ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

COMBUSTIO (LUKA BAKAR)

1. Defenisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi
seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga disebabkan kontak
dengan suhu rendah (Frost bite ).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik
destruksi jaringan berhubungan dengan akibat koagulasi denaturasi protein dan
ionisasi sel.
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain
dengan akibat serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan
kimia dan radiasi.
Luka bakar adalah masalah yang serius di Amerika, seseorang pada suatu
keadaan sehat dapat tiba-tiba terkena luka bakar yang luas bersamaan dengan
perubahan psikologi yang dramatis adalah dampak emosional dari luka bakar
yang mempengaruhi baik korban luka maupun keluarganya.
Luka bakar merusak jaringan integritas kulit, mencetuskan indiidu pada
masalah-masalah berat, khususnya bila luka bakar luas, asosiasi luka bakar
Amerika menganjurkan pengobatan pasien rawat jalan untuk semua luka bakar
kecuali !
Luka bakar super"isial
Dewasa dengan luka bakar ketebalan parsial kurang dari #$ % keterlibatan
area permukaan tubuh &A'(
Anak-anak dan lanjut usia dengan luka bakar ketebalan parsial ) $ %
keterlibatan A'(
*ndiidu dengan ketebalan penuh ) + % keterlibatan A'(
Luka bakar api terhadap kepala, leher, dan toraks, selalu diatasi dengan dasar
rawat jalan tanpa mengecualikan keterlibatan A'( karena resiko cedera
inhalasi, dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab dan
lamanya kontak dengan agen penyebab tersebut.
2. Etiologi
'enyebab luka bakar !
Api
Air
Listrik
,imia
-adiasi
Frost bite ( suhu rendah )
3. Patofisiologi
&edera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
sampai syok yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut, dan
dis"ungsi serebral. ,ondisi ini dijumpai pada "ase awal, akut, atau syok yang
biasanya berlangsung sampai .+ jam pertama.
Dengan kehilangan kulit yang memiliki "ungsi sebagai barier, luka sangat
mudah terin"eksi. /elain itu terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan.
penguapan ini disertai pengeluaran protein dan energi, sehingga terjadi
gangguan metabolisme.
0aringan nekrosis yang ada melepas toksin ( burn toksin, suatu lipid protein
kompleks, yang dapat menimbulkan /*-/ bahkan sepsis yang menyebabkan
dis"ungsi dan kegagalan "ungsi organ seperti hepar dan paru (A-D/) yang
berakhir dengan kematian.
-esiko in"lamasi yang berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan
kerapuhan jaringan dan struktur "ungsional, kondisi ini menimbulkan parut
yang tidak beraturan, kontraktur, de"ormitas sendi dan sebagainya.
4. Respon
1. Respon sistemik
'erubahan pato"isiologik oleh luka bakar berat mencakup hipoper"usi
jaringan dan hipo"ungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah
jantung dengan diikuti oleh "ase hiperdinamik serta hipermetabolik. 'asien
yang luka bakarnya tidak melampaui +1% dari luas total permukaan tubuh
akan memperlihatkan respon yang terutama bersi"at lokal. ,ejadian
sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan
hemodinamika akibat hilangnya integ ritas kapiler dan kemudian terjadinya
perpindahan cairan, natrium, serta protein dari ruang intraaskular ke dalam
ruang intertisial.
2. Respon kardiovaskular
&urah jantung akan menurun sebelum perubahan signi"ikan pada
olume darah terlihat dengan jelas. ,arena berlanjutnya kehilangan cairan
dan berkurangnya olume askuler, maka curah jantung akan terus turun
dan terjadi penurunan tekanan darah. ,eadaan ini merupakan awitan syok
luka bakar. /ebagai respon sistem sara" simpatik akan melepaskan
katekolamin yang meningkatkan resistensi peri"er (asokonstriksi) dan
"rekuensi denyut nadi. /elanjutnya asokonstriksi pembukuh darah peri"er
menurunkan curah jantung. 'asien luka bakar yang lebih parah akan
mengalami edema sistemik yang masi". 2dema akan bertambah pada luka
bakar yang melingkar, tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan sara"
pada ekstrimitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi
iskemia dinamakan sindrom kompartemen.
Efek pada cairan, elektrolit, dan volume darah
,ehilangan cairan akibat eaporasi lewat luka bakar dapat mencapai 3
hingga $L atau lebih selama periode +4 jam sebelum permukaan kulit yang
terbakar ditutup. 5iponatremia, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat
dari destruksi sel yang masi",.hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan
berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. 'ada saat luka
bakar, sebagian sel darah merah dihancurkan dan sebagian lainnya
mengalami kerusakan sehingga terjadi anemia. Abnormalitas koagulasi
yang mencakup penurunan jumlah trobosit (trombositopenia) dan masa
pembekuan serta waktu protrombin yang memanjang juga ditemukan pada
luka bakar.
3. Respon pulmoner
5ipoksia (starasi oksigen) dapat dijumpai pada luka bakar yang herat,
konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh pasien akan meningkat dua kali lipat
sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal
(6hite,#773). &edera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada
korban-korban kebakaran. &edera pulmonr diklasi"ikasikan menjadi
beberapa kategori antara lain cedera saluran na"as atas, cedera inhalasi
dibawah glotis, yang mencakup keracunan karbon monoksida dan e"ek
reskri"ti". &edera saluran na"as atas terjadi akibat panas langsung atau
edema. &edera inhlasi dibawah glotis terjadi akibat menghirup produk
pemb akaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya, cedera ini
menyebabkan hilangnya "ungsi silia, hipersekresi, edema, mukosa yang
berat, dan kemungkinan pula bronkospasme, 8at akti" permukaan
(sur"aktan) paru menurun sehingga timbul atelektasis (kolapsnya paru).
2kspektorasi partikel-partikel karbon dalam sputum merupakan tanda
utama cedera inhalasi ini. ,arbon monoksida merupakan gas yang paling
sering menyebabkan cedera inhalsai karena gas ini merupakan produk
sampingan pembakaran bahan-bahan organik dan dengan demikian akan
terdapat dalam asap. 2"ek pato"isiologisnya ditimbulkan oleh hipoksia
janringan yang terjadi ketika karbon monoksida berikatan dengan
hemoglobin untuk membentuk oksihemoglobin. /ubstansi ini bersaing
dengan oksigen dalam memperebutkan tempat-tempat pengikatan
hemoglobin yang ada. De"ek reskri"ti" akan terjadi kalau timbul edema
dibawah luka bakar "ull-thickness yang melingkar pada leher dan toraks.
2kskursi (pengembangan) dada dapat sangat terhalang sehingga tidal
olume menurun.
Dalam keadaan ini, tindakan aekaratomi (insisi untuk melonggarkan
parut yang menimbulkan konstriksi) merupakan harusan. Abnormalitas
parut tidak selalu tampak dengan segera. 'enurunan kelenturan paru,
penurunan kadar oksigen serum dan asidosis respiratorik dapat terjadi
secara berangsur-angsur dalam $ hari pertama setelah luka bakar. *ndikator
kemunkinan terjadinya kerusakan paru mencakup hal-hal berikut ini !
