FORMULIR PENILAIAN

KUALIFIKASI
PEKERJAAN PENGADAAN BARANG/JASA
BADAN PENANAMAN MODAL
DAN PROMOSI DAERAH
PROVINSI RIAU
I A
R U
Formulir Isian Kualifkasi
Pengadaan Barang/Jasa
Kegiatan : PELAKSANAAN WARTA PROMOSI DAERAH
Pekerjaan : PENYUSUNAN DAN PENCETAKAN WARTA PROMOSI RIAU
EDISI SEPTEMBER 2009
Dinas/Instansi BADAN PENANAMAN MODAL DAN PROMOSI DAERAH PROVINSI
RIAU
Tahun Anggaran 2009
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ALVIN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. JALUR GLOBAL
Alamat : Jl. Kayu manis Gg. Seminai No. 300 -
Pekanbaru
Telepon/Fax : (0761) 7047008
E-mail : jalurglobal@plasa.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasasrkan
Surat Akte Notaris MOHAMMAD DAHAR UMAR, SH Nomor 16 tanggal 29
Desember 2006.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani, sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite professional saya;
4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A
.
DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama : CV. JALUR GLOBAL
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat : Jl. Kayumanis Gg. Seminai No. 300
Pekanbaru
No. Telepon : 0761 7047008
No. Fax : -
E-mail : jalurglobal@plasa.com
Alamat Kantor Pusat : Jl. Kayumanis Gg. Seminai No. 300
Pekanbaru
No. Telepon : 0761 7047008
No. Fax : -
E-mail : jalurglobal@plasa.com
B. IZIN USAHA
1. SIUP No. : 086/Dinas 04.01/USDAG/I/2007
Tanggal : 17 Januari 2007
Masa Berlaku Ijin Usaha
s/d
: 17 Januari 2012
Instansi Pemberi Ijin
Usaha
: Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kota Pekanbaru
2. SITU No. : 67/J/KPT/WK-2007
Tanggal : 08 Januari 2007
Masa Berlaku sampai
dengan
: 07 Januari 2012
Instansi Pemberi Ijin
Usaha
: Walikota Pekanbaru
3. TDP No. : 040135208929
Tanggal : 17 Januari 2007
Masa Berlaku sampai
dengan
: 17 Januari 2012
Instansi Pemberi Ijin
Usaha
: Dinas Perindustrian dan Perdagangan
Kota Pekanbaru
* Pilih yang sesuai
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 16
b. Tanggal : 29 Desember 2006
c. Nama Notaris : Mohammad Dahar Umar, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : - - -
b. Tanggal : - - -
c. Nama Notaris : - - -
D. DATA PENGURUS
1. Komisaris (untuk PT)
No Nama No. KTP Jabatan
Dalam Perusahaan
- - -
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No N A M A No. KTP Jabatan
Dalam Perusahaan
1.
2.
HASRI MULKAN
YON HARLEN
14.71.09.1003.07218.04
14.71.09.1005.29466.06
Direktur
Wakil Direktur
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No N A M A No. KTP Alamat Persentas
e
1.
2.
HASRI MULKAN
YON HARLEN
14.71.09.1003.0721
8.04
14.71.09.1005.2946
6.06
Jl. Kayumanis Gg.
Seminai No. 300
Jl. Pahlawan Kerja
60%
40%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP)
: 02.580.360.2-216.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor/Tanggal
: Pasal 25 : No. 009108, tgl. 31 Maret
2009
Pasal 25 : No. 009107, tgl. 31 Maret
2009
3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga
bulan terakhir Nomor/Tanggal
: terlampir
F.DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
N
O
Nama Pekerjaan
Bidang/Su
b Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas / Pengguna
Jasa
Kontrak
Tanggal Selesai
Menurut
Nama Alamat No/ Tanggal Nilai Kontrak
BA. Serah
Terima
01 Pengadaan Buku
Pelajaran untuk
Mahasiswa pada Fakultas
Peternakan UIN Susqa
Riau
CETAK Pekanbar
u
UIN Susqa Riau Pekanbaru IN/13/KB.AU/KU.
02.1/1367.A/2007
Tgl. 25 Juni 2007
Rp.
24.999.975
23 Juli
2007
20 Juli
2007
02 Penyusunan dan
Pencetakan Warta
Promosi Riau Edisi April
2009
CETAK Pekanbar
u
Badan
Penanaman
Modal dan
Promosi Daerah
Jl.
Sudirman
Pekanbaru
570/Kontrak/2009
/08
Tgl. 26 Juni 2009
Rp.
92.755.000
10 Juli
2009
10 Juli
2009
DATA PERSONALIA
Tenaga Ahli / Teknis
No Nama Umur
Pendidikan
Terakhir
Jabatan
Pengalaman Kerja
Ijazah
Lama/Th Profesi/Keahlian
1. Ni Putu Sekarini, Ba 31 TAHUN D3 STIE
Perbanas
Administrasi & Keuangan 05 Tahun Manajemen -
2. Ismail A. Magdja 34 TAHUN SMA Teknisi Komputer 10 Tahun SMA
3. Uun Gusdi, SH 31 TAHUN SMA Teknisi 05 Tahun SMA
4. Eva Devi 32 TAHUN Universitas
Andalas
Penerjemah 04 Tahun Sastra
Indonesia
5. Ezisa Tenggana 36 TAHUN Ming Chuan
University
Graphic Design 05 Tahun Design
N E R A C A
CV. RAFI PRATAMA
Per : 31 Desember 2008
AKTIVA PASSIVA
I. Aktiva Lancar I. Hutang Jangka
Pendek
Kas : Rp. 30.000.000,- Hutang
Usaha
: Rp.
