PERSETUJUAN PENELITIAN

Pada penelitian :

HUBUNGAN MEROKOK DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA PRIA DI

LINGKUNGAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN
JAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ............................................................................................................................

Umur

: ............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bersedia menjadi responden dalam

penelitian tersebut di atas dan bersedia :
1. Mengisi kuesioner tentang rokok.
2. Mengikuti tes MMSE dan hasilnya digunakan dalam penelitian tersebut di atas.
Yang tujuan, sifat dan kegunaan penelitian tersebut telah dijelaskan oleh peneliti dan saya
baca dalam lembar informed consent tentang penelitian tersebut dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian surat persetujuan yang saya tanda tangani dengan sukarela, rasional dan
penuh kesadaran berdasar pertimbangan dan keinginan saya ini agar digunakan sebagai mana
mestinya.

Jakarta, .............................
Yang membuat pernyataan

...........................................
(