-iwayat yang menunjukkan bahwa luka bakar terjadi dalam suatu
daerah yang tertutup
Luka bakar pada wajah atau leher
-ambut hidung yang gosong
/uara yang menjadi parau, perubahan suara, batuk yang kering, stridor,
sputum yang penuh jelaga
/putum yang berdarah
'erna"asan yang berat atau takipnea dan tanda-tanda penurunan kadar
oksigen yang lain
2ritema dan pembentukan lepuh pada mukosa oral atau "aring.
,omplikasi pulmoner yang dapat tersekunder akibat cedera inhalasi
mencakup kegagalan akut respirasi dan A-D/ (adult respiratory distres
sydrome). *nterensi yang harus segera dilakukan adalah intubasi dan
entilasi mekanis (pemasangan respirator). 0ika entilasi independen
terganggu oleh ekskursi dada yang terhalang, askaurotomi harus segera
dikerjakan.
4. Respon sistemik lainnya
Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat berkurangnnya olume
darah. Destruksi sel-sel darah pada lokasi cedera akan menghasilkan
hemoglobin bebas dalam urin. 0ika terjadi kerusakan otot (misalnya, akibat
luka bakar listrik) mioglobin akan dilepaskan dari sel-sel otot dieksresikan
oleh ginjal.
5. Respon lokal dan luas luka bakar
Dalam menentukan dalamnya luika bakar, kita harus
mempertimbangkan "aktor-"aktor berikut ini !
-iwayat terjadinya luka bakar (bagaimana terjadinya)
'enyebab luka bakar, seperti nyala api atau cairan yang mendidih
/uhu agens yang menyebabkan luka bakar
Lamanya kontak dengan agens
(ebalnya kulit.
Luas permukaan tuuh !ang terakar
-umus sembilan (Rule of Nines) menggunakan presentase dalam
kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas. Metode Lund dan
Browder dengan membagi tubuh menjadi daerah-daerah yang sangat kecil
dan memberikan estimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian-
bagian tubuh tersebut.
Metode Telapak Tangan. 'ada pasien dengan luka bakar yang
menyebar (palm method). Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar
#% luas permukaan tubuhnya, lebar telapak dapat digunakan untuk menilai
luas luka bakar.
". #edalaman luka akar
Dalam menentukan dalamnya, kita harus mempertimbangkan "aktor-"aktor
berikut ini !
-iwayat terjadinya luka bakar (bagaimana terjadinya)
'enyebab luka bakar, seperti nyala api atau cairan yang mendidih
/uhu agens yang menyebabkan luka bakar
Lamanya kontak dengan agens
(ebalnya kulit

#edalaman dan
pen!ea lukaakar
$agian kulit
!ang terkena
%e&ala
Penampilan
luka
Per&alanan
kesemuhan
Dera&at ' (atu
)(uperfisial*
(ersengat matahari
(erkena api dengan
intensitas rendah
Dera&at+Dua
)partial+,hickness*
(ersiram air mendidih
(erbakar oleh nyala
api
2pidermis
2pidermis
dan bagian
dermis
,esemutan
5iperestesia
(supersensitiitas)
-asa nyeri
mereda jika
didinginkan
9yeri
5iperestesia
/ensiti" terhadap
udara yang
dingin
:emerah
menjadi putih
ketika ditekan
minimal atau
tanpa edema
:elepuh dasar
luka berbintik-
bintik merah,
epidermis
retak ;
,esembuhan
lengkap dalam
waktu satu
minggu
pengelupasan
kulit
,esembuhan
dalam waktu +
hingga 3
minggu
pembentukan
Dera&at+,iga
)-ull',hickness*
terbakar nyala api
terkena cairan
mendidih dalam
waktu yang lama
tersengat arus listrik
2pidermis
,eseluruhan
dermis dan
kadang-
kadang
jaringan
subkutan
(idak terasa
nyeri, syok
hematuria
(adanya darah
dalam urin) dan
kemungkinan
pula hemolisis
(destruksi sel
darah merah )
kemungkinan
terdapat luka
masuk dan
keluar (pada
luka bakar
listrik)
permukaan
luka basah,
edema
,ering; luka
bakar
berwarna putih
seperti bahan
kulit atau
gosong kulit
retak dengan
bagian lemak
yang tampak
edema
parut dan
depigmentasi
*n"eksi dapat
mengubahnya
menjadi
derajat-tiga
'embentukan
eskar
diperlukan
pencangkokan
pembentukan
parut dan
hilangnya
kontour serta
"ungsi kulit
hilangnya jari
tangan atau
ekstrimitas
dapat terjadi

.. (!ok hipovolemik
/eseorang yang menderita luka bakar luas akan mengalami suatu bentuk syok
hipoolemik yang dikenal dengan syok luka bakar.
$agan Perpindahan /airan Dalam (!ok Luka $akar
&edera luka bakar
'eningkatan tekanan
hidrostatik pada cedera respon stres
,erusakan kapiler
'eningkatan epinbe"rin
dan norepine"rin
'eningkatan
permeabilitas
kapiler
<asokonstriksi selekti"
,ehilangan protein dan
cairan plasma kedalam
spasium intertisial
'eningkatan tahanan peri"er
'eningkatan a"ter load jantung
2dema luka 5emokonsentrasi penurunan tekanan
osmotik koloid kapiler
'enurunan olume darah <askular 5p
=ang bersirkulasi melebihi melebihi &>'
'enurunan curah jantung 2dema umum
011. #lasifikasi
1. Berat / kritis, bila
Derajat + dengan luas ? +$ %
Derajat + dengan luas ? #1 % atau terdapat dimuka, kaki, dan tangan
Luka bakar disertai trauma jalan na"as adalah jaringan lunak luas, atau
"raktur
Luka bakar akibat listrik
2. Sedang, bila
Derajat + dengan luas #$-+$ %
Derajat + dengan luas kurang dari #1 %, kecuali muka, kaki
3. Ringan, bila
Derajat + dengan luas kurang dari #$ %
Derajat + dengan luas kurang dari + %
0111. #omplikasi
,omplikasi @tama !
/eptikemia
,ontraktur
0aringan parut hiperemik
De"isit kalori-protein
,egagalan kardiopilmonal dan
Ainjal
12. Data penun&ang
0DL ; mengkaji hemokonsentrasi.
2lektrolit serum.
Deteksi keseimbangan cairan dan biokimia terutama untuk memeriksa
kalium terhadap peningkatan dalam +4 jam pertama karena peningkatan
kalium dapat menyebabkan henti jantung.
ADA dan sinar B untuk mengkaji "ungsi pulmonal terutama cedera inhalasi
asap.
C@9 dan kreatinin untuk mengkaji "ungsi ginjal.
@rinalisis adalah mioglobin dan hemokromogen menampakkan kerusakan
otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
Cronkoskopi untuk memastikan cedera inhalasi asap.
,oagulasi untuk memeriksa "aktor-"aktor koagulasi yang dapat menurunkan
pada luka bakar masi".
,adar &> serum meningkatkan pada cedera inhalasi asap.
2. Prognosa
Prediksi keberhasilan hidup. >rang yang berusia sangat muda dan tua memiliki
resiko mortalitas yang tinggi sesudah mengalami luka bakar. 'eluang untuk
bertahan hidup lebi besar pada anak-anak yang berusia di atas $ tahun dan pada
dewasa yang berusai 41 tahun atau kurang. &edera inhalasi yang mneyertai luka
bakar sendiri akan memperberat prognosis pasien. 5asil akhirnya bergantung
pada dalamnya dan luasnya luka bakar di samping pada status kesehatan
sebelum luka bakar usia pasien.

