Plenum Press.
Babor, T.F., Dei Boca. F.K. Hesselbrock, v.. Mcycr. R.E . Dolinsky, Z.S. & Rounsavillc, 13. (1992a).
Typc of alcoholics I: evidcnce for an cmpirically dcrivcd typoJugy bascd un indicators of vulnerabilily
and severity. Archives 0/ Gefleral Ps)'chialr)' 49, 599-608.
Babor, T.F.. Dolinsky, Z.S., Meycr. R.E., Hessclbrook, M., Hoffman, M. &Tenncn. H. (19920). Types
of aleoholies: concurrent and prcdictivc validily of somc wmmun dassificaliun schcJl1cs. /Jrillish
lOl/mal of AtltlicliOlI 87, 1415-31.
Babor, T.F., Hessclbroot:k, v., Mcycr, R.E. & ShOl;lIIakcr, W. (1994). 7~."esof Alco/lIJlicJ: I:','iclencc
flVm Cliflical, Experimelllalllfltl Gellelic Rt'.relllrh. Annals 01' the New York At:adcmy 01' St:iCIll:CS,
vol. 708. New York: The New York Academy 01' Scicnccs.
Ball, D.M. & Murray, R.M. (1994). Gcnctics of alcoholmisusc. In AlcollOl a/ltl Alco/101Problel1ls, cd.
Edwards G. &Peters. T.J., pp. 18-35 Brittish Mcdical Bullctin W 50. Edinburgh: Churchill Livingslone.
Caetano, R. (1993). Thc association bclween scverily of DSM-III-R a1cohol dcpcllllcncc ano mcdical
social consequences. Addicliofl 88, 63 J -42.
Carroll, K.M., Rounsaville. lU. & Bryant, K.H. (1994). Should tolcrancc and withdrawal bc rcquired
for substance depcndence disordcrs? Drtlg afld Alcollol Del'efldeflcc 36. 15-22.
Chick, J. (1980). AIcohol depcndcnce: mcthodological issucs in ils I11casurement: reabilily on lhe critcria.
Brillish 10l/mal of Addiclioll 75, 175-86.
Cloninger. c.R. (1987). Neurogcnclic adaptive mechanisms in alcoholism. Sciefla 236. 410-16.
Cloninger, C.R., Bohman, M. & Sigvardsson, S. (1981). Inhcrilance of alcohol abuse. Archives of Gelle-
ral Ps)'cllia/lT 38, 861-8.
Couler. L.B. (1993). Comparing DSM-III-R and ICD 10 substancc lISCdisonlcrs. Adtlicliol/ 88, 689-96.
Couler, L.B., Phelps, D.L. & Compton, W.M. (1995). Narrowing of lhe drinking reperloire erilcrion:
should it have becn droppcd from ICD IO'! lOl/17Ial of SllIdieJ Ofl A/co/10156, 173-6.
Edwards, G. (1986) '1l1eakohol dcpcndcncc synoromc: a ctlnt:cpt as stilllulus to cnquiry. /J,-;IIJhlOl/17Ial
of Addicliofl 81. 171-83.
Edwards, G. (1990). Withdrawal symptoms and alcohol dcpcndencc: fruiful myslcricS. 13rillish 101/17101
of Addiclion 85, 447-61.
Edwards, G. (1994). Addiction, reductionism and Aaron's rod. Atldiclio/l 89, 9-12.
Edwards, G. &Gross, M.M. (1976). Alcohol dependencc; provisional desniplion 01' a dinical syndroJl1c.
/?,.ilti<1rM,.dir.al lO/lrtlllll. 1058-61.