Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT PERUSAHAAN

Contoh
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : (Nama Pimpinan Perusahaan)
Jabatan :
Perusahaan:
Alamat :
Telepon/Fax:
enyata!an dengan sesungguhnya bahwa:
"# Saya se$ara hu!um mempunyai !apasitas menandatangani
!ontra! berdasar!an surat i%in usaha %asa !onstru!si
&# Saya/Perusahaan saya tida! sedang dinyata!an pailit atau
!egiatan usahanya tida! sedang dihenti!an atau tida! sedang
men%alani san!si pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan
'# Saya tida! pernah dihu!um berdasar!an putusan pengadilan
atas tinda!an yang ber!aitan dengan !ondite pro(esional saya
)emi!ian surat pernyataan ini !ami buat dengan sebenar*benarnya
dan penuh tanggung %awab
Ja!arta+#####
(tanggal/bulan/tahun)
(aterai+ stempel , tanda
tangan)
(Nama , Jabatan)