21. Proses kepera3atan fase darurat
. Perawatan di tempat ke!adian
'rioritas pertama adalah mencegah agar orang-orang yang menyelamatkan
korban tidak turut mengalami luka bakar.
:ematikan api.
:endinginkan luka bakar, daerah yang terbakar dibasahi dengan air
yang sejuk untuk mendinginkan dan menghambat proses perjalanan
luka bakar, kompres dingin merupakan pertolongan pertama yang paling
tepat, kita tidak boleh sekali-kali mengompres luka bakar selama lebih
dari beberap menit dengan air es atau dengan kasa yang direndam dalam
air es, karena dapat memperparah kerusakan jaringan dan menimbulkan
hipotermia pada pasien dengan luka bakar yang luas.
:elepaskan benda penghalang.
:enutup luka bakar untuk memperkecil kemungkinan kontaminasi
bakteri dan mengurangi rasa nyeri, salep dan balsem tidak boleh dipakai
kecuali kasa pemb alut yang steril. >bat atau bahan lain tidak boleh
digunakan pada luka bakar.
:engirigasi luka bakar kimia, luka bakar kimia akibat kontak dengan
bahan korosi" harus segera dibilas dengan air mengalir.
Airway, breathing and circulation (AC&).
(erapi yang segera (immediate therapy) ditujukan kepada penciptaan
saluran na"as yang lapang dan pemberian oksigen #11% yang sudah
dilembabkan.
'encegahan syok, tidak boleh ada makanan atau cairan yang diberikan
lewat mulut, dan paien harus ditempatkan dalam posisi yang akan
mencegah terjadinya aspirasi muntahan karena mual dan omitus secara
khas akan timbul akibat ileus paralitik yang disebabkan stres luka bakar.
". Penatalaksanaan medis darurat
'rioritas pertama dalam ruang darurat tetap AC& (airway, breathing dan
circulation) untuk cedera paru yang ringan, udara perna"asan dilembabkan
dan pasien didorong supaya batuk sehingga sekret saluran na"as bisa
dikeluarkan dengan pengisapan. @ntuk situasi yang lebih parah diperlukan
pengeluaran sekret dengan pengisapan bronkus dan pemberian preparat
bronkodilator serta mukolitik. 0ika terjadi edema pada jalan na"as, intubasi
endotrakeal mungkin merupakan indikasi. &ontinuous positie airway
pressure dan entilasi mekanis mungkin pula diperlukan untuk
menghasilkan oksigenasi yang adekuat. /esudah tercapai status respirasi
dan sirkulasi yang adekuat, perhatian harus diberikan kepada luka bakarnya
sendiri. 'erhatian yang cermat harus diberikan pada teknik aseptik. -iwayat
penyakit, alergi, medikasi serta pemakaian obat, alkohol dan tembakau
ditanyakan untuk penyusunan rencana perawatan pasien kateter in"us yang
berdiameter besar (ukuran #D atau #E) harus dipasang pada daerah yang
tidak terbakar apabila in"us belum terpasang. 'ada sebagian pasien mungkin
harus dipasang kateter ena sentral agar pemberian cairan in"us dalam
jumlah yang besar dapat dilakukan dengan cepat sementara tekanan ena
sentral bisa dimonitor. 0ika luas luka bakar melampaui +1 % atau bilamana
pasien merasa mual, selang nasogastrik dapat dipasang dan dihubungkan
dengan alat pengisap untuk mencegah ileus paralitik.
#. Pemindahan ke unit luka bakar
/ebelum pemindahan pasien selang in"us harus terpasang dengan kecepatan
tetesan yang diperlukan untuk menghasilkan haluaran urin sedikitnya 31
mlFjam, saluran na"as yang paten (lapang) dipastikan; terapi yang adekuat
untuk meredakan nyeri dilakukan dan sirkulasi peri"er yang memadai
dihasilkan pada setiap ekstrimitas yang terbatas. Luka ditutup dengan
balutan steril yang kering, dan kenyamanan serta kehangatan tubuh pasien
harus dijaga. 'enilaian serta penanganan pasien dicatat, dan in"ormasi ini
harus disampaikan kepada petugas unit luka bakar
$. Penatalaksanaan kehilangan %airan dan syok
:encegah terjadinya syok irreersibel dengan menggantikan cairan dan
elektrolit yang hilang.
211. Penggantian cairan tael
Ceberapa kombinasi kategori cairan dapat digunakan (#) koloidGwhole
blood, plasma serta plasma eHpander, dan (+) kristaloid elektrolit, larutan
natrium klorida "isiologik atau larutan -inger Laktat.
&ontoh penggantian %airan ' Pasien berbobot () kg dengan luka bakar *) +
#. -umus konsensus! + hgingga 4 mlFkg % luas luka bakar
+. 5itung! + H .1 H $1 I .111 mlF+4 jam
3. -encana pemberian in"us! E jam pertama I 3$11 ml atau 43. mlFjam ;
berikutnya #D jam I 3$11 ml atau +#7 mlFjam
&atatan !
-umus hanya merupakan panduan. -espon pasien yang dibuktikan berdasarkan
"rekuensi jantung, tekanan darah dan haluaran urin merupakan determinan
primer terapi cairan yang aktual dan harus dinilai sedikitnya setiap jam sekali.
5asil-hasil pasien diperbaiki oleh resusitasi cairan yang optimal.
,u&uan terapi penggantian cairan
(ujuan pemberian cairan atau penggantian cairan adalah tekanan sistolik yang
melebihi #11 mm 5g ; "rekuensi nadi yang kurang dari ##1Fmenit dan haluaran
urin sebanyak 31 hingga $1 mlFjam
2111. -ase 4kut atau 1ntermediat pera3atan Luka $akar
Fase akut atau intermediat pada perawatan luka bakar berlangsung sesudah
"ase daruratFresusitasi dan dimulai 4E jam hingga .+ jam setelah terjadinya luka
bakar. /elama "ase ini, perhatian ditujukan pada pengkajian dan pemeliharaan
yang berkesinambungan terhadap status respirasi dan sirkulasi, keseimbangan
cairan dan elektrolit, serta "ungsi gastrointestinal. 'erawatan luka bakar dan
pengendalian nyeri merupakan prioritas pada tahap ini.
/etelah pembuluh kapiler mendapatkan kembali kebutuhannya pada 4E jam
atau lebih pasca-luka bakar cairan akan mengalir dari kompartemen interstisial
ke dalam intraaskular, dan diuresis mulai terjadi. 0ika "ungsi jantung atau
ginjal tidak memadai, misalnya pada pasien yang berusia lanjut atau pada
pasien dengan penyakit jantung, oerloading cairan akan terjadi dan gejala
dekompensasi jantung bisa timbul akibat keadaan ini. Deteksi tanda-tanda dini
memungkinkan interensi dini dan penghitungan jumlah cairan yang cermat,
obat-obat asoakti", diuretik dan pembatasan cairan ungkin diperlukan untuk
mendukung "ungsi respirasi dan mencegah komplikasi dekompensasi kordis
serta edema pulmoner.