Bank : Rp. 65.000.000,-
Piutang : Rp. - Hutang Pajak : Rp.
Persediaan Barang : Rp. - Hutang
Lainnya
: Rp.
Pekerjaan Dalam
Proses
: Rp. - Jumlah (d) Rp. -
Jumlah (a) Rp. 95.000.000,-
II. Hutang Jangka Panjang (e) Rp.
II. Aktiva Tetap
Tanah : Rp. 100.000.000,-
Kendaraan : Rp. 50.000.000,- III. Kekayaan Bersih (a + b + c) (d +
e)
Rp. 263.500.000,-
Inventaris Kantor : Rp. 8.500.000,-
Peralatan dan Mesin : Rp. 10.000.000,-
Jumlah (b) Rp. 168.500.000,-
III. Aktiva Lainnya (c) Rp. -
Jumlah Rp. 263.500.000,- Jumlah Rp. 263.500.000,-
Pekanbaru, Maret 2009
CV. RAFI PRATAMA
DEVI KASRI
Direktur
DAFTAR PERALATAN
CV. TIRTA KENCANA
PREPRESS:
HARDWARE:
2 Unit Flatbed Scanner, merk UKMAX dan CANON, Resolusi 2400 dpi
2 Unit Image Setter, merek AGFA,Type AVANTRA & ACCUSET, Resolusi 3600 & 3000
dpi (Ex USA)
5 Unit Power Macintosh G4
1 Unit Laser Printer, Merek HP, Type 5000
2 Unit Color Laser Printer, HP 5500 & Xerox Phaser 6250
1 Unit Film Processor, Merek METRO SPEED, Type MS 25
1 Unit Plate Maker, Merek HELIO PRINT
PREESS:
2 Unit Mesin Cetak, Merek HEIDELBERG, Type GTO.Z, 2 Warna (Ex Germany)
1 Unit Mesin Cetak, Merek HEIDELBERG, Type SORM.Z, 2 Warna (Ex Germany)
1 Unit Large Format Printer, Merek MIMAKI Type JV3 250 SP (Ex Japan)
3 Unit Mesin Cetak, Merek TOKO, Type 7000 & 820 (Ex Japan)
1 Unit Mesin Potong Kertas, Merek POLAR, Type EM 92 (Ex Germany)
1 Unit Lipat Kertas, Merek Foldex, Type 72, (Ex UK)
1 Unit Mesin Laminating, Merek Folliant, Type 520 T, (Ex Germany)
2 Unit Largeformat Printer 3,2 meter (Merek My Jet)
1 Unit Largeformat Printer 2,5 meter (Merek Mimaki)
PERALATAN PENDUKUNG:
1. Unit Generator Set, Merek Denyo , 60 KVA Silent Type (Ex Japan)
2. Unit Mobil Toyota Kijang dan Panther

MODAL KERJA
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :
Demikian pernyataan ini kami buat dengan ebenarnya dan penu! raa tanggung
"a#ab$ Apabila dikemudian !ari ditemukan ba!#a data/dokumen yang kami
ampaikan tidak benar dan pemaluan% maka kami beredia dikenakan anki
adminitrai% yaitu dimaukkan dalam da&tar !itam perua!aan dalam "angka #aktu
elama ' (dua) ta!un dan anki pidana euai ketentuan peraturan perundang*
undangan yang berlaku$
Pekanbaru% +++++++$
PT/,-/.a/Koperai +++++++$
materai Rp. 6000
Nama Jela
Jabatan
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat kantor :
Telepon/Fax :
Email :
!en"atakan dengan sebenarn"a bahwa setelah mengetahui pengadaan "ang akan dilaksanakan
oleh unit ker#a Tahun Anggaran $%%&' maka dengan ini sa"a
men"atakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket peker#aan / kegiatan :
(nama peker#aan/kegiatan) sampai selesai*
+emikian pern"ataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung #awab*
' $%%&
,T/-./Firma//operasi
(Nama Jelas)
Jabatan
,A/TA 0NTE120TA3
3a"a "ang bertanda tangan dibawah ini' dalam rangka ,en4etakan 5arta ,romosi +aerah Edisi
Januari $%%& pada Badan ,enanaman !odal dan ,romosi +aerah ,ro6insi 2iau dengan ini
men"atakan bahwa sa"a :
7* Tidak akan melakukan praktek //N8
$* Akan melaporkan kepada pihak "ang berwa#ib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
//N di dalam proses pengadaan ini9
:* +alam proses pengadaan ini' ber#an#i akan melaksanakan tugas se4ara bersih' transparan'
dan pro;essional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber da"a se4ara
optimal untuk memberikan hasil ker#a terbaik mulai dari pen"iapan penawaran'
pelaksanaan' dan pen"elesaian peker#aan / kegiatan ini 8
<* Apabila sa"a melanggar halhal "ang telah sa"a n"atakan dalam ,A/TA 0NTE120TA3 ini' sa"a
bersedia dikenakan sanksi moral' sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan "ang berlaku*
,ekanbaru' **
N= YAN1 !ENYATA/AN TAN+A TAN1AN NA!A JE>A3
7* ,engguna Anggaran : 0r* Fei?al @amar /arim' !* Eng
$* ,anitia / ,e#abat ,engadaan 7* Jonrinal' 3*3T
$* 0rwan Yano;ri?on
:* 3uharso
:* ,en"edia Jasa
,T/-./ ( )