Demam umumnya terjadi sesudah keadaan syok teratasi pada pasien luka
bakar. Asetamono"en dan selimut, hipotermia mungkin diperlukan untuk
mempertahankan sehu tubuh dalam kisaran 3.,+
1
& hingga 37,4
1
&

guna
mengurangi stres metabolik dan kebutuhan oksigen jaringan.
Luka $akar


Luka bakar merupakan luka yang unik di antara bentuk-bentuk luka lainnya
karena luka tersebut meliputi sejumlah besar janringan mati
(escar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama.
4ncaman 1nfeksi
Luka bakar merupakan media yang sangat baik bagi pertumbuhan dan
perbanyakan kuman. ,etika menjalani proses penyembuhan lewat
reepitelialisasi spontan atau dipersiapkan untuk menjalani pencangkokan kulit,
luka bakar harus dilindungi terhadap kemungkinan sepsis, sepsis pada luka
bakar memiliki karakteristik sebagai berikut !
#1
$
bakteri per gram janringan
*n"lamasi
'embentukan endapan (sludge) dan trombosis dalam pembuluh darah
Antibiotik jarang diberikan sebagai terpai, pro"ilaksis karena berisisko
meninggikan strain bakteri yang resisten.
Peruahan /airan dan Elektrolit pada -ase 4kut Pera3atan Luka $akar
5emodialisa (menurun konsentrasi) ,onsentrasi sel darah menjadi encer ketika
cairan memasuki ruang intraaskular,
kehilangan sel-sel darah merah yang
dihancurkan pada luka bakar

'eningkatan haluaran urin 'erpindahan cairan kedalam ruang intraaskuler
meningkatkan aliran darah rena dan
menyebabkan pembentukan urin yang
meningkat.
De"isit natrium Dengan terjadinya diuresis, natrium hilang
bersama air dan natrium yang ada dalam serum
akan diencerkan dengan terjadinya aliran masuk
air.
De"isit kalium (kadang-kadang terjadi dalam
"ase ini) asidosis metabolik
Dimulai pada hari keempat atau kelima pasca
luka bakar, kalium berpindah dari cairan
ekstrasel ke dalam sel. ,ehilangan natrium
menimbulkan delesi basa yang terikat;
kandungan relati" karbo dioksida meningkat.
Pera3atan Luka 5mum
'erawatan luka mencakup pembersihan luka dan debridemen, pengolesan
preparat antibiotik topikal serta pembalutan, kasa yang terbuat dari biologik,
biosintetik dan sintetik dapat digunakan.
Pemersihan Luka
5idroterapi dengan perendaman total
Ceaside bath (terapi rendaman di samping tempat tidur)
'asien digantung dengan sebuah ayunan inil di atas bak dan kemudian
disiram
Cak mandi rendam atau whirpool dapat digunakan. Air ledeng yang steril,
larutan salin atau antiseptik, seperti larutan yodium atau rendaman diperthankan
pada 3.,E
1
&, dan suhu ruangan harus dijaga antara +D,D
1
&. 5idrotera"i harus
dijaga antara +D,D
1
& dan +7,4
1
&. hidrotera"i harus dibatasi dalam periode +1
hingga 31 menit untuk mencegah gejala menggigil dan stres metabolik
tambahan. ,ulit di daerah yang terbakar dipangkas untuk mencegah
kontaminasi dari "olikel rambut. 'embersihan luka biasanya dilakukan sehari
sekali pada daerah luka yang tidak menjalanai tindakan pembedahan, kalau
eskar sudah mulai memisahkan diri dari jaringan ariabel di bawahnya yang
terjadi kurang lebih #,$ hinga + minggu pasca luka bakar, tindakan pembersihan
dan dilakukan secara berturutan harus lebih sering dilaksanakan.
,erapi 4ntiiotik topikal
(erapi antibiotik topikal tidak mensterilkan luka bakar tetapi hanya
mengurangi jumlah bakteri dapat dikendalikan oleh mekanisme pertahanan
tubuh pasien sendiri. (erapi topikal akan meningkatkan upaya untuik mengubah
luka yang terbuka dan kotor menjadi luka yang tertutup bersih. ,riteria untuk
pemilihan preparat topikal mencakup hal-hal berikut !
#. 'reparat tersebut harus e"ekti" terhadap mikroorganisme gram negati",
pseudomonas, aeruginosa, staphylococcus aureus dan bahkan jamur.
+. 'reparat tersebut harus e"ekti" secara klinis.
3. 'reparat tersebut harus dapat menembus eskar tetapi secara sistemik tidak
toksit.
4. 'reparat tersebut tidak akan kehilangan keke"ekti"an agar in"eksi lain tidak
terjadi.
$. 'reparat tersebut cost-e""ectie, mudah diperoleh serta dapat diterima oleh
pasien.
D. 'reparat mudah dipakai
Ada tiga preparat topikal yang paling sering digunakan, yaitu siler
sul"adia8in (siladene), silernitrat dan ma"enide asetata (sul"amylon). Canyak
preparat topikal lainnya yang juga tersedia seperti salep poidon-iodin (#1%),
gentamisin sul"at, nitro"ura8on ("ura8in), larutan dakin, asam asetat,
mikona8ol,dan klortrima8ol.
Penggantian $alutan
Calutan dapat diganti kurang lebih +1 menit sesudah pemberian analgetik.
'ambalut luar dapat digunting dengan gunting yang ujungnya tumpul (gunting
erban), sedangkan balutan yang kotor dilepas dan dibuang dengan mengikuti
prosedur untuk pembuangan bahan-bahan yang terkontaminasi.
Calutan atau kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa
menimbulkan sakit jika sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau
bilamana pasien dibiarkan berendam selama beberapa saat dalam bak
rendaman. 'embalut sisanya dapat dilepas dengan hati-hati dan perlahan-lahan
memakai "orseps atau tangan yang mengenakan sarung tangan steril. ,emudian
luka dibersihkann dan dibebridemen untuk menghilangkan debris, setiap
preparat topikal yang tersisa, eksudat dan kulit yang mati.
Aunting serta "orseps yang steril dapat digunakan untuk memangkas eskar
yang lepas dan mempermudah pemisahan kulit yang sudah mati. /etiap
perubahan dari penggantian pemabalut sebelumnya harus dicatat. ,arena
prosedur perawatan luka, khususnya perendaman dalam bak, merupakan
tindakan yang menimbulkan stres metabolik, kondisi pasien harus diperiksa
untuk menilai tanda-tanda menggigil, kelelahan, perubahan status
hemodinamika dan rasa nyeri yang tidak berkurang dengan pemberian analgetik
atau pun teknik relaksasi. kalau lukanya bersih, daerah yang terbakar ditutul
sampai kering dan preparat topikal yang diresepkan dioleskan pada daerah
tersebut. Luka tersebut kemudian ditutup dengan beberapa lapis kasa pembalut.
6etode Pera3atan ,eruka vs ,ertutup
'erawatan terbuka, 'erawatan luka tetap dilangsungkan sesuai dengan cara
yang dijelaskan sebelumnya dan preparat topikal (yang paling sering dipakai,
ma"enid asetat) dioleskan pada luka kendati luka tidak dibalut. ,eberhasilan
metode perawatan terbuka bergantung pada upaya untuk menjaga lingkungan
yang bebas kuman.
Deridemen
(indakan ini memiliki dua tujuan !
#. @ntuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda
asing, sehingga pasien dilindungi terhadap kemungkinan inasi bakteri.
+. @ntuk menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar dalam persiapan
bagi gra"t dan kesembuhan luka.
,ebridemen alami '
0aringan mati akan memisahkan diri secara spontan dari jaringan iabel yang
ada dibawahnya.
,ebridemen mekanis '
Debridemen mekanis meliputi penggunaan gunting bedah dan "orsep untuk
memisahkan dan mengangkat eskar. Ciasanya debridemen mekanisme
dikerjakan setiap hari pada saat penggantian balutan serta pembersihan luka.
,ebridemen Bedah '
Debridemen bedah merupakan tindakan operasi dengan melibatkan eksisi
primer seluruh tebal "asia (eksisi tangensial ) atau dengan mengupas lapisan
kulit yang terbakar secara bertahap hingga mengenai jaringan yang masih
iabel dan berdarah. (indakan ini dimulai beberapa hari pasca-luka bakar atau
segera setela kondisi hemodinamika pasien stabil dan edemanya berkurang.
,emudian lukanya segera ditutup dengan gra"t kulit atau balutan.
%raft pada Luka $akar
0ika lukanya dalam atau sangat luas, reepitelialisasi spontan tidak mungkin
terjadi. ,arena itu diperlukan gra"t (pengcangkokan) kulit dari pasien itu sendiri
(autogra"t) daerah-daerah utama gra"t kulit mencakup daerah wajah dengan
alasan kosmetik dan psikologik; tangan dan ba gian "ungsional lainnya seperti
kaki; dan persendian.
4utograft
Autogra"t berasal dari kulit pasien sendiri. Centuk cangkokan ini bisa
berupa split-thickness, "ull-thickness, pedicle "laps atau epitelium yang dikultur.
Full thicknes dan pedicle "laps lebih sering digunakan untuk pembedahan
rekonstruksi dan dilaksanakan beberapa bulan atau tahun sesudah terjadinya
cedera pertama.
/plit-thicknes autogra"t dapat dipasang dalam bentuk lembaran atau
potongan sebesar perangko selain dapat dilakukan dengan membentangkan
lembaran kulit yang akan dicangkokkan setelah sebelumnya dilakukan
pelubangan yang membuat kulit tersebut dapat menutup daerah yang luasnya
#,$ hingga 7 kali luas daerah kulit yang menjadi donor cangkokan.
Perawatan pasien dengan autograft '
Calutan oklusi" umumnya digunakan pertama sesudah tindakan immobilisasi
cangkokan tersebut.
Perawatan lokasi donor
Lokasi donor dapat dirawat dengan beberapa cara, yaitu mulai dari kasa satu-
lapis yang dibubuhi dengan aselin, scarlet red atau bismuth hingga balutan
biosintetik yang baru.
$alutan $iologik )7omograft dan 7eterograft*
Calutan biologik terdiri atas homogra"t (atau allogra"t) dan heterogra"t.
5omogra"t adalah kulit yang didapat dari manusia yang hidup atau yang ba ru
meninggal. /elaput ketuban (membran amnion) dari plasenta manusia dapat
pula dipakai sebagai balutan biologik, heterogra"t biasanya diambil dari kulit
binatang.
$alutan Luka $iosintetik dan (intetik
Akhir-akhir ini semakin banyak dipakai balutan sintetik biobrane yang
terbuat yang terbuat dari bahan nilon dan membran silastik yang digabungkan
dengan deriat kolagen. Cahan tersebut bersi"at semitrans"aran dan steril.
Ceberapa ba lutan sintetik lainnya tersedia untuk perawatan luka bakar.
>p-/ite yaitu selaput elastik poliuretan yang tipis dan transparan, dapat
digunakan untuk menutup luka partial-thicknes yang bersih dan lokasi donor.
,ulit art"isial sudah tersedia dengan nama dagang integra. *ntegra tersusun dari
dua lapisan utama. Lapisan epidermis yang terdiri atas bahan silastik bekerja
sebagai berier bakteri dan mencegah kehilangan air dari dermis, lapisan
epidermis tersusun dari kolagen binatang.
Penatalaksanaan 8!eri
&iri yang menonjol pada nyeri luka bakar adalah intensitasnya dan
durasinya yang lama. ,arena rasa nyeri tidak bisa dihilangkan sesudah
pembiusan selesai, tujuan terapinya adalah untuk meminimalkan rasa nyeri
dengan pemberian analgetik sebelum pasien menghadapi berbagai prosedur
perawatan luka. 'emberian mor"in atau meperidin (dumerol) secara bolus
kerapkali diperlukan.
Analgesia yang dikendalikan oleh pasien ('&A ; patient-controlled
analgesia), yaitu dengan pemberian in"us mor"in kontinu pada dosis + hingga 3
mgFjam dan pemberian preparat oral mor"in yang sustained-release setiap #+
jam sekali dan dengan dosis tambahan sebelum perawatan luka dilaksanakan.
(indakan eksisi bedah yang dini dengan pencangkokan kulit di bawah
pembiusan mungkin merupakan cara yang terbaik untuk mengurangi
keseluruhan rasa nyeri yang dialami oleh pasien-pasien luka bakar.
Dukungan 8utrisi
5ipermetabolisme akan terus bertahan sesudah terjadinya luka bakar
sampai luka tersebut menutup; dengan demikian kebutuhan metabolik basal
akan meningkat sampai sebesar #11%. Dukungan nutrisi yang diperlukan
ditentukan berdasarkan status pasien pra-luka bakar dan luas permukaan tubuh
yang terbakar. /egera setelah "ungsi gstrointestinal pulih kembali sesudah
keadan pasien menjadi stabil, dukungan nutrisi harus dimulai.
'ada pasien dengan luka bakar yang berat, pemberian makan lewat selang,
dapat dimulai untuk memastikan asupan kalori dalam jumlah tertentu setiap
harinya. *ndikasi untuk pemberian nutrisi parenteral total mencakup penurunan
CC yang melebihi #1 % dari CC yang normal, asupan nutrisi enteral yang tidak
adekuat karena status klinis pasien. ,eterpajanan luka yang lama dan keadaan
malnutrisi atua keadaan umum yang sudah jelek sebelum pasien itu mengalami
luka bakar.
#elainan Pada Pen!emuhan Luka
'arut (sikatriks) yang hipertro"ik dan kontraktur luka lebih besar
kemungkinannya untuk terjadi jika luka bakar yang primer melampaui tingkat
lapisan dermis yang dalam. 0aringan parut berwarna sangat merah, menonjol
dan keras, penanganan parut terutama dilaksanakan dalam "ase rehabilitasi
sesudah luka bakarnya menutup. 'arut yang hipertro"ik dapat menyebabkan
kontraktur yang hebat pada persendian yang terkena.
,eloid, massa jaringan parut yang besar dan bertumpuk akan terjadi dan
dapat meluas sampai di luar permukaan luka, massa ini dinamakan keloid.
,eloid cenderung ditemukan pada orang yang kulitnya berpigmen (berwarna
gelap), tumbuh di luar tepi luka dan lebih besar kemugkinannya untuk timbul
kembali sesudah dilakukan eksisi.
,egagalan luka untuk sembuh disebabkan oleh banyak "aktor yang
mencakup in"eksi dan nutrisi yang tidak adekuat. ,ontraktur merupakan
masalah lain yang dikhawatirkan terjadi ketika luka bakarnya sembuh.
4. Proses kepera3atan )Pera3atan luka akar selama fase akut*
Pengka&ian
'engkajian yang berkesinambungan ber"okus pada berbagai perubahan
hemodinamika, proses kesembuhan luka, rasa nyeri dan respons psikososial
serta deteksi dini komplikasi. 'engkajian terhadap status respirasi dan cairan
tetap prioritas paling utama untuk mendeteksi komplikasi potensial.
(anda-tanda ital harus diukur dengan sering, pengkajian denyut nadi
peri"er merupakan pemeriksaan yang esensial, elektrokardiogram dapat
memberikan petunjuk adanya aritmia jantung. 'engkajian terhadap olume isi
lambung yang tersisa dan nilai 'h yang dipasang selang nasogastrik.
$. Diagnosa #epera3atan
#. ,erusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon
monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran na"as atas.
,riteria hasil !
- (idak ada dipsnea
- Frekuensi respirasi antara #+ sampai +1 kali F menit
- 'aru bersih pada auskultasi
- /aturasi oksigen arteri ?7D% dengan oksimetri nadi
- ,adar gas darah arteri dalam batas normal
'emeliharaan oksigenasi jaringan yang adekuat
*nterensi !
- ,aji bunyi na"as, "rekuensi perna"asan, irama, dalam dan simetrisnya
perna"asan, pantau adanya hipoksia
- Amati hal-hal berikut ! eritema pada bibir dan pipi, lubang hidung yang
gosong , luka bakar pada muka, leher atau dada, bertambahnya keparauan
suara, adanya hangus dalam sputum atau jaringan trakea, dalam sekret
respirasi
- 'antau hasil gas darah, hasil pemeriksan oksimetri denyut nadi dan kadar
karboksi-hemoglobin
- Laporkan perna"asan yang berat
- Cersiap membantu dokter dalam intubasi dan ekstrotomi
- Cerikan oksigen lembab sesuai perintah
- 9aikkan bagian kepala tempat tidur
- @bah posisi tiap + jam
- Catuk, na"as dalam dan spirometri tiap # jam
- /uction tiap #-+ jam
+. ,etidake"ekti"an bersihan jalan na"as yang berhubungan dengan edema dan
e"ek inhalasi asap
,riteria hasil !
- 0alan na"as paten
- /ekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan encer
- Frekuensi respirasi, pola dan bunyi napas normal
*nterensi !
- 'ertahankan kepatenan jalan napas melalui pemberian posisi pasien yang
tepat, pembuangan sekresi dan jalan napas artri"isial bila diperlukan
- Dorong pasien agar mau membalikkan tubuh batuk dan napas dalam
- Anjurkan pasien menggunakan spirometri insenti", tindakan penghisapan
jika diperlukan
3. ,urang olume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan lewat eaporasi dari luka bakar.
,riteria hasil !
- ,adar elektrolit serum berada dalam batas normal
- 5aluaran urin berkisar antara 1,$ dan #,1 mlFkgFjam
- (ekanan darah lebih tinggi dari 71 F D1 5g
- Frekuensi jantung kurang dari #+1 denyut F menit
- :emperlihatkan sensorium yang jernih dan berwarna kuning dengan
berat jenis dalam batas normal dalam waktu 4E jam
- 5asila aspirasi lambung dan "ese tidak mengandung darah
- :engeluarkan urin yang jernih dan berwarna kuning dengan berat jenis
dalam batas normal
- Filtrasi cairan *< untuk mempertahankan haluaran urin
- 'antau sensorium tiap # jam
*nterensi !
- Amati tanda G tanda ital
- 'antau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang CC
pasien sesuai dengan program medik
- 'ertahankan pemberian in"us dan mengatur tetesannya pada kecepatan
yang tepat sesuai dengan program medik
- Amati gejala de"isiensi atau kelebihan kadar natrium, kalium, kalsium,
"os"or dan bikarbonat
- 9aikkan ba gian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstrimitas
yang terbakar
- Ceritahu dokter dengan segera jika terjadi penurunan haluaran urine,
&<', tekanan arteri pulmonalis, tekanan baji kapiler pulmonalis atau
peningkatan "rekuensi denyut nadi
4. 5ipotermia berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka
yang terbuka
,riteria hasil !
- /uhu tubuh tetap pada rentang 3D,#
1
&
- (idak ada menggigil atau gemetar
*nterensi !
- Cerikan lingkungan yang hangat dengan penggunaan perisai pemanas,
selimut berongga, lampu atau selimut pemanas
- Cekerja dengan cepat kalau lukanya terpajan udar dingin
- ,aji suhu tubuh dengan sering
$. 9yeri yang berhubungan dengan cedera jaringan dan sara" serta dampak
emosional cedera
,riteria hasil !
- :enyatakan tingkat nyeri menurun
- (idak ada petunjuk nonerbal tentang nyeri
*nterensi !
- Aunakan skala nyeri untuk menilai tingkat rasa nyeri (yaitu, # F #1 )
bedakan dengan keadaan hipoksia
- Cerikan preparat analgetik opioid menurut program medik kemudian
lakukan penilaian esponsi" terhadap pemakaian analgetik
- Cerikan dukungan emosional dan menentramkan kekhawatiran pasien
- Ajarkan pasien metode-metode alternati", pengendalian nyeri (na"as
dalam, terapi musik, distraksi dll)
D. -esiko peningkatan terhadap cidera berhubungan dengan per"usi jaringan
respons stres, immobilitas, dan kehilangan integritas kulit
,riteria hasil !
- 'asien akan mendapatkan per"usi atrial yang memadai pada semua
ekstrimitas yang mengalami luka bakar
- 'asien tidak akan mengalami perdarahan gastrointestinal
- ,ulit dan jaringan pasien tidak cedera akan tetap utuh
*nterensi !
- 'antau ekstrimitas tiap jam terhadap tanda-tanda dan gejala penurunan
aliran darah ! oksimeter nadi, detektor aliran ultrasonik, warna kulit dan
suhu tubuh, pengisian kapiler, adanya denyut peri"er
- 9aikkan ekstrimitas yang mengalami luka bakar di atas ketinggian
jantung
- Ceri dorongan latihan terhadap ekstrimitas selama $ menit tiap jam
- /iapkan untuk eskaratomi adalah trans"er ke kamar operasi untuk
banatomi
- @kur hemates drainase 9A, '5, laporkan '5 ) $, berikan antasid sesuai
pesanan dokter
- Ceri bantalan kaki dan sisi tempat tidur atau area yang tertekan
- /iapkan latihan ->: akti" dan pasi" tiap jam
- >leskan salep mata dan dan pelumas tiap jam
.. -esti terhadap in"eksi berhubungan dengan cedera luka bakar, respon
kerusakan imun, prosedur inasi", immobilitas.
,riteria hasil !
- 'asien terbebas dari in"eksi luka bakar
*nterensi !
- (utupi luka dengan kain steril selama pasien ditrans"er
- Cersihkan luka berdasarkan protokol ! bersihkan dengan lembut, cukur
rambut dari daerah yang berdekatan dengan luka
- (utupi luka dengan antimikrobakterial topikal sesuai perintah
- Cerikan pro"ilaksis toksoid sesuai perintah
- Aunakan lampu penghangat untuk mempertahankan suhu tubuh
- ,aji aliran tempat insersi inasi" +H sehari
- Laporkan peningkatan yang tajam suhu tubuh atau peningkatan /D' (?
#1.111)
E. -esti terhadap ine"ekti" coping indiidu F keluarga berhubungan dengan
nyeri ansietas, ketakutan , dan kekurangan in"ormasi
,riteria hasil !
- 'asien dan keluarga menunjukkan koping yang e"ekti"
*nterensi !
- Cerikan in"ormasi yang diperlukan pasien atau keluarga
- Ceri dorongan yang sesuai bagi langkah-langkah koping dan ikuti jadwal
yang teratur,hargai perilaku yang positi", biarkan kontrol pasien sebanyak
mungkin
- /iapkan keluarga untuk kunjungan yang pertama dan temani mereka
sampai kesisi tempat tidur
6asalah kolaoratif
7. Aagal respirasi akut
,riteria hasil !
- 'asien memiliki saluran na"as paten dan respirasi yang normal
*nterensi !
- ,aji terhadap tanda-tanda cedera inhalasi, bertambahnya keparauan suara,
stridor, "rekuensi dan dalamnya respirasi abnormal, perubahan mental
akibat hipoksia)
- ,aji hasil laboratorium dan sinar H
- /iapkan pelaksanaan intubasi dan eskaratomi jika diperlukan
210. -ase Rehailitasi pada Pera3atan Luka $akar
'roses rehabilitasi harus dimulai segera sesudah terjadinya luka bakar sama
seperti periode darurat.
Pera3atan di Rumah dan ,indak Lan&ut
Fokus interensi rehabilitasi akan ditujukan kepada asuhan rawat jalan atau
asuhan keperawatan dalam sebuah pusat rehabilitasi. Dalam jangka waktu yang
panjang, sebagian besar dilaksanakan oleh pasien sendiri dan orang lain yang
tinggal serumah.
-lat tekan elastik
Daerah luka yang sembuh dan cenderung mengalami pembentukan parut yang
hipertro"ik mengharuskan pasien untuk mengenakan pakaian tekan.
'emasangan pakaian tekan elastik akan melonggarkan berkas-be rkas kolagen
dan mendorong arah kolagen yang sejajar dengan permukaan kulit tanpa
terbentuknya nodul-nodul dermis. /etelah penekanan ini be rlangsung beberapa
lama, restrukturisasi kolagen dan penurunan askularitas serta selularitas akan
terjadi.
4. Proses kepera3atan ) Pera3atan luka akar selama -ase Rehailitasi *
pengka&ian
*n"ormasi mengenai tingkat pendidikan pasien, pekerjaan, keiatan rekreasi,
latar belakang budaya, agama dan interaksi keluarga harus didapat secara dini.
,aji konsepsi status mental, respons emosional terhadap luka serta perawatan di
rumah sakit, tingkat "ungsi intelektual perawatan rumah sakit yang sebelumnya,
respons terhadap rasa nyeri serta tindakanuntuk meredakan nyeri dan pola tidur.
'emeriksaan latihan rentang gerak pada persendian yang terkena luka
bakar, kemampuan "ungsional dalam aktiitas hidup sehari-hari, tanda-tanda
dini ruptura kulit akibat bidai atau alat pengatur posisi, bukti adanya neuropati,
toleransi terhadap aktiitas dan kulitas atau kndisi kulit yang tengah sembuh.
$. Diagnosa #epera3atan
#. ,elebihan olume cairan yang berhubungan dengan pemulihan kembali
integritas kapiler dan perpindahan cairan dari kompartemen intertisial ke
dalam kompartemen intraaskuler
,riteria hasil ;
- Asupan, haluaran cairan dan CC memiliki korelasi dengan pola yang
diharapkan
- (anda-tanda ital, &<', 'A', '&6' tetap dalam batas yang ditentukan
- 5aluaran urin meningkatkan respons pada obat asoakti" dan diuretic
*nterensi ;
- 'antau tanda-tanda ital, asupan, dan haluaran cairan, CC, kaji edema ,
distensi ena jugularis dan lrekeis
- Ceritahu dokter jika haluaran urin ) 31 ml F jam, CC menungkat, distensi
ena jugularis, ronki,. 'eningkatan &<', tekanan arteri pulmonalis,
tekanan baji
- 'ertahankan cairan in"us dengan pompa in"us atau alat pengendali atau
kecepatan tetesan
- Cerikan preparat diurteik atau dopamine seperti yagn diprogramkan,
menilai respons
+. -esiko terhadap in"eksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit
dan terganggunya respons imun
,riteria hasil !
- ,ultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimla
- 5ansil kultur darah, uirn, dan spJutum normal
- (idak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan in"eksi
dan sepsis
*nterensi !
- Aunakan tindakan asepsia dalam semua aspek 'erawatan
pasien !
a. :encuci tangan dengan teliti sebelum dan sesudah 'erawatan pasien
b. :enggunakan sarung tangan yang bersih untuk 'erawatan luka
c. :enggunakan gaun isolasi atau apron pelindung untuyk perawtan
pasien
d. :engganti selang dan kateter yang in"asie sebagaimana
derekomendasikan oleh &D&
- Lakaukan scrining terhadap para pengunjung untuk mendeteksi maslah
respirasi, gastrointestinal atau integumen
- /ingkirkan tanaman dan bunga dalam air dari kamar pasien
- *nspeksi luka pasien untuk mendeteksi tanda-tanda in"eksi, drainase yang
purulen atau perubahan warna
- 'anta hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitiitas
- Cerikan antibiotik sesuai dengan peskirpsi medik
- Lakukan penggantian linen dan membnatu pasien dalam memelihara
hygiene perorangan
- Cerikan cairan dan preparat asoakti" sesuai dnegna ketentuan medik, kaji
respons
3. 'erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan keadaan
hipermetabolisme dan kesembuhan luka
,riteria hasil !
- 'ertambahan CC setiap hari setelah sebelumnya mengalami penurunan
CC
- (idak ada de"esiensi protein, itamin, atau mineral
- Cerpastisipasi dalam memilih makanan dengna kandungan nutrien
menurut ketentuan medik
- ,adar protein serum berada dalam kisaran normal
*nterensi !
- Ceri diet tinggi - kalori dan tinggi G protein mencakup kesukaan pasien
dan makanan yang dibuat dirumah, berikan suplemen nutrisi sesuai
dengan ketentuan medik
- 'antau berat badan dan jumlah asupan kalorinya setiap hari
- Cerikan suplemen itamin dan mineral sesuai ketentuan medik
- Cerikan nutrisi anteteral atau parenteral total melalui prototokal
penanganan jika kebutuhan diet terpenuhi lewat asupan per oral
- Laporkan distensi abdomen, olume residu lambung yang besar atau diare
kepada dokter

4. ,erusakan integritas kulit yang berhubungan dengan dengan luka bakar
yang terbuka
,riteria hasil !
- ,ulit secara umum nampak utuh dan bebas dari tanda-tanda in"eksi,
tekanan dan trauma
- Luka yang terbuka berwarna merah muda, memperlihatkan reepitilialisasi
dan bebas dari in"eksi
- Lokasi donor tampak bersih dan memperlihatkan reepitelialisasi
- Luka yang baru sembuh terba lunak dan licin
- ,ulit terlumasi dan elastis
*nterensi ;
- Cersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari
- Laksanakan perawtan luka sesuai dengan preskripsi medik
- &egah penekanan, in"eksi dan mobilisasi pada autogra"t
- Laksanakan 'erawatan lokasi donor
- Cerikan dukungan nutrisi yang memadai
$. 9yeri yang berhubungan dengan serabut sara" yang terbuka, kesembuhan
luka dan penangan luka
,riteria hasil !
- :enurut prearat analgetik untuk prosedur 'erawatan luka yang spesi"ik
atau aktiitas "isioterapi
- :enyatakan rasa nyeri yang minimal
- (idak memberikan petunjuk "isiologik atau nonerbal bahwa rasa nyeri
sedang atau berat
- :enggunakan tindakan pengendali nyeri seperti inhalasi gas nitrous
oksida, teknik relaksasi, imajinasi dan distraksi untuk membnatu koping
pasien terhadap nyeri yang dialaminya
- Dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri
- :elaporkan bahwa kulit terasa nyaman tanpa rasa gatal atau kencang
*nterensi !
- ,aji tingkat nyeri dengan skala nyeri, amati indicator nonerbal yang
menunjukkan rasa nyeri muka yang meringis, takikardia, tangan yang
mengepal
- 0elaskan pada pasien mengenai perjalanan nyeri yang la8im pada
kesembuhan luka bakar dan berbagai pilihan untuk pengendaliannya
- (awarkan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah
- Cerikan instruksi dan membantu pasien dalam melaksanakan teknik
relaksasi, imajinasi dan distraksi
- Cerikan preparat antiansieas dan antipruritus jika diperlukan
- Lumasi luka bakar yang sedang sembuh dengan air atau losion berbahan
dasar silika
D. ,erusakan mobilitas "isik yang berhubungan dengan edema serta rasa nyeri
pada luka bakar dan kontraktur persendian
,riteria hasil !
- CC meningkat setelah sebelumnya mengalami penurunan
- (idak memperlihatkan tanda - tanda de"isiensi protein, itamin atau
mineral
- :emenuhi seluruh kebutuhan nutrisi yang diperlukan lewat asupan oral
sehari
- (urut berpartisipasi dalam aktiitas sehari-hari
*nterensi !
- Atur posisi pasien dengan seksama untuk mencegah posisi yang ter"iksasi
pada daerah tubuh luka yang terbakar
- Laksanakan latihan rentang gerak beberapa kali sehari
- Cnatu pasien untuk duduk dan ambulasi dini
- Aunakan bidai dan alat-alat latihan yang dianjurkan oleh spesialis terapi
oksupasi dan "isioterapi
- Dorong perawatan mandiri sampai tara" yang sesuai dengan kemampuan

.. ,oping indiidual tidak e"ekti" yang berhubungan dengan perasaan takut
dan aansietas cemas, berduka dan dependensi pada pemberi 'erawatan
,riteria hasil !
- :engutarakan dengan kata-kata reaksi terhadap luka bakar, prosedur
teraupetik, kehilangan
- :engidenti"ikasi strategi koping yang digunakan sebelumnya dalam
situasi stress
- :enerima ketergantungan pada pemberi perawatan selama sakit akut
- :engatasi kesedihan atau akibat kehilangan yang terjadi akibat luka
bakar
- (urut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan
dengan 'erawatan
- :emiliki perilaku yang penuh harapan terhadap masa depan
*nterensi !
- ,aji kondisi pasien untuk mengetahui kemampuan koping dan strategi
koping yang dilaksanakan dengan berhasil dimasa lalu
- (unjukkan penerimaan pada pasien, berikan dukungan dan umpan balik
yang positi"
- Cantu pasien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat
dicapainya guna meningkatkan independensi pada aktiitas hidup sehari-
hari
- Aunakan pendekatan multidisiplin untuk mempercepat mobilitas dan
independensi
- ,onsultasi dengan tim 'erawatan pasien untuk membantunya dalam
mengatasi perilaku yang regresi" atau malada"ti"
E. 'erubahan proses keluarga yang berhubugnan dengan luka bakar
,riteria hasil !
- 'asien mengutarakan dengan kata-kata perasaannya yang berkenaan
dengan perubahan dalam interaksi keluarga
- ,eluarga dapat memberikan dukungan emosional kepada pasien selama
perawatannya di rumah sakit
- ,eluarga menyatakan bahwa kebutuhan mereka terpenuhi
*nterensi !
- ,aji persepsi klien dan keluarganya terhadap dampak luka bakar pada
"ungsi keluarga
- (unjukkan keinginan untuk mendengarkan, berikan yang realistic
- -ujuik keluarga pada pelayanan social dan sumber pendukung lainnya
juka diperlukan
- 0elaskan pola strategi koping pasien yang la8im dalam menghadapi luka
bakar kepada keluarga, bicarakan cara-cara yang dapat mereka gunakan
untuk mendukung pasien
7. ,urang pengetahuan mengenai prosedur penanganan luka bakar
,riteria hasil !
- :enyatakan dasar pemikiran untuk berbagai aspek penangan yang
berbeda
- :enyatakan periode waktu yang realistic untuik mencapai kesembuhan
- 'asien damn keluarganya turut berpartisipasi dalam menyusun rencana
penatalaksanaan jika diperlukan
*nterensi !
- ,aji kesiapan pasien dan keluarganya untuk belajar
- 0ejaki pengalaman pasien dan keluarganya yang berhubungan dengan
'erawatan di rumah sakit dan penyakit
- (injau proses penanganan luka bakar bersama pasien dan keluarganya
- 0elaskan pentingnya pastisipasi pasien dalam 'erawatan untuk
memperoleh hasil-hasil yang optimal
- 0elaskan lama waktu yang diperlukan untuk sembuh dari luka bakar

#1. Aangguan percaya diri yang berhubungan dengan akibat cedera luka bakar
,riteria hasil !
- 'asien akan mengintegrasikan perubahan citra tubuh dan
mengembangkan citra diri yang realistis
*nterensi !
- ,aji citra tubuh dan ansietas tentang keinginan untuk kembali ke rumah
- -ujukan kelompok-kelompok menolong dan sumberGsumber komunitas
- &atat tanda-tanda maladapsi dan rujuk untuk konseling bila diperlukan
,ael penatalaksanaan cairan 24 &am pertama
(imbang pasien
perkirakan luka
bakar mulai
pasang in"us
(ingkatkan
kecepatan cairan
sampai #1-+1%
tunggu # jam
5aluaran urine
5p rendah
(ambahkan
koloid $ %
kedalam cairan
hingga # jam
5aluaran urine )
31 mlFjam
'antau haluaran
urine
5itung cairan
menggunakan +
mlFkgF% luka
bakar
5aluaran urin?
31 mFjam
,urangi
kecepatan cairan
sampai #1-+1 %
tunggu sampai #
jam
5aluara
n
urine )
31
mlFjam
(ingkatkan
kecepatan cairan
sampai #1-+1%
tunggu # jam
'asangkan
kateter swangan8
dan tangani
parameter
tindakan
5aluara
n urine
tetap
rendah